前一段時(shí)間，剛在中國獲批的宮頸癌疫苗從美國退市的消息席卷各大媒體，難道是因為疫苗無(wú)效、不安全？其實(shí)關(guān)于HPV的相關(guān)問(wèn)題，你應該聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)家的說(shuō)法。
編輯：D小編
來(lái)源：醫學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
宮頸癌仍然是發(fā)展中國家常見(jiàn)的女性惡性腫瘤。大量證據表明，高危型HPV持續感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。因此，通過(guò)注射HPV疫苗、定期篩查和早診早治等綜合防治措施，或可逐步消除這一癌癥。HPV疫苗的問(wèn)世是繼篩查之后宮頸癌預防的劃時(shí)代意義的事件。
11月27日， 2016婦科腫瘤新進(jìn)展研討會(huì )暨第三屆公濟婦科腫瘤論壇上來(lái)自浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫院的謝幸教授做了《HPV疫苗應用現狀》的精彩演講，一提到HPV疫苗，竟引起參會(huì )者的激烈討論。
謝幸教授
HPV疫苗的5大問(wèn)題
HPV疫苗是以L(fǎng)1蛋白組成的VLPs為靶抗原，誘導機體產(chǎn)生特異性抗體，在HPV感染之前或病變完全形成前，誘發(fā)特異性免疫識別、清除感染的病毒。
★ 批準上市、并在世界上廣泛應用的HPV疫苗：
四價(jià)疫苗（Gardasil）：針對HPV 6/11/16/18。
二價(jià)疫苗（Cervarixl）：針對HPV 16/18。
★ 美國FDA批準九價(jià)疫苗于2015年12月10日上市：
九價(jià)疫苗：針對HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58。
預防9種HPV引起的宮頸癌、外陰癌、陰道癌和肛門(mén)癌、6/11型引起的生殖器疣。
新疫苗有潛力預防約90%的宮頸癌、外陰癌、陰道癌和肛門(mén)癌。
1、疫苗的有效性
① 免疫有效性：能誘導機體產(chǎn)生型別特異的高滴度的抗體；現有資料報道，抗體滴度在疫苗注射第8.4年時(shí)仍高出自然免疫狀態(tài)數倍；抗體滴度的維持可能與佐劑有關(guān)。
四價(jià)疫苗免疫記憶：長(cháng)期保護的證據
② 臨床有效性
◆ 型別特異性CIN發(fā)生的保護
Gardasil對接種前未曾感染過(guò)HPV的16~26歲女性預防效率：CIN1 96%（95%CI：91%~98%）、CIN2/3 98%（95%CI：93%~100%）。
Cervarixl對接種前未曾感染過(guò)HPV的15~25歲女性預防效率：CIN2 98%（95%CI：88%~100%）。
16~26歲女性
預防HPV 16-或 18-相關(guān)的CIN 2/3 或 AIS
◆ 交叉保護
L1氨基酸序列同源性約85%。型別特異性中和抗體，在親緣關(guān)系很近的型別(如HPV-16與HPV-31、 33， HPV-18與HPV-45)之間存在弱交叉中和反應，部分交叉保護活性，但保護效率及時(shí)間不及型別特異性保護。
Gardasil對HPV31、33、45的預防效率：感染46.2%、28.7%、7.8%；相關(guān)CIN 1-3/AIS 56.9%、39.2%、11.3%；相關(guān)CIN 2-3/AIS 70.0%、24.0%、51.9%。
Cervarix對HPV31、33、45的預防效率：持續6個(gè)月以上感染 78.7%、45.7%、75.7%；持續12個(gè)月以上感染 79.4%、38.0%及63.0%；相關(guān)CIN2 92.0%、51.9%及100%。
2、疫苗的安全性
◆ 群體一次接種疫苗能耐受外來(lái)抗原的最大劑量為200微克。
◆ 四價(jià)疫苗和兩價(jià)疫苗一次接種劑量分別為120微克和40微克。
◆ 有資料報道：44,000名女性接受全部三次疫苗接種的各種嚴重副反應的比例均<2/10,000，后代的先天畸形率與安慰劑對照組比無(wú)顯著(zhù)差異。
疫苗相關(guān)注射部位及全身不良事件
不良反應主要是注射局部反應，如局部紅腫、疼痛以及麻木等，均為HPV疫苗非特異性。無(wú)疫苗特異的死亡病例和致畸病例。但目前最長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間還沒(méi)有超過(guò)10年，后續監測是必需的。
3、疫苗適應證
女性：
FDA批準Gardasil用于9~26歲女性，以預防由HPV16/18型引起的宮頸、外陰、陰道和肛門(mén)癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。
FDA批準Cervarix用于10~25歲女性，以預防HPV16/18型引起的宮頸癌及癌前病變。
男性： HPV感染率為8%。
美國FDA批準Gardasil用于9~26歲男性，以預防由HPV16/18型引起的肛門(mén)癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。
Cervarix尚未被批準用于男性。
各國推薦接種HPV疫苗的年齡
4、四價(jià)HPV疫苗的實(shí)際應用效果
★ 澳大利亞國家免疫規劃：
2006年11月29日宣布：“從2007年開(kāi)始，聯(lián)邦政府將資金支持四價(jià)HPV疫苗在12~26歲女性的常規接種?！?/p>
★ 澳大利亞HPV患病率下降
根據宮頸脫落細胞DNA檢測，納入免疫規劃后的女性中HPV各型別患病率降低，特別是四價(jià)HPV疫苗包括的型別。
★ 澳大利亞重度宮頸異常的發(fā)生明顯減少
★ 澳大利亞生殖道疣和CIN發(fā)生率減少
根據澳大利亞的報道：比較2004~2011年期間注射四價(jià)疫苗前后21歲以下女性生殖道疣的發(fā)生，2007年（注射前）11.5%，2011年（注射后）0.85%，下降了92.6%。對比2007.4至2011.12期間24,871名接種和14,085名未接種婦女CIN2、CIN3，AIS發(fā)生率4.8 vs. 6,4/1000人年。
◆ 新西蘭國家免疫規劃：
2008年9月1日啟動(dòng)；2009年2月開(kāi)始以學(xué)校為基礎開(kāi)展接種；首要目標人群為8年級女學(xué)生（約11~12歲）；在2010年前對1990年1月1日后出生至滿(mǎn)20歲女性進(jìn)行接種。
◆ 新西蘭<20歲人群生殖器疣發(fā)病率顯著(zhù)下降
5、對現行疫苗的問(wèn)題與爭議
◆ 有效保護年限及追加免疫：
現有資料最長(cháng)8.4年，數學(xué)模型預測30年，但有待證實(shí)。
何時(shí)追加接種以喚起免疫記憶反應？
◆ 僅預防70%宮頸癌發(fā)生
對策：多價(jià)疫苗、L2疫苗、L1/L2嵌合（chimeric）VLP疫苗。
◆ 疫苗接種年齡與HPV感染的時(shí)間差
對策：HPV檢測分流性暴露后婦女。
◆ 疫苗抵抗、病毒變異
◆ 疫苗的安全性：
2013年日本30名接種者出現渾身疼痛，治療后不見(jiàn)好轉。
◆ 性?xún)r(jià)比
2009年WHO官方文件
★ WHO高度重視已成為全球性公共衛生問(wèn)題的宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病，建議具備條件的國家引入HPV疫苗常規接種。
★ HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的女性接種效果最佳。
★ 引進(jìn)HPV疫苗時(shí)，首選應考慮在作為主要目標人群的青春期早期女孩中實(shí)現較高的接種率，滿(mǎn)足條件時(shí)，也可對次級目標人群（青春期后期和年輕成年女性）開(kāi)展HPV疫苗接種。
★ 接種疫苗后，并不意味著(zhù)未來(lái)就不需要接種宮頸癌篩查。
★ HPV疫苗的引入應作為預防宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病策略的一部分。
2016年ACOG宮頸癌篩查指南
★ 之前已完成三針系列的二價(jià)或四價(jià)疫苗者，不常規推薦再次接種九價(jià)疫苗。
★ 如果已經(jīng)開(kāi)始疫苗接種，那可以完成這個(gè)系列的疫苗接種。
★ 鑒于疫苗的高度保護作用與未接種疫苗的感染病毒風(fēng)險，建議符合條件的婦女都應該接種現成的任何疫苗。
2016婦科腫瘤新進(jìn)展研討會(huì )
11月27日，上海市醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)腫瘤專(zhuān)科分會(huì )主辦、上海市第一人民醫院承辦的“2016婦科腫瘤新進(jìn)展研討會(huì )”隆重召開(kāi)。本次大會(huì )聚焦子宮頸癌的診治焦點(diǎn)問(wèn)題，特邀國內知名專(zhuān)家對當前子宮頸癌個(gè)體化治療和規范化治療進(jìn)行學(xué)術(shù)報告，為臨床一線(xiàn)婦科腫瘤專(zhuān)科提供最新實(shí)用診療理論和策略創(chuàng )造了交流平臺。后續，《醫學(xué)界》記者將持續為讀者帶來(lái)最新會(huì )議報道，敬請期待！
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