| 趙洪鈞關(guān)于“火神”的見(jiàn)解0o>njk 中國中醫藥論壇 -- 中國中醫藥論壇 7=(V 知道“火神”這個(gè)帖子是因為碰到下面這樣一個(gè)病人。G 患者，男，５５歲，２００５年１２月３０日初診。aY 患者的西醫診斷明確——右肺中心型肺癌。但是，一般情況還相當好，癥狀只是不嚴重的咳嗽和吐過(guò)少量的血。他是一位搞內裝修的小包工頭兒，還在跟班趕工程。當然，重體力勞動(dòng)他已經(jīng)力不從心。外表完全不像病人，脈象和舌象也看不出明顯的寒熱虛實(shí)。西醫診斷他還不知道——醫生和家屬不愿意告訴他。這也是診斷明確了近一個(gè)月，為什么他還沒(méi)有休息。自然是正在治療，中西醫都用過(guò)。西醫也不是按癌瘤治的，找的中醫據說(shuō)是一位名醫。只是服中藥３天自覺(jué)食欲大減，于是輾轉來(lái)找我。他帶著(zhù)哪位名醫開(kāi)的一副藥。]?KT 這副藥很奇怪，附子是單包著(zhù)的，劑量大約３００克。其它可以認出的有干姜大約１００克，桂枝３０克左右等?？傊浅髣┝康拇鬅嶂畡?。#QD 我百思不得其解，于是問(wèn)消息靈通的朋友——代肖言。!U 他說(shuō)：不止一家與中醫有關(guān)的論壇上出現一個(gè)“火神”帖子。其中提倡用上述大熱藥，而且常常用很大的量。此帖很受歡迎，差不多是點(diǎn)擊次數最多的。朋友轉來(lái)部分網(wǎng)上資料，我才知道原來(lái)如此。L 舉這個(gè)例子不是說(shuō)“火神”的做法不可取，而是提醒朋友們注意矯枉過(guò)正。特別是鄭大夫和網(wǎng)上朋友對他的溫陽(yáng)法理論說(shuō)明不夠，于是出現誤導。有的醫生會(huì )認為超大劑量的溫陽(yáng)之劑可以治百病——包括癌瘤，就像上面這個(gè)病人碰到的哪位名醫一樣。S4e=N 我看過(guò)鄭大夫在廣西中醫學(xué)院做的報告。大體是一年中１萬(wàn)多個(gè)方子，９０％以上用干姜、附子，其中中藥種類(lèi)４０多種?？傆行试冢梗担ヒ陨?。還有兩三個(gè)療效很好的病例。4%8\Z 以上大體情況是否可信呢？bXorF 假如就醫的患者是有選擇的——絕大多數是典型的寒證。自然可信。但如此巧合似乎有些勉強。#NdJ%A 至此，有的朋友會(huì )說(shuō)你總是懷疑別人。其實(shí)并非如此。mA 因為，我早已在網(wǎng)上指出過(guò)，目前治療熱病最常見(jiàn)的偏差是過(guò)用清解、濫用皮質(zhì)激素和抗菌素，因而常見(jiàn)陽(yáng)虛、氣虛、陽(yáng)虛水泛，熱病遷延不愈甚至死亡。也在網(wǎng)上發(fā)出過(guò)大約２０個(gè)病例。yj_^ 近１０多年來(lái)，我幾乎每天碰到這樣的病人，因而提倡重用溫補。上過(guò)網(wǎng)的帖子有：2ZwV “呼吁停止濫用皮質(zhì)激素”和“呼吁停止濫用抗菌素和中藥清解制劑”，其中都附有相當多的病案。."}a? 我也偏愛(ài)桂枝、生姜、干姜和附子。d 不過(guò)，我卻不敢說(shuō)９０％以上找我看病的患者都宜于溫陽(yáng)，特別是用那樣大劑量的附子和干姜——尤其是附子量很大。DUf-2 總之，有必要對溫補法的源流和理論問(wèn)題作些說(shuō)明，以便網(wǎng)友們更好地理解“火神”帖子，并恰當運用溫補法。\3R^ 自覺(jué)有責任闡述溫補法，還因為這個(gè)派別源于河北。5!-~+" 真正的中醫學(xué)術(shù)派別是從金元時(shí)代開(kāi)始的。即河間學(xué)派和易水學(xué)派。他們的創(chuàng )始人都出生于今保定附近而且基本上同時(shí)出現——劉河間略早。Q 有人稱(chēng)這兩個(gè)學(xué)派的代表人物為“金元四大家”。說(shuō)劉河間是寒涼派；張元素是臟腑辯證派；張從正是攻下派；李東垣是補土派。這是不準確的。lKC}a 準確的說(shuō)法應該是：i^y 河間派——重用寒涼。攻下不遠寒——張從正還是重用寒涼。o 易水派——重用溫補。補中不遠甘溫——李東垣重用甘溫。zd%MIl 于是，到了明代（包括清初）以上兩派演變成溫補派和反溫補派。k6,e 李時(shí)珍、張景岳是旗幟鮮明的溫補派，徐大椿是旗幟鮮明的反溫補派。G4)2 寒涼派后來(lái)演變?yōu)闇夭W(xué)派，本文從略。Pa4 溫補派發(fā)展到頂點(diǎn)，代表人物是明代的趙獻可——代表作《醫貫》。.K+L 徐大椿特別反對他，專(zhuān)門(mén)寫(xiě)有《醫貫砭》。言詞非常激烈。jD-Z 李東垣的溫補重在參芪；張景岳則大量用熟地；到趙獻可才重用姜桂附。I 這是溫補派演變的大體情況。aS 讀者會(huì )問(wèn)：這樣有名的古代醫家各持一端，我們該聽(tīng)誰(shuí)的呢？,GK 這個(gè)問(wèn)題很難用幾句話(huà)說(shuō)清。&A 我的看法是：徐大椿不愧學(xué)驗俱豐，名重一時(shí)。他大約３次奉詔晉京為皇家治病，著(zhù)述很多，各科水平都相當高。就學(xué)理而言趙獻可不如徐大椿，但他特別重用溫補也頗有可取。elCw=6 試看當代普遍重用清解（抗菌素幾乎無(wú)不寒涼），卻出現了“火神”，本人也大體贊同重用溫補——為了補偏救弊?？傊?，寒熱之辨至今仍是大問(wèn)題。0 最簡(jiǎn)單的取設自然是看病時(shí)辨明寒熱。M,`m 不過(guò)，這回答不了為什么同是中醫卻有截然不同的兩派。9vAc 看來(lái)，不但中西醫要結合，中醫內部也要融會(huì )貫通。\O852 到底怎樣看這個(gè)問(wèn)題呢？^M% 拙見(jiàn)如下：I 醫家的主張和當時(shí)常見(jiàn)的病種有關(guān)系。但是，河間、易水之爭不能用時(shí)代不同來(lái)解釋?zhuān)驗閺堅乇葎⑼晁卮蠹s只?。保岸鄽q。qn 所以，第一個(gè)原因是對經(jīng)典的理解不同。$Ct 劉完素是最典型的例子。他的代表作是：《素問(wèn)玄機原病式》。他主張“六氣皆從火化”。又說(shuō)：“六經(jīng)傳授，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之疾”。于是，他自然要用寒涼。<r; 張元素的著(zhù)作一本也沒(méi)有傳下來(lái)（珍珠囊不是完整的書(shū)）。有人點(diǎn)校的《醫學(xué)啟源》是偽書(shū)，我曾經(jīng)專(zhuān)門(mén)辨偽。張元素的九味羌活飲倒是辛溫之劑。王好古專(zhuān)門(mén)有《陰證略例》，可見(jiàn)是與不承認傷寒有陰證的河間派針?shù)h相對。J/xud 或問(wèn)：這兩派得失如何呢？fH53aq 我看都有偏頗，但是就傷寒而言，劉河間根本否認陰寒之證，偏頗更明顯。李東垣把大疫完全歸咎于內傷，也是門(mén)戶(hù)之見(jiàn)。但是，他創(chuàng )用甘溫除熱則是空前之舉。也是溫補學(xué)派的奠基人。i:I 第二個(gè)原因，大約是補偏救弊。dO>@\t 河間之學(xué)傳到南方，最著(zhù)名的傳人是朱丹溪。他的“相火論”是“火熱論”的演變。他尖銳批評《局方》重辛溫或辛燥，也是河間本色。在我看來(lái)，他的成就不太大，試看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方劑。VbSG 朱丹溪是主張“陽(yáng)有余，陰不足”的，他主張養陰。Gko$?L 張景岳則相反，他主張“陽(yáng)非有余，真陰不足”，可見(jiàn)河間易水之爭，至此仍然陣線(xiàn)分明。只是張氏最喜歡大量用熟地。O+@ 第三個(gè)原因，與時(shí)代有關(guān)。古時(shí)熱病為害最大，其中熱證最多。從傷寒到溫病，主要區別只有一點(diǎn)：傷寒家重在護陽(yáng)氣，溫病家重在養陰液。特別是明末大疫流行在吳又可的家鄉。他看到的都是瘟疫，而且適于痛下、數下。中醫熱病學(xué)從此一變。不過(guò)，吳氏還不是重用辛涼解表，也沒(méi)有完成透熱轉氣、清營(yíng)、滋陰、潤燥、開(kāi)竅、涼血等法。這是清代的事。! 趙獻可是明代人，直接繼承薛己的思想，上溯就是張景岳、李時(shí)珍、李東垣。`3"o 他倡言“命門(mén)之火”是人體之本。于是應該把他看作中醫史上第一個(gè)“火神”。重“命門(mén)之火”自然喜歡用桂附干姜。xm . 他對五行六氣的看法是反傳統的，怎樣說(shuō)的請讀者自己查。;+ 那么，是否古代治熱病該重用桂附呢？b4D! 顯然不是。>9 近代河北名醫張錫純先生，人稱(chēng)張石膏。他最善于用白虎或人參白虎治熱病表里大熱，甚至經(jīng)常單用石膏?？梢?jiàn)那時(shí)熱病仍以熱證最常見(jiàn)。9hrZ&Y 張先生也提出過(guò)，熱病是演變的。他年輕時(shí)也曾經(jīng)喜歡用景岳之方。[Yf{<% 不過(guò)，總的來(lái)說(shuō)古代熱病規律基本一致。只是有時(shí)在某地以某熱病流行為主。daYkfk 那時(shí)，治熱病還是兼采傷寒、溫病兩家之法為好。 近３０十年來(lái)，人類(lèi)的疾病譜大變。過(guò)去很常見(jiàn)的嚴重熱病病種大都消失或很少見(jiàn)。常見(jiàn)的只有感冒了。1!,44E 再加之，抗菌素供應十分充足（經(jīng)濟考慮且不說(shuō)），輸液手段普及。更加之，開(kāi)發(fā)出可以靜脈用藥的中醫清解制劑——如雙黃連、清開(kāi)靈等用得很濫。于是，表里大熱證也很少見(jiàn)，化燥傷陰幾乎不見(jiàn)。最常見(jiàn)的偏差就是過(guò)用抗菌素和中醫清解制劑造成的陽(yáng)虛、氣虛和陽(yáng)虛水泛等。濫用皮質(zhì)激素后果更嚴重。] 這就是為什么目前要提倡溫陽(yáng)補氣來(lái)救偏。PCh 如果問(wèn)我：溫陽(yáng)和清熱養陰到底哪方面更重要？!IBd 我的看法還是要重陽(yáng)氣。生命的本質(zhì)重在陽(yáng)，沒(méi)有太陽(yáng)就沒(méi)有生命。傷寒第一方就是以溫補為用。當然，具體病人要具體辯證。只是如上所說(shuō)，目前最常見(jiàn)偏差是陽(yáng)虛和氣虛。#cRd; 那么是否附子、干姜該用超大劑量呢？H|\$ 無(wú)論是按傳統用量、我的理解和經(jīng)驗判斷，超大劑量是不必要的。我用附子很少超過(guò)３０克，干姜很少超過(guò)１０克。我喜歡用桂枝，也很少超過(guò)３０克。L( 對附子須要專(zhuān)門(mén)說(shuō)兩句。即此藥的規范問(wèn)題。]}C8 市場(chǎng)上的附子，質(zhì)量千差萬(wàn)別。傳統的黑附片，應該是不太干，嘗起來(lái)有麻辣熱味。但常見(jiàn)質(zhì)量不好的。仲景時(shí)代用附子是生附子炮過(guò)，那時(shí)用一大枚算是大量。熟附片減輕了它的毒性，同時(shí)也降低了溫陽(yáng)功用。這應該是為什么用很大的量也很少見(jiàn)中毒。故建議主管部門(mén)規范附子質(zhì)量標準。yA 以上幾乎完全靠記憶寫(xiě)出淺見(jiàn)，若已經(jīng)有人說(shuō)清楚了，則更好。倉促成文，難免不妥處，歡迎批評。9(R9 本人的有關(guān)病案，另文介紹。+ |
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