經(jīng)方-劉希彥(885477952) 20:11:55
大家好。
上次課我們講了治瘀血的一個(gè)方子，桃核承氣湯。按說(shuō)應該接著(zhù)講治淤血的方子?？伞秱摗返男形氖怯行﹣y的，
因為當初是竹簡(jiǎn)，這么多年傳下來(lái)，就難免有順序的錯誤。
在條文上接下來(lái)講的是怎么治虛熱。虛熱包含兩個(gè)層面的意思：第一是津血虛而有熱；第二是無(wú)宿食、痰飲、淤血這樣的實(shí)阻，而有熱。
虛熱在臨證的時(shí)候是最多見(jiàn)的，是最復雜的，是最容易辨證不當，也是最容易治錯的。
今天，我把幾條治虛熱的條文放到一起來(lái)講。
下面講的這個(gè)方證就是一個(gè)完整的虛熱證的醫案。這個(gè)醫案在臨證上很容易治錯，所以大家要認真看。
107、傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
柴胡加龍骨牡蠣湯方
柴胡 四兩 龍骨 黃芩 生姜（切） 鉛丹 人參 桂枝（去皮） 茯苓各一兩半 半夏 二合半（洗） 大黃 二兩 牡蠣 一兩半（熬） 大棗 六枚（擘）
經(jīng)方-劉希彥(885477952) 20:23:01
這個(gè)方證很容易讓人以為是承氣湯證，這個(gè)辨證過(guò)程比較復雜，但弄通了也很簡(jiǎn)單。
在講之前，要重溫一下治病的大原則。
我們讀《傷寒論》經(jīng)常會(huì )看到汗后如何如何，下之后如何如何。其實(shí)這是仲景以外感病為例，就是從現象教你怎么治病。若要真正讀懂這本書(shū)，就要理解現象后面的本質(zhì)。汗下后的實(shí)質(zhì)含義是津血虛，所以不管有沒(méi)有汗下，只要是津液虛就可以同樣來(lái)論治。
《傷寒論》基本上都在講外感病。那所謂的內傷病慢性病怎么治呢？我們開(kāi)篇便說(shuō)過(guò)，中醫是治人體的，而不是治病的，既然不是治病，那就不分什么外感病內傷病?！秱摗分尾〉囊罁侨梭w顯現出來(lái)的證，只要是有相應的證，就用相應的方子，一切病就都可以治。所以，桂枝湯也好，柴胡湯也好，可以治相應的無(wú)論外感內傷的一切病。
我們后面學(xué)《金匱要略》就會(huì )發(fā)現，《金匱》里那些所謂的內傷病，也還是用《傷寒》里這些方子來(lái)治療，無(wú)非隨證略施加減而已。所以《傷寒論》事實(shí)上是以外感病為例子在教你治萬(wàn)病。
這一條就是這樣，首先是下后“胸滿(mǎn)煩驚”?！靶貪M(mǎn)”是柴胡證；“煩驚”呢？實(shí)證虛證？一時(shí)不好下結論，繼續往下辨證。
“小便不利”，濕證還是津液虛，還是不好下結論，繼續往下辨證。
“譫語(yǔ)”，這是陽(yáng)明實(shí)熱證的津液虛引起，那前面的就都有結論了，“煩驚”是有熱。那“小便不利”是津液虛嗎？后面還有“一身盡重”，這個(gè)小便不利就是濕氣郁于外的小便不利。那這個(gè)情況就是外有濕，內有熱。這個(gè)和津液虛矛不矛盾？不矛盾。濕郁也會(huì )津虛，因為水濕不氣化不循環(huán)。所以我一直說(shuō)真正的傳統中醫治病就像破案，一條條排查比對綜合分析，直到找出確切的證據。
“不可轉側”是躺在床上翻身困難，前面學(xué)過(guò)有津液虛引起的，這里兼有“一身盡重”，那這個(gè)翻身困難就是因為濕氣郁于肌肉了。
這是三陽(yáng)并病，自然治從少陽(yáng)，那就是用柴胡湯做主方。然后就是加減之法了。首先是用大黃下熱存津；然后龍骨牡蠣鉛丹安神定驚，鉛丹是取其金屬重墜之性以鎮定，有毒，所以我們現在不用了；外有濕，用桂枝茯苓。
為什么不直接用大柴胡呢？因為這個(gè)情況津液虛明顯，所以用小柴胡加減，小柴胡里有人參炙甘草，更能救津液。從這里可以看出，《傷寒論》教我們的是治病的原則和方法，靈活應對人體的方法，不可拘泥。方證相對在初級階段是可以的，想要到更高階段就要突破這一層。
《傷寒論》用藥精簡(jiǎn)，我們前面學(xué)過(guò)的就已經(jīng)涵蓋大部分主藥了。這一條再講兩樣常用藥：龍骨、牡蠣。
好，先講到這，休息十五分鐘接著(zhù)講
經(jīng)方-劉希彥(885477952) 21:10:26
好，接著(zhù)講課。
現在講兩樣很常用的藥，龍骨和牡蠣。
龍骨是遠古動(dòng)物的化石，取其鎮定收攝之性。這個(gè)藥安神很管用。我現在用得少，沒(méi)辦法，藥房哪有真的遠古動(dòng)物的化石，據說(shuō)都是用豬羊的骨頭高壓鍋燜的。一般我寧可重用些牡蠣，至少牡蠣是真的。
牡蠣是就是海中的牡蠣殼，取其燥澀鎮斂之性。
這兩樣藥經(jīng)方里同時(shí)用的時(shí)候很多，用在驚、狂、臥起不安這一類(lèi)的證。臨證上治失眠煩躁多思多慮，效果也很好。
兩藥還可以用于治遺精陽(yáng)萎，所以有醫書(shū)說(shuō)這兩樣藥是補腎的。其實(shí)這兩樣藥只是毫無(wú)滋養之性的鈣化物而已，哪能補什么腎呢？
本身補腎這個(gè)概念于藥物對人體的真實(shí)作用就有待商榷。應該說(shuō)是其鎮斂的作用能收精氣趨下，精氣下自然腎氣足。也正是因為這兩樣藥無(wú)滋養之性，亦不熱不寒，所以寒熱虛實(shí)皆能用。
同為收斂藥，芍藥微苦酸寒，性質(zhì)溫和，偏向于斂津液，亦能瀉實(shí)；五味子溫燥而酸收，主要用于咳喘水飲；山萸肉酸溫固脫，主要用于元氣不固；烏梅則酸而輕升，無(wú)溫補之性，可用于溫病之虛浮，暑月之收斂；龍骨牡蠣煎水接近于無(wú)色無(wú)味，因其為骨殼之鈣化物，秉重鎮收澀之性，它們不是靠酸味和黏質(zhì)來(lái)收斂的，所以和前面那些收斂藥都不一樣。
牡蠣這味藥用途很廣泛，除斂澀之外，還可用于燥痰濕和化堅結。痰濕和堅結雖然叫法不一樣，無(wú)非都是瘀滯凝結之物而已。
我們之前只知道辛溫發(fā)散是去瘀滯的，其實(shí)收澀之法也可以去瘀滯。好比皮膚上有瘡痘積液，未必要破潰才去，人體自己的收斂吸收也能去掉。牡蠣就是用其收澀之性來(lái)化痰結瘀滯的；又因其是堅硬的殼類(lèi)，同氣相求原則，更能化堅結。牡蠣在腫瘤、結節、增生類(lèi)疾病上運用很多，尤其是治身體的上部的效果更好。
118、火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝 一兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 牡蠣 二兩（熬） 龍骨 二兩
這是個(gè)局面比較復雜的醫案。
首先是火逆，上逆之證，上逆應該汗出而解，卻用了瀉下藥，津液虛了而病卻不解；又因為用了燒針的療法，添了煩躁。
這種情況就比較難辦了，要說(shuō)是津液虛，卻又有熱證，不能用姜棗之類(lèi)補津液；要說(shuō)有熱證，卻又只是煩躁，并無(wú)大熱，況且津液虛了，寒涼之藥未必妥當。
再看仲景用藥：病在上從上解，還是要用桂枝解外，卻只用一兩，因為本身就是上逆證了，一兩桂枝略助其力即可，無(wú)須多用。既然有熱，不用姜棗救津液，只留炙甘草；那煩躁怎么辦呢？寒涼藥不合用，那就用龍骨牡蠣，不寒不熱不滋養，斂火而已。
這就是仲景之法度。為什么那些談玄論道的醫理指導臨證往往效果不佳，因為那些醫理一到人體的真實(shí)機理，到藥物于人體的真實(shí)作用就止步了。于是方藥混亂不堪，醫生們各憑各的理解，方藥各異，能不能治好就看運氣了。
研習《傷寒論》的醫生，他們在同樣的情況下處方用藥是大致相同的，因為這個(gè)體系有嚴謹的法度。
122、病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。
脈數是有熱，有熱當消化力強，食欲亢盛，可為什么吃了東西反而嘔吐呢？這是因為發(fā)汗消耗了陽(yáng)氣，膈氣也就虛了（膈氣可以理解為中上焦的氣化之力）。人體出于自保，就要亢奮起來(lái)增加氣化之力，所以脈數。這個(gè)脈數不是真的有熱，而是一種臨時(shí)應激機制的熱，所謂“客熱”，客者過(guò)客也，不是主人。
這種熱是標，胃里面其實(shí)是虛冷的，不能消化食物，所以會(huì )嘔吐。
傷寒論》里專(zhuān)門(mén)用脈象來(lái)講辨證的地方極少。就這一條可以來(lái)講一下脈象的問(wèn)題。諸如脈數、脈躁動(dòng)、脈促寸盛、脈大之類(lèi)，很容易讓人誤解為是有熱。這些表面亢盛的脈象很有可能是客熱，其實(shí)底子是寒的，臨證很容易弄錯。
很多醫生一見(jiàn)這些脈象就下清熱滋陰藥，于是溫病派滋陰派就出來(lái)了。如何在脈上鑒別是真熱還是假熱呢？其實(shí)沉取重取一下就知道。如果脈浮取輕取亢盛，沉取重取就虛了空了，或松手無(wú)回彈力，或尺虛不任按，這都是真寒假熱的脈象。
經(jīng)方-劉希彥(885477952) 21:50:56
好，今天就先講到這里，謝謝大家。
2014年9月27日
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