【案例】
生產(chǎn)線(xiàn)上的一個(gè)工位，操作工正在為一個(gè)液壓器件安裝密封圈，他的操作非常熟練，動(dòng)作飛快。不到40秒就能安裝一個(gè)器件。這得益于公司的計件工資制度：做多少得多少，多勞多得。產(chǎn)品完成數量以最終質(zhì)量檢驗合格的統計結果為準。大家普遍支持這種報酬形式，認為公平合理，大家也愿意多干，誰(shuí)也不偷懶。
公司注重產(chǎn)品質(zhì)量，對產(chǎn)品質(zhì)量的要求很高，入口端來(lái)料百分之百全檢，出廠(chǎng)產(chǎn)品全檢，除了尺寸、外觀(guān)、還做功能測試和密封性試驗，全部合格后才放行，所以出廠(chǎng)合格率是百分之百。如此嚴格的質(zhì)量控制措施使得大部分質(zhì)量問(wèn)題都能在工廠(chǎng)的來(lái)料、出廠(chǎng)檢驗和制造過(guò)程中發(fā)現并剔除出來(lái)。即使如此，在客戶(hù)使用中還是有少量（約為千分之三左右）的退貨，客戶(hù)不做，也不愿意開(kāi)封器件，再定制專(zhuān)用設備進(jìn)行功能和密封試驗，客戶(hù)要求、也知道且相信這邊的出廠(chǎng)檢驗，事實(shí)上，就是做這些檢驗也不一定能挑出來(lái)，往往問(wèn)題是在使用一段時(shí)間之后發(fā)生的，而非來(lái)料檢驗能解決。
最終經(jīng)驗的不合格率在2%左右。最終檢驗中出現頻次最多的質(zhì)量問(wèn)題是加工面不平整造成密封性不好影響性能指標，及在器件的縫隙中漏油，第二多問(wèn)題來(lái)自于密封圈，原因是密封圈的尺寸、形狀誤差。
質(zhì)量部從客戶(hù)退貨產(chǎn)品分析報告中得出的結論是密封圈的尺寸、形狀誤差造成問(wèn)題上升到首位。一個(gè)微小的密封圈只有十幾克重、直徑不到15毫米，價(jià)格幾分錢(qián)但卻造成幾十公斤重的液壓器件退回來(lái)，再拆卸、更換新的密封圈，之后還要重做功能和密封測試，不僅公司的聲譽(yù)遭受打擊，就是更換、拆卸、運輸和索賠成本也不低。
為此公司成立項目組，希望能夠提升最終檢驗的合格率及客戶(hù)退貨數量。項目小組對整個(gè)液壓器件的生產(chǎn)流程進(jìn)行了梳理，設備的精度決定了表面加工平整水平，似乎沒(méi)有太大的改進(jìn)空間，購置新設備測算過(guò)，需要五百多萬(wàn)的投資，二十年收回期，設備折舊才十二年，顯然不合算。表面檢測依賴(lài)可以用卡尺測量幾個(gè)點(diǎn)，而平整度只能靠目測，但也沒(méi)有太好辦法。進(jìn)而往前尋找原因，發(fā)現密封圈的來(lái)料檢驗存在漏洞：檢驗員只看標簽，連塑料包裝袋都沒(méi)有打開(kāi)。項目小組認為來(lái)料檢驗不當是密封圈不合格的主要原因，要求IQC（來(lái)料質(zhì)量檢驗部門(mén)）改善檢驗方式。
但IQC表示，他們不是不想檢驗，一是部件小型號種類(lèi)多、數量大，更難辦的是密封圈是橡膠件，具有伸縮性，檢驗的誤差遠遠大于檢驗標準規定的精度要求，而且發(fā)現如果密封圈不圓，測量一個(gè)數據是不夠的。評估了工作量，單就這項檢驗，IQC再增加7到10人手才能應付的過(guò)來(lái)，因為按照最終檢驗不到1%的不合格率，抽檢挑出問(wèn)題的可能性不大，只有全檢才是萬(wàn)全之策。
【討論】
1. 您是否同意“來(lái)料檢驗不當是密封圈不合格的主要原因”？對于IQC的難點(diǎn)，有否解決之道？
2. 在評估密封圈不合格問(wèn)題的質(zhì)量成本時(shí)，需要考慮哪些因素？
3. 表面平整度一定無(wú)解？
【點(diǎn)評】
來(lái)料檢驗并非萬(wàn)能，能解決一切的質(zhì)量問(wèn)題。在這個(gè)案例中，項目小組有了一個(gè)很好的開(kāi)端，并沒(méi)有只限于更換不合格產(chǎn)品，而是去追尋根本原因。
解決這個(gè)問(wèn)題可以用經(jīng)典的QC改善項目，其中有許多方法論可以支撐。例如，利用PDCA（戴明環(huán)）的流程，進(jìn)行計劃Plan—→實(shí)施Do—→檢查Check—→標準化處置Act的深入挖掘，或者利用六西格瑪（DMAIC）的方法，定義（Define）—→測量（Measurement）—→分析（analysis）—→改進(jìn)（Improvement）—→控制（Control）步驟，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。
在PDCA及DMAIC改善活動(dòng)中，還會(huì )用到許多的工具，例如，5WHY、魚(yú)骨圖、頭腦風(fēng)暴、5M1E、6W2H及系統性思維等手段。
在追尋根本原因時(shí)，5WHY是一個(gè)很有效的方法，我們可以考察5WHY在本案例中的應用狀況：
1WHY：為什么液壓器件漏油？
——回答：① 因為橡膠圈尺寸誤差
2 因為表面加工不平
項目小組在第一個(gè)WHY后就直接給出了結論：橡膠圈來(lái)料檢驗不善及加工設備精度不夠。我們可以幫助項目小組重新進(jìn)行一遍5WHY分析，看看會(huì )發(fā)生什么？
2WHY-1：為什么橡膠圈尺寸誤差？
——回答：① 因為沒(méi)有發(fā)現橡膠圈尺寸誤差
② 因為橡膠圈生產(chǎn)中有尺寸誤差
3WHY-1-1：為什么沒(méi)有發(fā)現橡膠圈尺寸誤差？
——回答：① 因為沒(méi)有進(jìn)行橡膠圈尺寸誤差的來(lái)料檢驗。
② 因為沒(méi)有告訴生產(chǎn)線(xiàn)操作工需要檢驗橡膠圈尺寸誤差。
4WHY-1-1：為什么沒(méi)有沒(méi)有進(jìn)行橡膠圈尺寸誤差的來(lái)料檢驗？
——回答：因為來(lái)料檢驗橡膠圈尺寸誤差工作量太大?！?/p>
4WHY-1-2：為什么沒(méi)有告訴生產(chǎn)線(xiàn)操作工需要檢驗橡膠圈尺寸誤差？
——回答：因為工藝流程中沒(méi)有提出檢驗橡膠圈尺寸。
5WHY-1-2：為什么工藝流程中沒(méi)有提出檢驗橡膠圈尺寸？
——回答：因為工藝認為橡膠圈尺寸上線(xiàn)前應該檢驗了?！?/p>
3WHY-1-2：為什么橡膠圈生產(chǎn)中有尺寸誤差？
——回答：橡膠圈來(lái)自供應商?！?/p>
……
通過(guò)5WHY的步驟找出了更多的原因。再對這些原因進(jìn)行分析，好于只關(guān)注于來(lái)料檢驗一個(gè)原因。來(lái)料檢驗最容易“躺著(zhù)中槍”這是許多人的一個(gè)習慣思維：有問(wèn)題是沒(méi)有檢驗，特別是來(lái)料檢驗的缺失，將解決方案很快地定位于加強、細化來(lái)料檢驗。而忽視了進(jìn)一步深入解決問(wèn)題的可能性，例如，是否可以在裝配工位上，增添目測或者工裝夾具的檢測裝置，在裝配前進(jìn)行把關(guān)，更應該向上游尋找解決問(wèn)題的途徑，在供應商的生產(chǎn)過(guò)程中挖掘改善的機會(huì )。橡膠圈的不合格數據和分析是否向供應商進(jìn)行了通報，是否引入了供應商參與改善？在解決問(wèn)題的過(guò)程中系統性思維更使得我們站在整體的、戰略的、各環(huán)節相關(guān)聯(lián)的角度進(jìn)行分析。
在決策付諸實(shí)施之前，還需要進(jìn)行投入-產(chǎn)出分析。將現有的各種損失，包括內部不合格產(chǎn)生的報廢成本、解決不合格所有活動(dòng)所引發(fā)的費用、外部客戶(hù)的退換、索賠、運輸、人工成本，及信譽(yù)損失等進(jìn)行綜合評估，再估算進(jìn)行改善要投入的各種資源的成本和回收期，通盤(pán)考慮，制定切合實(shí)際的可達成的目標。
同樣，表面平整度也未必一定就“無(wú)解” ，用簡(jiǎn)單的5WHY步驟，還可以做進(jìn)一步的深入分析，還可以應用的工具是5M1E（人、機、料、法、環(huán)、測）。多方位的全面分析。而不是一下子斷定問(wèn)題就是“死結”。
在問(wèn)題的解決方案中還要考慮永久的糾正和預防措施，保障問(wèn)題不會(huì )再犯及對于其它類(lèi)似問(wèn)題舉一反三的甄別、解決。
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