周X，男，61歲， 1985年10月5日初診。

    患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過(guò)多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉難寐。前醫曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無(wú)顯效。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細略數。

案2  吳X，女，30歲， 1985年6月13日初診。

    主訴：胃脘滿(mǎn)悶，腹脹口苦1年余。知饑欲食，食后則胃脘滿(mǎn)悶，腹部脹滿(mǎn)難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時(shí)如雷鳴，進(jìn)油膩食物后更甚，便溏不爽，口苦無(wú)己時(shí)。舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。已服中藥20余劑未效。西醫檢查：胃下垂6cm，胃腸無(wú)器質(zhì)性病變。

辨證論治

[學(xué)生甲]口苦的病機比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎?

[老師]是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主癥之一，照《內經(jīng)》的說(shuō)法，口苦作為一種“奇病”，其病機為“膽虛氣上溢”或“膽火上炎”。如《素問(wèn)•奇病論》說(shuō)，“有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦”?！端貑?wèn)•痿論》又說(shuō)，“肝氣熱則膽泄口苦”?？梢?jiàn)口苦的繼發(fā)病位在膽，而原發(fā)病位在肝。因肝主謀慮，若“數謀慮不決”，則肝氣郁結，郁久則化火，波及于膽，導致膽的功能失調，膽火上炎，或膽氣上溢，則發(fā)生口苦。

[學(xué)生乙]《傷寒論》說(shuō)，“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”?？诳嘧鳛樯訇?yáng)病提綱三癥中的第一癥，也可理解為“繼發(fā)病位在膽，原發(fā)病位在肝”嗎?

[老師]可以這樣理解，因為張仲景著(zhù)《傷寒論》時(shí)曾“撰用素問(wèn)九卷……”，其學(xué)術(shù)思想與《內經(jīng)》是一脈相承的。而更重要的是，從臨床上看，少陽(yáng)病的患者，多為平素肝郁不舒之人。所以治療口苦，既要清降膽火，又要疏肝達郁。

    [案1]此為單純性口苦，病名曰“膽癉”。予簡(jiǎn)裕光老中醫自擬“柴膽牡蠣湯”加味：柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。2劑。

    效果：服頭煎后約1小時(shí)，口苦大減；服完1劑，口苦消失，夜寐亦安。1個(gè)月后因飲酒啖辛辣，口苦復發(fā)，乃取上次所余之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。幾年來(lái)口苦偶爾復發(fā)，均照服本方1～2劑而安。

    [案2]擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。投以理中湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯：黨參15g，白術(shù)12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚樸20g，法夏10g，生姜10g。

    服3劑，胃脘滿(mǎn)悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。乃于上方加黃芪30g，熟附片15g(先熬)，服3劑，諸癥基本消失，但口苦更甚。至此方知此證原挾有肝膽郁熱，濕熱藥有裨于脾腎，而不利于肝膽。遂于第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。服2劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之3味藥，3劑后口苦消失。

思辨解惑

[學(xué)生甲]口苦雖系常見(jiàn)之癥，但臨床上以口苦為主訴而來(lái)就診者卻較為少見(jiàn)，所以有的醫者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專(zhuān)方專(zhuān)藥來(lái)治療。如案1口苦為主癥，便主用柴膽牡蠣湯；案2口苦為兼癥，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。

[老師]我的老師簡(jiǎn)裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯，只有簡(jiǎn)單的3味藥，而且方名就包含了全部藥物，恰合“既要清降膽火，又要疏肝達郁”之意：肝喜條達而宜升，柴胡苦平，升發(fā)肝氣，疏肝達郁；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達，清降膽火；生牡蠣咸寒，滋水涵木，斂輯膽火，“則肝膽自得其養”(張錫純語(yǔ))。

    臨床實(shí)踐證明，治療口苦須3味同用(柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g)，拆散用之，或隨意添加之，則效差或無(wú)效。若主癥為虛寒，或體質(zhì)屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。

[學(xué)生甲]這首專(zhuān)方治療單純性口苦的有效率大約是多少?

[老師]十之八九，可惜獨用本方的機會(huì )不多，因為單純性口苦畢竟少見(jiàn)。

[學(xué)生丙]單純性口苦雖然少見(jiàn)，但臨床上口苦卻可以出現在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢?

[老師]這是由于膽為陽(yáng)木，膽中相火敷布于周身，十一臟借此而生機勃勃，故《內經(jīng)》說(shuō)，“凡十一臟取決于膽也”。反之，十一臟有病，亦可波及于膽，因此膽病主癥之一的口苦，便可以出現在多種疾病之中。

[學(xué)生乙]這種解釋頗有新意，可以說(shuō)得具體一些嗎?

[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上沖，肺熱蘊積等，一旦波及于膽，亦可出現口苦。這些都屬實(shí)熱證，比較好理解。但如案2脾腎虛寒，亦出現口苦者，乃因挾有肝膽郁熱，就不大好理解，而易被忽視。

    此外張景岳還說(shuō)過(guò)，“凡思慮勞倦，色欲過(guò)度，多有口苦口燥、飲食無(wú)味之癥，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦” (《景岳全書(shū)•雜證》) 。這實(shí)際上就是心脾虛或肝腎虛而波及于膽的復合證候。

[學(xué)生乙]老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦?

[老師]從理論上說(shuō)，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來(lái)治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。但臨床中遇口苦時(shí)，應仔細推敲，是膽腑自病，還是它臟之病波及于膽?不可泛泛清熱。

    以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當用左金丸；如痰濕化熱，當用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當用高鼓峰滋腎清肝飲為主；如脾胃虛寒兼肝膽郁熱，當用溫熱藥治虛寒證，或在方中少佐黃連，如連理湯。——總之，要“謹守病機，各司其屬”，遣方用藥才有準的。

    如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口干、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤，脈弦沉細，考慮為陰虛肝郁，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。

[學(xué)生乙]既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢?

[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專(zhuān)方，頗具“簡(jiǎn)、便、廉、驗”的特色?？诳酁榧姘Y時(shí)，若將本方合入治療主癥的當用方中，則有信手拈來(lái)而獨擋一面的妙用。

    附帶披露一下，此方本系簡(jiǎn)老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用于肝膽郁熱型者療效尤佳。

    若將此方與辨證選方相結合，則可廣泛地適用于慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣郁型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。

[學(xué)生甲]老師用過(guò)此方治療慢性膽囊炎嗎?

[老師]經(jīng)常使用，且“隔山”使用亦驗。如1983年2月山東聊城縣趙X(女，45歲)來(lái)函稱(chēng)：右上腹脹痛并放射至肩背，反復發(fā)作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；進(jìn)油膩食物或憂(yōu)思惱怒后，上述癥狀必加重。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦。經(jīng)X線(xiàn)膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經(jīng)用中西藥物治療，療效不理想。

    我初步考慮為肝膽郁熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽郁熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服30劑(2日1劑)，諸癥若失。經(jīng)B超檢查，膽囊未見(jiàn)異常。1986年9月來(lái)函稱(chēng)：其病未復發(fā)。

    我在經(jīng)常使用本方結合辨證分型治療慢性膽囊炎的過(guò)程中，發(fā)現最先消失的癥狀是口苦，于是推廣試用于多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專(zhuān)方專(zhuān)藥。古人說(shuō)， “事莫貴乎有驗，言莫棄乎無(wú)征”。希望大家在臨床上繼續進(jìn)行驗證。