“今天一天就沒(méi)歇，一直剖啊剖。”一名中年女醫生走進(jìn)電梯，難掩疲倦神色，向電梯管理員抱怨著(zhù)，“晚上還有一個(gè)。”

　　她剛剛從北京大學(xué)第一醫院產(chǎn)科手術(shù)室出來(lái)。1月19日一整天，好幾個(gè)小寶寶在這里通過(guò)“剖腹產(chǎn)”的方式來(lái)到世上。

　　按理說(shuō)，剖腹產(chǎn)乃不得已而為之。北京大學(xué)第一醫院婦產(chǎn)科教授楊慧霞反復向本刊記者強調，剖腹產(chǎn)本是應對難產(chǎn)的一種醫學(xué)手段，不能代替自然的陰道分娩。

　　但在現實(shí)中，其應用已經(jīng)遠超過(guò)理論的界限。國際知名醫學(xué)期刊《柳葉刀》1月12日在其網(wǎng)站提前發(fā)表的一份研究報告顯示，中國剖腹產(chǎn)率高達46.2％，是世界衛生組織推薦上限的3倍以上。

　　剖腹產(chǎn)率飆升，給母親和孩子帶來(lái)了不必要的健康風(fēng)險。本刊記者在調查中發(fā)現，剖腹產(chǎn)率畸高的背后，除了所謂的“孕產(chǎn)婦個(gè)人意識”，更有深層次、與當前醫改密切相關(guān)的制度原因。

剖腹產(chǎn)率扶搖直上

　　發(fā)表在《柳葉刀》的最新研究成果，是世界衛生組織全球孕產(chǎn)婦健康調查的一部分。中國北京、浙江、云南三地約20家醫療機構，1.45萬(wàn)名產(chǎn)婦參與其中。

　　結果顯示，參與調查的九個(gè)亞洲國家，平均剖腹產(chǎn)率為27.3％，高于世界衛生組織建議的上限15％；中國以46.2％高居榜首。

　　實(shí)際情況或許比世界衛生組織調查出的結果更加糟糕。北京大學(xué)第一醫院楊慧霞認為，46.2％的比例可能“比較保守”。美國《婦產(chǎn)科學(xué)》雜志2008年的一份報告指出，浙江省嘉興市2002年至2004年的剖腹產(chǎn)率一度接近90％。上海交通大學(xué)第一附屬醫院產(chǎn)科主任徐先明估計，上海這樣的大城市剖腹產(chǎn)率可能達到60％。在武漢市的華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院（下稱(chēng)同濟醫院）婦產(chǎn)科，主任醫師馮玲的統計顯示，該院2004年剖腹產(chǎn)率達64.7％。

　　農村女性剖腹產(chǎn)的比例也直追城市女性。中國疾病預防控制中心婦幼保健中心郭素芳等人一項覆蓋30個(gè)縣、7000余名女性的調查顯示，中國農村的剖腹產(chǎn)率，從20世紀70年代的0.4％，上升到2001年至2003年間的15.3％。

　　剖腹產(chǎn)在一定程度上可以降低新生兒死亡的風(fēng)險。但當剖腹產(chǎn)率上到一定“平臺”后，這個(gè)優(yōu)勢便難以繼續奏效。例如，從1995年到2004年，同濟醫院剖腹產(chǎn)率上升了20個(gè)百分點(diǎn)，但同期新生兒死亡率僅下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)。

　　剖腹產(chǎn)“風(fēng)尚”的流行，首先得益于技術(shù)的進(jìn)步。有數十年從業(yè)實(shí)踐的北京大學(xué)第一醫院婦產(chǎn)科教授董悅回憶說(shuō)，20世紀60年代時(shí)，一例剖腹產(chǎn)手術(shù)可能要做一個(gè)上午。到了20世紀90年代初，一種源自以色列的新式剖腹產(chǎn)術(shù)開(kāi)始在世界范圍內普及。1996年，北京大學(xué)第一醫院還邀請該手術(shù)的首創(chuàng )者前來(lái)進(jìn)行示范。隨后，新式剖宮術(shù)在中國迅速推廣，剖腹產(chǎn)逐漸從應對難產(chǎn)的技術(shù)，變?yōu)榭呻S意選擇的分娩手段。

被忽視的風(fēng)險

　　在很多人心目中，剖宮術(shù)被認為是一種無(wú)痛、短程、安全、可控的生育方式。因此，一些孕產(chǎn)婦主動(dòng)要求采用剖腹產(chǎn)。郭素芳等人的調查顯示，2001年至2003年的剖腹產(chǎn)案例中，近一半是孕產(chǎn)婦主動(dòng)提出要求。

　　計劃生育政策在其中作用頗大。一方面，父母對獨生子女倍加珍視，惟恐其在陰道分娩過(guò)程中受到損傷。同濟醫院的馮玲告訴本刊記者，有些家屬一聽(tīng)要使用吸引器、產(chǎn)鉗來(lái)助產(chǎn)，立刻就搖頭。另一方面，由于只生一胎，大部分產(chǎn)婦并不擔心再次生育時(shí)還要再挨一刀。

　　醫生往往愿意遵從孕產(chǎn)婦的要求。在參加了世界衛生組織調查的北京平谷醫院，本刊記者詢(xún)問(wèn)一位產(chǎn)科護士，是否可以由產(chǎn)婦自己選擇采用剖腹產(chǎn)。護士表示，只要在《知情同意書(shū)》上簽字即可。

　　更有甚者，還有些孕產(chǎn)婦家庭希望能通過(guò)剖腹產(chǎn)決定孩子的生日。馮玲表示，有些家屬甚至已經(jīng)算好時(shí)辰，“這不是個(gè)案，而是占了一定比例。”

　　楊慧霞認為，這種現象表明，剖腹產(chǎn)的潛在健康風(fēng)險并沒(méi)有被很好地認識。

　　對產(chǎn)婦而言，剖腹產(chǎn)容易導致出血，一般平均500毫升，與陰道分娩相比可謂成倍增加。楊慧霞還說(shuō)，由于剖腹產(chǎn)手術(shù)在子宮上遺留疤痕，女性再次妊娠時(shí)會(huì )增加胎盤(pán)前置等諸多風(fēng)險。

　　湖南省婦幼保健院的一項調查則顯示，2006年10月至2007年9月這一年間，湖南省有76例剖腹產(chǎn)孕婦死亡，其中15例即為疤痕子宮再次剖腹產(chǎn)。

　　根據中外醫學(xué)界的報告，剖腹產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的風(fēng)險還包括：感染、輸尿管損傷、腸道損傷、子宮切口撕裂、子宮切除、靜脈血栓、子宮內膜異位癥等等。

　　剖腹產(chǎn)對新生兒同樣有不良影響。楊慧霞表示，陰道分娩的新生兒，可以在分娩的過(guò)程中逐漸接觸外界環(huán)境的正常菌群，幫助自己建立免疫屏障；剖腹產(chǎn)則會(huì )使新生兒一下子暴露在外界環(huán)境中，不利于免疫屏障的建立。

　　不僅如此，產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)之后需使用抗生素，而抗生素會(huì )隨奶汁進(jìn)入新生兒體內。由于缺少自然分娩中胸腹腔被產(chǎn)道擠壓的過(guò)程，新生兒呼吸道內的液體也不易排出，增加發(fā)生濕肺的機會(huì )。

　　有人認為，剖腹產(chǎn)的孩子大腦和身體各部協(xié)調容易出現障礙，容易患上孤獨癥等。但楊慧霞強調，目前還沒(méi)有設計良好的大樣本研究來(lái)驗證這種推測。

　　剖腹產(chǎn)率居高不下，還減少了年輕醫生實(shí)踐陰道分娩的機會(huì )。楊慧霞舉例，一個(gè)孕婦懷了雙胞胎，希望陰道分娩，但是出現胎兒缺氧，需要助產(chǎn)，這就需要有經(jīng)驗的大夫?？墒?，如果年輕醫生的時(shí)間都用來(lái)進(jìn)行剖腹產(chǎn)了，有經(jīng)驗的大夫又從何而來(lái)呢？

　　“剖腹產(chǎn)是一個(gè)不完美的妊娠結局。每當看到女士腹部的疤痕，我就有一種做錯事的愧疚感。”一位醫生在“中國婦產(chǎn)科網(wǎng)”這樣留言。

為何選擇剖腹產(chǎn)

　　實(shí)際上，衛生行政主管部門(mén)已經(jīng)意識到剖腹產(chǎn)率畸高的巨大風(fēng)險。天津市就要求其一級助產(chǎn)機構剖腹產(chǎn)率控制在40％以?xún)?，二級和三級助產(chǎn)機構則分別控制在50％和60％以?xún)取?/p>

　　天津市的目標已經(jīng)遠遠高出世界衛生組織的建議值，即便如此，也很難實(shí)現。天津市衛生局1月18日公布的數據顯示，2009年該市一級助產(chǎn)機構實(shí)際剖腹產(chǎn)率為65.6％，二級為66.9％，三級為73.8％，無(wú)一達標。而天津市助產(chǎn)機構的“旗艦”——中心婦產(chǎn)科醫院更是高達79.6％。

　　世界衛生組織全球孕產(chǎn)婦健康調查組強調，只有存在醫學(xué)指征時(shí)才能實(shí)行剖腹產(chǎn)。但該項調查顯示，中國約有四分之一的剖腹產(chǎn)并無(wú)相應指征。即使扣除這部分剖腹產(chǎn)案例，中國有醫學(xué)指征的剖腹產(chǎn)率也高達約35％，遠遠高于世界衛生組織15％的建議值。

　　楊慧霞一語(yǔ)點(diǎn)破其中關(guān)鍵：一旦醫生對醫學(xué)指征的判斷有所放松，便會(huì )產(chǎn)生大量符合指征的孕產(chǎn)婦。例如，胎兒窘迫是剖腹產(chǎn)指征之一，但如果醫生診斷得太寬松，胎心稍微有一點(diǎn)不好，便認為符合剖腹產(chǎn)指征，指征的約束力便會(huì )大大降低。

　　北京協(xié)和醫院婦產(chǎn)科副主任醫師、“中國婦產(chǎn)科網(wǎng)”創(chuàng )建人龔曉明也認為，很多產(chǎn)科醫生出現了刻意尋找醫學(xué)指征的傾向。例如，“珍貴兒”是剖腹產(chǎn)的指征之一，“可是你說(shuō)誰(shuí)家孩子不珍貴？”

　　當然，醫生也有不少苦衷。北京衛生法研究會(huì )醫療糾紛調解中心，過(guò)去五年中受理了近6000例醫療糾紛調解，其中產(chǎn)科糾紛約450例，占8.6％，排名第三。龔曉明說(shuō)，當前醫患關(guān)系較為緊張，產(chǎn)科又是醫療糾紛高發(fā)的科室，導致一些醫生不得不小心從事，為避免讓喜事變壞事，甚至會(huì )向孕產(chǎn)婦推薦剖腹產(chǎn)，“否則一旦出事，就麻煩了。”

　　畢竟，陰道分娩中，不可預測的意外情況也很多，如窒息、產(chǎn)傷，而且這些意外情況在深更半夜時(shí)也可能發(fā)生。對于實(shí)踐經(jīng)驗本就不多的年輕醫生而言，這更意味著(zhù)嚴峻的挑戰。用龔曉明的話(huà)來(lái)說(shuō)，醫生們“越來(lái)越怕陰道分娩”。

　　另一個(gè)因素則是經(jīng)濟考慮。以北京為例，陰道分娩從臨產(chǎn)到生產(chǎn)，平均要10個(gè)小時(shí)，醫院僅收費約2000元，其中醫生的人工費用僅約200元；而剖腹產(chǎn)45分鐘即可完成，收費約5000元，其中醫生人工約700元。顯然，剖腹產(chǎn)更符合醫院和醫生的經(jīng)濟效益。何況，一旦孕產(chǎn)婦上了手術(shù)臺，有些家屬便會(huì )送上紅包，這也間接驅使醫生推薦剖腹產(chǎn)。

　　其實(shí)，很多孕產(chǎn)婦對“一朝分娩”痛苦的擔心，可以通過(guò)產(chǎn)程中的鎮痛技術(shù)來(lái)解決。但龔曉明表示，由于政府規定一次麻醉收費不到100元，麻醉醫師卻要長(cháng)時(shí)間守護陰道分娩，絕大多數醫療機構的麻醉科醫生并不愿意開(kāi)展這項服務(wù)。

　　所有這些正是當前公立醫院的弊端所在。一方面，政府對公立醫院的財政投入還不足公立醫院總收入的10％，公立醫院不得不“自食其力”賺取補償，那些經(jīng)濟效益有限的服務(wù)便會(huì )受到冷落；另一方面，政府對醫療服務(wù)的價(jià)格管制又把醫療服務(wù)限制在較低的價(jià)格水平，扭曲了醫療服務(wù)的供需關(guān)系，難以激勵醫務(wù)人員采用適宜的醫療方案。

　　此消彼長(cháng)，醫生們也就“越來(lái)越怕陰道分娩”。而隨著(zhù)衛生行政部門(mén)推動(dòng)農村孕產(chǎn)婦住院分娩，再加上農村居民經(jīng)濟條件的改善，農村地區剖腹產(chǎn)率的上升也就不難想象了。

　　楊慧霞強調，應加強科普宣傳，讓大眾了解剖腹產(chǎn)的潛在風(fēng)險，醫院也應重視無(wú)痛分娩技術(shù)的應用，以減輕孕產(chǎn)婦選擇陰道分娩的心理壓力。

　　龔曉明則指出，改革婦產(chǎn)科的付費機制，采用按人頭包干的方法，確定一個(gè)人群中孕婦生產(chǎn)需要支付的固定金額，然后由醫保機構根據孕婦人數支付給醫院，便可以形成合理的激勵，抑制不必要的剖腹產(chǎn)。

　　鄭丹對此文亦有貢獻