五臟病機
1.心病病機
心為君主之官，主血脈，灌溉溪谷，內潤臟腑，外養腠理；又主神志，調節精神、思維、意識，統攝臟腑功能活動(dòng)，主宰全身。心的生理功能失調，常表現為血脈異常和神志改變兩類(lèi)病機變化。
血脈異常：心不主血脈，常見(jiàn)心臟自身、頭面、四肢及全身臟腑功能失常等病機變化。心臟自身病變以心動(dòng)不安為主，心血運行不暢，而見(jiàn)心悸怔忡，或心中空虛，氣短心痛等癥。心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，引起脈搏的跳動(dòng)頻率、節律、強度等改變，而見(jiàn)數、遲、虛、實(shí)、滑、澀、促、結、代等脈象變化；頭面部，當血氣上沖時(shí)，為面紅目赤，唇紅，舌尖紅赤、疼痛、潰爛，或吐血、衄血。血氣失養時(shí)，又為面色淡白、萎黃，唇舌淡白。當血行不暢時(shí)，又見(jiàn)面色晦暗、黧黑，唇舌青紫，或舌有瘀斑瘀點(diǎn)；四肢部分，血脈充盛時(shí)，四肢煩熱，手足心發(fā)燒。血脈寒凝時(shí)，四肢逆冷，手足冷痛，爪甲紫暗。全身臟腑失卻血氣供養，可見(jiàn)臟腑功能低下、衰退的各種表現。
神志改變：心不主神志，常見(jiàn)心神失養、心神受擾和心神無(wú)主等病機變化。心神失養，以心神不寧為主，可見(jiàn)心緒不安，思想不集中，精神萎靡，記憶力減退等癥；心神受擾，輕者表現為心煩，失眠，多夢(mèng)。重者表現為煩躁不寧，狂言怒罵，打人毀物，不避親疏，喜笑不休；或表情淡漠，沉默寡言，語(yǔ)言錯亂，時(shí)哭時(shí)笑，呆癡等精神錯亂癥狀。心神無(wú)主，輕者為嗜睡，恍惚，朦朧；重者為神志不清，突然倒仆，譫語(yǔ)，妄動(dòng)。
心病的病因，主要有外感六淫，特別是寒、熱之邪最易犯心；內傷七情，悲喜憂(yōu)思，易致心病。其它如稟賦不足，勞倦過(guò)度，飲食不節，久病重病，失治誤治，病理產(chǎn)物停留，其它臟腑疾病的傳變，均可引起各種心的病變。
心的病機多以虛、實(shí)為綱。從《黃帝內經(jīng)》開(kāi)始已有“心虛”的提法，如《素問(wèn)·五藏生成篇》說(shuō)：“思慮而傷心”?！睹}經(jīng)》最明確地提出“心實(shí)”和“心虛”的病機。如《平人迎神門(mén)氣口前后脈篇》云：“心實(shí)，左手寸口人迎以前脈陰實(shí)者，手厥陰經(jīng)也。病苦閉，大便不利，腹滿(mǎn)，四肢重，身熱，苦胃脹；心虛，左手寸口人迎以前脈陰虛者，手厥陰經(jīng)也。病苦悸恐不樂(lè )，心腹痛，難以言，心如寒狀，恍惚。”其后，《千金要方》有“心實(shí)熱”，“心虛寒”之說(shuō)?！妒備洝?、《濟生方》、《丹溪手鏡》、《景岳全書(shū)》均有“心實(shí)”和“心虛”病機的詳細論述。這是因為心虛，主要由于心的氣血津液等基本物質(zhì)缺乏，易表現出心氣、心陽(yáng)、心血、心陰虧損的病機；心實(shí)，多由感受邪氣或病理產(chǎn)物停留，邪正相爭所致?！鹅`樞·邪客篇》有“邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò )。”《溫熱經(jīng)緯·葉香巖外感溫熱篇》說(shuō)：“心為一身之大主，而不受邪，受邪則神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包絡(luò )受之。”即凡屬外邪相侵，多歸咎于心包絡(luò )；內傷虛損，功能衰退，才責之于心。至于是否一定要將心病偏實(shí)歸咎于心包絡(luò )，偏虛歸屬于心，并無(wú)多大爭論價(jià)值。但有一點(diǎn)可以肯定，心病從虛、實(shí)分類(lèi)確有十分重要的意義。
(1)心實(shí)的病機《黃帝內經(jīng)》早有關(guān)于心實(shí)病機的論述，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》說(shuō)：“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛。”還提出“心氣實(shí)”、“心氣熱”等概念，但未正式提出“心實(shí)”二字?！吨胁亟?jīng)》、《諸病源候論》、《千金要方》與《內經(jīng)》的提法大體相同。直到《圣濟總錄》才正式提出“心實(shí)”之詞。如該書(shū)《心臟門(mén)》說(shuō)“左手關(guān)前寸口脈陰實(shí)者，心實(shí)也。”后世《景岳全書(shū)·傳忠錄·虛實(shí)》亦說(shuō)：“心實(shí)者，多火而多哭。”均說(shuō)明心實(shí)的病機客觀(guān)存在。心病偏實(shí)主要因感受外邪或病理產(chǎn)物停留所致。感受外邪以火、熱、寒邪為主，易致心火亢盛和寒凝心脈；病理產(chǎn)物可為痰濁、水飲停留，閉阻心脈、心神?；驗樘祷鸹ソY，擾亂心神?；驗闅鉁?、血瘀、阻滯心脈?？傊?，痰、火、寒、氣、瘀是導致心實(shí)的主要因素。不過(guò)邪氣侵犯或病理產(chǎn)物停留僅為引起心實(shí)的要素之一，必須還有心氣和心陽(yáng)的亢盛，才能與邪氣相爭，產(chǎn)生機能亢奮、有余的實(shí)性病機變化。
1)心氣亢盛：心氣是推動(dòng)血液正常運行的主要動(dòng)力和前提條件，亦是保證人的精神、思維、意識活動(dòng)正常進(jìn)行的重要物質(zhì)基礎。心氣以和為順，若受邪氣侵犯或病理產(chǎn)物干擾，則會(huì )過(guò)度亢奮，反而為害，引起心脈或心神功能異常?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》說(shuō)：“心氣盛，則夢(mèng)善笑，恐畏。”最早提出心氣亢盛的病機?！吨T病源候論·心病候》說(shuō)：“心為臟，而主里，心氣盛，為神有余，則病胸內痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺臂膊腋間痛，兩臂內痛，喜笑不休，是心氣之實(shí)也。”詳細闡述了心氣亢盛病機所引起的各種臨床表現。心氣亢盛的病機可分為氣滯心氣、痰阻心氣和寒凝心氣三個(gè)方面。
①氣滯心氣：心氣貴在周流不息，一刻不可停滯。七情所傷，氣機不暢，可使心氣郁滯，引起氣滯心脈或氣閉心神等病變。
氣滯心脈：情志怫郁，或長(cháng)期、持久的精神刺激，干擾心緒，心情不暢，而致心氣郁滯。如《癥因脈治·心痹》云：“心痹之因，或焦慮勞心，心氣受傷。”心氣不能推動(dòng)血行，血流滯塞，而致心脈痹阻，不通則痛。表現為心胸憋悶脹痛，牽引肩背，時(shí)作時(shí)止，善太息。此種心痛以脹為主，與精神情志因素變化密切相關(guān)。如《靈樞·口問(wèn)篇》所說(shuō)：“憂(yōu)思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。”《雜病源流犀燭·心病源流》更明確指出：“七情之由作心痛。……除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結，而為痛也。”
氣閉心神：強烈的精神刺激，惱怒驚駭，或悲痛欲絕，情志過(guò)極，遏阻心氣，輕者可見(jiàn)胸中氣塞、心胸痞悶不舒、喘促氣粗等癥。這是由于心主神志，情志過(guò)極，心氣被遏，進(jìn)而影響肺氣不利，心肺氣機同時(shí)阻滯，氣停胸中，上逆而成。重者氣血逆亂，蒙閉心神，心不主神志，突然昏倒，神志不清?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·厥逆》云：“氣實(shí)而厥者，其形氣憤然勃然，脈沉弦而滑，胸膈喘滿(mǎn)，此氣逆證也。”此乃氣機郁閉而成的氣厥實(shí)證，與心氣郁滯有密切的關(guān)系。胸膈喘滿(mǎn)，為氣郁傷肝損心，肝心氣滯，肺失肅降，肺氣上逆所致；卒然倒仆，神志不清，心神昏憒，非心竅蒙閉，絕不可見(jiàn)。說(shuō)明心因受到強烈精神刺激，心氣陡然閉塞逆亂，進(jìn)而心神失司，導致昏仆。
②痰阻心氣：痰濁是津液失調停于體內而形成的病理產(chǎn)物。痰濁內停，阻滯心氣，既可痹阻心脈，又可蒙閉心神。
痰阻心脈：素體肥胖，或痰濕內盛之人，因痰濁之邪久戀，粘滯難行，增加心氣阻力，可使心氣困頓而郁滯。氣機不暢，心血運遲，漸致心脈痹阻?？梢?jiàn)心胸憋悶疼痛，心悸氣短，身體困重，舌苔厚膩等癥?！栋Y因脈治·胸痹》指出：“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”《金匱要略心典》在注釋時(shí)云：“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也，故胸痹藥中加半夏以逐痰飲。”詳細闡明了痰濁壅塞心肺之氣而致心脈痹阻的病機。
蒙閉心神：心氣是維系神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎之一。痰濁內停，隨氣機上逆，蒙蔽心竅，阻礙心氣對神志活動(dòng)的物質(zhì)供給，心神失養，神明失主，而致精神迷亂，神志不清。正如《景岳全書(shū)·雜證謨·癲狂癡呆》所說(shuō)：“凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡(luò )，格塞心竅。”痰阻心竅，隨其原因不同，病理表現各有差異。若為肝氣郁滯，氣機流行不暢，郁聚生痰，心氣被阻，心竅蒙蔽，精神錯亂多以沉靜為主。其證多見(jiàn)抑郁不樂(lè )，表情淡漠，喃喃自語(yǔ)，語(yǔ)無(wú)倫次，神志呆滯，發(fā)為癡癲。正如《臨證指南醫案·癲癇門(mén)》所說(shuō)：“癲由積憂(yōu)積郁，病在心、脾、包絡(luò )，三陰蔽而不宣，故氣郁則痰迷，神志為之混淆。”又如《辨證錄·呆病門(mén)》說(shuō)：“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化；胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤(pán)踞心外，使神明不清，而成呆病矣。”精辟地闡述了肝氣挾痰，蒙蔽心神而成癡癲的病機。若平素積痰內伏，突受驚恐或勞倦過(guò)度，臟腑氣機失調，觸動(dòng)積痰，痰氣互相搏擊，蒙蔽心竅，引動(dòng)肝風(fēng)。肝風(fēng)挾痰內擾，痰閉心神，則卒然倒仆，瞬息不省人事。肝風(fēng)內動(dòng)，則見(jiàn)手足抽搐、牙關(guān)緊閉、兩目上視；痰氣上迫，則口吐涎沫、發(fā)出各種叫聲，則為癇證。如同《臨證指南醫案·癲癇門(mén)》所說(shuō)：“癇證或因驚恐，或由飲食不節，或由母腹中受驚，以致臟氣不平，經(jīng)久失調，一觸積痰，厥氣內風(fēng)，卒焉暴逆，莫能禁止，待其氣反然后已。”《醫學(xué)心悟·癲狂癇》亦說(shuō)：“癇證，則痰涎聚于經(jīng)絡(luò )也。”《張氏醫通·癇》更明確指出：“惟有肝風(fēng)，故作搐搦，搐搦則通身之脂液逼迫而上，隨逆氣而吐出于口也。”若素體肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢無(wú)制，肝風(fēng)內旋，痰濁隨風(fēng)陽(yáng)上升，蒙塞心竅，心神頓失，亦可卒發(fā)神昏，突然倒仆。痰涎風(fēng)涌咽喉，可致舌強語(yǔ)謇、喉中痰鳴。痰涎橫竄經(jīng)脈而見(jiàn)口眼歪斜、半身不遂、發(fā)為中風(fēng)后遺癥。如《丹溪心法·中風(fēng)》說(shuō)：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血?；驅偬搾痘?一作痰)與濕。……半身不遂，大率多痰。”總之，痰濁蒙閉，心神失主，可引起癲、癇、癡、呆多種精神失常的病機變化。
③寒凝心氣：寒為六淫致病邪氣，寒主收引、凝滯。寒邪內犯，凝滯心氣，可引起心脈痹阻和心神蒙蔽的病機變化。
寒凝心脈：外感寒邪，寒縮心氣，心氣不展，不能推動(dòng)血行；寒凝血液，血行遲慢，均可導致心脈痹阻，引起胸中氣塞、短氣、心胸冷痛等癥。如《素問(wèn)·調經(jīng)論》說(shuō)：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”《諸病源候論·心痛病諸候》亦說(shuō)：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”，均說(shuō)明寒邪可凝滯心脈的病機。若卒然暴感寒邪，或素體陽(yáng)虛，復感寒邪，陰乘陽(yáng)位，心氣暴縮，心脈寒凝，血瘀嚴重，則見(jiàn)胸痛暴作、劇痛、冷痛，心痛徹背，背痛徹心，咳唾引痛，手足青冷，面色晦暗等癥。此乃《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚篇》所云：“心中寒者，其人苦病，心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹胸，譬如蠱注。”說(shuō)明外寒直中，可引起心脈凝滯。寒凝嚴重時(shí)則為真心痛。外見(jiàn)“手足青至節，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”等癥(《靈樞·厥論》)。對于體虛受寒者《圣濟總錄·胸痹·胸痛》解釋說(shuō)：“胸痛者，胸痹之類(lèi)也。此由體虛挾風(fēng)，又遇寒氣加之，則胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂，咳唾引痛是也。”
寒閉心神：感受寒邪，隨中隨發(fā)，倉卒之間，寒邪直中三陰，凝滯心氣，郁閉心神，心神無(wú)主，可致卒然倒仆、昏不知人、口噤不語(yǔ)、四肢強直、拘急疼痛等癥。如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“寒邪客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然痛死不知人，氣復返，則生矣。”寒客五臟，主要犯心，心氣受阻，氣機逆亂，心神受擾而昏不知人?！峨s病源流犀燭·寒病源流》又說(shuō)：“中寒者，寒邪直中三陰，卒然昏不省人，口噤，四肢強直，拘急疼痛。”充分說(shuō)明寒邪可直接犯心，痹阻心氣，蒙蔽心神，引起心神失常的病變。
2)心陽(yáng)亢盛心陽(yáng)與心氣一樣，均具有推動(dòng)、振奮全身臟腑功能的作用。心的陽(yáng)氣旺盛，能激發(fā)臟腑功能，推動(dòng)氣血津液的正常運行。但心陽(yáng)偏亢，陽(yáng)氣有余，亢則為害。其病機變化可分為躁擾心神、熱迫血脈和上炎下移等幾個(gè)方面。
①躁擾心神：心主神志，心神活動(dòng)以和為調，寧靜為順，難以忍受邪氣干擾。心為陽(yáng)臟，五行屬火，對暑、熱、火邪有著(zhù)特殊的易感性。當受到各種致病因素的影響，心陽(yáng)易亢，最易擾動(dòng)心神，引起躁擾不安等各種神志癥狀。其病機表現可分為心火擾神，熱閉心包和痰火擾心等幾個(gè)方面。
心火擾神：七情郁結，五志化火，或臟氣過(guò)度亢盛，或過(guò)食辛辣燥熱食物，或過(guò)服辛燥藥品，均可致心火亢盛。此乃心之實(shí)火，熱在氣分。心中火旺，里熱充斥，內熱蘊蒸，心神被擾，心陽(yáng)浮動(dòng)，神不守舍，引起躁擾不安諸癥。輕則心悸心煩，胸中熱悶，懊〓顛倒，失眠多夢(mèng)。正如《圣濟總錄·心煩熱》所云：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血氣壅滯，故為煩躁，寢臥不得安寧。”《血證論·臟腑病機論》亦說(shuō)：“火擾其血，則懊〓，神不清明則虛煩不眠，動(dòng)悸驚惕。”輕擾者，心神失調，未至錯亂。重擾則心神躁動(dòng)，錯亂失志，可見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，或喜笑不休等癥。如《諸病源候論·心病候》說(shuō)：“心氣盛，為神有余，……喜笑不休，是心氣之實(shí)也。”又如《濟生方·心小腸虛實(shí)論》說(shuō)：“及其實(shí)也，實(shí)則生熱，熱則心神煩亂，面赤身熱，……喜笑恐悸，其脈洪實(shí)，是實(shí)熱之候也。”《筆花醫鏡·心部》說(shuō)：“心之熱，火迫之也，……為煩躁，為不得臥，為癲狂，為譫語(yǔ)。”以上均說(shuō)明，實(shí)熱擾神，心陽(yáng)亢逆，而致神識錯亂，可引發(fā)各種精神狂越的病機。
熱閉心包：外感溫熱病邪，邪熱亢盛，由衛及氣，深入營(yíng)血；或溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，均可導致熱閉心包的病機。熱入營(yíng)血，里熱熾盛，熱灼火燔，心陽(yáng)為熱激亢，心竅為熱所閉，神明為火所逼，而致心神撩亂。常見(jiàn)高熱煩躁，夜臥不安，嗜睡，進(jìn)而引起神志異常。輕者神昏譫語(yǔ)，嚴重時(shí)昏憒不語(yǔ)。如葉天士《外感溫熱篇》說(shuō)：“若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也，營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐。”再如《增補評注溫病條辨·上焦篇》說(shuō)：“手厥陰暑溫，身熱不惡寒，清神不了了，時(shí)時(shí)譫語(yǔ)，”均屬熱入營(yíng)血，內陷心包，逼亂心神的表現。
痰火擾心：七情所傷，氣郁生痰，痰郁化火；或五志化火，火熱灼津，煉液為痰；或外感熱病，熱盛灼津，煉液為痰，均能引起痰火互結為患。痰火內盛，互相搏擊。“痰得火而沸騰，火得痰而煽熾”(《證治匯補·痰證》)，形成痰火交結的病機。痰易蒙蔽，火易逼迫，痰蒙心竅，神無(wú)所主而昏憒；火逼神明，精神錯亂而妄動(dòng)。痰火輕擾之時(shí)，心神被擾而不寧，多見(jiàn)心煩不安、失眠多夢(mèng)等心神浮動(dòng)之象；痰火鴟張時(shí)，神明昏亂，則為狂躁妄動(dòng)、狂暴無(wú)知、語(yǔ)言雜亂、罵詈叫號、打人毀物、不避親疏等癥。如《景岳全書(shū)·雜證謨·癲狂癡呆》云：“凡狂病多因于火，此或以謀為失志，或以思慮郁結，屈無(wú)所伸，怒無(wú)所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪，是誠東方實(shí)證也，此其邪乘于心，則為神魂不守。”《證治匯補·癲狂》明確指出：“狂由痰火膠固心胸，陽(yáng)邪充極，故猖狂剛暴，若有神靈所附。”由此可見(jiàn)，火、痰是引起心神受擾的主要因素?；鸪为毲址感纳?，有在氣、在營(yíng)，病輕、病重之辨，更易與痰相合，蒙蔽擾亂心神，膠結難解。
②熱迫血脈：心主血脈，心陽(yáng)有推動(dòng)血行之用。心陽(yáng)調和，血液運行從容和緩。若心陽(yáng)偏盛，亢則為害，不主血脈，常表現出脈流薄疾，迫血妄行和熱腐血敗等病機。
脈流薄疾：外感熱病，熱入營(yíng)血：內傷雜病，心陽(yáng)偏亢，均會(huì )引起血熱過(guò)盛。熱勢洶涌，振蕩心臟，心跳加快，而致心悸；逼迫血行，加速脈率，沖擊脈管而致脈搏洪實(shí)滑數。正如《脈經(jīng)·手少陰經(jīng)病證》所說(shuō)：“心病，……面赤身熱，其脈實(shí)大而數。”《筆花醫鏡·心部》也說(shuō)：“心之熱，火迫之也，脈左寸必數。”左寸屬心，心火逼迫，脈流增快，故見(jiàn)數脈。
迫血妄行：邪熱入血，血熱亢盛，除加速血流外，還可因血熱蒸騰，迫血妄行，沖破血絡(luò )，溢出脈外，引起吐血、衄血等多種急性出血證。表現為來(lái)勢洶猛，出血量多，血色鮮紅，不易休止。如《諸病源候論·傷寒衄血候》云：“心主于血，肝藏于血，熱邪傷于心肝，故衄血也。”《太平圣惠方·治吐血不止諸方》也說(shuō)：“夫吐血不止者，由心肺積熱。”熱入營(yíng)血，熱盛動(dòng)血，從皮膚血絡(luò )或肌肉而出，還可導致皮膚斑疹。引起出血的原因很多，但心熱迫血是最重要的病機之一。
熱腐血?。盒膶贍I(yíng)主血，心陽(yáng)亢盛，心火灼熾，耗血傷津，津少血液粘稠，運行逐漸遲慢，血液壅阻而停滯，凝結腫脹，紅腫疼痛，發(fā)為瘡瘍。熱邪煎熬日久，肉腐血敗，出現癰膿。如《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《類(lèi)經(jīng)》十三卷注曰：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”說(shuō)明心火亢盛，是形成瘡瘍腫痛的重要病機?！鹅`樞·癰疽篇》：“夫血脈營(yíng)衛，周流不休，……熱盛則腐肉，肉腐則為膿。”深入闡述了熱盛可使瘡瘍腐敗，化生膿液的病機。
③上炎下移：陽(yáng)盛則熱，心陽(yáng)亢盛，心火內熾，除燥擾心神，內迫血脈外，其病機變化還存在上炎和下移兩大趨勢。
心火上炎：心主血脈，其華在面，面部色澤變化為氣血盛衰的外部標志。心開(kāi)竅于舌，舌乃心之苗。心經(jīng)之別上系舌本，故當心陽(yáng)偏亢，心火熾盛時(shí)，火勢沿著(zhù)心經(jīng)經(jīng)脈，或通過(guò)血熱向上炎移，表現頭面多種實(shí)火見(jiàn)癥。心火上擾于面，面部血脈充盈，血熱亢盛，則見(jiàn)目睛紅赤、滿(mǎn)面通紅、面部瘡瘍等癥。如《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“心熱者，色赤而脈絡(luò )溢。”心火上擾口舌，則口舌生瘡、糜爛腫痛，或見(jiàn)舌尖紅赤、舌腫、舌衄、吐舌弄舌、重舌等癥。如《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“心熱煩躁，……火氣內發(fā)，上為口糜嘔逆，血溢血泄。”《諸病源候論·舌上出血候》也說(shuō)：“心主血脈，而候于舌，若心臟有熱，則舌上出血如涌泉。”《口舌瘡候》又說(shuō)：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。……臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”《重舌喉》亦說(shuō)：“心脾有熱，熱氣隨脈沖于舌本，血脈脹起，變生如舌之狀，在于舌本之下，謂之重舌。”均闡述了心火上炎舌竅而引起的各種舌形改變。
下移小腸：心與小腸互為表里，手少陰之脈，起于心中，下絡(luò )小腸。當心陽(yáng)亢盛，心火上炎之際，同時(shí)又可沿其經(jīng)脈下移小腸。熱邪煎熬，小腸不能泌別清濁，津液不能下輸膀胱，膀胱氣化不行，則見(jiàn)小便黃赤、尿熱尿痛、滯澀不暢；熱傷血絡(luò )，迫血外溢，則為尿血。如《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“悲哀太甚，則胞絡(luò )絕，胞絡(luò )絕則陽(yáng)氣內動(dòng)，發(fā)則心下崩，數溲血也。”又如《諸病源候論·血病諸候》所說(shuō)：“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結于小腸，故小便血也。”《血證論·尿血》更明確闡述：“內因，乃心經(jīng)遺熱于小腸，肝經(jīng)遺熱于血室。其證淋秘割痛，小便點(diǎn)滴不通者，呼赤淋。”有人對心移熱小腸提出質(zhì)疑，若從西醫的觀(guān)點(diǎn)，小腸病變似乎與排尿無(wú)關(guān)。但從上述大量論證，結合小腸泌別清濁、主液的傳統理論，心火下移小腸而致小便赤澀、尿血是客觀(guān)存在的病機。
心的陽(yáng)氣亢盛在病機變化上歸納起來(lái)可分為熱擾心神(包括熱與痰合之痰火擾心)，熱迫血脈，上炎頭面，下移小腸等幾個(gè)方面。心的陽(yáng)氣亢盛進(jìn)一步發(fā)展可引起心肝火旺，心肺熱盛，心腎不交等病機變化。
心肝火旺：心火肝木，母子相依，當心火亢盛時(shí)，子病及母，易于引動(dòng)肝火，形成心肝火旺的病機。臨床當面紅心煩時(shí)，常兼目赤易怒等癥即是明證。
心肺熱盛：早在《素問(wèn)·氣厥論》中就有“心移熱于肺”之說(shuō)，是因心肺同居上焦，心陽(yáng)亢盛，心火內灼，勢必波及于肺，引起肺熱熾盛；當然，肺熱熾盛，亦可導致心火亢盛，從而形成心肺熱盛的病機。常見(jiàn)心煩失眠的同時(shí)，易兼咳嗽痰黃等癥，便屬此類(lèi)。
心腎不交：心火腎水，水火既濟。若心火內熾，灼傷心陰，心陰虧損，下汲腎陰，水火失濟，可引起心腎不交的病機。當然臨床上更為多見(jiàn)的是腎陰虧虛，不能上養心陰，心火偏亢而形成心腎不交的病機。這類(lèi)病人，既有心煩失眠之癥，又有腰膝酸軟、遺精等表現。
(2)心虛的病機心主宰人的生命活動(dòng)，賴(lài)以氣血津液為物質(zhì)基礎。正常生理活動(dòng)的需要，心的陽(yáng)氣、陰血會(huì )受到一定的消耗，如果得不到及時(shí)補充，或由各種致病因素作用的損耗，均會(huì )造成心的功能活動(dòng)呈現不及、減弱或衰退，從而引起心病偏虛一類(lèi)的病機變化。并隨著(zhù)生命的進(jìn)程，人的衰老，或疾病日久，病程遷延，心的功能負擔越來(lái)越重，心的損耗逐漸顯著(zhù)，故得之心病，虛者恒多。如《景岳全書(shū)·雜證謨·虛損》說(shuō)：“凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多。”心虛的病機從《黃帝內經(jīng)》開(kāi)始就有所論述?！端貑?wèn)·五藏生成篇》有“思慮而心虛，故邪從之”之說(shuō)?！睹}經(jīng)·平人迎神門(mén)氣口前后脈》亦說(shuō)：“心虛，左手寸口人迎以前脈陰虛者，手少陰經(jīng)也。”《圣濟總錄·心虛》又說(shuō)：“心虛之狀，氣血衰少。”后世許多按臟腑分類(lèi)編纂的醫籍，如《濟生方》、《丹溪手鏡》、《景岳全書(shū)》、《筆花醫鏡》均專(zhuān)篇討論心虛的病機。歸納而言，心虛的病機變化可分為心氣虛、心陽(yáng)虛(包括心陽(yáng)暴脫)、心血虛和心陰虛四類(lèi)。
1)心氣虛：心氣是心功能活動(dòng)的基本體現，能推動(dòng)血脈，振奮精神，維持全身生命活動(dòng)。早在《黃帝內經(jīng)》中已正式提出“心氣虛”的名稱(chēng)，如《素問(wèn)·方盛衰論》說(shuō)：“心氣虛，則夢(mèng)救火陽(yáng)物，得其時(shí)，則夢(mèng)燔灼。”《諸病源候論·心病候》專(zhuān)門(mén)指出：“心氣不足，則胸腹大，脅下與腰背相引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌本強，善憂(yōu)悲，是心氣之虛也。”這是對心氣虛心脈和心神病變的全面論述。以后的大多醫著(zhù)都沿于此說(shuō)。多種致病因素可導致心功能的損害而致心的氣虛。外感六淫，以其暑、熱、濕邪最易犯心；內傷七情，尤以憂(yōu)愁思慮易損心氣；病理產(chǎn)物停留，諸如痰飲、水、濕凌心，瘀血阻絡(luò )；飲食不節，嗜食辛辣煙酒、肥甘厚膩；先天不足，勞倦過(guò)度，老年體弱，久病重病，失治誤治，以及其它臟腑疾病的傳變，均會(huì )損傷心氣。心氣虛的病機主要表現為心脈失運，心神失養和宗氣衰少等幾個(gè)方面。
①心脈失運：心氣是推動(dòng)血液運行的動(dòng)力。心氣虛，運血無(wú)力，引起心主血脈的功能失常?？杀憩F為心動(dòng)異常、血脈失充和氣虛血瘀等幾個(gè)方面的病機變化。
心動(dòng)異常：心氣虛，心臟搏動(dòng)乏力，血脈失運，全身供血減少，心臟被迫加快跳動(dòng)，以補償對外供血不足，心率加快，可見(jiàn)心悸、心慌、心累、心中空虛等心動(dòng)不安之癥。如《諸病源候論·風(fēng)驚悸候》說(shuō)：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘?；蚩謶謶n(yōu)迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于心，則驚悸不安，驚不已，則悸動(dòng)不定。”《張氏醫通·悸》亦說(shuō)：“心下悸有氣虛血虛，屬飲屬火之殊。夫氣虛者，是陽(yáng)氣內微，心下空虛，內動(dòng)為悸，心氣不定，五臟不足。”都強調心氣虛，對心血的推動(dòng)無(wú)力，代償性地引起心跳加快，而致心動(dòng)不安。
血脈失充：《素問(wèn)·六節藏象論》說(shuō)：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈。”說(shuō)明心氣能推動(dòng)血液，上榮于面，充養血脈于全身。心氣虛損，無(wú)力運血于面，面部血脈失充，則為面色淡白、淡黃或萎黃；不能充盈于唇舌，則見(jiàn)唇舌色淡、舌體瘦小?！吨T病源候論·心病候》有“心氣不足，……少顏色”之說(shuō)?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·面病》亦說(shuō)：“病人面色白者氣虛也，或白兼淡黃而氣不足者，必失血。”在氣虛中，心氣是運血榮面的主要動(dòng)力，故面白或淡黃，與心氣虛不能上榮于面有關(guān)。心氣與脈動(dòng)的強弱和快慢、節律有密切關(guān)系。心氣虛，運血無(wú)力，血少失充，可見(jiàn)遲脈、細脈、微脈、弱脈；脈氣不相接續，則為結或代脈。
氣虛血瘀：血之運行，有賴(lài)于氣之推動(dòng)，方能循環(huán)不息。心氣虛，運血無(wú)力，血行遲慢，漸至停滯，引起氣虛血瘀之病機。正如《醫林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”此處雖未明確提出心氣虛致瘀的病機，但眾所周知，心氣是推動(dòng)血行的主要動(dòng)力，元氣虛必然包括心氣在內。心氣虛，不能鼓動(dòng)心脈，心體血脈瘀阻，不通則痛，故常見(jiàn)心胸疼痛、有針刺感、痛處固定、不喜壓按等癥?！吨T病源候論校釋·咽喉心胸病諸候》說(shuō)：“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時(shí)害飲食，心里愊愊如滿(mǎn)，蘊蘊而痛，是謂心痹。”并在注釋中明確指出：“思慮煩勞過(guò)多，能損傷心氣，心氣虛損，……心郁結而滿(mǎn)悶，隱隱作痛，這就稱(chēng)為心痹病。”若心氣虛弱，心肝同病，導致肝血瘀滯，常見(jiàn)脅肋腫大，胸背引痛的表現。如《諸病源候論·心病候》說(shuō)：“心氣不足，則胸腹大，脅下與背相引痛。”相當于現代心力衰竭時(shí)，心肝氣血瘀滯而引起肝脾腫大的表現。若心氣虛弱，氣失推動(dòng)，面部唇舌氣血不暢，血絡(luò )瘀滯，則為面色晦暗或黧黑；唇舌血絡(luò )不暢，則為唇舌青紫，或舌質(zhì)晦暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)；爪甲血絡(luò )不行，則為爪甲青紫。血脈氣血阻滯，則見(jiàn)澀脈、結脈或代脈。如《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，血不流則發(fā)色不澤，故面黑如漆柴者，血先死。”手少陰氣絕，就是心氣虛衰，失于推動(dòng)，故致血瘀。
②心神失養：心氣是維持人的精神活動(dòng)的動(dòng)力條件。心氣旺盛，才能接受外界各種刺激，作出應答反應，主持精神思維意識活動(dòng)。若心氣損傷，心神失養，就會(huì )失卻正常的精神活動(dòng)，引起多種病機變化。正如《醫理真傳·內傷說(shuō)》所云：“凡屬內傷者，皆心氣先奪，神無(wú)所主，不能鎮定百官，諸癥于是蜂起矣。”心氣虛損引起心神變化可分為神氣不足，精神錯亂和心神散脫等幾個(gè)方面。
神氣不足：心氣能維持正常的心神活動(dòng)，使人精力充沛，精神集中，思維活躍，反應靈敏，具有聰明智慧，能“隨機應境，千變萬(wàn)化”(《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》)。若心氣虧損，不能提供心神活動(dòng)的物質(zhì)基礎，心主神志的功能就會(huì )減弱，心神無(wú)主，則會(huì )自覺(jué)心中空虛、惶惶不安，或不能維持正常的精神、思維、意識活動(dòng)，而見(jiàn)心中不樂(lè )、易悲欲哭、常懷恐懼、精神疲乏不振、思想分散不易集中、思維反應遲鈍等癥?！吨胁亟?jīng)·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順之法》曰：“虛則恐懼多驚，憂(yōu)思不樂(lè )”?；蛞蛐纳袷юB，神志不得安寧，而見(jiàn)睡眠表淺易驚、不寐多夢(mèng)、或時(shí)時(shí)欲睡、睡中自醒等癥?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚篇》曰：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢(mèng)遠行而精神離散，魂魄妄行。”《癥因脈治·心氣虛不得臥》說(shuō)：“心氣虛不得臥之因，真陽(yáng)素乏，木不生火，心氣虛則心無(wú)主威，心神失守，而夜臥不安之癥作矣。”大多數心氣虛者，多為氣虛神疲而困倦思睡，但確有因心氣虛衰，心神缺乏心氣這一重要物質(zhì)的供養，不能主持正常的神志，神不安寧，而致失眠。如果不識此類(lèi)病機，只知心的陰血不足或心火亢盛才能引起失眠，常會(huì )導致辨證失誤。
精神錯亂：“心為君主之官，神明出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》)。心為精神之所舍，人的精神活動(dòng)與心氣密切相關(guān)。心氣充盛，駕馭神明則神精志朗，頭腦精明，精神不亂。若心氣虧損，不能主司精神活動(dòng)，神明無(wú)主，精神失常，可見(jiàn)時(shí)哭時(shí)笑、喃喃自語(yǔ)、言語(yǔ)紊亂、不識親疏、精神恍惚或癡呆等精神錯亂之癥。如《圣濟總錄·心藏門(mén)》論述補心湯主治時(shí)，指出可用于“治心氣不足，或喜或悲，或嗔或怒，……言語(yǔ)顛倒。”間接論證心氣虛可引起精神失常的病機?！峨s病源流犀燭·癲狂源流》說(shuō)：“癲由心氣虛，有熱。”又說(shuō)：“而癲之病，……有因心氣不足，神不守舍者。”《辨證錄·癲癇門(mén)》指出：“人有素常發(fā)癲，久而不效，口中喃喃不已，時(shí)時(shí)忽忽不知，時(shí)而叫罵，時(shí)而歌唱，吐痰如蜒蚰之涎。然以消液、化涎之藥與之，多不效。”在治療時(shí)采用“補胃氣以生心氣”的“助心平胃湯”而癲病得除。充分說(shuō)明心氣虛，心神失養，神志無(wú)主，可引起多種精神錯亂的表現。
心神散脫：神是人體生命活動(dòng)的外在表現，神存則生，神亡則死。神的物質(zhì)基礎源于氣血。心主血氣，故主神志。如果心氣虛弱，不能推動(dòng)血液奉養心神，心神失養，輕則神志不寧、出現頭昏眼花、健忘失眠諸癥。重則心氣大傷，心神散亂，神不內守而外脫，表現為神志不清、意識模糊、昏迷不省人事、伴見(jiàn)語(yǔ)聲低微、語(yǔ)言重復、不相接續等表現，進(jìn)而生命垂危而死亡。如《靈樞·邪客篇》說(shuō)：“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其藏堅固，邪弗能容。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。”《素問(wèn)·脈要精微論》亦說(shuō)：“言而微，終日乃復言者，此奪氣也”，由于“言為心聲”，故奪氣自然含有心氣大傷，心神失主而引起的語(yǔ)聲變化?！毒霸廊珪?shū)·傷寒典·譫語(yǔ)鄭聲》說(shuō)：“鄭聲為虛，虛者神虛也，如傷寒元神失守，為邪所乘，神志昏沉而錯亂不正者，此虛邪也。虛邪為病，其聲必低，其氣必短，其脈必無(wú)力，其色必萎悴，凡其自言自語(yǔ)，喃喃不全，或見(jiàn)鬼怪，或驚恐不休，或問(wèn)之不應，答之不知之類(lèi)皆是也。此之為病，……有焦思抑郁，竭盡心氣而然者。”充分說(shuō)明，心氣大傷，可引起心神散脫等危重病機。
③宗氣衰少：心氣是推動(dòng)血液運行的主要動(dòng)力，肺氣有助心行血的作用。心氣虛弱，運血無(wú)力，必然增加肺氣的負擔，久之肺氣亦虛，宗氣衰少，肺功能減弱，呼吸表淺而氣短；吐納微弱而少氣；氣行不暢停滯胸中而胸悶。故心氣不足者，勢必引起肺氣虛弱，宗氣衰少，可見(jiàn)胸悶少氣、氣短不續、或呼吸急促、不能平臥等癥。如《諸病源候論·乏氣候》亦說(shuō)：“夫虛極之人，營(yíng)衛減耗，臟腑虛弱，氣行不足，所以呼吸短氣。”心主營(yíng)衛，營(yíng)衛減耗，多含心氣虛衰。再及宗氣，致使氣弱，吐納不及，故呼吸頻率加快而氣短?！吨T病源候論·少氣候》又說(shuō)：“此由臟氣不足故也。肺主于氣，而通呼吸，臟氣不足，則呼吸微弱而少氣。”這里的臟氣泛指五臟之氣，理應包含心氣不足，影響于肺，而致呼吸短少。
心氣虛的病機進(jìn)一步發(fā)展，可形成心的陽(yáng)氣虛衰，心的氣血兩虛，心的氣陰兩虛，心肺氣虛等病機。
心的陽(yáng)氣虛衰：心氣虛日久不愈，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)氣受損，可發(fā)展成心的陽(yáng)氣虛衰。在心悸氣短的同時(shí)，又見(jiàn)胸痛，形寒肢冷等寒象。
心的氣血兩虛：心氣虛，氣化無(wú)能，氣不生血，可引起心血虛，進(jìn)而形成心的氣血兩虛。既見(jiàn)心悸氣短，又見(jiàn)面唇舌淡等氣血兩虛之象。
心的氣陰兩虛：心氣虛，氣不化津，津液不足，可引起心陰虛，進(jìn)而形成心的氣陰兩虛。既見(jiàn)心悸氣短，又見(jiàn)心煩失眠、五心煩熱等癥。
心肺氣虛：心主血脈，宗氣助心行血，心氣不足，日久宗氣亦虛，呼吸功能衰退，進(jìn)而引起肺氣虛弱，形成心肺氣虛的病機。病人既有心悸怔忡，同時(shí)伴見(jiàn)胸悶、氣短、咳喘等癥。由于心肺關(guān)系十分密切，實(shí)際上大部分心氣虛者，都可兼見(jiàn)肺氣虛的病機，兩種病機容易同時(shí)并成。
2)心陽(yáng)虛：《黃帝內經(jīng)》有“心胃生寒”(《素問(wèn)·至真要大論》)，“令人心寒”(《素問(wèn)·刺熱論》)等提法，未正式提出“心陽(yáng)虛”病機的名稱(chēng)。但在“厥心痛”、“真心痛”等討論疼痛的原理中，已涉及到心陽(yáng)虛，血脈寒凝的病機。特別是《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》關(guān)于五臟虛實(shí)的論述已提到“心虛者，……虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。”是對心陽(yáng)虛衰，引起肝臟血瘀而腫大的精辟論述。其后《千金要方》根據《脈經(jīng)》的論述，提出了“心虛寒”的概念?！妒備洝?、《濟生方》、《丹溪手鏡》在《千金要方》的基礎上作了補充，特別是《濟生方·心小腸虛實(shí)論治》論述最全面，是書(shū)說(shuō)：“方其虛，虛則生寒，寒則血脈虛少，時(shí)多恐畏，情緒不樂(lè )，心腹暴痛，時(shí)唾清涎，心膈脹滿(mǎn)，好忘多驚，夢(mèng)寐飛揚，精神離散，其脈浮而虛，是虛寒之候也。”最為明確提出心陽(yáng)虛的病機首推張景岳，他在《景岳全書(shū)·傳忠錄·虛實(shí)篇》指出：“心虛者，陽(yáng)虛而多悲”。又在《類(lèi)經(jīng)》注釋并引申《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》時(shí)說(shuō)：“胸腹腰脅之間皆手少陰、厥陰之脈所及，心虛則陽(yáng)虛，而逆氣不行，故為胸腹大。”兩處皆直接點(diǎn)明心陽(yáng)虛的病機。近代《蒲輔周醫療經(jīng)驗·辨證求本》一書(shū)從臨床的角度對心陽(yáng)虛病機作了準確描述，認為“心陽(yáng)虛，則善恐不樂(lè )，自汗，心悸、惕惕然而動(dòng)，少寐。”至此之后，心陽(yáng)虛的病機已被普遍運用。
心陽(yáng)虛可由心氣虛進(jìn)一步發(fā)展而成；或由心陰不足，久而不愈，陰損及陽(yáng)而致；或由暴病傷陽(yáng)，心陽(yáng)嚴重損耗；或因先天稟賦不足，引起心陽(yáng)虛衰；或因病后調養失宜，或失治誤治，導致心陽(yáng)不振；或由其它臟腑病證的傳變，波及心陽(yáng)。
心陽(yáng)虛的病機本質(zhì)在于陽(yáng)氣不足，虛寒內生。陽(yáng)氣有溫養精神，流通血脈，活化津液等重要生理功能。故當心陽(yáng)虛衰，溫煦、推動(dòng)、蒸騰、氣化等功能失職時(shí)，其病機可表現為心神失養(包括心陽(yáng)暴脫)，心脈失溫和水停津阻等幾個(gè)方面。
①心神失養：“陽(yáng)氣者，精則養神”(《素問(wèn)·生氣通天論》)，說(shuō)明陽(yáng)氣是精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎。心主神志，心陽(yáng)的盛衰強弱，與人的神志活動(dòng)有密切關(guān)系。各種原因致使心陽(yáng)受傷，均會(huì )引起心神失養，并隨其虛損程度的差異表現不同的神志狀態(tài)。常見(jiàn)的病機變化是精神不振，甚至引起心陽(yáng)暴脫。
精神不振：正常生理狀況下，心陽(yáng)充沛，能溫通血液奉養心神，則精神振奮，心能“任物”。若心陽(yáng)不足，氣血失供，心神失養，不能振奮，則表現為精神較差、或萎靡不振、神倦欲寐、表情淡漠、情緒不樂(lè )、嗜臥懶言、好忘多驚、臥起不安、或失眠多夢(mèng)等癥。如《傷寒論·辨少陰脈證并治》云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”少陰病為心腎陽(yáng)虛證，“但欲寐”即是心陽(yáng)不足，心神虛弱，而表現的精神萎靡、疲憊不堪、懶言懶動(dòng)、似睡非睡的狀態(tài)?！稘?#183;心與小腸虛實(shí)論治》說(shuō)：“方其虛，虛則生寒，寒則血脈虛少，時(shí)多恐畏，情緒不樂(lè )，……好忘多夢(mèng)，夢(mèng)寐飛揚。”心的虛寒，即使心陽(yáng)不足，陽(yáng)虛血少，心神失養，精神不振，睡眠不安。
心陽(yáng)暴脫：暴病傷陽(yáng)，或心陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展，遷延日久，心陽(yáng)受到嚴重損傷而致衰極，陽(yáng)氣暴脫而亡失，心神重創(chuàng )，不能安泰固守于內而外越，則引起心陽(yáng)暴脫的病機。初起可見(jiàn)心煩躁擾不寧之癥。是因心陽(yáng)暴脫，心神失養，煩亂蠢動(dòng)，不得寧靜所致。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“傷寒，脈微而厥，至七八日，肢冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥。”其中脈微乃心陽(yáng)虛，無(wú)力鼓動(dòng)。躁擾不寧，是心陽(yáng)虛衰，心神失養，神不安泰，時(shí)時(shí)欲動(dòng)，心緒難寧。隨即引起精神離散，神氣外脫，而見(jiàn)神志恍惚，意識不清，昏迷不省人事等心陽(yáng)暴脫的危重癥狀?；蛐奶E停，脈絕氣脫，引起死亡。如《千金要方·心虛寒》云：“心如寒，恍惚，曰心虛寒也。”《體仁匯編·心臟藥性》說(shuō)：“虛寒者怯怕多驚，健忘恍惚。”均說(shuō)明心陽(yáng)衰竭可致精神恍惚?！鹅`樞·邪客篇》進(jìn)一步闡說(shuō)：“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也。……心傷則神去，神去則死矣。”心陽(yáng)是激發(fā)人體精神活動(dòng)的主要動(dòng)力，心陽(yáng)衰極，陽(yáng)失陰戀，心神飛越，精神離散，五臟生機已絕，故神昏而死。同時(shí)可見(jiàn)大汗淋漓，四肢逆冷，面色蒼白等亡陽(yáng)表現。
②心脈失溫：《素問(wèn)·五藏生成篇》曰：“心之合脈也”，“諸血者皆屬于心”，說(shuō)明心與血和脈有密切的關(guān)系。其中心陽(yáng)對血和脈有溫煦、推動(dòng)作用，對維持血脈正常生理活動(dòng)有重要的意義。心陽(yáng)虛衰，失卻對血脈的溫養，則會(huì )出現脈失溫養和寒凝血瘀的病機變化。
脈失溫養：《素問(wèn)·六節藏象論》說(shuō)：“心者，生之本也。……其華在面，其充在血脈。”正常生理狀況下，心陽(yáng)溫煦，推動(dòng)有力，則血氣旺盛，血脈流暢。血液充盈于面，則顏面、唇舌紅潤，有生氣、有光澤。血養心體，則心動(dòng)有節，脈來(lái)從容，和緩有力；血營(yíng)四肢，則手足溫暖，運動(dòng)自如。血布全身，則周身暖和，精神充沛。若心陽(yáng)虛衰，血氣不養于心體，心臟收縮乏力，不能鼓動(dòng)血液運行全身，只得加快心臟搏動(dòng)，以滿(mǎn)足全身營(yíng)養之需要，故可引起心慌，自覺(jué)心下悸動(dòng)，脈來(lái)細數而乏力等癥?！秱骼碚?#183;悸》說(shuō)：“其氣虛者，由陽(yáng)氣內弱，心下空虛，正氣內動(dòng)而為悸也。”《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》更明確指出：“發(fā)汗后心下驚悸者，乃虛其心中之陽(yáng)”。說(shuō)明心陽(yáng)虛是引起心悸的病機之一。若心陽(yáng)虛衰，溫運乏力，氣血不能上榮于面，面部、唇舌血脈空虛，氣失溫煦、血失充盈，則為面色淡白或蒼白，唇舌色淡，面色無(wú)華等癥。陽(yáng)氣不能溫養于頭目，則頭昏眼花；或因心體失去陽(yáng)氣溫養，搏動(dòng)節律失調，脈象出現促、結、代、散等變化；或因心陽(yáng)鼓動(dòng)無(wú)力，脈氣無(wú)以推動(dòng)、升舉，脈來(lái)遲慢，或細微無(wú)力。如《筆花醫鏡·心部》說(shuō)：“心之寒，脈左寸必遲。”《體仁匯編·心臟藥性》亦說(shuō)：“虛寒者，怯怕多悸，……脈必濡細遲虛。”四肢為諸陽(yáng)之本，若心陽(yáng)虛衰，寒從內生，陽(yáng)氣不能隨血溫煦四肢，則為手足不溫或四肢厥冷，或手足酸軟無(wú)力，運動(dòng)失靈；或肢體麻木不仁?！妒備?#183;傷寒厥》云：“傷寒病手足逆冷，其名曰厥。此因陽(yáng)氣衰陰氣盛，陰盛則陽(yáng)脈逆而不通于四肢，所以逆冷。”《景岳全書(shū)·雜證謨·厥逆》亦說(shuō)：“凡寒厥，必四肢清涼，脈沉微不數，或雖數而無(wú)力。”這里雖未明確指出為心陽(yáng)虛衰，但“陰盛則陽(yáng)脈逆而不通于四肢”，脈見(jiàn)“沉微不數，或雖數無(wú)力”，顯然均系心陽(yáng)虛極，寒盛經(jīng)脈收引，血脈縮閉而不利；或心陽(yáng)推動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)氣、血液不達于四肢，才能見(jiàn)到肢冷如冰的表現。心陽(yáng)虛，不能推動(dòng)血脈，溫養全身，可致全身畏寒喜暖，踡臥神疲。
寒凝血瘀：氣為陽(yáng)，血為陰，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，陽(yáng)氣推動(dòng)而血行，陽(yáng)氣衰滯而血泣。正如《素問(wèn)·調經(jīng)論》所云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”心主血脈，血能正常營(yíng)運，全賴(lài)心陽(yáng)推動(dòng)，才能循環(huán)無(wú)端，周流不息。心陽(yáng)虛衰，寒從中生，寒主凝滯可使血泣，陽(yáng)失推動(dòng)可使血運遲慢，均可導致寒凝血瘀之病機?！夺t理真傳·陽(yáng)虛癥問(wèn)答》云：“心者，氣之帥也，心陽(yáng)得補，而肺氣更旺，”說(shuō)明肺氣盛衰與心陽(yáng)密切相關(guān)。心陽(yáng)虛衰，肺氣受損，胸中陽(yáng)氣不振，氣血凝滯胸中，窒塞胸氣，發(fā)為胸痹。常見(jiàn)胸滿(mǎn)喘促，短氣不利，胸背引痛，氣結咳唾等癥。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說(shuō)：“夫脈當取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”其中脈來(lái)“陽(yáng)微”，結合“陽(yáng)虛知在上焦”，聯(lián)系起來(lái)，可知是心肺陽(yáng)氣不足。陽(yáng)虛陰盛，閉塞胸中清曠之區，則陽(yáng)氣不通，氣血瘀滯，不通則痛，而為胸痹疼痛?！额?lèi)證治裁·胸痹》亦說(shuō)：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運，久則陰乘陽(yáng)位而為痹結也。其癥胸滿(mǎn)喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽(yáng)氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降。甚則氣結咳唾，胸痛徹背”。胸中陽(yáng)微乃是心陽(yáng)虛衰所致。若心陽(yáng)虛衰，寒凝心體血脈，血行遲澀而瘀塞，則為心痛。寒凝血瘀較輕，則為心胸刺痛、后背引痛、反復發(fā)作、喜溫惡涼。寒凝血瘀較重，心脈痹阻深重，則為心中劇痛暴作、遇寒加重、得溫痛減、心痛徹背、背痛徹心、手足冷逆、面唇青紫晦黯、爪甲紫暗、舌質(zhì)晦黯、舌質(zhì)尖邊有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下絡(luò )脈顯露，脈來(lái)或促或結或代、或微細欲絕。正如《諸病源候論·心痛論》所說(shuō)：“心為火，與諸陽(yáng)會(huì )合，而手少陰心之經(jīng)也。若諸陽(yáng)氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽(yáng)虛陰厥，亦令心痛。”《筆花醫鏡·心部》亦說(shuō)：“心之寒，脈左寸必遲，其癥為暴痛。暴痛者，肢冷氣冷，綿綿不休。”《醫碥·心痛》對此病機及表現更有深刻的論述：“心為君主，義不受邪，若邪傷其藏而痛者，謂之真心痛。其癥卒然大痛，咬牙噤口氣冷，汗出不休，面黑，手足青過(guò)節，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治。”以上說(shuō)明，心陽(yáng)不振，寒凝血瘀，心脈阻塞，是形成胸痹心痛的重要病機。
③水停津阻：一般認為，水液代謝失調，主要與肺脾腎三臟有關(guān)。故有“虛損之痰，總不離脾肺腎三經(jīng)之不足也”(《不居集·痰證扼要》)之說(shuō)，較少涉及于心。實(shí)際上心亦參加水液代謝的過(guò)程。心主血脈，血中含有大量津液，心陽(yáng)推動(dòng)血液運行全身時(shí)，亦將津液灑布全身。如心陽(yáng)不振，溫運失職，在伴隨氣血失運的同時(shí)，亦常發(fā)生水津失布，水停津阻，生飲化痰，蓄積為患的病機?；蚱⒛I陽(yáng)虛，水濕泛溢，水氣上逆，凌侮心陽(yáng)，此時(shí)正值心陽(yáng)已衰不能布散陰彌，又可發(fā)生水氣凌心的病機。常見(jiàn)心悸，氣短，眩暈，心下逆滿(mǎn)，小便不利等癥狀。如《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》說(shuō)：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。”又如《傷寒明理論·悸》說(shuō)：“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內停，心自不安，則為悸也。”心下停飲，雖有水氣凌心，但心臟自身陽(yáng)虛是其根本，否則水氣不會(huì )停留心下而致心悸。若心陽(yáng)虛弱，不能充分化氣行水，水停胸中，化生痰濁，發(fā)生寒痰血瘀互結的病機，引起胸痹，可見(jiàn)心胸憋悶脹痛、胸背引痛、喘息咳唾、心悸氣短、舌淡胖、苔厚膩、脈弦滑等癥。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說(shuō)：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣。”《醫宗金鑒》注解其義時(shí)說(shuō)：“陽(yáng)氣一虛，諸寒陰邪得以乘之，則胸背之氣痹而不通，輕則病滿(mǎn)，重者病痛，理之必然也。喘息咳唾，短氣證之必有也。”在胸痹胸痛的同時(shí)，見(jiàn)喘息咳唾之癥，是心陽(yáng)虛、寒痰與血瘀共存所致。手少陰經(jīng)脈，循喉嚨，挾舌本，若心陽(yáng)虛衰，不能溫通少陰經(jīng)脈，津血運行不利，寒凝咽喉，津停血瘀，或心陽(yáng)素虛又外感寒邪，寒凝津血于咽喉，均可見(jiàn)咽喉疼痛、喉間暗紅、咳吐痰涎、聲音嘶啞、舌淡苔白等癥。如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”《傷寒貫珠集》在闡述其義時(shí)說(shuō)：“少陰咽痛，……蓋少陰寒邪郁聚咽嗌之間，既不得出，復不得入。”用半夏散及湯治療，方中半夏化痰散結，可知此咽痛的病機為寒郁咽喉，津血凝滯。并從使用桂枝溫通心陽(yáng)而推測，此類(lèi)咽喉疼痛，既可由外寒侵犯，亦可由心陽(yáng)虛衰，氣不化津，水津停阻所致。
心陽(yáng)虛衰的發(fā)展趨勢比較復雜，?？梢鹦牡年庩?yáng)兩虛、心脾陽(yáng)虛、心肺陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)暴脫等病機變化。
心的陰陽(yáng)兩虛：心陽(yáng)不足，陽(yáng)虛則陰無(wú)以化，繼而陽(yáng)損及陰，可至心陰不足，形成心的陰陽(yáng)兩虛的病機。既有胸悶心痛，形寒肢冷，又有五心煩熱，舌紅光滑之癥。
心脾陽(yáng)虛：心屬火，脾胃屬土，按照五行相生規律，心火有助脾暖土的功能。心陽(yáng)虛，火不暖土，可引起脾胃虛寒。既可見(jiàn)胸痛胸悶，面舌晦黯，又可見(jiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按等癥。
心肺陽(yáng)虛：心肺同居上焦，宗氣貫心脈行血氣。心陽(yáng)虛衰，久之必導致肺的陽(yáng)氣虧損，引起心肺陽(yáng)虛的病機。既見(jiàn)心悸胸痛，形寒肢冷，又見(jiàn)喘息咳唾等癥。
心腎陽(yáng)虛：心腎相交，水火既濟。心陽(yáng)虛衰，不能下溫腎陽(yáng)，可致腎水寒凝和水氣凌心，引起心腎陽(yáng)虛的病機。病人先有心悸氣短，而后出現水腫，下肢尤甚，腰膝酸冷等癥。
心陽(yáng)虛反復發(fā)作，逐漸加劇，或心陽(yáng)受到嚴重損傷，陽(yáng)虛至極，宗氣大泄，可形成心陽(yáng)暴脫的病機。
3)心血虛：《黃帝內經(jīng)》只有血虛的籠統論述，尚未提到心血虛的名稱(chēng)?！吨T病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》討論臟腑病機，提到心的虛證時(shí)，往往多是“血氣衰少”并提?！稘健分虚_(kāi)始有“心血不足”的提法，如該書(shū)《驚悸怔忡健忘門(mén)》指出：“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣。多因汲汲富貴，戚戚貧賤，又思所愛(ài)，觸事不意，真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡。”這是對心血虛病因病機最早、最精辟的論述。其后《醫學(xué)入門(mén)》、《雜病源流犀燭》、《證治準繩》、《證治匯補》則采用“心血一虛”等提法。直到《癥因脈治》才最準確地使用“心血虛”的名稱(chēng)。是書(shū)《內傷不得臥》中說(shuō)：“心血虛不得臥之癥，心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干。五心煩熱，此心血不足，心火太旺之癥也。”至此之后，有關(guān)心血虛病機的論述更加完善，廣泛用于闡述各種病證。
引起心血虛的病因，多由思慮過(guò)度，暗耗陰血；或脾胃失運，生化不足；或失血過(guò)多，心血減少；或溫熱久戀，傷津耗血；或心氣先傷，由氣及血；或久病體弱，失治誤治所致。由于血液是心神活動(dòng)的物質(zhì)基礎，故心血虛的病機主要表現為心神失調。此外，脈為血之府，當心血不足時(shí)，亦可見(jiàn)到血脈失養的病機。
①心神失調：《筆花醫鏡·心部》云：“心體屬火，位南方，色現赤，……得血以養之，方能運慧思，用才智。”指出心主血，血養神。心神依賴(lài)血的供養，精神內守，神志安寧，故乃精神充沛，神明清朗，意識清楚，思維敏捷，智慧聰明，記憶不忘。心血虧損，心神失養，六神無(wú)主，則可引起心神失調。根據精神失調表現的不同，其病機變化可分為神氣不足和神不守舍兩個(gè)方面。
神氣不足：心血不足，血不養神，心主神志的功能活動(dòng)衰減，不能從事正常的精神思維意識活動(dòng)，而致神氣不足。常見(jiàn)精神不振，思想不集中，反應遲鈍，健忘遺事等癥。如《圣濟總錄·心健忘》說(shuō)：“健忘之病，本屬于心，血氣衰少，精神昏憒，故志動(dòng)亂而多忘也。”《壽世保元·健忘》云：“夫健忘者，陡然而忘其事也。盡心力思量不來(lái)，為事有始無(wú)終，言談不知首尾。蓋主于心脾二經(jīng)，心之官則思，脾之官亦主思，由此思慮過(guò)度，傷心則血耗散，神不守舍。傷脾則胃氣衰憊，而疾愈深。二者皆主人事，則卒然而忘也。”進(jìn)一步闡明健忘遺事的病機是心血虛衰，心神無(wú)主。
神不守舍：心血不足，不能養心，失于斂神，神氣失守，不得安寧，心神躁動(dòng)，則為心悸怔忡，驚恐不安。正如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說(shuō)：“怔忡，心血不足病也。人所主者心，心所主者血，心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動(dòng)搖，不得安寧，無(wú)時(shí)不作，名曰怔忡。”《馮氏錦囊秘錄·方脈驚悸怔忡健忘合參》亦指出：“怔忡者，心中跳動(dòng)不安，惕惕如人將捕，有思慮便動(dòng)者，皆屬于血虛也。”皆指出心血不足，血不養心，是引起心動(dòng)不安，心悸怔忡的病機。若血不養心，心神浮越，神不守舍，神魄外游，則為失眠多夢(mèng)。如《景岳全書(shū)·雜證謨·不寐》所言：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也。營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或若有所系戀，或無(wú)因而偏多妄思，以至終夜不寐，及忽寐忽醒，為鬼神不安等證。”《雜病源流犀燭·心病源流》亦說(shuō)：“心為身之主，統領(lǐng)血海，故心血少則神不定，寢不安，百病集作。”再如《醫統》說(shuō)：”心為棲神之所，凡思慮過(guò)多，則心血虧耗而神游于外，故多夢(mèng)。”以上各條均有精辟論述，對闡明心血不足、神不守舍、引起失眠多夢(mèng)的病機有重要意義。
②血脈失養：《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，其榮色也。”經(jīng)脈是血液運行的通路，心氣推動(dòng)血液，充養經(jīng)脈，運行全身，營(yíng)潤官竅、皮膚、四肢。心血盛衰，可影響臟腑組織器官的功能活動(dòng)，同時(shí)以顏色光澤反映于外。心血不足，不能上榮于頭目，血失滋養濡潤，則為頭昏眼花。如《雜病源流犀燭·心病源流》說(shuō)：“心主血，血即精也。心氣原自有余，特精傷而失血，心便不足。故血盛則神明湛一，血衰則志氣昏蒙。”指出心血不足可致頭昏。若心血不足，血不上榮于面，面部血絡(luò )充盈不足，可見(jiàn)面色淡白或萎黃；大失血時(shí)，面部血絡(luò )空虛，則為面色淡白無(wú)華，或突然面色蒼白。如《中醫臨證備要·面色〓白》說(shuō)：“面白如紙，則為心氣垂絕。”口唇、舌質(zhì)失卻心血供養，血絡(luò )失充。則為唇舌色淡、舌體瘦薄。心血不能營(yíng)運四肢爪甲，則為肢體麻木、爪甲不榮。如《醫述》引《醫參》所云：“心主脈，爪甲色不華則心衰矣。”心血虛，血不充養經(jīng)脈，血脈空虛，脈體變小，故脈來(lái)細弱。如《筆花醫鏡·心部》說(shuō)：“心之虛，血不足也，脈左寸必弱。”左寸脈候心，心血不足，脈失充養，故左寸脈細弱。
心血虛的病機進(jìn)一步發(fā)展，可引起心肝血虛，心的氣血兩虛、陰血兩虛等病機變化。
心肝血虛：心主血，肝藏血。心血虛，不能提供血液為肝所藏，心病及肝，可引起肝血不足，進(jìn)而發(fā)展形成心肝血虛的病機。病人既有面唇舌淡、心悸失眠，又有視減肢麻、爪甲不榮等表現。
心的氣血兩虛：血能化氣，心血虛，血不化氣，可引起心氣虛；心氣不足，氣不生血，亦可引起心血虛，從而形成心的氣血兩虛病機。病人心悸氣短、神疲乏力，與失眠多夢(mèng)、面唇舌淡等癥同見(jiàn)。
心的陰血兩虛：血屬陰，心血虛，血中營(yíng)陰減少，可以導致心陰虛，進(jìn)而引起心的陰血兩虛病機。病人既有心悸失眠，面唇舌淡，同時(shí)伴見(jiàn)五心煩熱，潮熱盜汗等癥。
4)心陰虛《黃帝內經(jīng)》時(shí)代已開(kāi)始對陰虛病機作了廣泛而粗略的概述?！秱s病論》中少陰熱化證的心煩不寐，以及用炙甘草湯治療心動(dòng)悸等有關(guān)論述，已逐步涉及到心陰虛的病機?！锻馀_秘要·虛勞·心勞實(shí)熱方》關(guān)于五勞中心勞的論述：“心勞熱不止，肉毛焦，色無(wú)潤，口赤干燥，心悶，”并用“麥門(mén)冬飲”治療，是對心陰虛病機的深入闡說(shuō)。宋金元時(shí)期，陰虛學(xué)說(shuō)有了較大發(fā)展，一代養陰派大師朱丹溪，雖有“陰常不足”等著(zhù)名論述，創(chuàng )造了大補陰丸、瓊玉膏等滋陰降火名方，亦還側重于肝腎陰虛。直到明代張景岳在討論怔忡病機時(shí)提出“此證惟陰虛勞損之人有之”(《景岳全書(shū)·雜證謨·怔忡驚恐》)，結合怔忡的病位，可以認為是對心陰虛病機的間接論述。秦景明《癥因脈治·心血虛不得臥》對心血虛的病機有一段描述：“心血虛不得臥之癥，心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干，五心煩熱。”從整體情況來(lái)分析，此非心血虛所為，應是心陰虛的典型表現。特別在談到治法時(shí)又說(shuō)：“心血虛不得臥之治，陰虛則陽(yáng)必旺，故心血不足，皆是火癥，宜壯水之主，以制陽(yáng)光，治宜滋陰降火。”因此，可以認為，這是對心陰虛病機的最深刻、最全面的論述?？上厥弦匝獮殛?，把心陰虛提成心血虛，未直接點(diǎn)出心陰虛的名稱(chēng)。清代李用粹《證治匯補》對驚悸怔忡討論時(shí)亦有類(lèi)似提法，但仍較為籠統地說(shuō)成：“陰氣內虛，虛火旺動(dòng)”(《證治匯補·驚悸怔忡》)。迄至近代才較為明確地提出心陰虛的名稱(chēng)，如《蒲輔周醫療經(jīng)驗·辨證求本》中說(shuō)：“心陰虛，則心煩，盜汗，口干，舌尖紅，或見(jiàn)低熱，健忘。”在全國高等院校統編教材中，對心陰虛的病機及證候作了準確的界定，才被大家公認和廣泛應用。
心陰虛的形成，常由情志不遂，五志化火，氣火內郁，暗耗心陰；或由久病失養，勞心過(guò)度，心營(yíng)漸耗，損傷心陰；或于溫熱疾病，熱入心營(yíng)，灼傷心陰；或因嘔吐下利，出汗失血，久病重病，年老津虧，失治誤治，耗及心陰；心臟自身病變，如心火亢盛損傷，或心血不足，不能滋養，或心氣、心陽(yáng)不振，不能化生，均可引起心陰虧損；其它臟腑疾病的傳變，如脾胃虛弱，生化不足，或肝腎陰虧，不能上養，亦可波及心陰，引起心的陰虛。心陰虛的基本病機是失于滋養；同時(shí)由于陰陽(yáng)平衡失調，可引起虛熱內生；嚴重時(shí)還可引起心陰暴脫。
①失于滋養：心陰是指心的陰液。由于血屬陰，血中含有津液，故心陰亦包括營(yíng)血在內，與血有著(zhù)不可分割的聯(lián)系。心陰主要對心神、血脈和全身組織官竅起著(zhù)滋養作用。心陰不足，失于滋養，可引起心神失調，血脈失養和形體官竅失潤的病機變化。
心神失調：心神活動(dòng)屬陽(yáng)，其性易動(dòng)。必賴(lài)以心陰的滋養，作為內守，包涵心神，神志才得安寧、清靜。心陰虛，心神失養，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣浮動(dòng)，擾動(dòng)心神，心神失寧，則為心悸怔忡驚恐。如《景岳全書(shū)·雜證謨·怔忡驚恐》說(shuō)：“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無(wú)時(shí)得寧者是也。……此證惟陰虛勞損之人乃有之。蓋陰虛于下，則守氣無(wú)根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動(dòng)于臍旁。”此雖源于在下的陰虛，必上損心陰，方可擾動(dòng)心神而作驚悸?！蹲C治匯補·驚悸怔忡》更進(jìn)一步指出：“人之所主者心，……陰氣內虛，虛火妄動(dòng)，心悸體瘦。”若心陰不足，陰不涵陽(yáng)，陽(yáng)不入陰，神不守舍，神魂外游，則為失眠多夢(mèng)，夜臥不寧。如《景岳全書(shū)·雜證謨·不寐》說(shuō)：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣擾，一由營(yíng)氣不足耳。……無(wú)邪而不寐，心之營(yíng)血之不足也。”心之營(yíng)血，即包括心陰損傷在內?！栋Y因脈治·心血虛不得臥》亦闡說(shuō)：“心血虛不得臥之因，曲運神機，心血耗盡，陽(yáng)火旺于陰中，則神明內擾，而心神不寧，不得臥之癥作矣。”從“心血耗盡，陽(yáng)火旺于陰中”可看出，已不是單純血虛所為，已包含心陰的損耗，才能產(chǎn)生陰不制陽(yáng)。陽(yáng)亢生火，擾動(dòng)神明的病機。若心陰虧虛，陰不養神，神思減弱，記憶力減退，則可引起健忘。如《羅氏會(huì )約醫鏡·論怔忡驚悸恐懼健忘》說(shuō)：“健忘者，心腎不交也。為事有始無(wú)終，言談不知首尾。治宜補腎而使之上交，養心而使之下降，則水火交濟，何健忘之有?”《辨證錄·健忘門(mén)》則進(jìn)一步說(shuō)明：“腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧生生無(wú)窮；茍心火亢，則腎畏火而不敢交于心；腎水竭，則心惡水干而不肯交于腎，兩不相交，則勢必至于兩相忘矣。”腎陰虧損，腎水不能上養心陰，心火亢不能下降，心腎失交，則作健忘。雖然本源在下，但必損及心陰，心神失養，才可能遇事善忘。
心脈失養：心主血脈，血中陰液有潤養心脈的作用。心陰耗傷，血中津液減少，或心陰不足，陰虛生熱，虛火內熾，營(yíng)陰被耗，血液濃縮而粘稠，血行遲慢、滯澀漸致瘀阻，即所謂“陰虛血瘀”。如《讀醫筆記·自嚙狂走是氣血熱極非祟也》說(shuō)：“夫血猶舟也，津液水也。”“津液為灼竭，則血行愈滯。”指出血中津少，血粘運遲，而致血瘀。如果心體失養，血脈不暢，則可引起心痛。如《雜病源流犀燭·心痛源流》說(shuō)：“夫心主諸陽(yáng)，又主陰血，故因邪而陽(yáng)氣郁者痛，陽(yáng)虛而邪盛者亦痛；因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪盛者亦痛。”較早提出心陰虛引起心痛的病機?，F代《中醫證候診斷治療學(xué)·胸痛》才直接指出心陰失養可引起胸痛。該書(shū)在論述胸痛的病機時(shí)說(shuō)：“心陰失養：胸痛胸悶，心悸怔忡，口干煩躁，失眠多夢(mèng)，手足心熱，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數。”《陰虛證治·心痛》對其病機作了詳細闡述：“心痛屬陰虛者，多在心腎。……憂(yōu)思不解，暗耗心陰，陰虛生熱，虛火內熾，營(yíng)陰被耗，心脈不暢，發(fā)生心痛。”陰虛引起心痛，仍因津少失滋，血行不暢，心脈阻滯所致。若心陰虧損，不能滋養，血脈失充，營(yíng)運不利，則脈來(lái)細澀；或有虛熱內生，虛火逼迫，血液加快運行，則為脈細數。如《癥因脈治·心血虛不得臥》說(shuō)：“心血虛不得臥之脈，左寸細數，沉按多疾。”
形體官竅失養：心陰隨血液運行于全身臟腑組織、五官九竅、四肢百骸，發(fā)揮滋養、濡潤作用。心陰虧損，不能滋養形體官竅，外見(jiàn)口鼻唇咽干燥、舌紅少苔乏津、皮膚干澀、毛發(fā)枯槁的表現，內見(jiàn)小便短少、大便干結、脈細等癥狀。
②虛熱內生：心陰與心陽(yáng)相互為用，協(xié)調平衡。心陰有損，不濟心陽(yáng)，陽(yáng)失制約，心陽(yáng)偏亢，氣有余便是火，則致虛熱內生。心陰虧損，虛火擾神，則為心煩不安；胸為心位，虛熱充胸，自覺(jué)胸中熱悶。如《辨證錄·虛煩門(mén)》說(shuō)：“腎水交心，而成既濟之泰。……故既濟而心安，未濟而心煩耳。老人孤陽(yáng)無(wú)水，熱氣上沖，乃腎火沖心?；鹬杏?，實(shí)水之不足。”充分說(shuō)明，腎陰耗損，不能上養心陰，心陰虛，心火擾動(dòng)，可致虛煩。心經(jīng)經(jīng)脈循行咽喉，上通于舌，心陰虛，虛火上擾唇舌，可為咽喉干痛、唇紅干燥、舌尖紅、口舌生瘡、出血、潰爛；虛火上升，頭面血脈充盈，可見(jiàn)面紅目赤；夜晚屬陰，心在液為汗，心陰虛損，入夜之際，衛陽(yáng)由表入里，加重陰虛陽(yáng)亢的程度，虛陽(yáng)外浮，故易見(jiàn)潮熱盜汗之癥；手厥陰經(jīng)脈行于掌心，手少陰經(jīng)脈通足心，故心陰虧損者，易見(jiàn)五心煩熱。正如《證治匯補·驚悸怔忡》所云：“有陰氣內虛，虛火妄動(dòng)，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左脈微弱，或虛大無(wú)力者是也。”
③心陰暴脫：“心為五臟六腑之大主。……故主明則下安，主不明則十二官危”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》)。心陰是維系心神活動(dòng)的物質(zhì)基礎，高熱、大汗、大吐、大失血等諸多因素，最易導致心陰嚴重丟失。心陰欲脫，不系心陽(yáng)，陰竭陽(yáng)脫，神無(wú)依附，則易發(fā)生心陰暴脫，神氣消亡，出現亡陰神昏的危重病機。除見(jiàn)神志昏迷外，還可見(jiàn)到大汗不止、汗熱粘手、唇紅舌絳干焦、手足溫和、脈細數無(wú)力等表現。如《增補評注溫病條辨·上焦篇》說(shuō)：“太陰溫病，不可大汗，……汗出過(guò)多，心神昏譫語(yǔ)。”此即熱盛傷陰，陰竭津涸而引起的亡陰昏迷的病機。
心陰虛的病機進(jìn)一步發(fā)展，可引起心的陰陽(yáng)兩虛、心的氣陰兩虛、心腎不交等病機變化。
心的陰陽(yáng)兩虛：心陰虛，陰損及陽(yáng)，可致心陽(yáng)虛，進(jìn)而形成心的陰陽(yáng)兩虛(見(jiàn)心陽(yáng)虛)。
心的氣陰兩虛：心陰虛，不能化氣，或陰虛氣無(wú)所附，損及心氣，可引起心的氣陰兩虛(見(jiàn)心氣虛)。
心腎不交：心陰虛，心火上炎，不能下降，或心陰虛，下汲腎陰，腎陰虧損，水火失濟，易致心腎不交。上見(jiàn)驚悸失眠，下見(jiàn)腰膝酸痛、遺精等癥。
(3)心氣虛的現代研究
1)心功能變化蔣方健、張立等指出，心氣虛者，存在著(zhù)不同程度的左心功能不全。孫界平等觀(guān)察心氣心陽(yáng)虛者心功能檢測結果得出，心氣虛左心收縮功能雖然明顯減退，但泵血功能還能代償，只有心陽(yáng)虛才失去代償能力。李紹芝發(fā)現心氣虛者，心輸出量明顯減少，與正常人、心陰虛心脈痹阻各組比較有高度顯差，從而推測左心室舒縮功能障礙導致心輸出量減少是心氣虛產(chǎn)生的原因之一。柳文儀更觀(guān)察到心氣虛的每搏輸出量，每分排血量，射血分值，射血指數，左室小軸縮短百分率均值均較正常組明顯減少。孫界平作ESD、SV、EF等8項心功能指數檢測，發(fā)現心氣虛者僅ESD與正常組有顯著(zhù)性差異，76例心氣虛者涉及多個(gè)系統的慢性疾病，認為各種慢性疾病久而久之均可導致心氣虛弱，造成左心功能低下。柳侃等對心氣虛者作了心搏間距變化和運動(dòng)后心率復常時(shí)間檢測，結果表明心氣虛者自我調節功能明顯減退，心搏間距變化和運動(dòng)后心率復常時(shí)間，在一定程度上反映了心血管植物神經(jīng)和心臟代償功能，可作為一項客觀(guān)定量指標。樊良卿等觀(guān)察心氣虛者ST〓有異常改變，認為與左心功能減退密切相關(guān)。史載祥通過(guò)心機圖的測定，也發(fā)現心氣虛者具有不同程度的左室功能不全，主要表現在LVET(心肌收縮力指標)的縮短，PEP(左室收縮力及壓負荷)延長(cháng)，IRP(反映心肌功能特性的指標)的延長(cháng)。PEP/LVET、α％比值的增大，反映了各階段左心室內壓上升速率減慢，射血分數減少以及左心室順應性減低，左室舒張末期壓力的增高，并且這些改變隨心氣虛的加重而惡化。任樹(shù)生等通過(guò)實(shí)驗認為心功能障礙，心搏出量減少，組織絕對或相對灌流不足是產(chǎn)生心氣虛的病理基礎，心功能不全確實(shí)可以從一個(gè)側面反映心氣虛的本質(zhì)。周躍群發(fā)現當心氣不足、心主血脈功能失常時(shí)，心電圖?？商崾揪徛穆墒С?、心房纖顫、室性早搏，實(shí)質(zhì)上這類(lèi)心律失常是心氣虛的病理基礎。程偉等對64例心氣虛者與正常人比較后顯示左室舒張和收縮功能均低下(P＜0.01)，反映左室舒張性能指標的舒張時(shí)間振幅指數(DATI)較收縮指標左室射血前期／左室射血期(PEP／LVET)更為敏感。牛天福等發(fā)現心氣虛者心率變異性(HRV)明顯減低(P＜0.01)，左室排血功能降低，舒張儲備功能下降，甚至發(fā)生障礙，說(shuō)明HRV可以客觀(guān)反映心氣虛變化特點(diǎn)，且HRV有隨增齡而減少，以及白晝高、夜晚低的特點(diǎn)，符合陰盛陽(yáng)虛的規律。張?chǎng)┒鸬葯z測表明，心氣虛與左心室功能減弱具特定的相關(guān)性，而且還存在潛在的瘀血證，其VPe(左心室有效泵力)，SV(心搏出量)，CO(每分鐘輸出量)，CI(心臟指數)的實(shí)測值均顯著(zhù)降低(P＜0.01)，反映心肌收縮力減弱，儲備功能降低，泵血功能減退和左室排血量減少。潘毅選出心氣虛診斷的判別函數指標為代表心功能狀態(tài)的PEP／LVET，代表心泵血功能的CO，代表心肌收縮力的HI，從多角度反映了左心功能狀態(tài)，建立了心氣虛診斷的判別函數。楊振平等發(fā)現心系四虛證病情輕重程度與相應的左心功能低下程度密切相關(guān)，Qu／LVET的值為心陽(yáng)虛＞心氣虛＞心陰虛＞心血虛，四證間有顯著(zhù)性差異。鄭源龐等應用阻抗心動(dòng)圖檢測，發(fā)現心氣虛狀態(tài)下，兼有血瘀證對左心功能下降影響最大，其次為氣滯證，痰濁證影響最小。賈寶善等應用核聽(tīng)診器對冠心病心氣虛患者檢查表明，氣虛輕者首先表現為舒張功能減退，重證氣虛者還伴有泵血功能減退，與中醫的氣病在先，血病在后，氣虛血瘀病機相符。
肺氣有助心行血的作用，心氣虛亦會(huì )引起肺功能的改變。如張立等發(fā)現心氣虛者第一秒時(shí)間肺活量、最高呼吸流速、肺活量均較正常人低，通過(guò)逐步回歸分析，發(fā)現心氣虛的肺活量(Y〓)與RPEP/RVET，SV，CO，CI，TPR，PEP／LVET，ICT／LVET間有相關(guān)關(guān)系，從而認為心氣虛提示宗氣生成不足，肺的通氣功能也受到一定損害。
2)血液功能改變宋崇順等將心氣虛者與正常人作對比研究，發(fā)現心氣虛的血粘度異常增高，紅細胞聚集性異常增強。蘇南湘等發(fā)現紅細胞電泳時(shí)間也明顯延長(cháng)。鮑廷熙等綜合ACG(心尖搏動(dòng)圖)，ST〓(心室收縮間期時(shí)間)兩方面參數測定，發(fā)現冠心病氣虛患者血流動(dòng)力學(xué)指標異常率為100％。董文芳等通過(guò)觀(guān)察發(fā)現心氣虛者全血粘度顯著(zhù)增高，血液循環(huán)總外周阻力升高，微循環(huán)半更新時(shí)間和微循環(huán)平均滯留時(shí)間延長(cháng)，表明有瘀血傾向。周宜軒等也發(fā)現心氣虛患者血液流變學(xué)表現為高凝固性、高粘滯性，與正常人相比，差異非常顯著(zhù)。張?chǎng)┒鹨舶l(fā)現心氣虛患者在左心室功能不全的基礎上并存在高粘血癥，血管總外周阻力增高和微循環(huán)郁滯。劉安如等觀(guān)察到心氣虛者當合并高、低血癥，均表現為心率增快，載體血液粘度偏高，除合并血壓偏高外，每搏心排血量減少，心功能下降，并出現微循環(huán)血流緩慢。合并血壓偏高組，出現心排血量增高，心泵力加強，為機體代償功能導致左室負荷加重，ALT、TM下降，影響器官組織微循環(huán)中的血氧交換，不利于機體組織供氧。張道亮等還發(fā)現心氣虛患者血沉和血沉方程K值明顯高于正常人和對照組，并認為紅細胞集聚性增強是患者血粘度增高的原因。
3)神經(jīng)內分泌免疫功能改變俞兵等用放射免疫法測定心氣虛患者的血漿心鈉素樣免疫活性物質(zhì)，發(fā)現心氣虛病情程度和心功能分級是相關(guān)的，重證至輕證，由Ⅳ級至Ⅰ級，呈遞減現象。血漿心鈉素樣免疫活性物質(zhì)可作為心氣虛患者的客觀(guān)指標之一，并能反映心氣虛損傷的嚴重程度。趙家祺等發(fā)現心氣虛患者淋巴細胞內cAMP高于正常組平均數，而淋巴細胞轉化率又明顯低于正常組平均數，說(shuō)明心氣虛的細胞免疫功能低下，淋巴細胞內cAMP含量增高對淋轉起了抑制作用。張道亮等測得78.9％的心氣虛患者呼吸差小于15次/min，78.9％的患者30/15比值小于1.03，與健康人比較有非常顯著(zhù)性差異(P＜0.01)，說(shuō)明其迷走神經(jīng)功能?chē)乐厥軗p，同時(shí)還有47.4％的病例立臥差小于15次/min，臥立血壓差也有增大的趨勢，提示心氣虛患者站立時(shí)壓力感受器傳入神經(jīng)及(或)交感神經(jīng)敏感性降低。研究還表明，心氣虛患者24h尿中兒茶酚胺總量均明顯高于健康人(P＜0.01)，說(shuō)明其交感神經(jīng)介質(zhì)的合成與分泌是增加的，即此類(lèi)患者交感腎上腺系統的功能的活動(dòng)是增強的。郭姣發(fā)現心氣虛患者的唾液淀粉酶活性比值均下降(P＜0.01)。脾氣虛組低于心氣虛和肺氣虛組，但下降至一定值域時(shí)，則為脾氣虛特有現象，對氣虛診斷有定性定量意義。廖家楨等又觀(guān)察到心氣虛者血漿皮質(zhì)醇含量、24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、17-酮皮質(zhì)類(lèi)固醇含量皆在正常的高值，有助于心氣虛與腎陽(yáng)虛的鑒別；而腎上腺素和去甲腎上腺素含量高于正常(P＜0.05)，膽堿酯酶活性未見(jiàn)異常，也提示心氣虛者以交感神經(jīng)機能偏亢為主。同時(shí)心氣虛合并腎虛者血漿雌二醇(E〓)含量增高，睪酮(T)含量為正常的低值，E〓/T比值比正常明顯增高。
4)核酸蛋白質(zhì)、能量代謝及微量元素的改變廖家楨等還發(fā)現心氣虛者血漿核酸總量，DNA、RNA的含量皆明顯低于正常。紅細胞、血紅蛋白、2，3—二磷酸甘油酸(DPG)含量明顯高于正常，提示心氣虧虛，帥血運行無(wú)力，血液瘀滯，從而導致組織缺血缺氧。周光耀等發(fā)現心氣虛病人的紅細胞糖酵解活力均低于正常人，且尿肌酐、尿尿酸和尿尿素氮含量也明顯比正常人低。羅陸一等測定了心氣虛者紅細胞超氧化物歧化酶活性與血清過(guò)氧化脂質(zhì)含量，與正常人比較，前者顯著(zhù)降低，后者顯著(zhù)升高，表明兩指標的變化與心氣虛證密切相關(guān)。黃獻平等觀(guān)察到心氣虛組Zn，Ca含量及Zn／Ca明顯低于健康組(P＜0.01)，Fe含量下降(P＜0.01)，而心氣虛組Zn，Cu，Fe，Ca含量明顯低于心血瘀阻證，Ca明顯低于心血虛組，Zn，Fe，Ca含量明顯低于肺氣虛證，提示血清Zn，Cu，Fe，Ca含量變化與中醫辨證存在一定關(guān)系。
2.肺病病機
肺位于膈上，居于胸中，位置最高，故有“華蓋”之稱(chēng)。肺葉嬌嫩，虛如蜂巢，不耐寒熱，其性清肅。肺有主氣、司呼吸，通調水道，宣散衛氣，朝百脈、主治節，主皮毛，主嗅覺(jué)和發(fā)聲等生理功能。肺臟自身的位置結構和功能特點(diǎn)，使肺受病之后，常呈現下列病機變化。
呼吸功能失調：肺主呼吸，是體內外氣體交換的場(chǎng)所。病邪犯肺，呼吸運動(dòng)異常，易見(jiàn)呼吸不暢、呼吸困難等表現，甚者可引起呼吸功能衰竭。
主氣功能異常：肺主諸氣，與氣的生成和氣機升降出入運動(dòng)有密切關(guān)系。肺發(fā)病時(shí)，不能宣通上竅，可致上竅不通，呼吸不利。不能肅降肺氣，可致肝氣不降，逆侮肺金；胃氣上逆，腑氣不通；腎氣不納，氣不歸元。不能宣發(fā)衛氣，可致衛表不固。不能化生宗氣，可使臟氣衰微，全身功能低下。
津液代謝失調：肺主通調水道，為水之上源，與津液的輸布、排泄密切相關(guān)。肺不布津，可使臟腑形體官竅失于滋養；氣不化津，水液停聚，可生濕成飲化痰；氣不行水，水氣泛溢，可致全身水腫。
血液運行不暢：肺朝百脈，宗氣有貫心脈而行氣血的作用。肺病不能助心行血，心肺同病，可致血行瘀阻。
衛外功能不固：肺主皮毛，為防御外邪的屏障。外邪侵襲，衛氣被遏，肺氣受困，故易發(fā)生肺衛失宣的病變。
肺病的原因：外感六淫，痰飲內停，情志失調，勞倦過(guò)度，飲食不節，稟賦不足，年高體弱，久病重病，失治誤治，其它疾病的傳變，均可引起肺的病變。
肺的病理變化雖然十分復雜，然而歸納而言，最基本的變化卻是氣化失司和津液代謝障礙，表現為氣津失調的病變趨向。同時(shí)由于肺的許多生理功能都是通過(guò)肺的宣發(fā)和肅降兩種運動(dòng)形式而得以實(shí)現，故肺病常以宣發(fā)和肅降失調為機要。
從《黃帝內經(jīng)》開(kāi)始就有肺實(shí)和肺虛的提法，如《素問(wèn)·通評虛實(shí)論》說(shuō)：“氣虛者肺虛也。”《素問(wèn)·大奇論》有“肺滿(mǎn)皆實(shí)”之說(shuō)，成為肺病按虛、實(shí)病機分類(lèi)之肇始。后世許多經(jīng)典醫著(zhù)和方書(shū)，均以虛實(shí)為綱討論肺病病機。根據致病原因的不同，外感六淫，內傷七情，病理產(chǎn)物停留，邪正劇烈相爭，病理活動(dòng)劇烈、亢盛有余，多表現出偏實(shí)的病機；邪氣太盛，或病情遷延，正氣受損，肺的氣血陰陽(yáng)不足，臟腑功能活動(dòng)減弱、衰退降低，又反映出偏虛的病機變化。
(1)肺實(shí)的病機《黃帝內經(jīng)》中已開(kāi)始有“肺氣盛”的提法，并從脈癥方面討論肺氣盛的病機變化。如《素問(wèn)·病能》有：“肺氣盛則脈大，脈大則不能偃臥。”《靈樞·淫邪發(fā)病篇》有：“肺氣盛，則夢(mèng)恐懼，哭泣，飛揚”等論述，指出肺氣盛可引起精神失調?？梢钥闯觥秲冉?jīng)》已初步提到肺實(shí)的病機。但最為明確提出肺實(shí)病機的應是《中藏經(jīng)》，此書(shū)不僅把肺的病機按虛、實(shí)分類(lèi)，有《論肺臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》的專(zhuān)章，而且直接點(diǎn)出“肺實(shí)病”的名稱(chēng)，綜合肺實(shí)病機的典型脈癥：“肺實(shí)病則上氣喘急咳嗽，身熱脈大也。”隨之《諸病源候論·肺病候》也說(shuō)：“肺氣盛，為氣有余，則病喘咳上氣，肩背痛，汗出，尻陰股脛足皆痛，是為肺氣之實(shí)也。”肯定了肺氣盛則為肺氣實(shí)之病機。其后，《千金要方》、《圣濟總錄》、《濟生方》更深入探討了肺實(shí)的病機和表現。臨床實(shí)踐觀(guān)察表明，肺臟發(fā)病時(shí)，病機偏實(shí)者居多。其原因主要與肺的宣發(fā)、肅降運動(dòng)有關(guān)。六淫邪氣從口鼻、皮毛侵襲人體，肺衛之氣奮起抗邪，邪正相爭，邪氣受抑，同時(shí)肺的宣發(fā)運動(dòng)亦受阻礙，衛氣被遏，肺氣被困，形成肺衛俱實(shí)的病機。若病邪由表入里，侵犯肺中；或病理產(chǎn)物內生，停積肺中，無(wú)論是寒邪的凝滯，熱邪的消灼，痰飲水濕的壅遏，均可使肺氣閉阻，宣發(fā)、肅降失調，形成一派邪氣亢盛，病情偏實(shí)的病機變化。由于肺實(shí)主要表現為宣降失調，故肺實(shí)的病機包括肺失宣發(fā)、肺失肅降、肺失宣降三個(gè)方面。
1)肺失宣發(fā)：肺主氣，向上向外升宣、發(fā)散以宣通肺竅，宣布衛氣，流暢氣機。感受外邪，病邪犯肺，最易導致肺失宣發(fā)，而呈現上竅失宣，肺衛失宣，進(jìn)而引起呼吸不暢等病機變化。
①上竅失宣：鼻與喉均為肺之上竅。肺氣宣發(fā)，氣津上布，則上竅通利。病邪犯肺，宣發(fā)失職，使上竅失宣，可致肺氣不通、津液不布、發(fā)音受阻。
肺氣不通：邪氣閉肺，宣發(fā)失職，肺氣不能上宣于鼻。氣滯鼻中，與津液相搏，壅塞鼻道，可使鼻塞不通，香臭莫辨?！妒備?#183;小兒鼻齆塞》說(shuō)：“小兒鼻齆者(鼻塞不通)，肺氣不利也。”即言這種病機。肺氣與邪抗爭，努力沖上，一時(shí)宣通閉塞之竅，則發(fā)為噴嚏。肺氣不通于喉，氣津凝滯，阻礙經(jīng)絡(luò )氣機，可致喉痛。
津氣不布：上竅失宣，氣不布津于鼻，鼻失滋潤而作干燥。若風(fēng)寒襲肺，影響鼻中氣津輸布，氣滯津停，蓄積化涕，無(wú)熱煎熬，則鼻流清涕?！妒備?#183;小兒多涕》：“肺氣不和，風(fēng)冷乘之，使氣道遏而不通，則風(fēng)冷與氣上畀(音閉)，蒸而為液，其液復畀于下，故令鼻多涕。”若受風(fēng)熱之邪煎熬，涕變稠濁，則流濁涕。若氣不布津于喉，津少失濡，則喉中干燥。若津液停聚，熱邪煎熬，痰熱互結，郁蒸逼迫，則為咽喉紅腫疼痛。
發(fā)音受阻：肺氣通于喉，則聲音得彰。邪氣犯肺，上竅失宣，肺氣不能鼓動(dòng)喉頭會(huì )厭，可致聲啞、失音?！鹅`樞·憂(yōu)恚無(wú)言論》說(shuō)：“人卒然無(wú)言者，寒氣客于會(huì )厭。”《景岳全書(shū)·雜證謨·聲喑》：“聲由氣而發(fā)，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶(hù)也。”均闡明外邪閉阻，肺氣失宣，氣不上沖而影響發(fā)聲的病機。
②肺衛失宣：肺主宣發(fā)，將衛氣和津液布敷體表以“溫分肉，充皮膚，肥腠理”，抗御外邪。六淫之邪由口鼻皮毛侵犯人體，凝閉肺衛，肺氣宣發(fā)之機受阻，衛表調節功能失職，則引起肺衛失宣的病機。由于病邪性質(zhì)和個(gè)體因素的差異，肺衛失宣后其病機發(fā)展趨勢各有側重，主要有衛氣遏郁、腠理失調、經(jīng)氣不利、津少失濡、水氣泛溢等幾個(gè)方面。
衛氣遏郁：風(fēng)寒暑濕燥火等六淫邪氣侵犯肌表，均可引起衛氣遏郁。這是因為，六淫襲表，衛氣奮起抗邪，在祛邪外出的同時(shí)，自身亦受到邪氣的困頓而不暢，反被邪氣所遏。衛氣被遏，衛陽(yáng)失卻溫煦則惡寒；衛陽(yáng)抗邪，陽(yáng)浮肌表，不得外泄，郁于體表而發(fā)熱；邪氣傷衛，與衛陽(yáng)抗爭同時(shí)進(jìn)行，則惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)。其中寒邪襲表，其收引、凝滯之性不僅可直接遏郁衛氣，還可通過(guò)收縮皮毛、汗孔，閉塞腠理而阻礙衛氣運行，故寒邪是引起衛氣遏郁的主要病機，惡寒發(fā)熱之癥尤為顯著(zhù)。
腠理失調：腠理是皮膚、肌肉、臟腑之紋理，是滲泄體液，流通氣血的門(mén)戶(hù)，受肺衛之氣的調節。邪氣犯肺，肺衛失宣，易引起腠理開(kāi)闔失調。
寒邪易使腠理閉塞。寒為陰邪而主收引、凝滯，能使皮毛收縮，汗孔關(guān)閉，腠理闔而不開(kāi)，肺衛之氣不能宣發(fā)津液外泄，可致無(wú)汗、惡寒之癥?！端貑?wèn)·舉痛論》說(shuō)：“寒則腠理閉，氣不行。”清楚地揭示了寒氣閉塞衛氣，腠理失宣的病機。
風(fēng)、暑、熱邪可致腠理開(kāi)泄。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，由外侵襲，易傷衛氣。衛陽(yáng)不能充皮膚，肥腠理，開(kāi)闔失司，玄府失密，故見(jiàn)汗出惡風(fēng)之癥。正如《傷寒溯源集·中風(fēng)正治》所說(shuō)：“中風(fēng)，風(fēng)傷衛也。……風(fēng)邪襲于毛孔，衛氣不能司其開(kāi)闔之常，玄府不閉，故汗出。”暑、熱亦為陽(yáng)邪，暑熱犯肺，里熱熾盛，郁蒸升散，可使腠理疏松，津液外泄，汗出不止。即《素問(wèn)·舉痛論》“炅則腠理開(kāi)，營(yíng)衛通，汗大泄，故氣泄”之意。由此可見(jiàn)，風(fēng)邪開(kāi)泄，暑、熱升散，雖然病機有別，但均能使玄府失其開(kāi)闔，而致肌腠失調。
經(jīng)氣不利：六淫襲表，肺衛失宣，衛表不固，經(jīng)絡(luò )空虛，邪氣乘虛而入，阻礙經(jīng)氣運行，導致經(jīng)氣不利，表現以疼痛為主的癥狀。
風(fēng)邪善行而數變，風(fēng)邪外襲，阻滯經(jīng)絡(luò )，閉塞經(jīng)氣，阻閉的部位游移不定，善動(dòng)不居，故引起頭身、關(guān)節、肌肉游走性疼痛。并因經(jīng)氣不利，經(jīng)脈失養，誘發(fā)經(jīng)脈攣急而生風(fēng)，則出現口眼歪斜、肌膚麻木、肢體強直、手足痙攣等動(dòng)風(fēng)的癥狀。
寒為陰邪，主收引、凝滯。寒邪侵襲經(jīng)絡(luò )，經(jīng)氣凝滯，經(jīng)脈收引，引起劇烈疼痛，表現為頭項強痛、身疼腰痛、周身骨節疼痛，手足拘急等癥。正如《素問(wèn)·舉痛論》所說(shuō)：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?？陀诿}外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”不通而痛，是寒邪滯塞經(jīng)氣的主要病機。
濕性屬陰，侵襲經(jīng)絡(luò )，最易阻礙氣機。又因其性粘滯、重著(zhù)，常使經(jīng)氣膠著(zhù)，纏綿難解。所致疼痛以重著(zhù)、酸痛為特征，可見(jiàn)頭重如裹、身重困倦、肢體肌肉關(guān)節酸痛、重著(zhù)不移諸癥。
津少失濡：肺主宣發(fā)，是指肺氣有推動(dòng)衛氣、津液以及水谷精微輸布全身，以溫潤肌腠皮毛的作用?！鹅`樞·決氣篇》曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，如霧露之溉，是謂氣。”所謂上焦開(kāi)發(fā)，就是指肺的宣發(fā)、輸布、濡潤作用。燥熱之邪犯肺，一方面，肺衛失宣，氣不布津，可致津少失濡。另一方面，燥性干澀，易吸收水分；邪熱炎熾，易耗傷津液，均可導致津少失濡，臟腑、官竅、肌肉、皮毛失養，引起口、咽、鼻、唇、舌、皮膚干燥、毛發(fā)焦枯、干咳少痰、二便短少等癥。
水氣泛溢：肺為水之上源，肺氣有通調水道的作用。風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣外襲，肺衛失宣，氣津不布，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，下不能通行水道，水氣泛溢，停留皮里，全身水腫、皮膚繃急、骨節疼痛、發(fā)為風(fēng)水?！督饏T要略·水氣病脈證并治》說(shuō)：“風(fēng)水，一身悉腫，脈浮而渴，續自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之”。前人有風(fēng)水“本之于腎”(《素問(wèn)·水熱穴論》)，為腎虛汗出受風(fēng)而致之說(shuō)。根據越婢湯以麻黃宣肺行水使風(fēng)水得消來(lái)分析，肺衛失宣，水氣泛溢應當為誘發(fā)風(fēng)水的重要病機。
總之，六淫邪氣從口鼻皮毛而入，痰濁水濕病理產(chǎn)物從內而生，均會(huì )遏郁肺氣，導致宣發(fā)失職。肺失宣發(fā)，肺氣不能上通，呼氣不出，濁氣存內，呼吸失暢，胸中滿(mǎn)悶。積存之濁氣不能下降，逆而向上，最終導致呼吸不利，引起咳逆氣喘等癥。
2)肺失肅降：肺為“華蓋”，居其高位，肺氣肅降，吸收清氣，下布精微，水精四布，五經(jīng)并行，排泄廢物，潔凈肺系，諸臟自安。若受邪氣干擾，不行清肅之令，肺氣失降，可引起肺氣上逆，肅降失職，上竅閉塞等病機變化。
①肺氣上逆：肺主肅降，能使肺氣向下流通，保證吸納自然界之清氣，使之輸布全身。肺為嬌臟，喜清肅，不容異物，一旦受到外邪侵襲，或水濕痰飲瘀血等病理產(chǎn)物停留，均可影響肺氣向下通降的功能。肺氣不降，升降反作，逆而向上，表現咳逆氣喘等一系列氣逆沖上的癥狀。由于肺失肅降不是一個(gè)單獨的病機，常與肺氣失宣密切相關(guān)，故涉及肺氣上逆的其它內容，放入肺失宣降中討論。
②肅降失職：肺居高位，為華蓋之臟，肺氣以肅降為順。肺氣肅降，可使胃氣無(wú)上逆之變，同時(shí)能保證大腸之氣下行，發(fā)揮正常的傳導功能，使胃腸氣機暢行無(wú)阻。若邪氣襲肺，肺氣閉塞，清肅之令不行，肺氣不能下降大腸，傳導失職，糟粕停留腸間，大腸積滯不通，則引起大便秘結，艱澀難排。進(jìn)而腸中氣滯，出現腹痛腹滿(mǎn)、濁氣上逆等癥?！睹}訣·大小便病脈》云：“肺脈浮兼實(shí)，咽門(mén)燥又傷，大便難且澀，鼻內乏馨香。”用歌括形式，簡(jiǎn)明扼要地闡述了肺氣不能下降，可致腸道氣滯，腑氣不通的病機?！兜は姆?#183;論通大便禁忌》亦說(shuō)：“予觀(guān)古方，通大便皆用降氣之品，蓋肺氣不降，則大便難傳送。”葉天士治便秘用開(kāi)降肺氣法，亦源于此。他在《臨證指南醫案·便閉》說(shuō)：“若濕熱傷氣，阻遏腸腑者，則理肺氣以開(kāi)降之。”華岫云在按語(yǔ)時(shí)歸納其治法云：“若濕熱傷氣，阻遏腸腑者，則理肺氣以開(kāi)降之。”均源于肺失肅降的病機。若邪熱雍肺，肺失肅降，可在高熱氣粗、咳喘痰黃稠的同時(shí)，兼見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)、疼痛拒按、大便秘結等大腸燥熱互結之證。
肺失肅降對大便影響存在雙向反應。如上所述，肅降不行，肺氣不能下降大腸，傳導阻滯，可致大便秘結。若邪氣犯肺，毒熱逼迫，可使肺氣肅降太過(guò)，邪毒與水濕夾肺氣直迫大腸，使之傳導紊亂，引起腹泄便溏之癥。如小兒麻疹所見(jiàn)泄瀉，即是肺熱移于大腸所成?！夺t宗金鑒·痘疹心法要訣》說(shuō)：“麻疹瀉泄，乃毒熱移入腸胃，使傳化失常也。有腹痛欲解，或赤或白，或赤白相兼者。”麻疹毒熱壅肺，不得外透，熱勢內迫，雖向上沖逆，亦不能外透，勢必夾雜痰熱毒邪，向下直瀉，逼迫肺氣下降而成瀉泄。此外，外感六淫邪氣，肺衛失宣，邪迫大腸，傳導失調可引起里急后重的下痢證。喻嘉言開(kāi)提肺氣，逆流挽舟而治痢疾之法，就是根據肺氣肅降太過(guò)的病機而制定。
③上竅閉塞：正常生理狀態(tài)下，肺氣肅降，水液下輸膀胱，小便排泄正常。若外邪閉肺或痰熱阻肺，肺為邪熱所傷，熱盛津傷，肺金燥熱，肺氣不能肅降，津液不能下輸膀胱，氣化無(wú)權，發(fā)為癃閉。朱丹溪說(shuō)：“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。……如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”(《丹溪纂要·淋閉》)治用吐法以通小便，取其上竅通，下竅自出之意。吳鞠通治療癃閉也提出“啟上閘，化肺氣，宣上則利下”的治法。
此外，肺失肅降，金不制木，可引起木火刑金的病機。較早提出這一病機的是李東垣，他在《東垣十書(shū)·秋傷于濕冬生咳嗽》中說(shuō)：“秋令不及，所勝妄行，故火得以炎上而克金，心火既刑于肺，故肺氣逆而為咳。所不勝者侮之，故木氣上行，與火同德，動(dòng)而不息也。”先言心火傷肺，肺氣上逆，肅降不行，引出肝氣反侮的病機。其后《癥因脈治·肝經(jīng)咳嗽》云：“肝經(jīng)咳嗽之因，木氣怫郁，肝火時(shí)動(dòng)，火盛刑金，則為咳喘。”提出肝火犯肺可致咳喘，這里強調木旺刑金，理當包含肺氣失制，木反侮金的病機。直到唐容川，才明確地對這一病機作出論述?！堆C論·臟腑病機論》說(shuō)：“金不制木，則肝火旺，火盛刑金，則蒸熱，喘咳，吐血，癆瘵并作。”這是因為肺主肅降，其性清涼。肝主升發(fā)，內寄相火。肺氣清肅，可防止肝木相火太過(guò)，以遂其升發(fā)之性。即金能制木，肺氣清肅下行，肝氣得以調和。肺氣肅降失職，肝木無(wú)制，升發(fā)太過(guò)，則木火反侮肺金，常見(jiàn)頭暈頭痛，胸脅脹痛，咳逆咽干，吐痰黃稠等癥。
3)肺失宣降：肺的生理運動(dòng)以宣發(fā)、肅降為基本形式。宣發(fā)肅降相輔相成，保證肺的多種生理功能正常進(jìn)行。發(fā)生病理變化時(shí)，既可單獨表現為肺氣失宣，或肺氣失降，但大多數情況下是相互影響，同時(shí)失調，表現為肺的宣降失司。肺失宣降的病機變化主要有氣機失調，津液不布和治節不行三大類(lèi)。
①肺氣郁滯：肺主氣，升降出入有序，則全身氣機協(xié)調。邪氣阻滯或病理產(chǎn)物停留，肺氣不能向上向外升宣，亦不能向下向內肅降，升降失司，氣機最易停滯在胸中，導致肺氣壅塞，表現為胸悶不舒、胸膈似阻，胸背脹痛等癥?！端貑?wèn)·至真要大論》所說(shuō)的“諸氣膹郁，皆屬于肺”，正是對肺氣閉郁這一病機的高度概括。此外，情志不遂亦可導致肺氣郁滯。如《醫述·郁》說(shuō)：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降皆出于肺，使太陰失治節之權，不唯生氣不升，收氣亦不降，上下不交而郁成也。”葉天士《臨證指南醫案·郁》中用“開(kāi)降肺氣”治療郁證，就是根據肺的宣降失職而制定的法則。
肺氣上逆：肺失宣降，肺氣閉塞，進(jìn)一步發(fā)展，肺氣不降，反而上逆，可形成肺氣上逆的病機，表現為咳嗽、喘促、呼吸困難、痰涎壅盛諸癥。并隨致病原因不同，癥狀表現各異。邪熱犯肺，肺中痰熱熾盛，逼迫肺氣上逆，而致肺的實(shí)熱證，表現為咳喘氣粗、聲高息涌、咳吐黃濁稠痰等癥。如《素問(wèn)·刺熱論》說(shuō)：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭則咳喘，痛走膺背，不得太息，頭痛不堪。”熱爭則咳喘，即言肺氣與邪熱相互搏擊，肺氣閉塞，肺氣上逆的病機?！肚Ы鸱?#183;肺實(shí)熱》也說(shuō)：“病苦肺脹，汗出若露，上氣喘逆，咽中塞，如欲嘔狀，名曰肺實(shí)熱也。”
寒邪犯肺，寒痰凝滯，肺氣壅塞，可致肺的寒實(shí)證，表現為咳喘哮鳴、胸悶氣緊、痰多色白清稀。如《靈樞·邪氣藏府病形篇》說(shuō)：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”《圣濟總錄·肺中寒》云：“茍為寒邪所中，則有咳而鼻塞，唾濁涕，語(yǔ)聲嘶破，灑淅惡寒之證。”寒為陰邪，閉塞肌腠，阻礙肺氣，凝津成痰，而致肺塞氣逆。
濕濁痰飲上犯，停滯肺中，阻塞肺氣，亦可導致肺失宣降，表現為咳喘氣促、胸膈滿(mǎn)悶、痰多色白易咯等癥。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”正言脾濕不化，上犯于肺，影響肺氣宣降，形成痰濕阻肺的病機?！夺t宗必讀·痰飲》云：“在脾經(jīng)者，名曰濕痰，脈緩面黃肢體沉重，嗜臥不收，腹脹食滯，其痰滑而易出。”濕痰為病理產(chǎn)物，由脾而生，停聚于肺，肺失宣降，氣逆上壅。
燥邪犯肺，枯澀肺氣，可致肺氣不利，宣降失司，表現為咳喘口燥，干咳痰少，不易咯出等癥。如《儒門(mén)事親·嗽分六氣毋拘以寒述》云：“燥乘肺者，氣壅不利，百節內痛，頭面汗出，寒熱往來(lái)，皮膚干枯，細瘡燥癢，大便秘澀，涕唾稠粘。”《醫學(xué)入門(mén)·痰門(mén)》也云：“升于肺，多毛焦面白如枯骨，咽干口燥、咳嗽、喘促，名曰燥痰，其痰澀而難出。”闡明了燥邪犯肺，通過(guò)滯塞肺氣，而致咳逆上氣，咯痰不爽的病機。
②津液不布：肺主通調水道，為水之上源。肺氣宣發(fā)肅降，水液以三焦為通道，敷布全身，供給人體生命活動(dòng)的需要。各種原因影響肺的宣降功能，肺失宣發(fā)，可使津液和汗液排泄受阻，水氣不得外散；肺失肅降，廢水不能下輸膀胱，變成尿液排出體外，停留體內為患，化生水氣。肺氣閉郁，宣降失職，津液停聚，上焦不布，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。此為水泛高原，多見(jiàn)頭面、上半身腫甚，小便短少。如《靈樞·論疾診尺》云：“視人之目巢上微腫，如新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，按其手足上，窅而不起者，風(fēng)水膚脹也。”風(fēng)水與肺失宣降，水氣泛濫的病機有密切關(guān)系。正如《黃帝內經(jīng)素問(wèn)》對水熱穴論注曰：“勞勇汗出則玄府開(kāi)，汗出逢風(fēng)則玄府閉，玄府閉已則余汗未出，內伏皮膚，傳化為水，從風(fēng)而水，故名風(fēng)水。”吳鶴皋《醫方考繩愆·水腫·麥門(mén)冬飲》云：“肺熱則失其下降之令，不能通調水道，下輸膀胱，漬于高原，淫于皮膚則作水腫，醫罕明乎此，實(shí)土導水皆不能愈。”均深刻闡述了肺失宣降，津液失布形成水腫的病機。
肺失宣降，津液不行，轉化為濕，停聚上焦，常與熱合，形成上焦濕熱證?？梢?jiàn)惡寒發(fā)熱，身熱不揚，頭身重痛，胸悶脘痞等癥?！稖責峥v橫·濕熱病》說(shuō)：“上焦濕熱證候，……是濕熱邪氣自口鼻而入，侵襲于肺，導致肺氣宣發(fā)肅降失司，衛外功能失常及水液代謝障礙的一類(lèi)證候。”若肺失宣降，津液不行，化飲成痰，可形成痰飲證?！吨T病源候論·痰飲病諸候》說(shuō)：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸府，結而成痰。”《圣濟總錄·痰飲門(mén)》亦說(shuō)：“水之所化，憑氣脈以宣流，……三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。”文中“水飲停滯，不得宣行”即指肺失宣降，水?；嫷牟C。
③氣血郁滯：肺居膈上，與心臟相近，心主血脈，肺主一身之氣，凡臟腑經(jīng)絡(luò )之氣，皆由肺氣所宣。肺朝百脈，全身血脈皆會(huì )聚于肺，肺氣與血液運行密切相關(guān)，有助心行血的作用。肺氣一旦阻滯，宣發(fā)肅降失職，則可導致肺氣郁阻，血流不暢的病機。如《靈樞·刺節真邪篇》說(shuō)：“宗氣不下，脈中之血，離凝而留止。”宗氣即肺中的大氣，氣為血帥，氣令血行，“氣有一息不運，則血有一息不行。”(《東醫寶鑒·內景篇·血》)說(shuō)明肺氣逆亂，可致血脈不利。若肺氣不行，血停肺中，血脈瘀阻，可見(jiàn)咳喘氣短、肺癰肺脹等癥；若肺氣不行，血停心臟絡(luò )脈，可見(jiàn)胸悶憋痛，心悸怔忡等心脈痹阻等癥；若邪氣閉郁，痰濁壅遏，肺失宣降，影響及心，心血不暢，可致心肺同病，則為喘促胸悶，咳吐痰涎，心悸氣短，面唇紫暗等癥。在外感溫熱病中，溫邪犯肺，宣降失職，由氣及血，易引起心及心包的病變。如《溫熱經(jīng)緯·葉香巖外感溫熱病篇》說(shuō)：“肺與心相通，故肺熱最易傳心。”表現為溫病的傳變中常見(jiàn)“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的病機。
肺的宣發(fā)肅降反復失常，影響肺的主氣功能，日久消磨，可致肺氣耗損；或影響肺的生氣功能，宗氣生成減少，均可引起肺氣虛的病機發(fā)生，甚至引起全身之氣虛弱。若受風(fēng)、燥、暑、熱等陽(yáng)邪侵犯，或寒濕之邪及病理產(chǎn)物停肺，郁而化火，導致肺失宣降，火熱內熾，易傷陰液，又可引起肺陰虛的病機。
(2)肺虛的病機肺的病機除大量屬實(shí)外，還存在不少屬虛的病機。肺虛是指肺的功能虛衰所表現的病機變化。當肺受到各種致病因素的作用，或由于其它臟腑疾病的傳變，或致病因素過(guò)強，或病程日久正氣受損，都會(huì )導致肺的生理功能受到損害，引起肺虛的病機變化。早在《黃帝內經(jīng)》中已有關(guān)于肺虛病機的論述。如《素問(wèn)·玉機真藏論》說(shuō)：“其不及則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見(jiàn)咳血，下聞病聲。”其不及，即指肺氣虛?！吨胁亟?jīng)》把肺病病機按虛實(shí)分論，直接提出肺虛的病機。在《論肺臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》時(shí)說(shuō)：肺“虛則寒生咳息利下，少氣力，多悲感。”“虛則不能息，耳重嗌干，喘咳上氣，肩背痛。”其后《諸病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》、《濟生方》等都有關(guān)于肺虛病機的闡述，為肺虛的病機奠定了堅實(shí)的基礎?？v觀(guān)歷代文獻，側重討論肺的氣虛、陰虛者多，較少提及肺的陽(yáng)虛。經(jīng)過(guò)近年來(lái)反復討論，肺陽(yáng)虛的病機客觀(guān)存在，逐漸已被公認。關(guān)于肺的血虛，長(cháng)期以來(lái)，認為周身血脈均會(huì )聚于肺，肺中血液充足，故肺的血虛，極為罕見(jiàn)。不過(guò)，近來(lái)亦有人論及肺血虛虧，失于滋潤，肺的功能減弱，可引起咳嗽氣喘之癥，說(shuō)明肺血虛的病機理當存在。只是由于討論不太深入，還未得到公認。
1)肺氣虛：最早提出肺氣虛病機的是《黃帝內經(jīng)》。如《素問(wèn)·方盛衰論》提到肺氣虛不能藏魄而致神志不安的病機：“肺氣虛則使人夢(mèng)白物，見(jiàn)人斬血藉藉，得其時(shí)，則夢(mèng)見(jiàn)兵戰。”《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》闡述了肺氣虛引起咳喘的病機：“肺病者，喘咳氣逆，肩背痛，……虛則氣少不能報息。”《靈樞》對肺氣虛引起呼吸功能失調的病機作了深入論述?！鹅`樞·本神篇》說(shuō)：“肺氣虛，則鼻塞不利，少氣。”《靈樞·經(jīng)脈篇》又說(shuō)：“氣虛，則肩背寒，少氣不足以息，尿色變。”后世對肺氣虛的病機代有發(fā)揮。如《諸病源候論》、《醫學(xué)入門(mén)》、《明醫指掌》、《景岳全書(shū)》等對肺氣虛引起衛外功能失調、水液代謝障礙、臟腑失養等病機作了全面探討，對肺氣虛病機的認識也日臻完善。概括起來(lái)，久病咳喘，勞倦過(guò)度，稟賦不足，年老體衰，失治誤治，為引起肺氣虛的病因。肺氣虛的病機可分為呼吸無(wú)力，衛外不固，津液不行，上不制下，宗氣衰少，肺氣欲脫等幾個(gè)方面。
①呼吸無(wú)力：肺主氣，司呼吸，吐故納新，進(jìn)行氣體交換。各種原因損傷肺氣，臟腑功能活動(dòng)減弱，呼吸運動(dòng)乏力，可引起一系列肺氣虛弱的表現。肺氣虛無(wú)力向上宣通鼻竅，可致鼻塞不通、嗅覺(jué)不靈。是因肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香嗅。如果“肺氣虛，則鼻塞不利。”(《靈樞·本神篇》)若肺氣虛，不能推動(dòng)肺葉收縮、舒張，宣發(fā)無(wú)能，肅降無(wú)權，肺氣逆而上行，則出現咳喘無(wú)力、聲低氣怯、動(dòng)則尤甚等癥。如《中藏經(jīng)·論肺臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》說(shuō)：“虛則力乏喘促，右脅脹，語(yǔ)言氣短者是也。”若肺氣虛，呼吸無(wú)力，每次呼出吸入之氣減少，為滿(mǎn)足全身供氣的需要，呼吸頻率被迫加快，病人感到不能報息，出現呼吸困難，名曰短氣。正如《明醫指掌·喘證》所云：“若肺氣太虛，氣不能布息，呼吸不相接續，出多入少，名曰短氣。”若肺氣虛，呼吸功能衰弱，每次出入氣息減少，表現為氣息微弱、發(fā)音困難，則為少氣。如《諸病源候論·肺病候》說(shuō)：“肺氣不足，則少氣不能息，耳聾咽干，是為肺氣之虛也。”《雜病源流犀燭·少氣》也說(shuō)：“肺藏氣，肺不足則息微少氣，……肺虛則氣無(wú)由藏，又不克充氣之府。曰少氣者，獨言所剩無(wú)多，虛虛怯怯，非如短氣之不相接續也。”充分說(shuō)明，肺氣虛弱，可引起多種呼吸功能減弱的病機。
②衛外不固：肺主皮毛，肺氣虛，不能宣發(fā)衛氣，衛陽(yáng)不能布敷肌表，固護無(wú)力，肌腠疏松，津液外泄，表現為自汗、惡風(fēng)、易于感冒等癥。如《景岳全書(shū)·雜證謨·汗證》云：“自汗者屬陽(yáng)虛，腠理不固，衛氣之所司也。人以衛氣固其表，衛氣不固，則表虛自汗，而津液為之發(fā)泄也。”這里的陽(yáng)虛，不指陽(yáng)氣失于溫煦，而是指肺的氣虛不能宣發(fā)衛氣?！恫痪蛹?#183;肺虛咳嗽》又說(shuō)：“肺虛者，肺家無(wú)氣自虛也。惟其自虛，則腠理不密，故外則無(wú)風(fēng)而畏風(fēng)，外則無(wú)寒而惡寒。”則進(jìn)一步闡明肺虛衛外不固而引起各種病變的機理。
③津液不行：肺為水之上源，除受邪氣侵襲或病理產(chǎn)物停留，邪實(shí)肺閉，肺失宣肅，不能輸通水道而致津液不行外，當肺氣虛弱，不行宣肅之職，無(wú)力推動(dòng)津液運行，水道不通，津液停滯，亦可化生痰飲。常見(jiàn)咳嗽，嘔吐痰涎，色白清稀量多等癥。正如《醫門(mén)法律·痰飲》所說(shuō)：“肺主氣，行營(yíng)衛，布津液，氣凝則液聚，變成涎沫。”氣凝雖可由寒凝引起，但亦包括因氣虛無(wú)力推動(dòng)所致。若肺氣虛，氣不化津，津不上承，則為口燥渴、欲飲水。此乃“肺之治節不行，宗氣不布，故短氣；氣不布則津亦不化，故膈燥而渴”(《醫門(mén)法律·痰飲脈論》)。此類(lèi)燥渴癥，極易誤辨為熱象，臨床尤當注意。
④上不制下：膀胱有貯尿、排尿的功能，除與腎的蒸騰氣化有關(guān)外，還受到肺氣的制約。若肺氣虛弱，不能主司肅降，影響膀胱氣化，失卻對膀胱的制約，膀胱處于易開(kāi)難合的狀態(tài)，則形成小便遺失，或失禁等癥?！吨胁亟?jīng)·論臟腑虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》曰：“咳而遺溺者，上虛不能制下也。”華佗最早提出上不制下的病機，從咳而引起遺尿，可知上虛系指肺氣虛。李東垣《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》說(shuō)：“小便遺失者，肺氣虛也。”對此病機作了進(jìn)一步肯定?！夺t學(xué)入門(mén)·臟腑》亦補充說(shuō)：“肺之氣，虛則呼吸少氣，不足以息，小便頻數或遺。”為治療遺尿病用補肺法的創(chuàng )立奠定了理論基礎。
肺與大腸相表里，肺氣肅降，可使津液下滲大腸。同時(shí)亦協(xié)助大腸傳導功能，保證大便順利排泄，潤澤通暢。如果肺氣不足，失于肅降，津液不能下滲，肺氣失于推動(dòng)，大腸傳導失職，腸的蠕動(dòng)減慢，可致大便虛秘，無(wú)力排泄。趙獻可在治療老年人氣虛、津液衰少，而致便秘，主張加人參、黃芪，并闡述病機說(shuō)：“此因氣虛不能推送，陰虛不能濡潤耳。”(《醫貫·大便不通》)雖未確認為肺氣虛所致，但在治療時(shí)使用人參、黃芪，均有補益肺氣的作用，可間接反證肺氣虛可致便秘的病機。
⑤宗氣衰少：“肺主宗氣而運行周身”(《重訂通俗傷寒論·氣血虛實(shí)·氣虛證》)，肺氣不足，不能化生宗氣，易致宗氣衰少。宗氣有行息道主呼吸和貫心脈行氣血的作用，宗氣衰少，其病機有三：
其一，發(fā)音困難：張景岳說(shuō)：“聲由氣發(fā)，氣不足則語(yǔ)言輕怯，不能出聲。”(《類(lèi)經(jīng)·經(jīng)絡(luò )類(lèi)·人之四?！?肺氣不足，宗氣衰少，不能振奮氣流，上沖咽喉，發(fā)聲無(wú)力，則見(jiàn)聲低氣怯、少氣懶言、呼吸氣弱、咳喘聲低等癥。如《靈樞·海論篇》曰：“氣海不足，則氣少不足以言。”胸中為氣海，胸中所藏為宗氣，氣海不足，即言宗氣虛衰，氣少難以維持發(fā)音、說(shuō)話(huà)?！额?lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·失守失強者死》說(shuō)：“氣虛之甚，故聲不接續，肺臟失宗也。”充分闡明肺氣虛，宗氣衰少引起聲低懶言的病機。
其二，氣不行血：肺朝百脈，主治節，宗氣有貫心脈助心行血的作用。肺氣虛，宗氣衰，不能推動(dòng)血行，有兩方面的病機。一是肺氣虛，無(wú)力上升，宗氣不能運血上榮于面，可見(jiàn)面色淡白，唇舌色淡諸癥。二是宗氣虛少，不能助心行血，氣虛血瘀，血痹心脈，血阻肺氣，可見(jiàn)心悸怔忡，胸悶憋痛，面色紫暗，唇甲青紫等癥。
其三，大氣下陷：大氣系指胸中之氣，大氣即是宗氣。正如喻嘉言所說(shuō)：“或謂大氣即宗氣之別名，宗者，尊也、祖也”(《醫門(mén)法律·大氣論》)。張錫純進(jìn)一步指出：“肺之所以能呼吸者，實(shí)賴(lài)胸中之大氣。……而此氣，且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴(lài)乎此氣”(《醫學(xué)衷中參西錄·升陷湯》)。肺氣旺盛，宗氣充足，胸中大氣升降自如，則呼吸正常，臟腑功能協(xié)調。肺氣虛弱，宗氣衰少，胸中大氣不轉，大氣不升，反而下陷，可致短氣、呼出困難、氣息微弱、全身倦怠乏力、精神不振、思維遲鈍等癥，嚴重時(shí)可見(jiàn)呼吸頓停?！夺t門(mén)法律·大氣論》說(shuō)：“大氣一衰，呼吸即覺(jué)不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思，為之頓減。若其氣虛而且下陷，或下陷過(guò)甚，其人則呼吸頓停，昏然罔覺(jué)。”大氣下陷，多表現出肺氣虛弱而不升，甚至下脫的病機趨勢。
⑥肺氣欲脫：肺氣不足，進(jìn)一步發(fā)展，肺氣大衰，呼吸功能極度低下，臟腑精氣瀕臨欲絕，氣不能內守，元氣渙散，向外脫失，出現呼吸功能?chē)乐厮〉奈Ｖ夭C。肺氣大虛，宣降失司，不能行使呼吸之職，可見(jiàn)氣息微弱不續、甚或時(shí)有中斷、語(yǔ)聲低怯不清。氣不養神，則見(jiàn)神情淡漠，甚則昏迷。肺氣大虛，衛外不固，則大汗不止。肺氣大虛，不能推動(dòng)血脈，上榮于面，則見(jiàn)面色蒼白、四肢不溫、脈微欲絕，呈現肺氣欲脫、生命垂危的危重病象。
肺氣虛的病機進(jìn)一步發(fā)展，可引起多種病機變化。
肺的氣陽(yáng)兩虛：肺氣虛，推動(dòng)、激發(fā)、溫煦的功能減弱，虛寒內生，可引起肺的陽(yáng)虛，從而出現肺氣肺陽(yáng)同時(shí)兼虛的病機。臨床可見(jiàn)少氣短息，形寒肢冷，痰涎清稀等癥。
肺的氣陰兩虛：肺氣虛，生化不足，氣不化陰，陰液虧損，可發(fā)展為肺陰虛，進(jìn)而形成肺的氣陰兩虛。臨床可見(jiàn)少氣短息，干咳痰少，五心煩熱等癥。
肺心氣虛：《太平圣惠方·治肺臟壅熱諸方》云：“夫肺居膈上，與心臟相近，心主于血，肺主于氣，氣血相和，循環(huán)表里。”說(shuō)明肺主氣與心主血有密切的關(guān)系。若肺氣虛日久，氣虛較甚，勢必宗氣亦虛，不能助心行血，心氣日潰，進(jìn)而引起心氣亦虛，肺心同病，引起肺心氣虛的病機。臨床可見(jiàn)氣短喘息，心悸，唇紫面青等癥。
肺脾氣虛：肺主一身之氣，脾為氣血生化之源，二臟與氣的生成有密切關(guān)系，肺氣虛，子盜母氣，脾氣亦虛，肺氣不能助脾運化，脾失健運，可引起肺脾氣虛的病機。臨床先見(jiàn)少氣不足以息，聲低懶言，同時(shí)伴見(jiàn)納呆食少，食后腹脹等癥。
肺腎氣虛：肺為氣之主，腎為氣之根，若肺氣虛日久，不能輸精以滋腎，累及根本，腎氣亦虛，肺不主呼氣，腎不主納氣，可發(fā)展為肺腎氣虛的病機。臨床可見(jiàn)久病咳喘，呼吸表淺，氣短難續，動(dòng)則喘甚等癥。
2)肺陽(yáng)虛：《黃帝內經(jīng)》雖未正式提出肺陽(yáng)虛的名稱(chēng)，但從論及肺虛、肺寒的概念中已包含著(zhù)肺陽(yáng)虛的病機?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說(shuō)：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”仲景仍未提出肺陽(yáng)虛的名稱(chēng)，卻對肺陽(yáng)虛的病機有了初步闡述?！肚Ы鹨?#183;肺虛冷》“病苦少氣，不足以息，嗌干少津液，名曰肺虛冷。”《癥因脈治·內傷腫脹》“肺虛水腫。……如面色慘白，二便清利，氣怯神離，肺之真陽(yáng)虛也。”對肺陽(yáng)虛所致病機變化作了深入探討。直到近代唐容川在《金匱要略》注釋時(shí)，才正式提出“肺陽(yáng)虛”的名稱(chēng)。如《金匱要略淺注補正·肺痿肺癰咳嗽上氣》說(shuō)：“吐涎沫而不咳者，又不渴，必遺尿，小便數，以肺陽(yáng)虛不能制下，此為肺中冷，……宜甘草干姜湯以溫之。”著(zhù)名臨床家蒲輔周在《蒲輔周醫療經(jīng)驗·辨證求本》中更為突出地強調了肺陽(yáng)虛的臨床應用，從而引起大家的普遍重視。七、八十年代以來(lái)，國內期刊雜志上展開(kāi)了廣泛而深入的爭論，肺陽(yáng)虛的病機才逐漸被大家公認。引起肺陽(yáng)虛的病因主要有外邪久戀肺臟，特別是寒濕之邪犯肺，損傷陽(yáng)氣，所謂“形寒飲冷則傷肺”是也；亦可因久咳久喘，耗傷肺氣，由肺氣虛漸致肺陽(yáng)虛；亦有過(guò)勞耗氣，日久傷陽(yáng)，或由它臟陽(yáng)虛，波及于肺。肺陽(yáng)虛的病機變化可分為肺寒失溫，肺寒津停，肺寒血凝和肺寒失制等四個(gè)方面。
①肺寒失溫：肺陽(yáng)有溫煦肺系的作用。肺陽(yáng)虛衰，失卻溫煦，寒凝氣縮，肺葉收斂，閉而不張，氣機受阻，宣降失職，發(fā)為咳嗽、氣喘、胸悶；肺陽(yáng)虧虛，振奮、推動(dòng)功能減弱，呼吸表淺，無(wú)力吸清排濁，呼吸氣息微弱，頻率加快，聲息降低，則為氣短少氣，聲音低怯?！吨T病源候論·虛勞少氣》說(shuō)：“虛勞傷于肺，故少氣。肺主氣，氣為陽(yáng)，此為陽(yáng)氣不足故也。”直接闡明肺的陽(yáng)氣虛衰可致少氣。肺陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不制陰，陰寒內盛，不能宣發(fā)衛陽(yáng)以溫煦肌表，肥厚腠理，肌膚失溫、失養，則為畏寒喜暖、肩背怕冷、手足寒冷、皮毛焦枯。衛陽(yáng)虛衰，肌表不固，不能抗御外邪，則為自汗、反復感冒?！肚Ы鹨?#183;肺中冷》說(shuō)：“肺勞虛冷，……上氣，胸滿(mǎn)，喘息氣絕。”《濟生方·肺大腸虛實(shí)論治》也說(shuō)：“方其虛也，虛則生寒，寒則聲嘶，語(yǔ)言用力，顫掉緩弱，少氣不足，咽中干無(wú)津液，虛寒乏氣，恐怖不樂(lè )，咳嗽及喘，鼻有清涕，皮毛焦枯，診其脈沉緩者，是肺虛之候也。”文中虛冷、虛寒，均指肺陽(yáng)虛失于溫煦?！镀演o周醫療經(jīng)驗·辨證求本》更明確指出：“肺陽(yáng)虛，則易感冒，因衛氣虛，抵抗力弱。”
②肺寒津停：肺主通調水道，肺陽(yáng)能振奮、激發(fā)宣發(fā)肅降功能，陽(yáng)和布敷，氣化津行，水津四布，五經(jīng)并行。肺陽(yáng)虛，陰寒內盛，寒主凝滯，津液得熱則行，遇寒則凝，易致津液停肺，化生水濕痰飲。肺陽(yáng)虛衰，陽(yáng)失蒸騰，氣不化津，津不上承，則見(jiàn)口燥咽干、渴喜熱飲、皮膚焦枯等癥。如《千金要方·肺虛冷》說(shuō)：“病苦少氣，不足以息，嗌干不津液。”肺陽(yáng)虛，津液不化，停為寒飲，則見(jiàn)咳嗽氣喘、吐痰清稀、量多色白、呈泡沫狀、口吐涎沫、甚或咳逆倚息不得臥等癥。若阻礙肺陽(yáng)向外宣達，胸中陽(yáng)氣不暖后背，則見(jiàn)背惡寒如掌大之癥。正如《醫門(mén)法律·痰飲留飲論》說(shuō)：“言胸中留飲，阻遏上焦心肺之陽(yáng)，而為陰噎，則其深入背者，有冷無(wú)熱，并阻督脈上升之陽(yáng)，而背寒如掌大，無(wú)非陽(yáng)火內郁之象也。”另外，喻嘉言說(shuō)：“手太陰肺，足以通調水道于下，海不揚波矣”(《醫門(mén)法律·水腫》)。這里喻氏闡述了一個(gè)重要病機，即肺之陽(yáng)氣有蒸化布散津液，防止水氣泛溢而成水腫的作用。如果上焦肺陽(yáng)虧虛，由脾上輸的津液無(wú)以蒸化，肺不行清肅之令，津液不能下輸膀胱，泛溢肌膚則成水腫?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·腫脹》云：“凡水腫等癥，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺。……今肺虛，則氣不化精而化水。……陰中無(wú)陽(yáng)，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。”《癥因脈治·內傷腫脹》亦說(shuō)：“肺虛身腫之因，勞疫過(guò)度，肺氣久虛，清肅之令不行，下降之權失職，衛氣壅遏，營(yíng)氣不從，則腫癥作矣。”這里肺氣虛實(shí)際已包含肺陽(yáng)虧虛，氣化無(wú)能的病機在內。隨即更明確指出：“肺虛水腫，……如面色慘白，二便清利，氣怯神離，肺之真陽(yáng)虛也。”
③肺寒血凝：肺朝百脈，主治節，肺陽(yáng)溫養、推動(dòng)有利助心行血，保證氣血正常運行。肺陽(yáng)虛衰，陰寒內盛，陽(yáng)失推動(dòng)，百脈收引，血流緩慢，郁滯難行，寒凝血瘀，漸致肺血瘀阻。肺為血瘀，阻滯肺氣，則為胸部滿(mǎn)悶、喘息氣短、咳逆倚息不得臥；肺血瘀阻，不能布散于頭面、四肢、皮膚，則為面色晦暗、唇甲青紫、毛發(fā)焦枯、舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò )迂曲、脈沉澀等癥。
④肺寒失制：膀胱的排尿，與腎陽(yáng)的蒸騰氣化有密切的關(guān)系，但亦受到肺中陽(yáng)氣的制約。肺中陽(yáng)氣旺盛，宣發(fā)肅降水液下行膀胱，尿液得以正常排泄。肺陽(yáng)虛衰，肺中虛冷，肺葉萎縮，無(wú)力收攝，水之上源失制，無(wú)力制約膀胱，所謂上虛不能制下，水液直趨膀胱，而致小便清長(cháng)、頻數，甚至遺尿。早在《素問(wèn)·氣厥論》中就提到：“心移寒于肺則肺消，肺消者飲一溲二，死不治。”此乃消渴病中之上消證，因肺陽(yáng)虛，上不制下而引起小便量多。此外，肺痿常致小便遺尿。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》說(shuō)：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷。”是對肺寒上不制下而致尿多、遺尿的有力論證。
肺陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展，可兼肺心陽(yáng)虛，肺脾陽(yáng)虛，肺腎陽(yáng)虛等癥。
肺心陽(yáng)虛：心肺同居上焦，肺氣虛可影響心氣虛，若肺陽(yáng)虛衰，不足以溫運心血，亦可致心陽(yáng)失養，引起肺心陽(yáng)虛的病機。除見(jiàn)咳嗽氣短、畏寒肢冷外，還見(jiàn)心悸怔忡、尿少肢腫、面色晦暗、唇甲青紫等癥。
肺脾陽(yáng)虛：肺金脾土，肺陽(yáng)虛衰，肺失宣降，痰飲內停，子盜母氣，損傷脾陽(yáng)，進(jìn)而引起肺脾陽(yáng)虛的病機。除見(jiàn)肺陽(yáng)虛的表現外，兼見(jiàn)納呆食少、腹脹便溏、痰多色白清稀等癥。
肺腎陽(yáng)虛：肺金腎水，肺陽(yáng)虛衰，母病及子，不能溫養腎水，可致腎陽(yáng)不足，引起肺腎陽(yáng)虛的病機。常見(jiàn)畏寒肢冷、久病咳喘、呼多吸少、動(dòng)則尤甚、腰膝酸冷等癥。
3)肺陰虛：肺之陰津虧損，失于滋潤，可引起一系列病機變化?！秲冉?jīng)》、《傷寒雜病論》、《諸病源候論》都是綜合論述陰虛的病機，尤多涉及腎、肝、胃等其它臟腑。直到宋代之前，對肺的陽(yáng)熱亢盛、燥熱傷津等肺實(shí)熱的病機討論較多，極少提到肺的陰虛。錢(qián)乙《小兒藥證直訣》根據“小兒肺虛，氣粗喘促”的病證，制定阿膠散(又名補肺湯)這一后世諸多醫家所公認的治療“肺陰虛損”的方劑，惜未能正式提出肺陰虛的病機。其后著(zhù)名補陰派大師朱丹溪提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”，以及張景岳的“真陰論”思想，都是強調腎陰虧損，上犯于肺陰，未直接論及肺陰的損傷?！独硖撛b·陰虛之癥統于肺》說(shuō)：“就陰虛成癆之統于肺者而言，均有數種。……凡此種種，悉宰于肺治。所以然者，陰虛癆癥，雖有五勞七傷之異名，而要之以肺為極則。”從而提出“陰虛之癥統于肺”的著(zhù)名論點(diǎn)，這是對肺陰虛病機的最早論述。在此之后，清代溫病學(xué)派的興起，對肺陰虛病機的認識更加深入?？v觀(guān)古代文獻，大多將肺陰虛與其它臟腑陰虛的病機相提并論，如肺腎陰虛、肺胃陰虛等等，單獨提肺陰虛的甚少。直到解放以后編寫(xiě)全國高等中醫教材時(shí)，肺陰虛的病機才正式得以確認，發(fā)展完善。肺陰虛的病因包括外感六淫，特別是溫熱燥邪；或癆蟲(chóng)侵襲；或飲食不節，素嗜煙酒、辛熱燥辣食物；或五臟失和，內火燔灼；或先天不足，老年體弱；或久病重病，失治誤治；或房勞太過(guò)，腎水枯竭，水不生金，均可導致。肺陰虛的病機可分為陰虛失養，陰虛失制，陰虛火炎等幾個(gè)方面。
①陰虛失養：肺陰是滋養肺臟，維持肺的生理功能活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎。肺陰虧虛，失于滋養，可引起肺的多種功能失調。宣發(fā)肅降功能缺乏肺陰的滋潤，清肅之令不行，肺氣上逆，發(fā)為咳喘氣逆。肺中津液缺乏，不能轉化為痰，故見(jiàn)干咳無(wú)痰、或痰少而粘、不易咯出、咳聲清高、咳嗽劇烈等癥。如《理虛元鑒·干咳嗽論》云：“干咳者，有聲無(wú)痰，病因精血不足，水不濟火，火氣上炎，真陰燔灼，肺臟〓澀而咳也。”《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》亦說(shuō)：“十曰干嗽，肺中無(wú)津液也，其脈細澀。……輕則連咳數十聲，方有痰出，重則多咳亦不吐痰，故為干咳嗽，極難治。”均闡明肺陰失滋，津少不足，是引起干咳的重要病機。若肺陰不足，津液不能敷布全身，形體、肌肉、皮毛、二便失養，可致形體消瘦、口鼻咽喉干燥、面色憔悴、皮毛焦枯等癥。如《醫碥·傷燥》曰：“若亡血亡津，腎虛火盛，致此多端，則又屬于人事矣。在外則皮膚皴揭枯澀，在上則鼻咽焦干，在下則二便涸澀，在手足則痿弱無(wú)力，在脈則澀滯虛衰。治以甘寒潤劑，清肺以滋水源，庶幾血充陰滿(mǎn)，澤及百骸。”此處雖言傷燥，但從治法甘寒潤劑，清肺以滋水源，可悟出肺陰虧虛，全身失滋的病機。肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，肺陰虧虛，不能滋養肺葉，肺葉干枯，發(fā)為肺痿，常見(jiàn)張口短氣、咳吐濁唾涎沫等癥。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》所說(shuō)：“熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿從何得之?師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”說(shuō)明陰液虧損是產(chǎn)生肺痿的主要原因。肺葉枯萎，清肅不行，水津不布，化為涎沫，故雖肺陰缺乏而反見(jiàn)嘔吐涎沫?！夺t門(mén)法律·肺癰肺痿門(mén)》說(shuō)：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由胃中津液不輸于肺，肺失所養，轉枯轉燥，然后成之。……只此上供之津液，坐耗歧途。于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒，咳聲以漸不揚，胸中脂膜日干，咳痰難于上出，行動(dòng)數武，氣即喘鳴，沖擊連聲，痰始一應。”亦進(jìn)一步闡明肺燥津傷，失于滋潤而致肺痿的病機。
②陰虛失制：肺主通調水道，為水之上源。肺氣肅降，津液下輸前后二陰，則二便通暢?！堆C論·咳嗽》有“肺葉腴潤，復垂向下，將氣斂抑，使氣下行，氣下津液隨之而降，是以水津四布”之說(shuō)，即言肺主治節，與二便排泄有密切關(guān)系。肺與大腸相表里，若肺陰受損，津液枯少，不能下輸大腸，無(wú)水行舟，傳導失司，可致腸枯便秘，數日一行，排便困難。如《石室秘錄·大便燥結》說(shuō)：“大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺燥乎?肺燥則清肅之氣，不能下行于大腸。”肺燥必傷陰，肺陰不足，清肅不行，津液不能下滋大腸，則便秘難行?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》進(jìn)一步指出：“設水陰不足，津液枯竭，上則痿咳，無(wú)水以濟之也，下則閉結，制節不達于下也。”均指出肺陰不足，大腸失滋，是導致便秘的重要病機之一。若熱傷肺陰，或胃中津液不能上輸于肺，肺中津液匱乏，化源不足，小便生成減少，膀胱氣化失司，則為小便短澀不暢，甚或癃閉。如《血證論·臟腑病機》說(shuō)：“肺中常有津液養其金，故金清火伏。若津液傷，……水源不清，而小便澀；遺熱大腸，而大便難。”這里闡述了肺陰虧損，上源缺水，下源斷流的病機。若熱甚傷陰，肺中津液枯竭而失潤，清肅之令不行，水液不能正常向下輸布，泛溢肌膚可成水腫，同時(shí)因津液不能下輸膀胱而兼見(jiàn)小便短少之癥。此乃通常所說(shuō)的陰虛水腫證，主要源于肝腎陰虛，波及肺陰。陰精虧損，精不化氣，陽(yáng)用失司，虛熱自生，水液泛溢。誠如《雜病源流犀燭·腫脹源流》所說(shuō)：“腎水不足，虛火灼金，小便不生而患腫。”腎陰虛，陰不制陽(yáng)，虛火上炎，損傷肺陰，肺陰虛，肺失肅降，水津不能下輸而尿少；水津泛溢于肌膚而成水腫。
③陰虛火炎：《壽世保元·勞瘵》說(shuō)：“夫陰虛火動(dòng)，勞瘵之疾，由相火肺金而成也。傷其精則陰虛火動(dòng)，耗其血則火亢而金亢。”指出肺陰不足，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣亢盛，則為肺臟虛火內擾的病機。肺中陰虛火炎，煉液為痰，痰火交阻，清肅失司，肺火沖逆，可致咳逆不已、痰粘色黃、咳吐不利等癥。如《血證論·咳血》曰：“蓋肺金火甚，則煎熬水液為痰，水液傷，則肺葉不能腴潤下垂，其在下之肝腎，氣又熏之，肺葉焦舉，不勝制節，故氣逆為咳，氣愈逆，所以久咳不止也。”若肺陰虧虛，肺火日盛，熱迫血行，損傷肺絡(luò )，可致咳逆胸痛、痰中帶血，或咯出鮮紅色血液。誠如《景岳全書(shū)·雜證謨·血證》說(shuō)：“凡病血者，雖有五臟之辨，然無(wú)不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò )傷易嗽血，液涸而成痰。”《血證論·咳血》也說(shuō)：“肺為嬌臟，無(wú)論外感內傷，一但傷其津液，則陰虛火動(dòng)，肺中被刑，金失清肅下降之令，其氣上逆，嗽痰咳血。”肺虛火炎，虛火傷絡(luò )，熱迫血行，隨咳而出，便為咳血。此外，肺陰不足，虛火內生可引起全身性虛熱癥，表現為全身低熱、五心煩熱、午后潮熱、顴紅盜汗等熱象。肺陰虛的病機進(jìn)一步發(fā)展，可引起肺胃陰虛、肺腎陰虛等病機變化。肺胃陰虛：肺金胃土，肺陰虛進(jìn)一步演化，子盜母氣，可傷及胃陰；胃陰虛，土不生金，亦可引起肺陰虛，兩者互為因果，形成肺胃陰虛的病機。出現干咳痰少，咯痰不爽與饑不欲食，胃脘不舒、干嘔呃逆等癥。肺腎陰虛：肺金腎水，肺陰不足，母病及子，金不生水，可傷及腎陰，形成肺腎陰虛的病機。表現為咳嗽痰少、呼多吸少、腰膝酸軟、遺精失眠等癥。肺陰不足，津不化氣，可致肺氣虛衰，形成肺的氣陰兩虛的病機，則可見(jiàn)咳嗽氣喘、痰少粘稠、咳痰聲低不爽、神疲乏力、潮熱盜汗等癥。(3)肺氣虛的現代研究近十多年來(lái)，從現代生理學(xué)、病理學(xué)、神經(jīng)內分泌學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)的角度，對肺氣虛的病機變化進(jìn)行系統研究，發(fā)現肺氣虛與呼吸、循環(huán)、代謝和防衛等功能有密切關(guān)系。
①呼吸功能方面王會(huì )仍等通過(guò)對肺功能的檢測，發(fā)現肺氣虛者肺活量、最大通氣量、第1秒時(shí)間肺活量、肺中期流速、流速-容量曲線(xiàn)均明顯降低，氣道阻力、殘氣／肺總量百分比等顯著(zhù)增高，說(shuō)明肺的功能有明顯損害；郭一欽等通過(guò)肺灌注掃描及肺功能檢查，發(fā)現肺氣虛者，肺的通氣量有一定損害；林求誠通過(guò)對肺通氣功能測定，發(fā)現肺氣虛者有40％正常，大多數肺的通氣功能減弱；蘇梅者等發(fā)現肺氣虛者氣道全程通氣阻礙，除50％肺活量最大呼氣流速、25％肺活量最大呼氣流速、最大呼氣中段流速測值下降外，補呼氣量、最大呼氣一秒量、最大呼氣流速測值也顯著(zhù)下降。
②助心行血及血液流變學(xué)方面陳樂(lè )宏等及江丹報導，肺氣虛，氣不行血，血流遲緩，是由于紅細胞電泳率變小，紅細胞運動(dòng)速度變慢；廣西中醫學(xué)院和何權瀛等報道，肺氣虛者，肺血管彈性較差，肺動(dòng)脈血流量減少，或肺循環(huán)阻力增加，提示肺氣虛對心血運行有直接影響；郭一欽等用肺掃描探測肺氣虛者肺的血流情況，發(fā)現有半數以上左右肺供血差，提示肺氣可影響血液運行。
王素英、靖旭荔等分別觀(guān)察肺心病患者血氣、酸堿度和電解質(zhì)等變化，均發(fā)現肺氣虛者有輕度低氧血癥和高碳酸血癥，pH值仍在正常范圍，電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡程度較輕。宋崇順等、金維岳、楊牧祥等分別對肺心病患者和動(dòng)物實(shí)驗進(jìn)行觀(guān)察和測定，均發(fā)現肺氣虛者血液流變學(xué)有明顯變化，全血粘度(高切、低切)、血漿粘度、全血還原粘度、紅細胞電泳時(shí)間、紅細胞壓積等有顯著(zhù)變化，為肺氣虛引起氣虛血瘀的病機提供了客觀(guān)依據。
③防衛功能方面廣西中醫學(xué)院發(fā)現肺氣虛者淋巴細胞轉化率及血清IgM、IgG含量明顯低于對照組，提示細胞免疫和體液免疫功能降低；楊牧祥等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗又證明肺氣虛者血清免疫球蛋白IgM、IgG含量均明顯低于對照組；劉中杰等對肺虛證者血液及氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞亞群與肺實(shí)組比較后提出，肺虛證、肺虛夾實(shí)證患者存在明顯細胞免疫功能低下及免疫調節功能紊亂；李平等既報導肺氣虛者血清干擾素(1FN)水平低下，又檢測到肺氣虛者紅細胞超氧化物歧化酶(SOD)、紅細胞變形能力及〓受體均降低，三者功能降低既是肺氣虛發(fā)病的機理，又是造成肺氣虛病機逐漸加重，由衛外不固、宣降失司發(fā)展到治節不利的原因之一；林求誠通過(guò)免疫功能檢測，發(fā)現肺氣虛者呼吸道局部免疫、細胞免疫均下降，體液免疫中的血清IgA、IgG、IgM比正常對照組稍見(jiàn)增高；宋衛東等通過(guò)研究支氣管肺灌洗液中超氧化物歧化酶(SOD)，過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)，以及肺泡巨噬細胞內SOP含量，提示肺氣虛者肺臟局部氧自由基參與損傷及抗損傷過(guò)程中肺泡巨噬細胞發(fā)揮重要作用，而局部氧自由基對肺氣虛證肺臟局部的神經(jīng)內分泌免疫功能均有不同程度的影響。
④其它方面：細胞能量代謝：廖承濟等發(fā)現肺氣虛者能量代謝的若干生化指標中，血清蛋白結合碘值明顯低于健康對照組，說(shuō)明能量代謝有所減弱；林求誠觀(guān)察細胞能量代謝變化時(shí)亦發(fā)現，隨著(zhù)肺-脾-腎虛證的發(fā)展，紅細胞ATP含量和ATP酶含量遞減，血漿乳酸含量遞增，而檸檬酸含量遞減。
植物神經(jīng)功能：廣西中醫學(xué)院發(fā)現肺氣虛者中真性膽堿脂酶活性顯著(zhù)高于對照組；古傳瓊發(fā)現肺氣虛者血漿cAMP含量低于正常人；林文森發(fā)現肺氣虛者鼻腔分泌物中cAMP含量亦低于對照組，均提示有植物神經(jīng)功能紊亂，以副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)為主。
內分泌方面：廣西中醫學(xué)院和陸桂祥等分別報告肺氣虛者血清d〓—抗胰蛋白酶(d〓—AT)顯著(zhù)低于對照組，肺組織的生理防護功能減弱；齊幼齡等測定肺氣虛者血管緊張素Ⅱ水平高于正常對照組，腎素及醛固酮亦較對照組高；林求誠測定肺氣虛者尿17-羥、17-酮固醇含量的值低于對照組；汪慰寒報告心肺氣虛者，血漿心鈉素含量較健康人顯著(zhù)降低。
微量元素方面：錢(qián)寶慶報告肺腎氣虛者，人發(fā)中Fe元素含量顯著(zhù)低于正常人。譚茹發(fā)現肺氣虛(反復呼吸道感染)患兒有低鋅、低銅、銅鎳比值升高，低鐵、鐵與銅中度正相關(guān)改變，鋅與鎳低度負相關(guān)的特點(diǎn)，提示微量元素的改變可能是肺氣虛的微觀(guān)病理改變特征之一。
綜合研究表明：肺氣虛有肺通氣功能輕度改變，肺血流量減少，微循環(huán)輕度障礙，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，微量元素變化，細胞能量代謝和內分泌輕度改變，呼吸道局部免疫和細胞免疫功能下降。
(4)肺陰虛的近代研究近年來(lái)，應用現代科技手段，對肺陰虛進(jìn)行了多角度研究，發(fā)現肺陰虛者血液流變學(xué)、免疫功能、微量元素等方面均有一定變化。
①血液流變學(xué)方面劉素蓉通過(guò)對包括呼吸道疾病在內的多種病人進(jìn)行血液流變學(xué)檢測后指出，陰虛之人存在著(zhù)瘀血狀況，其全血還原比粘度高、低切，血漿比粘度，紅細胞電泳時(shí)間，血沉，血小板l相和l相聚集率均高于正常人，血球壓積值明顯低于正常人。從而說(shuō)明陰虛主要是血漿成分增高，血液較稠。
②免疫功能方面邵長(cháng)榮觀(guān)察陰虛型肺結核病人的淋巴細胞轉化試驗，用陰虛型基本方治療后，患者淋巴細胞轉化率顯著(zhù)提高。并測得肺陰虛者T淋巴細胞計數的平均值低于正常。何雄等報導肺陰虛者NK細胞數量明顯低于正常對照組，NK細胞活性缺陷，可導致機體抗腫瘤、抗感染及細胞免疫低下。南征等通過(guò)實(shí)驗檢測發(fā)現，肺陰虛者淋轉試驗顯著(zhù)低于正常，亦顯著(zhù)低于肺氣(陽(yáng))虛病人。肺陰虛者血清lgG和lgA含量明顯高于正常和肺氣虛病人。并隨著(zhù)病情進(jìn)展，此種抗體分泌機能衰竭，血清IgA和lgG水平下降。
③微量元素方面邱保國等報道，以慢性支氣管炎為主的陰虛患者，發(fā)鋅含量與正常人比較明顯下降。戴豪良等檢測23例肺腎陰虛者，頭發(fā)鋅、錳、鎳、鈣值下降，發(fā)銅值增高。楊德誠等對肺陰虛者人發(fā)15種元素值的多元逐步回歸分析表明，鐵、銅、鈣、鎂、鋅諸元素與肺陰虛的發(fā)生有關(guān)，但非本質(zhì)性因素。硒雖在單因相關(guān)分析中由于各種因素正負作用抵銷(xiāo)未呈現顯著(zhù)性，僅在多元逐步回歸分析時(shí)呈現與肺陰虛的發(fā)生顯著(zhù)正相關(guān)，提示硒是肺陰虛發(fā)病的重要因素。
3.脾病病機
脾屬土而性屬陰，位于腹腔之上，膈膜之下，與胃隔膜相連，互為表里。脾為倉廩之官，運化水谷津液，化生營(yíng)衛氣血，執中央以溉四旁，充養五臟六腑、肌肉、筋膜、五官九竅、四肢百骸。主升清而上滋心肺頭目，主統血而防止血溢脈外，為氣機升降之樞紐，血液運行之輔佐，氣血生化之本源，人體生命的重要保證。
脾與人體多方面生理功能有密切的關(guān)系，發(fā)生病變時(shí)，病理上易引起消化障礙，水液失調，氣機紊亂，血液失運，衛外不固，全身營(yíng)養缺乏。
消化障礙：脾主運化，能消化、吸收、輸布水谷精微，營(yíng)養全身。各種病因可使脾失健運，消化功能紊亂，飲食不化，精微失布，表現為納呆不饑、食少難化、脘腹脹滿(mǎn)、腹痛腸鳴、腹泄下痢、便溏或便秘、尿少或頻等癥。
水液失調：脾在運化水谷精微的同時(shí)，亦吸收、輸布水液，使水津四布，五經(jīng)并行，水道通調，水液平衡。脾失健運，土不制水，水津失布，水液停滯，水濕泛溢，化飲生痰，聚濕為患，則為濕濁、痰飲、水腫、鼓脹、肥胖、咳喘、帶下等癥。
氣機紊亂：脾氣以上升為順，脾氣升清，帶動(dòng)全身氣機上行，與胃氣降濁相互為用，成為調節全身氣機升降運動(dòng)之樞紐。脾氣受傷，不主升清，反而下降，可使全身氣機升降失調而紊亂。脾氣不升，水谷精微不能上輸心肺頭面耳目，清竅失滋，而見(jiàn)頭目眩暈、面色淡白、口咽不利；脾氣不降，氣滯中焦，而見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、納呆食少、飲食不化；脾氣下陷，氣機下墜，升舉乏力，可致脘腹重墜、便意頻數、久瀉久利、肛門(mén)重墜或脫肛、內臟下垂諸癥。
血液失運：脾藏營(yíng)，化生營(yíng)血。脾氣健運，統攝血液，運行不息，循環(huán)脈內，而不外溢。脾氣虛弱，統攝無(wú)權，血不歸經(jīng)，可致血液外溢，血脫妄行。脾不統血，血從上溢，而見(jiàn)衄血、咯血、吐血；脾不統血，血向下流，則為尿血、便血、月經(jīng)過(guò)多、崩漏下血；脾不統血于肌膚，血從皮出，則為肌衄。脾不統血，血溢脈外，停留臟腑組織局部，可成瘀血，轉化為病理性致病邪氣，引起更為復雜的病機。
衛外不固：《靈樞·五癃津液別篇》云：“脾為之衛”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò )先后病》有“四季脾旺不受邪”之說(shuō)，均指出脾氣具有防衛抗邪的功能。脾氣旺盛，化生宗氣，滋生衛氣，護衛肌表，抗御外邪。若脾氣虛弱，不能化生衛氣，衛陽(yáng)不足，腠理不密，不能衛外為固，易致外邪入侵，罹患感冒，表現為自汗、惡風(fēng)、鼻塞清涕、神疲乏力、反復發(fā)作等癥。同時(shí)因其化源不足，氣血虧虛，全身臟腑功能低下，抗病力減弱，使疾病纏綿難愈。
營(yíng)養缺乏：脾為后天之本，氣血生化之源，能化生氣血，生成津液，轉化腎精，滋生神氣，營(yíng)養全身。脾氣受傷，生化之源匱乏，機體缺乏氣、血、精、津液等基礎物質(zhì)的供養，臟腑功能活動(dòng)衰退，全身呈現營(yíng)養不足而致的形體消瘦、神疲乏力、少氣懶言、困倦嗜臥、心悸失眠、面色淡白無(wú)華等虛贏(yíng)癥狀。
外感六淫，風(fēng)寒濕熱；內傷七情，憂(yōu)思抑郁；飲食不節，饑飽失宜；勞倦過(guò)度，起居不時(shí)；痰濕內停，瘀食內阻；久病重病，失治誤治；稟賦不足，疾病傳變，均可成為脾病的致病因素。
脾胃同處中州，關(guān)系密切。從《內經(jīng)》開(kāi)始，常把脾胃相提并論。在《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明病篇》中有：“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”之說(shuō)。后世更有“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”之論，提出了脾病多虛、胃病多實(shí)的病理趨向。實(shí)際上脾病與胃病應分開(kāi)而論，脾病不僅虛證居多，實(shí)證亦并非少見(jiàn)?！秲冉?jīng)》不僅直接點(diǎn)出“脾虛”的名稱(chēng)，還闡述其病機和表現。如《素問(wèn)·示從容論》中說(shuō)：“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重煩冤”，“夫脾虛浮似肺”等說(shuō)法。雖未提出“脾實(shí)”之名，但有“脾氣盛”，“脾病身痛體重”(《素問(wèn)·標本病傳論》)和“形有余則腹脹涇溲不利”(《素問(wèn)·調經(jīng)論》)等論述，為“脾實(shí)”病機奠定了基礎。張仲景秉承《內經(jīng)》旨意，在《傷寒論·平脈篇》中說(shuō)：“趺陽(yáng)脈，滑而緊，緊則脾氣強，持實(shí)擊強痛還自傷。”從脈象上對“脾實(shí)”的病機加以闡述。王叔和在繼承和發(fā)揚《內經(jīng)》學(xué)術(shù)思想的基礎上明確提出“脾實(shí)”、“脾虛”的名稱(chēng)和病機。如《脈經(jīng)·平人迎神門(mén)氣口前后脈》說(shuō)：“脾實(shí)，病苦足寒，脛熱，腹脹滿(mǎn)，煩擾不得臥。”“脾虛，病苦泄注，腹滿(mǎn)氣逆，霍亂嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴。”華佗《中藏經(jīng)》不僅把脾臟虛實(shí)病機專(zhuān)列篇名，還作了深入的探討。如《論脾臟虛實(shí)寒熱生死逆順之法》說(shuō)：“脾實(shí)則時(shí)夢(mèng)筑墻蓋屋，盛則夢(mèng)歌樂(lè )”。“脾虛則精不勝元氣之失，溺不能自持，其脈來(lái)似水流。”擅長(cháng)臟腑辨證的兒科專(zhuān)著(zhù)《小兒藥證直訣》創(chuàng )立了瀉黃散、七味白術(shù)散，開(kāi)始了對脾病虛實(shí)病機的辨證治療，被張潔古崇贊為“脾，如無(wú)他證，虛則以錢(qián)氏益黃散，實(shí)則瀉黃散”(《醫學(xué)啟源·主治心法》)，更加鞏固了虛實(shí)辨證在脾病中的地位。后世許多醫著(zhù)如《丹溪手鏡》、《筆花醫鏡》對脾病辨證時(shí)都十分重視脾虛和脾實(shí)病機的鑒別。如《丹溪手鏡·五臟虛實(shí)》所說(shuō)：“脾虛：四肢不舉，飲食不化，吞酸或不下食，食則嘔吐，腹痛腸鳴，溏泄，脈沉細軟弱。脾實(shí)：心胸煩悶，口干身熱，頰腫，體重，腹脹寒饑，舌根腫，四肢怠墮，泄下利，脈緊急實(shí)。”對脾病虛實(shí)病機作了最精辟的論述和發(fā)揮，對脾病的辨證產(chǎn)生深遠影響，而頗受醫界關(guān)注，沿用至今。
(1)脾實(shí)的病機脾的主要生理功能是主運化，與飲食水液的消化、吸收、輸布，氣血津液的化生、運行有密切關(guān)系。發(fā)生病理變化時(shí)，外邪的侵襲，飲食的損傷，水谷精微、津液運行障礙，氣機升降運動(dòng)失常，血行不暢瘀滯，病理產(chǎn)物貯留，均會(huì )傷脾。脾運受困，脾氣壅滯，邪正劇烈相爭，亢盛有余，引起脾實(shí)的病機。應當說(shuō)脾病多虛，反映了病理趨勢的主流。但脾氣易困致實(shí)，臨床確實(shí)并非少見(jiàn)?！端貑?wèn)·至真要大論》之“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，是對脾實(shí)病機最早的描述。該書(shū)《標本病傳論》：“脾病身痛體重，一日而脹，二日少腹腰脊痛，脛酸，三日背〓筋痛，小便閉，十日不已，死。”更為準確地反映了脾實(shí)的病機和傳變?！峨y經(jīng)·十六難》發(fā)揮其旨說(shuō)：“假令得脾脈，其外證面黃，善噫，善思，善味；其內證當齊有動(dòng)氣，按之牢若痛，其病腹脹滿(mǎn)，食不消，體重節痛，怠惰嗜臥，四肢不收。”進(jìn)一步闡述了脾實(shí)的病機表現?！肚Ы鹨?#183;脾胃俱實(shí)》明確指出：“右手關(guān)上脈陰陽(yáng)俱實(shí)者，足太陰與陽(yáng)明經(jīng)俱實(shí)也。病苦脾脹腹堅，搶脅下痛，胃氣不轉，大便難，時(shí)反泄利，腹中痛名曰脾胃俱實(shí)也。”錢(qián)乙在總結前人經(jīng)驗的基礎上把脾實(shí)的病機高度概括為“脾主困”三個(gè)字，反映在他的兒科名著(zhù)《小兒藥證直訣·五臟所主》一書(shū)中，按照五臟分治，提出脾病“實(shí)則困睡，身熱，飲水。”萬(wàn)密齋申明其義，認為“困”的實(shí)質(zhì)是脾氣為病邪所困。故臨床多見(jiàn)胃納呆困，不欲飲食，肢體困重。困睡懶言，身體困倦等一派邪實(shí)困阻的表現。反映了脾病除虛損外，另一類(lèi)病理趨勢，說(shuō)明脾實(shí)病機廣泛存在，不容忽視。溫病學(xué)派興起，揭示風(fēng)濕、濕熱、暑濕、寒濕等六淫邪氣容易犯脾，困阻脾氣，使脾實(shí)的病機更為復雜多變。不過(guò)歸納起來(lái)，以脾的陽(yáng)氣變化為中心，脾實(shí)的病機可概括為脾氣郁滯和脾火(陽(yáng))亢盛兩大方面。
值得注意，脾實(shí)與脾虛的病機不可截然分開(kāi)。根據“邪之所湊，其氣必虛”的原理，脾為邪困，總會(huì )傷脾。脾虛運化無(wú)力，又可助長(cháng)邪氣和病理產(chǎn)物的停留，加重脾實(shí)的病機。從理論分析，脾實(shí)之中或多或少包含脾虛，少見(jiàn)單純之脾實(shí)。但從臨床實(shí)踐而言，只要以邪實(shí)為主，虛為輔，脾實(shí)代表矛盾的主要方面，都可視為脾實(shí)的病機。
1)脾氣郁滯：脾氣代表脾的功能活動(dòng)，是脾主運化、升清、統血的原動(dòng)力。生理狀態(tài)下，脾氣充沛，可保證脾的各種功能活動(dòng)正常發(fā)揮。邪氣犯脾，脾氣亢盛，并非脾氣充沛，而是病邪或病理產(chǎn)物困頓、郁滯脾氣，稱(chēng)為脾氣郁滯。不僅不能加強脾胃正常的功能活動(dòng)，亢則為害，反致脾的各種功能失常。如《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)篇》說(shuō)：“脾氣盛．則夢(mèng)歌樂(lè )”，可致神魂不安?！吨T病源候論·脾病候》亦說(shuō)：“脾氣盛，為形有余則病腹脹涇溲不利，身重苦饑，足痿不收，胻善瘛，腳下痛，是為脾氣之實(shí)也。”均說(shuō)明脾氣亢盛，不主運化、肌肉、四肢，可致消化、運動(dòng)等功能障礙。憂(yōu)愁思慮、寒濕病邪、痰飲水氣、飲食瘀血最易郁滯脾氣。根據致病原因的不同，脾氣亢盛而致脾實(shí)的病機可分為思慮滯脾、寒濕困脾、痰濁阻脾、飲食傷脾、瘀血積脾等幾個(gè)方面。
①思慮滯脾：正常生理狀態(tài)下，思為脾志。若七情內傷，過(guò)度憂(yōu)思抑郁，可傷及脾氣。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》說(shuō)：“思傷脾”?！端貑?wèn)·舉痛論》說(shuō)：“思則氣結”。張景岳進(jìn)一步指出：“但苦思難釋則傷脾”，都強調思慮太過(guò)，可致脾氣郁滯。脾主運化，憂(yōu)思氣結，運化失司，食入難消，停結心下，可致胃納呆滯、不饑不食、食少難化；脾不升清，胃濁難降，氣結中焦，則為心中郁悶、脘痞腹脹、腹痛矢氣、大便溏稀?！度驑O一病證方論·內所因治論·七氣證治》說(shuō)：“思傷脾，氣留而不行，積聚在中脘，飲食腹脹滿(mǎn)，四肢怠惰，故經(jīng)曰思則氣結。”是對思慮傷脾，脾氣郁滯而引起脾實(shí)病機的精辟闡述?！秼D科玉尺·月經(jīng)》云：“憂(yōu)愁思慮，心氣受傷，則脾氣失養，郁結不通，腐化不行，飲食減少。”指出思慮過(guò)度，傷心及脾，可致脾氣郁滯，形成脾之實(shí)證。若情志抑郁，曲意難伸，肝郁及脾，或肝氣旺盛，肝氣犯脾，脾氣不升，胃氣不降，氣機壅滯，亦可導致脾氣郁滯。表現為胸脅滿(mǎn)悶，善太息，腹脹腹滿(mǎn)，腹痛作泄，瀉后痛減等肝脾不調的癥狀。正如《臨證指南醫案·腫脹》所云：“脾胃主氣，憤怒怫郁，無(wú)不動(dòng)肝。肝木侮土，而脾胃受傷，郁久氣不轉舒。”《筆花醫鏡·肝部》亦說(shuō)：“肝之實(shí)，氣與內風(fēng)充之也，脈左關(guān)必弦而洪。其癥為左脅痛，為頭痛，為腹痛，小腹痛，為積聚，為疝氣，為咳嗽，為泄瀉。”清楚地闡明了肝氣乘脾可致脾氣郁滯而引起腹痛泄瀉的病機。
②寒濕困脾：太陰脾土，主司水濕，得陽(yáng)始運，喜燥惡濕。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，阻遏氣機，與脾有特殊的親和性，故脾土易被寒濕之邪犯擾為患。濕之外受，得之于淋雨涉水，居處潮濕，冒傷霧露，水中作業(yè)；濕之內生，得之于恣食瓜果，嗜茶好酒，或因脾虛失運，內濕自生。外濕內濕，互為因果，均易傷脾。寒濕為患，最易困頓脾氣，損傷脾陽(yáng)。脾氣困頓，運化失職，水谷難消，氣阻中焦，則為脘痞腹脹、納呆食少、泛惡欲吐、腹痛腸鳴、腹泄便溏。水濕不化，泛溢肌膚，而為浮腫肥胖。水濕下流，帶脈失約，而為白濁帶下。濕性重濁，脾氣被遏，經(jīng)脈不利，而為頭身酸重、神疲困倦。脾濕過(guò)盛，土濕木郁，肝氣不達，膽失疏泄，膽汁外溢，發(fā)為陰黃，面目肌膚晦暗如煙熏。脾陽(yáng)不振，濕從寒化，失于溫煦、推動(dòng)，則見(jiàn)畏寒肢冷，精神不振，面色淡白無(wú)華等表現?！峨s病源流犀燭·濕病源流》云：“經(jīng)曰：諸濕腫滿(mǎn)，皆屬脾土。此言土濕過(guò)甚，則痞塞腫滿(mǎn)之病生。經(jīng)故又曰：諸痙強直，積飲痞膈，中滿(mǎn)吐下霍亂，體重胕腫，肉如泥，按之不起，皆屬于濕也。蓋太陰濕土，乃脾胃之氣。”說(shuō)明濕困脾氣，脾失健運，可致痞滿(mǎn)、腫脹、吐瀉諸癥?！夺t原·濕氣論》亦說(shuō)：“內傷寒濕，……脾胃陽(yáng)傷，水多土濫。脾陽(yáng)傷，則見(jiàn)脘痞腹脹，腹痛腫脹，便溏洞泄，三陰痎瘧癥等證。”指出寒與濕凝，困滯脾氣，可致痞滿(mǎn)腫瀉叢生?！杜R證指南醫案·疸》說(shuō)：“陰黃之作，濕從寒水，脾陽(yáng)不能化濕，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃。”詳細闡明了寒濕困脾，土壅木郁，膽失疏泄而致陰黃的病機。概括而言，寒濕困脾，主要病機為脾氣受困，陽(yáng)氣受傷，脾運失職，陰寒內盛，其病屬實(shí)。
③痰濁阻脾：《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“痰飲，濕病也。經(jīng)曰：太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積。……又曰：土郁之發(fā)，太陰之復，皆病飲發(fā)?！秲冉?jīng)》論痰飲，皆因濕土，以故人自初生，以至臨死，皆有痰，皆生于脾，聚于胃。”強調脾胃在生痰中的重要意義。雖然肺、脾、腎與痰濁生成均有密切關(guān)系，但因脾居中州，主運四旁，脾不運濕，土不制水，水濕停聚，易生痰濁，故古人早有“脾為生痰之源”之說(shuō)。痰濁已成，又可作為繼發(fā)致病因素，損害脾胃，困頓脾氣運化，阻滯氣機升降，加重脾氣郁滯。除見(jiàn)咳嗽氣喘、胸悶痰多、滑利易咯外，表現有較多的脾氣郁滯癥狀。如脘痞腹脹，納呆食少，口淡無(wú)味，腸鳴腹瀉，身倦乏力，形體肥胖等。東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》說(shuō)：“少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也。”“脾實(shí)”是指脾氣壅實(shí)，“邪氣盛”是指痰濕內盛。故這種人飲食很少，反而體胖，雖胖而四肢無(wú)力，充分闡述了痰濁阻脾的病機。又如《醫學(xué)入門(mén)·痰門(mén)》說(shuō)：“生于脾，多四肢倦怠，或腹痛腫脹，泄瀉，其脈緩，肥人多有之，名曰濕痰。”《雜病源流犀燭·痰飲源流》亦說(shuō)：“在脾曰濕痰，其色黃，滑而易出，多倦怠，軟弱喜臥，腹脹食滯，脈必緩，或挾虛、挾食、挾暑、挾驚，各宜從脾分治。”均詳細說(shuō)明了痰濁阻脾的病理表現。
④飲食傷脾：飲食是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，有益于健康。稍有失宜，則反而為害。如饑飽失常，飲食不潔，偏嗜食物，既可損胃，又可傷脾。正如《脾胃論·脾胃勝衰》所云：“飲食不節則胃病，……胃既病，則脾無(wú)所稟受。”飲食傷脾，主要影響脾氣，脾氣困阻，運化失職，脾運艱遲，化食無(wú)能，升降失司，氣滯中焦，故見(jiàn)胸悶脘痞、納呆口淡、腹脹腹滿(mǎn)、腹痛拒按、腸鳴瀉利、便下酸腐穢臭、四肢困倦等癥。正如《脾胃論·飲食傷脾論》所云：“〈四十九難〉曰：‘飲食勞倦則傷脾’。又云：‘飲食自倍，腸胃乃傷’，腸澼為痔。夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿(mǎn)，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣。”這里言傷食引起腹滿(mǎn)便溏，四肢困倦，是胃病及脾，病位側重于脾，為脾氣受困，運化失司。與飲食傷胃，自然有別。
⑤瘀血積脾：脾主運化，又主統血。飲食不節，或勞倦過(guò)度，損傷脾胃，胃不主受納，脾不司運化，脾胃氣滯。日久傷及脾氣，脾虛不能統攝血液，血溢脈外，停滯腸間，形成瘀血。瘀血既成，不僅失卻正常的濡養作用，反而易與腸間汁沫、凝津相互作用，迫聚不散，形成積聚。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》說(shuō)：“卒然多飲食則脹滿(mǎn)，起居不節，用力過(guò)度則陽(yáng)絡(luò )脈傷，陽(yáng)絡(luò )傷則血外溢，陰絡(luò )傷則血內溢，血內溢則后血，腸胃之絡(luò )傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。”瘀血作為病理致病因素，停聚胃腸，又會(huì )加重脾氣的困滯，影響脾氣的運化，出現心下有形之包塊，痞塞疼痛、腹脹腹滿(mǎn)、四肢倦怠、嘔吐腹泄、黃疸、水腫等癥狀，稱(chēng)為脾積。如《醫碥·積聚》所說(shuō)：“脾積名痞氣，在胃脘，大如覆盤(pán)，痞塞不通，心背痛，饑減飽見(jiàn)，腹滿(mǎn)吐泄，久則四肢不收，發(fā)黃，飲食不為肌膚，足腫肉消。”除發(fā)黃是由土壅木郁，膽氣不疏所為外，其余癥狀均系瘀血積脾，脾氣郁滯，氣滯不通和運化失職所致?，F代醫學(xué)中肝脾腫大，肝硬化腹水，腹大如鼓，腹壁青筋，面、頸、胸部絲狀紅縷，肝脾堅硬如石，皆為脾虛挾瘀，七情內傷，土敗木賊使然。正如《丹溪心法·鼓脹》所云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽(yáng)自升，陰自降，而成天地不交之否，清濁相混，墜道壅塞，熱化為濕，濕熱相搏，遂成鼓脹。”其中“清濁相混，墜道壅塞”就是脾胃運化失調，升降失司，清濁不分，氣機阻滯，血行瘀阻，壅塞經(jīng)絡(luò )墜道，導致氣滯、血瘀、水停，而成鼓脹。這里因脾虛致瘀，又因瘀困脾，互為因果，惡性循環(huán)，故鼓脹遷延難愈。
總之，脾氣為情志、寒濕、痰飲、飲食、瘀血等病邪或病理產(chǎn)物所困，導致脾的運化失調，引起脾實(shí)一類(lèi)的病機變化。病情日久，亦可損傷脾氣，引起脾氣虛、脾陽(yáng)虛之類(lèi)的病機變化。與其它臟腑的關(guān)系上，寒濕困脾、痰濁阻脾、瘀血積脾，土壅木郁，可致肝失疏泄，肝氣郁結；反之，情志不遂，肝氣郁結，肝氣犯脾，均可形成肝脾失調的病機變化。
2)脾火亢盛：脾之陽(yáng)氣，具有溫煦、激發(fā)、推動(dòng)脾運的作用。若陽(yáng)氣過(guò)盛，亢奮有余，則可發(fā)展形成脾火亢盛的病機。常見(jiàn)原因有感受六淫之邪，郁于脾經(jīng)化火。如感受濕邪，阻郁中氣，濕郁成熱?；蚋惺軡駸嶂?，濕熱煎熬，痰火內生；其次飲食不節，食積內停，或長(cháng)期飲酒，嗜食肥甘，損傷脾運；或過(guò)服辛辣刺激、不易消化食物，致脾經(jīng)蘊熱，郁而化火。此外，如思慮過(guò)度，氣機郁結亦可化火，稱(chēng)為“五志化火”。正如《醫家四要·火有七說(shuō)》所說(shuō)：“凡有五志之火者，……思慮過(guò)飽，則火起于脾。”
實(shí)際上早在《內經(jīng)》時(shí)期已有關(guān)于脾火亢盛的不少論述。如《素問(wèn)·刺熱論》說(shuō)：“脾熱病者，先頭頰痛，顏青，欲嘔，身熱。熱爭則腰痛不可俯仰，腹滿(mǎn)泄，兩頜痛。”《素問(wèn)·痿論》亦說(shuō)：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。”《金匱要略·黃疸病篇》還有“痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”的論述?！肚Ы鹨?#183;脾虛實(shí)》對脾火亢盛的脈癥作了進(jìn)一步的肯定：“脾實(shí)熱，右手關(guān)上脈陰實(shí)者，足太陰經(jīng)也。病苦足寒，脛熱，腹脹滿(mǎn)，煩擾，不得臥，名曰脾實(shí)熱。”對后世產(chǎn)生深遠影響?！妒備洝?、《濟生方》均沿于此說(shuō)。直到《筆花醫鏡·脾部》對脾火亢盛的病理表現作了全面概括：“脾熱之癥，右關(guān)必數，舌苦薄而黃，唇赤，其癥為熱吐，為流涎，為洞泄，為瀉渤，為赤痢，為腹痛，為目胞腫痛，為酒疸，為眩暈，為陽(yáng)黃疸。”才奠定了脾火亢盛病機的基礎。脾火亢盛的病機雖然十分復雜，但可概括于兩類(lèi)：一是單純性的脾陽(yáng)亢盛而形成脾經(jīng)實(shí)火；二是濕與熱合，膠結脾氣，形成濕熱蘊脾的病機。
①脾經(jīng)實(shí)火：脾陽(yáng)過(guò)度亢奮，氣有余蓄積為火，可生脾火。多因食積久郁，或過(guò)食辛辣刺激，或五志化火，或濫用溫補所生。脾開(kāi)竅于口，其華在唇四白，脾之經(jīng)脈連舌本，散舌下，眼胞屬脾。故脾火內焰，火勢循經(jīng)上炎，熏蒸于上，則見(jiàn)唇焦舌燥、口舌生瘡、舌體腫脹、舌強舌痛、吐舌弄舌、鵝口滯頤等癥。錢(qián)乙《小兒藥證直訣》專(zhuān)制瀉黃散以清脾經(jīng)實(shí)火，治療脾熱弄舌、口瘡、口臭、煩渴易饑、口燥唇干即是明證。吳崐《醫方考·火》在注釋該方時(shí)說(shuō)：“唇者脾之外候，口者脾之竅，故唇干口燥，知脾火也。”脾主運化，脾經(jīng)實(shí)火，火盛運快，食谷易消，故善食而易饑。脾主大腹，又主肌肉四肢，脾火內盛，火壅氣滯，脾氣困塞，故可見(jiàn)大腹脹滿(mǎn)、腹痛拒按?；馃嶙平?，脾津不能潤腸，則為便秘；不能濡養肌肉、四肢，則為肌肉萎縮，四肢倦怠不舉。如《證治匯補·火癥》說(shuō)：“腹脹有聲，口臭唇腫，脾火動(dòng)也。”《證治匯補·脾胃》還說(shuō)：“或善食而四肢削瘦，此脾強而邪火旺也。”均論證脾經(jīng)實(shí)火病機的客觀(guān)存在。此外，脾火亢盛，可成脾癉。如《圣濟總錄·脾癉》云：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫食入于陰，長(cháng)氣于陽(yáng)，令人內熱而中滿(mǎn)，則陽(yáng)氣盛矣。故單陽(yáng)為癉，其證口甘，久而弗治，轉為消渴。”總之，脾經(jīng)實(shí)火可引起多種癥狀?！稘?#183;脾胃虛實(shí)論治》有段精辟的論述：“及其實(shí)也，實(shí)則生熱，熱則心胸煩悶，唇焦口干，身熱頰痛，體重腹脹，善饑善瘛，甚則舌根腫強，口內生瘡，夢(mèng)見(jiàn)歌樂(lè )，四肢怠墮，脈來(lái)緊實(shí)者，是實(shí)熱之候也。”即是對脾經(jīng)實(shí)火病機的全面概括。
②濕熱蘊脾：濕與熱合，膠結脾氣，稱(chēng)為濕熱蘊脾。濕熱由生，可外感濕熱之邪而致，亦可因濕邪所中，濕郁化熱而成；或嗜食辛熱燥辣、肥甘厚膩、茶飲酒酪，蘊熱于中而生；或由脾氣虛弱，水濕不化，聚濕化熱而發(fā)。無(wú)論外感還是內生濕熱均與脾氣自身的強弱有密切關(guān)系。凡中氣素盛之人，感受濕邪，或濕自?xún)壬?，從?yáng)化熱，皆生濕熱。如《醫貫·濕論》說(shuō)：“有太陰濕土所化之濕，不從外入者也。陽(yáng)盛則火勝，化為濕熱。”《臨證指南醫案·濕》則進(jìn)一步指出：“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽(yáng)。此外感濕邪，必易于化熱；若內生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱，濕火之癥。”充分強調體質(zhì)因素在化生濕熱病機中的重要意義。濕熱蘊脾，可引起脾失健運，土壅木郁，濕熱蘊蒸等病機變化。
脾失健運：濕熱之性氤氳粘著(zhù)，呈郁滯狀態(tài)，蘊結中焦，阻礙氣機，必然影響脾胃的升降功能，導致脾不升清，胃不降濁，氣滯中焦的病理狀態(tài)。大腹屬脾，脾失健運，氣滯脘腹，又與濕熱之邪膠結難解，則為脘腹脹滿(mǎn)、持續不解，或局部隱痛、不喜按壓、或按之有充實(shí)感。如《癥因脈治·濕熱腹脹》說(shuō)：“濕熱腹脹之因：濕熱之邪，感入腸胃，不得外泄，濕淫太過(guò)，痞塞不通，則腹脹之癥作矣。”脾與胃臟腑相連，“濕土同氣”，關(guān)系密切，互為影響。脾病及胃，胃氣不降，濁氣上逆，不能受納，則為厭食惡油、泛惡嘔吐之癥。脾運失職，濕熱之邪下流，積滯搏結腸道，阻礙腸道氣機，大腸傳導失司，可致腹瀉、便溏不爽、肛門(mén)灼熱、便如黃糜、其氣穢臭或大便于結等癥。濕熱下注膀胱，膀胱氣化失職，可見(jiàn)小便短赤、急迫灼熱、滯澀疼痛。濕熱蘊脾，脾氣不升，不能輸布津液上承于口，可見(jiàn)口干、渴不多飲等癥。薛生白《濕熱病篇》云：“熱則液不升而口渴，濕則飲內留而不引飲。”濕熱郁蒸，脾氣不能升清于頭，濕熱上蒙清竅，則為頭暈目眩。正如《醫林繩墨·濕熱方論》所云：“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也。……其癥頭眩體倦，四肢乏力，中氣不清，飲食不進(jìn)，小便黃濁，大便溏泄，此臟腑因濕之所傷也。”由此可見(jiàn)，濕熱蘊脾，脾失健運，不僅形成脾氣自身的郁滯，還進(jìn)一步影響脾氣不能升清，胃氣不能降濁，大腸傳導失司，膀胱氣化失職，津液輸布阻礙，病機十分復雜。
土壅木郁：濕熱蘊結中焦，脾氣困阻、濕土阜厚，土氣壅塞，木反被郁，膽氣不疏，膽汁不循常道，外溢于面目肌膚，發(fā)為黃疸?？梢?jiàn)頭目全身皮膚發(fā)黃，鮮明如橘子色。濕熱行于皮膚而作瘙癢，膽氣郁滯而作右脅脹痛?！夺t醇賸義·黃疸》說(shuō)：“經(jīng)曰：面目發(fā)黃，小溲赤澀，安靜嗜臥者，黃疸也。此系脾有積濕，故倦怠嗜臥，胃有積熱，故發(fā)黃溺赤。”《癥因脈治·正黃疸》亦說(shuō)：“正黃疸之因，臟腑積熱，并于脾胃之間，外因風(fēng)濕相搏，閉郁腠理，濕熱熏蒸，盦(ān)而成黃。”兩處均明確指出脾胃濕熱形成黃疸之癥，卻未詳細闡明濕熱蘊脾引起膽汁外溢而成黃的病機，但可根據五行“相克”傳變的理論分析而知。膽屬木，脾屬土，脾氣壅塞，土氣過(guò)旺，膽氣不能疏土，反被土侮，木氣滯塞，膽氣郁滯，膽汁逆行，黃疸乃成?！端氖バ脑?#183;黃疸根源·谷膽》說(shuō)：“陳腐壅遏，阻滯脾土，木氣遏陷，土木郁塞，則病黃。”是對土壅木郁這一病機的高度概括和精辟闡述。
濕熱郁蒸：脾主運化水濕，與濕的親和力最強，濕熱易蘊結中焦，濕困熱停，相互膠結，濕性粘滯，遏熱內伏，里熱漸盛，則身熱不揚；濕困熱中，濕中蘊熱，熱勢外迫，蒸濕為汗，熱隨汗泄，故見(jiàn)身熱起伏；邪熱為濕所遏，不易透達，濕性粘膩難去，病勢不為汗衰，故見(jiàn)汗出熱減，既而復熱之癥。如《增補評注溫病條辨·中焦篇》說(shuō)：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱減，繼而復熱。”濕熱郁蒸于脾，是濕熱病引起全身發(fā)熱、纏綿難解的最基本、最重要的病機之一。
脾經(jīng)實(shí)火、濕熱蘊脾的病機進(jìn)一步發(fā)展，可引起脾胃陰虛、脾肝不調、脾胃濕熱等病機變化。
脾胃陰虛：脾火亢盛，或濕熱久留化熱，均可耗傷陰液，先傷及脾陰，然后波及胃陰，進(jìn)而形成脾胃陰虛的病機。臨床可見(jiàn)脘痞腹脹，饑不欲食，消瘦便秘，舌紅苔少等表現。
脾肝不調：濕熱蘊脾，土旺侮木，肝膽失疏與脾失健運互為因果，形成脾肝不調的病機。此乃脾胃濕熱影響肝膽，且脾胃濕熱與肝膽濕熱并存。雖然前者為因，后者為果，但習慣上仍稱(chēng)為肝膽濕熱。既有厭食惡油、納呆腹脹，又見(jiàn)脅痛口苦、頭眩黃疸等癥。
脾胃濕熱：濕熱蘊脾，進(jìn)而犯胃，脾失健運，胃失和降，相互影響，形成脾胃濕熱的病機。既見(jiàn)納呆腹脹、腹瀉便溏，又見(jiàn)脘痞嘔惡，厭食噯氣等表現。
此外，濕熱由脾胃下移大腸，可形成大腸濕熱的病機，可見(jiàn)腹脹腹痛，便溏不爽，肛門(mén)灼熱等癥。濕熱久蘊，影響氣血運行，氣滯血瘀，可形成癥瘕積聚等癥。
(2)脾虛的病機脾胃為氣血生化之源，又是氣機升降之樞紐，在人體生命活動(dòng)中具有極其重要的地位，被歷代醫家稱(chēng)為“后天之本”。在生命活動(dòng)和疾病過(guò)程中，氣、血、津液大量損耗，氣機升降逆亂，均會(huì )影響脾胃功能，導致脾胃虛損的發(fā)生，故許多疾病中都包含著(zhù)脾虛的病機。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”，對脾病多虛，胃虛多實(shí)的病機趨向作了高度概括?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》說(shuō)：“脾胃虛弱，百病蜂起。”從臨床實(shí)踐出發(fā)，強調了諸多疾病中，脾虛病機尤為多見(jiàn)。許多病因，如外感六淫的損傷，飲食失調，勞倦過(guò)度，思慮日久，吐瀉太過(guò)，病久失調，失治誤治等均會(huì )傷脾而引起脾虛的病機。
據現存資料，馬王堆漢墓帛書(shū)《足臂十一脈灸經(jīng)》中，足太陰脈病候有腹痛、腹脹、不嗜食等病狀，可以認為是脾虛癥狀的早期文字記錄。脾虛病機的提法首見(jiàn)于《內經(jīng)》?！鹅`樞·本神篇》：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》之“脾病者，……虛則腹滿(mǎn)，腸鳴，飧泄，食不化”是后世討論脾虛病機之濫觴。漢·張仲景《金匱要略·嘔吐下利病脈證治》說(shuō)：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”從脈象分析了脾虛病機的變化?！吨胁亟?jīng)·論脾臟虛實(shí)寒熱生死逆順之法》說(shuō)：“脾虛則多癖，喜吞酸，痢不已。”又說(shuō)：“脾虛則精氣不勝元氣之失，溺不能自持，其脈似水流。”首先論臟腑虛實(shí)，明確提出了脾虛的名稱(chēng)。隋唐宋代對脾虛的病機有所發(fā)展，《諸病源候論》、《千金要方》均按五臟系統歸類(lèi)，闡述脾虛病機。錢(qián)乙《小兒藥證直訣·虛實(shí)腹脹》有：“小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，當識此勿誤也”之說(shuō)，指出脾虛病機的特性。金元時(shí)代，易水學(xué)派對脾虛病機的研究取得巨大成就，張元素著(zhù)《臟腑標本寒熱虛實(shí)用藥式》根據虛實(shí)分類(lèi)的病機對脾胃病進(jìn)行了比較系統的辨證。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》從脾胃虛損出發(fā)，提出“百病皆由脾胃衰而生”的著(zhù)名病機論點(diǎn)，全面闡述脾虛病機在全身發(fā)病中的重要意義，奠定了“脾胃學(xué)說(shuō)”的基礎，成為補土派的創(chuàng )始人。繼東垣之后，研究脾虛的醫家，代不乏賢。王好古著(zhù)《陰證略例》，繼承了張(元素)、李(東垣)的理論，提出“陰證論”，補充了張、李重視脾胃氣虛，忽略脾胃陽(yáng)虛理論之不足。明清時(shí)期，脾虛病機得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。明·張景岳對東垣脾胃論的思想推崇備致，并對脾虛與五臟發(fā)病關(guān)系的病機作了更為全面的論述。清·吳澄在《不居集》中開(kāi)創(chuàng )脾陰虛之說(shuō)，唐容川《中西醫匯通醫精經(jīng)義·五臟所藏·脾藏意》有“脾陰不足則記憶多忘”之言，從而使脾虛的病機更加充實(shí)和完善。長(cháng)期以來(lái)，廣大中醫工作者認為脾虛以氣虛和陽(yáng)虛較為多見(jiàn)，較少提及陰虛。通過(guò)近代廣泛深入的研究，認為脾陰虛的病機從明清開(kāi)始已有論述，在臨床上又有著(zhù)實(shí)際的運用價(jià)值，逐漸受到大家的重視。關(guān)于脾的血虛，至今少見(jiàn)論述，有待深入發(fā)掘。
1)脾氣虛：《黃帝內經(jīng)》最早提出脾氣虛的病機，并作了詳細精辟的論述。如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》說(shuō)：“脾病者，……虛則腹滿(mǎn)，腸鳴，飧泄，食不化。”指出脾氣虛可引起消化不良的各種表現?！端貑?wèn)·方盛衰論》亦說(shuō)：“脾氣虛，則夢(mèng)飲食不足，得其時(shí)，則夢(mèng)筑垣蓋屋。”提示脾氣虛可引起一系列精神癥狀?！鹅`樞·本神論》又說(shuō)：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，闡述了脾氣虛可致全身營(yíng)養不良。繼后，《傷寒論》、《中藏經(jīng)》、《諸病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》都在此基礎上作了大量的發(fā)揮。李東垣《脾胃論》基于脾氣虛則元氣衰，元氣衰則疾病由此而生的思想，創(chuàng )立了脾胃學(xué)說(shuō)，為后世研究脾氣虛的病機奠定了基礎。導致脾氣虛原因很多，如“飲食自倍腸胃乃傷”(《素問(wèn)·痹論》)；“飲食勞倦則傷脾”《素問(wèn)·本病論》)；“思傷脾”(《素問(wèn)·五運行大論》)；“腎移熱于脾，傳為虛”(《素問(wèn)·氣厥論》)等均可傷及脾氣。此外，小兒喂養不良，成人年高體衰，失治誤治亦可引起。多種多樣致病原因，使脾氣虛在脾虛證中成為最常見(jiàn)、最基本的病機之一，表現十分復雜。概括起來(lái)可分為脾虛失運，脾氣不升，脾不統血和脾氣不榮等幾個(gè)方面。
①脾虛失運：脾主運化，可消化水谷，吸收和轉輸水谷精微，參與飲食物的消化過(guò)程。又可吸收、輸布水液，調節人體水液代謝平衡。脾氣虛，運化功能失司，則有水谷失運、水濕不化兩類(lèi)病機變化。
水谷失運：脾對水谷的運化，是依賴(lài)脾氣的旺盛，才能助胃以消化水谷，吸收營(yíng)養物質(zhì)，輸布全身。脾氣虛弱，水谷不能按時(shí)消化、轉輸，停滯心下，食而不化，過(guò)時(shí)不饑，胃納呆滯，故覺(jué)口中無(wú)味、不思飲食、出現納呆食少的主癥。如《圣濟總錄·脾胃氣虛弱不能飲食》云：“論曰：水谷入口，而聚于胃，脾則播其氣澤，以埤諸臟腑而已。今脾臟不足，胃氣內弱，故不能飲食，雖食亦不能化也。”大腹屬脾，脾氣虛弱，水谷失運，停滯脘腹，阻礙氣機，則為腹脹。食后脾氣更難運化，故在食后脹滿(mǎn)益甚。大便的性狀與脾的運化水谷功能密切相關(guān)。脾氣虛弱，運化乏力，水谷不化，濕氣滯留，水谷濕氣下流腸中，導致大腸傳導失司，水行腸間，則腸鳴幽幽；水谷下注，則大便溏薄、完谷不化。如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》所云：“脾病者，……虛則腹滿(mǎn)，腸鳴，飧泄，食不化。”飧泄，即言大便稀薄，夾有不消化的食物殘渣，是由脾虛不能運化水谷所致。納呆、腹脹、便溏是脾氣虛，水谷失運的三大主癥。此外，若脾氣虛弱，失于推動(dòng)，大腸傳化無(wú)力，水谷久停腸中，津液被緩緩吸收，又可引起便秘。多日不便，有時(shí)雖有便意，入廁努力排泄，便出量少，便后常見(jiàn)汗出短氣，神疲乏力等癥。
水濕不化：脾主運化水濕，脾氣虛弱，不能輸布、排泄水液，水濕不化，可引起脾虛濕停、脾虛生痰和脾虛水腫等方面的變化。
其一，脾虛濕停。脾氣虛弱，不能運化，水液停滯，轉化為濕，停留中焦。水濕滯留，反過(guò)來(lái)又會(huì )困擾脾氣，導致脘腹氣滯，引起脘腹痞悶、食欲不振。脾虛濕停，濕氣散布周身，阻塞經(jīng)氣，則為頭身困重。脾氣虛，帶脈不固，濕濁下流，又會(huì )引起帶下綿綿、色白清稀等癥。如《醫碥·傷濕》中有“脾土所生之濕”的提法。此類(lèi)濕病，“上下中外，無(wú)處不到”，其“在中則腹脹痞塞。”針對這種“自病土虛生濕”的病機，提出用“補土”方法，通過(guò)健脾達到除濕的目標，是脾虛濕停病機在臨床上的具體運用。
其二，脾虛生痰。脾氣充盛，自能健運，內濕不停，外濕不侵，則痰飲不生。脾氣虛弱，水濕不化，聚濕為飲，飲化為痰，產(chǎn)生痰飲等病理產(chǎn)物。痰飲既成，隨經(jīng)四流，下流腸間，瀝瀝有聲，而生腸鳴腹瀉；上凌于心，阻礙心氣，則為心下悸動(dòng)；上漬于肺，肺失宣降，則為咳嗽，吐痰清稀。如《證治匯補·飲癥》云：“更有脾虛之人，每遇飲后，即覺(jué)停滯腸中，腸鳴于內，甚或作瀉。”《蜀中醫篡·痰飲》更明確指出：“痰即人之精液，無(wú)非水谷所化，悉由中虛而然。痰即水也，其本在腎，其標在脾。……在脾者，以脾虛飲食不化，土不制水也。”較為精辟地闡述了脾虛生痰的病機。
其三，脾虛水腫。脾在水液代謝的調節中有特別重要的意義，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾氣虛，不能運化水液，土不制水，水氣泛溢，滲注經(jīng)絡(luò )，浸漬臟腑，浮散肌膚，令人全身面目浮腫。脾氣不運，水濕不能下輸于膀胱，化源減少，則為尿少。水氣停留于腹，可引起腹脹、納呆食少。如《扁鵲心書(shū)·水腫》說(shuō)：“此癥由脾胃虛弱，為飲食冷物所傷，或因病服攻克涼藥損傷脾氣，致不能通行水道，故流入四肢百骸，令人遍身浮腫，小便反澀，大便反泄，此病最重。世醫皆用利水消腫之藥，乃速其斃也。”這里強調指出，引起水腫的病機是脾虛，如果強施通利，加速脾氣損傷，不僅不能利水，反而加重病情?！妒備?#183;水腫門(mén)》亦說(shuō)：“水腫之病，以脾腎氣虛，不能制水，水氣妄行，溢于皮膚。”說(shuō)明脾虛是引起水腫的重要病機之一。
②脾氣下陷：脾胃為人體氣機升降之樞紐?！夺t學(xué)正傳·醫學(xué)或問(wèn)》說(shuō)：“其清者倏焉而化為氣，依脾氣上升于肺。”說(shuō)明升清是脾臟功能活動(dòng)的主要特點(diǎn)。若脾氣虛弱，不能升清，則可發(fā)展成為脾氣下陷的病機?！秲冉?jīng)》中有“亸”之病名?！鹅`樞·口問(wèn)篇》說(shuō)：“胃不實(shí)則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復，故為亸。”亸通〓，意為垂下貌，由于肌肉筋脈松弛無(wú)力而下垂。“胃不實(shí)”應包括脾虛的病機，可理解為脾氣不足，失于升清，不能運化水谷精微供養肌肉筋脈，筋脈松弛而導致下垂，是對脾氣下陷病機的最早描述?！鹅`樞·口問(wèn)篇》說(shuō)：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》又說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄”，更明確指出脾虛失運，清氣不升，反而下陷可引起胃腸功能失調而導致腸鳴、腹泄。李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》說(shuō)：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮”，較為精辟地闡述了脾氣下陷的病機。并根據“補其中而升其陽(yáng)”的原則，首創(chuàng )補中益氣湯，為脾氣下陷的病機奠定了基礎。薛己較早指出脾氣下陷的病機。如他在所注《明醫雜著(zhù)·泄瀉》中說(shuō)：“脾氣下陷而致者，宜用補中益氣湯升舉之。”又在《明醫雜著(zhù)·痢疾》中說(shuō)：“中氣下陷不能攝血而不愈者，用補中益氣湯。”張景岳在論述白濁證的成因中，也提出了“脾氣下陷”的名稱(chēng)。如《景岳全書(shū)·雜證謨·白濁》說(shuō)：“白濁，……其久也，則脾氣下陷，土不制濕而水道不清。”葉天士《臨證指南醫案·脾胃》根據“脾宜升則健”的特點(diǎn)，更強調脾氣下陷在發(fā)病中的重要意義，他說(shuō)：“總之脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨。其于升降二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運，已病矣。”脾氣下陷，按其病機的發(fā)展過(guò)程可分為清陽(yáng)不升、氣滯于中、氣機下陷三個(gè)層次。
清陽(yáng)不升：脾氣上升，可使清陽(yáng)之氣上榮心、肺、頭面耳目，發(fā)揮其營(yíng)養作用。脾氣虛弱，不能升清，水谷精微不能上養宗氣，清陽(yáng)不能濡潤上竅，則見(jiàn)氣短少氣、聲低懶言、頭昏眼花、耳目不聰等癥?！蹲C治匯補·眩暈》說(shuō)：“脾為中州，升騰心肺之陽(yáng)，堤防腎肝之陰，若勞倦過(guò)度，汗多亡陽(yáng)，元氣下陷，清陽(yáng)不升者，此眩暈出于中氣不足也。”脾不升清，清竅失養，是導致臨床頭昏眼花最常見(jiàn)的病機之一。若脾不升清，清陽(yáng)不能散布四肢，氣血不能營(yíng)養全身，可見(jiàn)形體消瘦、肌肉萎縮、肢體乏力、精神倦怠等癥。正如《千金要方·脾臟脈論》所說(shuō)：“虛則舉體消瘦，語(yǔ)音沉澀，如破鼓之聲，舌強不轉而好咽睡，口噤唇黑，四肢不舉，身重如山。”脾氣虛弱，清陽(yáng)不升，陽(yáng)氣浮越肌表，郁而發(fā)熱，則為脾虛發(fā)熱的病機。此類(lèi)發(fā)熱，熱勢不高、時(shí)作時(shí)止、遇勞則甚、不任風(fēng)寒，并見(jiàn)頭暈乏力、神疲懶言等癥?！镀⑽刚?#183;飲食勞倦始為熱中論》云：“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱。……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護其榮衛，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也。”李東垣認為脾虛發(fā)熱是勞倦耗氣，脾氣損傷，中氣下陷所致。故用甘溫健脾、益氣升陽(yáng)的補中益氣湯治療，創(chuàng )造“甘溫除熱”大法，是脾虛發(fā)熱病機應運于臨床的典范。
氣滯于中：脾氣虛弱，清氣不升，反而遏折，氣停中焦，則為脾氣痞塞之病機。脾氣停滯中焦，與脾失健運互為影響，可使病機加劇，引起心下痞滿(mǎn)、胃納呆滯、食后尤甚等癥?；蛞蚱馓撊?，失于運化，不能推動(dòng)氣機運行，清氣不升，濁氣不降，氣滯于中，發(fā)為腹脹。此類(lèi)腹脹以饑時(shí)反脹、夜半脹甚，進(jìn)食或推柔按壓后，打呃矢氣，脹滿(mǎn)可減為特點(diǎn)。饑時(shí)或夜間，心下已無(wú)飲食停留，全因脾虛運化無(wú)力，清氣不升，氣滯于中，不能消散所致。此屬虛脹，名曰中虛氣滯?！栋Y因脈治·脾虛腹脹》說(shuō)：“食少身倦，脾虛不運，二便清利，言語(yǔ)輕微，心腹時(shí)脹時(shí)退，朝寬暮急，此脾虛腹脹之癥也。”秦景明指出“時(shí)脹時(shí)退，朝寬暮急”為脾虛腹脹的特征，其主要病機就是脾虛乏運，升降失司，氣滯于中。
氣機下陷：脾氣虛弱，升舉無(wú)力，可使臟腑氣機下墜。清氣不升，陷于下腹，可引起下腹脹滿(mǎn)、墜脹，甚至出現尿意頻數、遺精等癥。如《景岳全書(shū)·雜證謨·遺精》曰：“遺精之證，……有勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過(guò)度徹遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也。”兩種不同病因，皆涉及脾氣下陷，不能統攝精微。而致遺精滑泄。脾不升清，下陷于后，氣墜于肛，可引起肛門(mén)重墜、便意頻數，臨廁虛掙努力，排便較少，或便后氣短心悸等癥。脾氣下陷，氣不收攝，可致脫肛。如《諸病源候論·脫肛候》說(shuō)：“肛門(mén)大腸候也，大腸虛冷，其氣下沖者，肛門(mén)反出。”《景岳全書(shū)·雜證謨·脫肛》亦說(shuō)：“有因久瀉久痢，脾腎氣陷而脫者，有因中氣虛寒不能收攝而脫者，有因勞役吐瀉傷肝脾而脫者。”無(wú)論什么原因，必致脾氣下陷，方能引起脫肛。脾氣升清，有維持臟腑位置恒定的作用。脾不升清，氣機下陷，臟腑位置下移，可見(jiàn)胃下垂、肝下垂、腎下垂、子宮脫垂等內臟下垂的表現。如《諸病源候論·陰挺出下脫候》說(shuō)：“胞絡(luò )傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)用力偃氣而陰下脫者。”脾主升清，脾氣虛弱，清氣不升，濁濕下流，清濁交混，下滲腸間，則為腹泄。由于清氣下陷，腐化無(wú)能，水谷長(cháng)流，常致久瀉不止，完谷不化?！冻煞角杏?#183;補中益氣湯》說(shuō)：“脾虛不能升舉，則降多而升少，致清陽(yáng)下陷則為瀉痢，……瀉猶未止，是脾氣下陷也。”《金匱翼·飧泄》說(shuō)：“飧泄，完谷不化也。……又清氣在下，則生飧泄者，謂陽(yáng)氣虛則下陷。”臨床上，凡屬久瀉，大都包含脾氣下陷的病機。脾氣下陷，精微不能正常輸布，下流膀胱，則見(jiàn)小便混濁如米泔。如《景岳全書(shū)·雜證謨·淋濁》云：“白濁證有濁在溺者，其色白如泔漿，……及其久也，則有脾氣下陷，土不制濕而水道不清者。”此類(lèi)小便白濁，多見(jiàn)于小兒，是因脾氣易傷，中氣易陷所致。前后二陰的瘡瘍，可因脾氣下陷，氣血虧耗，余邪難盡，病情纏綿難愈，常見(jiàn)外陰癢痛，瘡瘍潰爛難收之癥。如《景岳全書(shū)·雜證謨·下疳瘡》云：“下疳，……日晡倦怠者，陽(yáng)氣虛而下陷也，補中益氣湯。”總之前后二陰的許多慢性疾病，多與脾氣下陷的病機有著(zhù)密切的聯(lián)系。
③脾不統血：脾氣對血有固攝作用，可防止血液溢出脈外?！峨y經(jīng)·四十二難》說(shuō)：“脾主裹血，溫五臟”，已包含有脾主統血的意思。薛立齋在注解《婦人良方·調經(jīng)門(mén)·月經(jīng)序論》中首先提出“脾統血”的名稱(chēng)。他說(shuō)：“愚按經(jīng)云脾統血，肝藏血。”又說(shuō)：“血者水谷之精氣也，和調五臟，灑陳六腑，在男子則化為精，在婦人上為乳汁，下為血海。故雖心主血，肝藏血，亦皆統于脾。”同時(shí)薛氏還指出，脾氣虛弱，氣不能統攝血液運行可導致諸種出血病證。如在薛注《明醫雜著(zhù)·痢疾》中說(shuō)：“脾氣虛弱，不能攝血歸源。”又說(shuō)：“脾經(jīng)氣虛不能統血。”“大凡血癥久而不愈，多因陽(yáng)氣虛弱而不能生血，或因陽(yáng)氣虛而不能攝血。”首次提出了脾不統血的病機。其后龔廷賢在《壽世保元·健忘》中也說(shuō)：“思慮傷脾，不能攝血，致血妄行。”脾不統血實(shí)際上是脾氣虛弱的進(jìn)一步發(fā)展，突出地表現為統攝功能障礙。脾氣不升，清氣下陷，對下部血液固攝減弱，故本病機引起出血多見(jiàn)于人體的下部。常見(jiàn)便血、尿血、月經(jīng)過(guò)多、或崩漏下血等前后二陰的出血癥狀。脾氣不能固攝，血離經(jīng)脈，泛溢于肌膚，亦可引起肌衄；如果對上部血液失于固攝，也可引起吐血、咯血、衄血等頭面部出血癥狀。如《古今名醫匯粹·諸血論》說(shuō)：“有思慮不遂，郁傷火動(dòng)，脾不統血，而從上竅出者；有勞役過(guò)度，勞傷中氣，脾不統血而從下竅出者。”由于是脾氣虛弱，統攝無(wú)權，血不歸經(jīng)所致，故此類(lèi)出血一般伴有明顯的少氣乏力，神疲倦怠等氣虛癥狀。病程纏綿，反復發(fā)作，出出停停，多屬于慢性失血范疇。一般出血量不多，顏色淡白或紫暗，血質(zhì)清稀。此外，脾不統血多因氣虛引起，也可由陽(yáng)虛失于溫煦和固攝所致。如《金匱翼·中虛脫血》說(shuō)：“中者，脾胃也。脾統血，脾虛不能攝血。脾化血，脾虛則不能運化。是皆血無(wú)所主，因而脫陷妄行。其血色不甚鮮紅，或紫或黑，此陽(yáng)敗而然，故多無(wú)熱證，而或見(jiàn)惡心嘔吐，宜理中湯溫補脾胃，中氣得理，血自歸經(jīng)矣。”《血證論·臟腑病機》又說(shuō)：“經(jīng)云：脾統血，血之運行上下，全賴(lài)于脾，脾陽(yáng)虛則不能統血。”脾陽(yáng)、脾氣，二者病機不同，但因脾陽(yáng)虛是脾氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，故脾陽(yáng)虛不能統血，實(shí)際上仍是脾氣虛，統血無(wú)權的體現。
④脾氣不榮：脾主運化，吸收水谷精微，化生氣血津液，營(yíng)養滋潤全身，故有脾胃為后天為本，氣血生化之源之說(shuō)。脾氣虛弱，精微不化，氣血不生，則會(huì )引起全身失養的病機。脾氣不榮有形體失養、官竅失養之別。
形體失養：脾主運化，吸收水谷精微，能化生氣血，以充養肌肉、四肢。脾氣虛弱，不能化生氣血，營(yíng)養肌肉、四肢，則見(jiàn)形體消瘦、肌肉瘦削、麻痹不仁、肢軟乏力、甚則痿弱不用等癥。如《千金要方·脾臟病脈論》說(shuō)：“脾氣虛，則四肢不用。”《圣濟總錄·脾胃氣虛肌體贏(yíng)瘦》亦說(shuō)：“若脾胃虛弱，不能運化水谷，則氣血減耗，無(wú)以灌溉形體，故肌肉不豐而贏(yíng)瘦也。”充分論證，脾氣虛失養，是引起形瘦肢軟的重要病機?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》說(shuō)：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘛腳下痛。”《醫宗必讀·痿》亦說(shuō)：“陽(yáng)明虛則血氣少，不能潤養宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用。”說(shuō)明痿證亦與脾虛失養的病機有關(guān)。脾氣虛弱，不能化生氣血津液，營(yíng)養滋潤皮膚，津少失滋，血虧失榮，則見(jiàn)皮膚干燥、脫屑、彈性下降、毛發(fā)枯槁、甚至肌膚甲錯等癥。正如《靈樞·天年論》所說(shuō)：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯。”
官竅失養：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》指出：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。”說(shuō)明九竅與脾胃在生理功能上有密切的關(guān)系。這是因為九竅為五臟所主，五臟的水谷精微源于脾胃，脾氣虛弱，水谷精微不能化生五臟之精氣而供養九竅，官竅失養，則會(huì )發(fā)生病變。如《素問(wèn)·玉機真藏論》有脾“其不及，則令人九竅不通”的論述?！端貑?wèn)·通評虛實(shí)論》更明確指出：“頭痛耳鳴，九竅不利，是腸胃所生也。”臨床上脾氣虛弱，九竅失養，可見(jiàn)頭昏眼花、視力疲勞、眼瞼下垂、耳鳴耳聾、鼻流清涕、嗅覺(jué)失靈、咽喉干澀不適、口瘡流涎、唇風(fēng)齒痛、口淡乏味、或吐白沫、二便不調等癥?！镀⑽刚?#183;脾胃虛則九竅不通論》說(shuō)：“脾為至陰，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通。”進(jìn)一步闡明，脾氣虛弱，氣少則精微不生，精微不足則血虧，氣血不足則五臟失養，官竅失榮，而引起各種病理表現的病機。
總之，脾氣虛的病機發(fā)展十分復雜，主要有兩個(gè)方面：
其一、對本臟的影響。脾氣虛日久，陽(yáng)氣虛衰，虛寒內生，可發(fā)展為脾陽(yáng)虛；脾氣虛，不能化生陰液，可發(fā)展形成脾陰虛或脾的氣陰兩虛；脾氣虛，不能運化水液，濕阻中焦，可引起脾虛濕阻；脾氣虛，不能推動(dòng)氣機運行，氣滯中焦，可引起中虛氣滯的病機。
其二、與它臟的關(guān)系?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明篇》說(shuō)：“五臟六腑皆稟氣于胃”，指出肝、心、肺、腎其它四臟皆依靠脾胃的滋養，與脾胃有密切的關(guān)系。脾氣虛的病機進(jìn)一步發(fā)展可引起脾胃氣虛，心脾兩虛，脾肺氣虛，肝郁脾虛，脾腎氣虛等病機變化。
脾胃氣虛：脾胃同處中焦，脾氣虛弱，最易引起胃氣虧損，出現脾胃氣虛的病機。這是臨床最為多見(jiàn)的病機變化，可見(jiàn)脘痞腹脹，不思飲食，嘔惡便溏等脾胃氣虛的表現。
心脾兩虛：心主血，脾氣虛弱，不能化生心血，則會(huì )演變?yōu)樾难?、心脾兩虛的病機。既可見(jiàn)納呆食少、腹脹便溏，又見(jiàn)心悸失眠、多夢(mèng)健忘等癥。
脾肺氣虛：脾與肺，母子相生，脾氣虛弱，土不生金，可演變成肺氣虛的病機。如《脾胃論·脾胃勝衰論》所云：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、氣短、氣上、皮毛不能御寒、精神少而渴、情慘慘而不樂(lè )。”進(jìn)一步發(fā)展，脾氣虛與肺氣虛并見(jiàn)，可形成脾肺氣虛的病機。既見(jiàn)納呆食少、腹脹便溏，又見(jiàn)咳喘無(wú)力，氣短聲低等癥。
肝郁脾虛：脾主運化，肝主藏血、疏泄。脾氣虛弱，不能化生血液，滋養肝體，可引起肝血不足或肝體不舒，疏泄失常，形成肝郁脾虛的病機。既見(jiàn)納呆腹脹便溏，又見(jiàn)頭昏眼花、胸脅脹痛，情志不舒等癥。
脾腎氣虛：腎藏先天之精氣，必須得到脾胃化生的后天精氣之資助，才能發(fā)揮其生理效應。脾氣虛，不能化生精氣，滋養先天，可引起腎的精氣虧損，出現脾腎氣虛的病機。既見(jiàn)納呆腹脹，腹瀉便溏，又見(jiàn)腰膝酸軟、頭昏耳鳴等腎功能減退的見(jiàn)癥?？傊?，脾胃執中央以運四旁，脾氣虛弱，可致其它四臟失養，引起多種臟腑相兼的病機變化。
2)脾陽(yáng)虛：脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展，陽(yáng)氣耗損，失于溫煦、激發(fā)、推動(dòng)，可形成脾陽(yáng)虛衰的病機?！鹅`樞·五邪篇》說(shuō)：“邪在脾胃，則病肌肉痛。……陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。”最早提出脾陽(yáng)虛的病機。張仲景更詳細闡述了脾陽(yáng)虛衰引起太陰病的各種臨床表現。他在《傷寒論·辨太陰病脈證并治》中說(shuō)：“太陰之為病，腹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。”并提出相應的治法和方藥：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩。”《千金要方》、《圣濟總錄》、《濟生方》皆以“脾虛冷”、“脾臟冷”、“脾虛寒”等提法對脾陽(yáng)虛的病機予以討論，但均還未正式提出脾陽(yáng)虛的名稱(chēng)。金元時(shí)期，補土派大師李東垣對脾陽(yáng)虛的認識有了很大發(fā)展，《脾胃論·脾胃勝衰論》說(shuō)：“脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足。”又說(shuō)：“夫脾胃不足皆為血病，是陽(yáng)氣不足，陰氣有余。”認為脾胃虛弱的主要原因是陽(yáng)虛，并從氣機升降的角度，指出脾陽(yáng)不足，清陽(yáng)不升，元氣虛陷是脾胃內傷發(fā)病的主要病機，為后世溫補派的創(chuàng )立奠定了堅實(shí)基礎。其后稟承東垣之說(shuō)者，代不乏人。如薛己在闡述內傷發(fā)熱之理時(shí)說(shuō)：“二證雖有陰陽(yáng)之分，實(shí)則皆因脾胃陽(yáng)氣不足所致”(《明醫雜著(zhù)·內傷發(fā)熱》)。這里所謂“脾胃陽(yáng)氣不足”，主要是指脾陽(yáng)不足，亦即脾陽(yáng)虛。明代杰出的溫補派大師張景岳說(shuō)：“凡在生者無(wú)非生氣為主，而一生之生氣何莫非陽(yáng)氣為主，……難得而易失者惟陽(yáng)，既失難復者亦惟陽(yáng)”(《景岳全書(shū)·傳忠錄·陽(yáng)不足再辨》)，認為脾陽(yáng)虛與其它臟腑相關(guān)，重視從其它臟腑以溫補脾陽(yáng)。葉天士在《臨證指南醫案·脾胃》中說(shuō)：“若脾陽(yáng)不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當恪遵東垣之法。”最早提出了“脾陽(yáng)不足”的名詞。近代醫家唐容川在《血證論·臟腑病機》中亦有“脾陽(yáng)不足，水谷固不化”之說(shuō)?，F代名醫蒲輔周更明確地指出：“脾陽(yáng)虛，四肢不溫，腹時(shí)滿(mǎn)，自下利，面浮腫，口淡無(wú)味，惡水，少氣懶言”(《蒲輔周醫療經(jīng)驗·辨證求本》)，應是對脾陽(yáng)虛病機的高度概括。脾陽(yáng)虛可由脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)；也可由過(guò)食生冷或外寒直中損傷脾陽(yáng)所致；老年體弱、稟賦不足、久病重病、過(guò)用苦寒亦可引起；命門(mén)火衰，不能溫蒸脾土，致使脾陽(yáng)亦虛。脾陽(yáng)虛衰，最易引起水谷失運、水濕不化、溫煦失職等病機變化。
①水谷失運：脾陽(yáng)有助脾運化之作用。脾陽(yáng)虛，不能推動(dòng)脾氣運化，可致脾氣運遲，推動(dòng)乏力，氣滯中焦，而引起納呆食少、脘腹脹滿(mǎn)、食后尤甚，或饑時(shí)反脹等癥。脾陽(yáng)虛，水谷難消，停滯中焦，阻滯氣機，可致脘腹隱痛。脾陽(yáng)虛，不能助胃腐熟水谷，不利于小腸分清泌濁，食谷難化，清濁不分，水谷下注，大腸傳導失司，可為腹泄、下痢，易見(jiàn)大便清稀、完谷不化等癥。如《圣濟總錄·脾臟虛冷泄痢》所說(shuō)：“水谷入胃，脾為行之。今脾胃氣虛，冷氣乘之，則水谷不化，清濁不分，移寒入于大腸，大腸得冷，則不能固斂，故為泄痢。”脾陽(yáng)虛衰，不能運化水谷，極易影響胃氣的和降，導致胃氣上逆，可在腹滿(mǎn)同時(shí)，兼見(jiàn)口吐清涎、惡心、嘔吐、噯氣呃逆之癥。如《中藏經(jīng)·論脾臟虛實(shí)寒熱生死逆順之法》說(shuō)：“寒則吐涎沫而不食。”《千金要方·脾虛冷》亦說(shuō)：“右手關(guān)上脈陰虛者，足太陰經(jīng)也。病苦泄注，腹滿(mǎn)氣逆，霍亂，嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴，名曰脾虛冷也。”此因脾陽(yáng)虛而波及胃陽(yáng)，病機側重于脾，習慣上多單提脾陽(yáng)虛，較少把脾胃陽(yáng)虛相提并論。
②水濕不化：脾陽(yáng)協(xié)助脾氣運化水液，使水津四布，滋潤全身。脾陽(yáng)虛衰，氣化無(wú)權，陽(yáng)不化津，可致水濕內停。脾陽(yáng)虛不能行水，水停心下，則為痰飲，常見(jiàn)胸脅支滿(mǎn)、心悸氣短、心下有振水音、背惡寒如掌大等癥。如《千金方衍義·痰飲》說(shuō)：“留飲伏心下則背惡寒，留于脅下則痛引缺盆，平時(shí)則短氣而渴，四肢歷節痛，發(fā)則喘滿(mǎn)吐逆，寒熱，背痛腰疼，目泣自出，劇則振振身瞤，謂之伏飲，伏飲即留飲之伏而不動(dòng)者。”伏飲的形成，雖與肺脾腎三臟均有關(guān)系，但脾陽(yáng)虛衰，失于溫化，水寒津停是最直接的病機。用苓桂術(shù)甘湯可取得治療效果，亦是間接的證明。
脾陽(yáng)不足，氣化不行，水氣不能正常輸布，浸漬于臟腑，滲透于經(jīng)絡(luò )，流注于溪谷，泛溢于肌膚，發(fā)為水腫。由于脾陽(yáng)虛，土不制水，水濕趨下，故水腫腰以下為甚，按之凹陷不起。水氣不能下輸膀胱而小便短少。如《濟生方·水腫》云：“水腫為病，皆由真陽(yáng)怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。蓋脾者土也，腎者水也，腎能攝水，脾能舍水，腎水不流，脾舍堙塞，是以上為喘呼咳嗽，下為足膝膚腫，面浮腹脹，小便不利。”脾腎陽(yáng)虛均可引起水腫，這里卻重點(diǎn)闡述脾陽(yáng)虛衰，積寒化水而形成水腫的病機，說(shuō)明脾陽(yáng)虛，水濕不化在形成水腫的過(guò)程中有著(zhù)重要的意義。
脾陽(yáng)虛衰，不能溫化水液，水濕下流，可引起白帶增多。如《女科撮要·帶下》在分析白帶病機時(shí)指為：“脾胃虧損，陽(yáng)氣下陷。”《先醒齋醫學(xué)廣筆記·白帶赤淋》亦說(shuō)：“白帶多是脾虛，蓋肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為營(yíng)血，而下白滑之物矣。”
脾陽(yáng)虛衰，陰寒內盛，陽(yáng)氣不振，氣化不利，水液不行，停聚為濕，積而成水，寒水。
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