抑郁癥是精神科常見(jiàn)疾病，令人慶幸的是抑郁癥的治療效果較令人滿(mǎn)意，但是仍有部分患者發(fā)展為難治性抑郁癥，其定義為經(jīng) 2 種及以上藥物治療仍無(wú)明顯改善的抑郁癥，該類(lèi)疾病往往令醫生頭疼不已。

病例詳情

患者男性，35 歲，1 年半前逐漸出現抑郁癥狀，病情漸加重，半年前癥狀開(kāi)始明顯，主要表現為情緒低落、疲乏、輕中度失眠。食欲差、萎靡，體重明顯下降。存有消極觀(guān)念，曾想過(guò)在高速公路上撞車(chē)或者跳樓自殺。并開(kāi)始接受家庭醫生的治療，給予西酞普蘭 20 mg/日，唑吡坦 10 mg 每晚。

盡管服藥中出現惡心、性欲下降等副作用，但患者一直堅持規律服藥。1 月后患者抑郁癥狀改善不明顯，自行停藥。停藥幾月一直未服用其他任何藥物。

妻子反應患者癥狀持續加重，經(jīng)常請假不能上班，體重持續下降，曾多次表明自己要自殺。妻子反復勸說(shuō)下，患者再次至家庭醫生處就診，換服舍曲林 100 mg/日，并漸加至 200 mg/日，及氯硝西泮 1 mg 每晚。1 周前復診，患者抑郁癥狀仍改善不明顯，疲乏、抑郁癥狀、消極觀(guān)念較前有所減輕，但仍然存在。今首次就診我院門(mén)診。

我們詳細詢(xún)問(wèn)了患者病史并給予相關(guān)檢查，患者病程中無(wú)躁狂、精神病性癥狀，也無(wú)物質(zhì)依賴(lài)史。無(wú)重大軀體疾病史。血常規、生化全套、甲狀腺功能等檢查未見(jiàn)明顯異常。

根據 DSM-5 診斷標準，診斷為不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作（MDE）。我們也證實(shí)了患者之前確實(shí)是規律服藥，目前仍在服用舍曲林，已持續 6 周。聯(lián)用氯硝西泮后患者睡眠有一定的改善。

權衡患者的癥狀后，我們建議在舍曲林 200 mg/日的基礎上小劑量聯(lián)用阿立哌唑（5 mg），鑒于目前已持續服用氯硝西泮 2 周，為了防止成癮，我們建議患者漸減劑量。

并配合適當的睡眠教育（晚上盡量避免攝入含咖啡因食物，不睡覺(jué)時(shí)盡量不要躺在床上，適當有氧鍛煉）。必要時(shí)可服用 5~10 mg 的唑吡坦輔助睡眠?；颊咄瑫r(shí)在我院門(mén)診接受認知行為療法。

2 周后患者來(lái)復查，抑郁癥狀逐步緩解。睡眠改善，消極觀(guān)念明顯減輕。4 周后患者訴癥狀明顯改善，白天仍有輕度疲乏感，輕中度抑郁，睡眠偶有波動(dòng)。建議舍曲林減至 75 mg/日，加服文拉法辛緩釋片，1 周內加至 150 mg/日。

1 周后患者抑郁癥狀明顯緩解，但是患者徹底喪失食欲，并伴有輕中度失眠。故不得不停用唑吡坦，換服米氮平 30 mg 每晚，阿立哌唑維持不變?；颊呤秤八咧饾u改善。2 周后癥狀基本緩解。

患者一直堅持服藥，按時(shí)每月門(mén)診復查，病情穩定。每次復查我們都會(huì )向他強調堅持服藥的重要性，進(jìn)一步穩定病情，減少復發(fā)。

經(jīng)驗總結

大約 30%~40% 的重度抑郁癥會(huì )發(fā)展為難治性抑郁癥。病程越長(cháng)、生活質(zhì)量越低，復發(fā)率越高。

難治性抑郁癥的治療一直難以定論，目前治療指南建議：步進(jìn)式治療。根據患者病史個(gè)體化治療，主要從以下四方面下手：「SACOA」，即替換、增加、聯(lián)合、最優(yōu)。

首先，也是最安全的就是優(yōu)化目前的抗抑郁治療劑量及治療時(shí)間，達到最優(yōu)化。足量治療最少達 6 周，必要時(shí)可延長(cháng)至 12 周，可在一定程度內提高療效。

增加：包括加服小劑量第二代抗精神病藥物，這已經(jīng)獲得大量臨床證據認可，還有鋰鹽、三碘甲狀腺氨酸等。也有證據表明，可加服抗炎藥物，如塞來(lái)昔布、英夫利昔、L-甲基葉酸（葉酸衍生物）及其代謝物 S-腺苷蛋氨酸。苯二氮卓類(lèi)對激越性抑郁也有一定的療效，類(lèi)興奮劑莫達非尼或其異構體阿莫達非尼也是選擇之一。

替換療法主要是選擇不同作用機制的抗抑郁藥。但目前缺乏足夠的臨床證據，還無(wú)法給出明確的建議，到底是同一作用機制之間替換還是不同作用機制間的替換更合理，目前還無(wú)法說(shuō)清。

同樣，盡管已有相關(guān) meta 分析顯示米氮平/SSRI、米氮平/安非他酮、米氮平/文拉法辛、SSRI/TCA 聯(lián)合方案有效，但聯(lián)合療法（聯(lián)合不同作用機制藥物）的抗抑郁療效仍缺乏足夠的臨床證據。

證據顯示 N-甲基-天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮、蕈毒堿型乙酰膽堿受體拮抗劑東莨菪堿有望改善單純抑郁及 TRD。同時(shí)心理治療、物理療法（MECT、rTMS、深度腦刺激、刺激迷走神經(jīng)）也有一定的療效，還可配合一些輔助療法，如瑜伽、鍛煉、光療等。