四診之法，各具特色，而又各有其局限，故《內經(jīng)·陰陽(yáng)應象大論》有“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)，審清濁而知部分；視喘息，聽(tīng)音聲而知所苦；觀(guān)權衡規矩，而知病所主，按尺寸，觀(guān)浮沉滑澀，而知病所生，以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣”之論，這就在理論上進(jìn)一步強調了四診合參的重要性，歷代醫家極為重視這一論點(diǎn)，早在春秋戰國時(shí)期，就以“切脈、望色、聽(tīng)聲、寫(xiě)形，而言病之所在?！?/p> 由于人體是一相對平衡的動(dòng)態(tài)整體。且各稟賦不同，居處南北高下之異，感邪輕重淺深之分。故臨證之時(shí)，既應四診合參又宜知常達變，方能“見(jiàn)微得過(guò)，用之不殆”。所謂變，即有別于常者，靈活變通之意。以望診而言，望診首重于神，即“得神者昌，失神者亡”之謂也?！耙孕巫C言之，則目光精采，言語(yǔ)清亮，神思不亂。肌肉不消，氣息如常，大小便不脫……形之神在也?！钡兄?，本已精疲氣竭，神識不清，亦可突轉精神倍增，面泛紅妝，多飲多食之象，此則陰陽(yáng)離絕之兆，回光返照之明而異已，所謂假神也。以氣色而論，“氣由臟發(fā)，色隨氣華?！弊鎳t學(xué)認為“十二經(jīng)脈……其血氣皆上于面……其氣血津液，皆上熏于面”。而以五色分主寒熱虛實(shí)諸證。以赤色而言，赤多主陽(yáng)熱之證，但面赤一證，有表里虛實(shí)，上下寒熱之不同，如經(jīng)云：“太陽(yáng)司天，寒淫所勝，民病面赤，治以熱劑?！奔礊楹裘娉嘀C；《傷寒論》“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……”。此時(shí)之面赤則為陰寒盛結于內，陽(yáng)氣浮越于外之格陽(yáng)假熱之證，大有亡陽(yáng)之危，故治以通脈四逆，若以陽(yáng)熱論治，則禍不旋踵，故既要知于常，更須達于變，又要有四診合參。
脈診是四診中重復的一環(huán)，歷代醫家均以浮沉遲數滑澀為診脈之綱，而分主表里寒熱虛實(shí)之候，復以春弦、夏鉤、秋毛、冬石而論脈之體，此但言其常也。如以脈體而論“肥盛之人，氣居于表，六脈常帶浮洪。瘦小之人，氣斂于中，六脈常帶沉數。性急之人，五至方為平脈；性緩之人，四至便作熱醫……醉后之脈常數，飲后之脈常洪?！币悦}之主證為論，有一脈而主數病，有一病而見(jiàn)數脈，而其分證亦各不同，遲脈多以寒、虛而論。但遲脈屬臟主寒，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。如《傷寒論》“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿(mǎn)而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！贝藭r(shí)之遲，乃陽(yáng)明熱結成實(shí)，熱壅氣遏，隧道不利，失其常度而致，而主以大承氣。若以寒論，則大相悖謬矣。更有數脈之主熱，此為其常，但亦有主寒之時(shí)?！安∪嗣}數，數為熱，為消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷故吐也?！贝苏`汗傷陽(yáng)，陽(yáng)虛內寒，胃中虛冷之象。更有陰盛于下，逼陽(yáng)于上，虛陽(yáng)浮露于外，而證見(jiàn)面赤身熱，脈數之戴陽(yáng)證等，均為數而主于寒者。其他如結脈之見(jiàn)于常人，脾脈之代乃四時(shí)更代之意；妊娠之代，以輸血養胎而無(wú)他候，何治之議。及熱傷于氣而見(jiàn)緩；血蓄于中而見(jiàn)滑；浮不可以言表，沉不可以概言里。舍脈從證，舍證從脈等等，均屬知常達變之機，而只有四診合參，知常達變，方無(wú)差謬。
以八綱辨證為基礎的相輔相成為辨證體系。
辨證是診斷疾病的關(guān)鍵，它是以整體觀(guān)念為基礎，采用對比的歸納分類(lèi)，用中醫陰陽(yáng)氣血，臟腑經(jīng)絡(luò )等理論，判斷病邪屬性，邪正盛衰，病位所在，疾病輕重淺深以及傳變，轉歸的一門(mén)科學(xué)，是由八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò )辨證、衛氣營(yíng)血辨證、三焦辨證及氣血津液和病因辨證等綜合分析而成。并經(jīng)歷了長(cháng)期醫療實(shí)踐的檢驗，是祖國醫學(xué)寶庫中最珍貴的結晶。
八綱辨證是中醫辨證的基本方法和綱領(lǐng)。早在《內經(jīng)》中就有闡述，但限于歷史的條件，只提出了陰陽(yáng)兩者，其他則作為治則而散見(jiàn)于其中，如：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”“寒者熱之，熱者寒之?！钡?。后至張機更具體的運用于傷寒雜病的診治中，并經(jīng)許叔微之歸納，樓其之闡發(fā)，及張景岳的“兩綱六辨”，程鐘齡之“寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨”等論述，漸趨于完善，而成為中醫診斷學(xué)中的基礎和綱領(lǐng)。
六經(jīng)辨證是張仲景《內經(jīng)·熱論》六經(jīng)之名，而付與新義，并在八綱基礎上發(fā)展而來(lái)，論中并無(wú)八綱之名，而有其實(shí)。六經(jīng)辨證就是八綱運用的具體化，是將外感病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中不同階段的不同證候進(jìn)行歸納綜合，提綱挈領(lǐng)地總結為六類(lèi)病證，意義在于以全面的、動(dòng)態(tài)的，辯證唯物主義的眼光去認識疾病及其發(fā)展規律，以指導臨床辨證論治。
臟腑辨證是源于《內經(jīng)》，實(shí)踐于仲景的《金匱要略》，倡導于《中藏經(jīng)》，發(fā)展于后世，是中醫診斷學(xué)的重要組成部分，是以臟腑病理特點(diǎn)對雜病進(jìn)行辨證論治的綱領(lǐng)。
衛氣營(yíng)血和三焦辨證是分別由溫病學(xué)家葉天士和吳鞠通首倡的溫熱病辨證體系，均源于《內經(jīng)》而用以概括溫病過(guò)程中的四類(lèi)證候，三大體系，并以之說(shuō)明病變深淺和傳變規律，以為立法之準則。
縱觀(guān)上述各種辨證體系，由于他們形成的歷史時(shí)期不同，總結的思想方法各異，因此他們各具特色，各有側重，它們彼此之間相互協(xié)同，互為補充，從而構成了一個(gè)完整的中醫學(xué)辨證體系，在臨床中，只能發(fā)揮他們相輔相成的關(guān)系，而不能相互取代。以八綱辨證而論，固為中醫辨證的基本方法和綱領(lǐng)，雖有陰陽(yáng)病性之辨，表里病位之分，寒熱病情之別，虛實(shí)病勢之審，但其洋洋大觀(guān)則有余，事無(wú)巨細則不足。如以里證而言，病邪侵犯于臟腑、氣血、骨髓等均為里證，如不辨其損于何臟，傷于何腑，則治亦覺(jué)茫然；從臟腑辨證來(lái)看，由于他是以臟腑生理病理變化的特點(diǎn)來(lái)探討疾病的規律，所以有“各種辨證基礎”之稱(chēng)，而廣泛地運用于內科雜病之中，但亦不能統論百病，如“脾胃虛寒”的病理，固可歸納傷寒之太陰病證，但若以膀胱功能失調則難以解釋傷寒之太陽(yáng)表證，肝膽失常亦難以盡括少陽(yáng)諸證。再以六經(jīng)辨證而言，其作為外感熱病的辨證綱領(lǐng)，卻不能脫離八綱辨證與臟腑辨證而獨立存在。如太陽(yáng)表證，若不辨其寒熱虛實(shí)，則無(wú)法確定具體治則，五苓散與茯苓甘草湯均為治太陽(yáng)水氣變證，但若不辨膀胱與胃腑之分，則無(wú)所適從，以其應用于溫病，則更覺(jué)難以適用。
綜上述之論，則各種辨證體系之間相輔相成的關(guān)系已略見(jiàn)一斑?？梢哉J為，醫的各種辨證體系誠然都是在前無(wú)古人的條件下，為適應新情況所創(chuàng )立的新體系，但卻都是在“勤求古訓”的啟示下而有所悟。那么，毫無(wú)疑問(wèn)各種新體系的創(chuàng )立，其旨不在標新立異，而在補前賢之未備，發(fā)前賢所未發(fā)，只此而已。因此流雖繁而源則一，樹(shù)雖茂而本則一，殊途同歸，與“古方今病不相能”一樣，都是旨在完善中醫學(xué)理論而進(jìn)行的創(chuàng )建，在系統、邏輯學(xué)高度發(fā)展的今天，相輔相成，相得益彰的中醫學(xué)辨證體系，愈加顯示出其別具一格的優(yōu)越性。
診斷學(xué)中的病機分析
病機，是致病因素作用于人體，引起疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機理?！额?lèi)經(jīng)》以“機者，要也，變也，病變所出也?！奔右躁U發(fā)。論疾病的性質(zhì)，有寒熱虛實(shí)之別；疾病的部位，有臟腑氣血之異，而病的變化轉歸，則有從陽(yáng)化熱，從陰化寒，虛實(shí)更迭，陰陽(yáng)轉化，邪正盛衰等不同機轉。因此把握病機機轉，則有利于進(jìn)一步深刻認識病的本質(zhì)，從而有效的指導臨床的辨證與治療。故《內經(jīng)》中一再強調；審察病機，無(wú)失氣宜，“謹守病機，各司其屬”?？梢?jiàn)病機學(xué)說(shuō)是中醫認識疾病的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節，所謂“得其機要，則動(dòng)小而功大，用淺而功深”。
中醫的病機學(xué)說(shuō)，早在內經(jīng)中就有深刻的認識和精辟的論述，并經(jīng)歷代醫家的整理補充和提高，終于使其成為中醫診斷學(xué)中一支舉足輕重的理論體系。由于中醫的病機學(xué)說(shuō)是臟腑經(jīng)絡(luò )為基礎，以脈證為論據，憑借直觀(guān)和邏輯推理的方法加以探討，故有別于現代醫學(xué)的實(shí)驗醫學(xué)。正由于它有別于現代醫學(xué)，而又與現代科學(xué)的黑箱理論有著(zhù)廣泛的一致性，故總結其中的規律特點(diǎn)，如今已成為中醫現代化中的一項重要課題。
憑脈象分析病機：以脈象為根據，推論病變機理的方法?！秱摗芬粫?shū)中所載較為精當，247條：“趺脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約?！滨藐?yáng)為候脾胃之脈。浮為陽(yáng)，陽(yáng)者胃氣亢而為害；澀為陰，陰者脾之津液不足。腎為胃之關(guān)，胃陽(yáng)亢迫津下注而小便頻數；脾陰虛津液不還于腸胃則大便難，至此則脾約之病機躍然紙上，可診為脾約矣。246條：“脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕?！备殛?yáng)盛之象，芤主陰虛之征，浮芤相參，強陽(yáng)凌于弱陰，陽(yáng)邪盛則胃熱內熾；陰血虛則津液內竭，陽(yáng)失陰濟，孤陽(yáng)不長(cháng)，故有欲竭之危。
據證判斷病機，《傷寒論》：“病人臟無(wú)它病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也……”此系根據患者臟腑無(wú)病，而時(shí)有發(fā)熱、自汗，但遷延不愈之證而斷為衛氣失和之病機。營(yíng)行脈中，衛行脈外，相諧而共成衛外榮內之功，今衛失于和，獨行脈外，不得陰制，故時(shí)有發(fā)熱；營(yíng)失衛護，陰失陽(yáng)助，故不能內守而汗出。
以病因察病機：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！边@是《內經(jīng)·舉痛論》中關(guān)于寒邪侵襲人體經(jīng)脈后，引起疼痛證的機理分析。寒性凝滯收引，寒邪侵入脈外，因衛氣行于脈外，氣為寒凝，血失氣運則少；若客于脈中，則寒凝血瘀，血病及氣，氣機不暢，“不通則痛”矣。
通過(guò)上述論證，可以認為中醫病機學(xué)說(shuō)的特點(diǎn)，是以脈、因、證三者為依據，以臟腑生理病理的特點(diǎn)為基礎，互參互證的一種邏輯推理法，而進(jìn)一步發(fā)掘其中的科學(xué)內涵，實(shí)屬當務(wù)之急。
中醫診斷學(xué)中別具一格的探病法
“探病法”相當于現代醫學(xué)的試驗性治療。它在臨床中的特殊價(jià)值在于他可以在類(lèi)似疑似之間時(shí)，促進(jìn)某些具有決定性意義的診斷指征的出現，以助于準確辨證，為恰當的治療提供依據。其法源于《內經(jīng)》，實(shí)踐于仲景，而完善于后世醫家?！坝胁嵴?，寒之而熱，有病寒者，熱之而寒……諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽(yáng)……”。這是《內經(jīng)·至真要大論》中一段重要的論述反治療法的治療原則。而其本身就可以認為是中醫探病法的先例。試想，病熱者以苦寒瀉熱之劑，而熱益甚。那么，其熱非實(shí)可知，復以滋陰之法而效，其第二步的修改診斷“陰虛內熱”已可成立。反之，病寒者以溫熱散寒之品而寒愈加，其寒非真亦可證。更以補陽(yáng)之法而取效，其第二步的修改診斷“陽(yáng)虛內寒”又成定論。
在《傷寒論》中，探病法的應用更加廣泛而具體。如關(guān)于承氣湯的使用，《傷寒論》209條“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿(mǎn)不能食……”陽(yáng)明?。ㄕ?yáng)、陽(yáng)明）是宿食燥屎與邪熱互結，故以“胃家實(shí)”為提綱，其治以通里泄熱為主，正如尤在涇所說(shuō)：“陽(yáng)明以胃實(shí)為病之正，以攻下為治之的?！钡蚶餆釋?shí)之程度不同，故三承氣的選用亦有別，而大承氣屬峻下之劑，用時(shí)更宜審慎。尤其是在類(lèi)似疑似之間者，本條就是以小承氣湯作為探病法，進(jìn)行診斷性治療的實(shí)例。
在文中可看到服用小承氣湯后的幾種轉歸：（1）“轉矢氣者”，此因腸中燥屎內結，但小承氣無(wú)芒硝之蕩滌，只矢氣出而燥屎不下，“乃可攻之”。（2）“不轉矢氣者”乃腸中尚未燥結成實(shí)，但初硬而后必溏，故不可攻之證具。若誤下則傷于胃氣，致因中虛冷，而“脹滿(mǎn)不能食”。據此可以看到仲景對于“探病法”的應用已初具規模。他如少陽(yáng)病中以小柴胡測大柴胡證，少陰病用甘草湯探桔梗湯之法等等，均屬探病法的實(shí)踐。
使探病法趨于完善的，應歸功于張景岳?！毒霸廊珪?shū)·傳忠錄·論治篇》云：“臨證或虛實(shí)有難明，寒熱有難辨，病在疑似之間，補瀉之意未定者，當先用此法”，并提出了具體的作法：“若疑其為虛，意欲用補而未決，則以輕清消導之劑，純用數味，先以探之。胃而不受，即知為真虛矣”關(guān)于探病法，在祖國醫學(xué)中已有了相當長(cháng)的歷史，即使在現代科學(xué)手段日趨完備的今天，此法也在臨床上為我們的醫生自覺(jué)或不自覺(jué)的應用著(zhù)，但確未能引起足夠的重視?！搬t之所病，病道少”確是如此。
時(shí)間醫學(xué)與診斷學(xué)
時(shí)間醫學(xué)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興的邊緣科學(xué)，是以生物鐘理論為基礎，探討人體疾病的發(fā)生和發(fā)展規律，進(jìn)而指導治療的一門(mén)科學(xué)。而在祖國醫學(xué)理論中，時(shí)間醫學(xué)的概念早已形成，并曾有效的應用于疾病的診斷、治療和預防之中。只是由于歷史條件的限制，使它一直處于比較樸素、低級、直觀(guān)的階段，并帶上了一層神秘的面紗，但值此生物鐘理論方興未艾之時(shí)，祖國醫學(xué)中關(guān)于時(shí)間醫學(xué)的概念，已越來(lái)越為世人所矚目。
祖國醫學(xué)認為，人與自然相參，人身即一小天地，一年中的四季更迭，一日中的時(shí)辰變化，無(wú)一不與人體有著(zhù)緊密的聯(lián)系。因此四時(shí)之中見(jiàn)證各異，一日之中病態(tài)有別。正如《內經(jīng)》中所說(shuō)“春善病風(fēng)瘧；冬善病痹厥”，而一日之中“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚……四時(shí)之氣使然?！辈⒃陉庩?yáng)五行學(xué)說(shuō)的基礎上，創(chuàng )立了運氣學(xué)說(shuō)，以探討六淫之邪致病所導致“之化之變”的規律。以司天在泉之說(shuō)，太過(guò)不及，生克制化之理，推論疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸。如以子午之年，司天為少陰君火，在泉為陽(yáng)明燥金，那么“少陰司天，熱淫所勝……民病胸中煩熱，嗌干，右脅滿(mǎn)，皮膚病痛寒熱咳喘……唾血、血泄、鼽衄?！标?yáng)明在泉，燥淫所勝……民病喜嘔有苦，善太息，心脅病，不能反側，甚則嗌干面赤，身無(wú)膏澤，足外紅熱?！皬亩普摮鲆荒曛?，四季多發(fā)病的病種，以指導臨床診斷，治療和預防。此未病之先也。
已病之后，復可參以“亢害承制”之理進(jìn)行推導，“肺主秋……其日庚辛?！≡诜?，愈于冬；冬不愈，甚于夏；夏不死，持于長(cháng)夏，起于秋……肺病者，愈在壬癸，壬癸不愈，加于丙丁，丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜?！狈沃鹘鹎镏畾?，與大腸相表里，手太陰肺為陰金，手陽(yáng)明大腸經(jīng)為陽(yáng)金。紀旬日的十干庚辛都屬金，但辛為陰金，庚為陽(yáng)金。冬為壬癸水，金生水，水克火，火克金，水為金之子，故肺病到冬季水旺時(shí)，借水之克火，火受克而不制于金，而肺金之病愈，肺遇丙丁夏火則甚，遇長(cháng)夏戊己土旺時(shí)好轉，逢秋金之氣則愈，而日下晡時(shí)，為申酉，金氣最旺，故癥亦輕；日中為己午，火旺克金則甚；夜半為亥子水旺，母得子氣則靜。
關(guān)于運氣學(xué)說(shuō)，歷來(lái)毀譽(yù)各半，褒貶不一，但隨著(zhù)現代科學(xué)的不斷完善，祖國醫學(xué)中時(shí)間醫學(xué)之述，必將得到應有的地位，而造福于后代。
發(fā)展中的中醫診斷學(xué)
中醫診斷學(xué)，從省疾問(wèn)病到《周禮》中“以五氣、五聲、五色視其死生，兩之以九竅之變，參之以九臟之動(dòng)”的記載，直至四診合參理論的形成，經(jīng)歷了漫長(cháng)的歷史時(shí)期，形成了自己獨具風(fēng)格的一門(mén)科學(xué)，這是祖國燦爛文化遺產(chǎn)中的瑰寶，也是祖國文明史上的驕傲，但學(xué)無(wú)止境，隨著(zhù)現代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和中醫政策的進(jìn)一步貫徹，祖國醫學(xué)得到了迅速的發(fā)展，中醫診斷學(xué)的手段也在不斷地得到充實(shí)，發(fā)展和提高，如中醫辨證學(xué)與現代病理學(xué)，臨床實(shí)驗醫學(xué)的結合，大型電子計算機、脈圖儀、紅外成像、CT、纖維窺鏡技術(shù)等的應用，以及數學(xué)理論及系統工程學(xué)等在中醫學(xué)中的應用，都賦予了中醫診斷學(xué)以新的內容。如根據中醫的整體觀(guān)念認為，局部癥是在整體功能失調的基礎上產(chǎn)生的。反之，也會(huì )影響于整體。那么，以病理學(xué)結合中醫辨證學(xué)，進(jìn)行有針對性的治療，亦能明顯提高療效，如各種結石病的治療等等。這種宏觀(guān)整體與微觀(guān)分析的結合，體現在眾多的方面，為中醫的發(fā)展開(kāi)闊了新途徑，都是在傳統的中醫診斷手段基礎上的發(fā)展，是中醫理論與現代科學(xué)相結合的產(chǎn)物，是中醫診斷學(xué)的發(fā)展，展望未來(lái)，中醫學(xué)的發(fā)展前景，是令人欣慰的
