郭曉蕙 北京大學(xué)第一醫院內分泌科主任
蔡德鴻 南方醫科大學(xué)珠江醫院大內科主任、內分泌科主任
彭永德 上海市第一人民醫院內分泌科主任
劉 偉 上海仁濟醫院內分泌科主任 專(zhuān)家發(fā)言
“新糖友”初始治療三個(gè)關(guān)鍵
郭曉蕙
掌握治療的主動(dòng)性
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，物質(zhì)的豐富，我國糖尿病患者越來(lái)越多。更嚴重的是，隨著(zhù)糖尿病患者的增加和生存期的延長(cháng)，糖尿病代謝并發(fā)癥也越來(lái)越多。因此，提高患者生活質(zhì)量成為糖尿病治療中的主要問(wèn)題。
糖尿病雖然不能治愈，但卻可以避免，患了糖尿病也可以生存很長(cháng)時(shí)間。因此患者一定要樹(shù)立戰勝疾病的信心，同時(shí)要從生活中的每一件事做起，掌握治療的主動(dòng)性。新診治的患者要到正規的醫療機構做全面檢查，了解病情的進(jìn)展，同時(shí)接受糖尿病科普教育。
并發(fā)癥帶來(lái)生存質(zhì)量下降
糖尿病如果沒(méi)有并發(fā)癥，就不能稱(chēng)其為一個(gè)病。糖尿病之所以受到重視，主要是因為它會(huì )帶來(lái)嚴重的并發(fā)癥。急的并發(fā)癥起病非?？?，會(huì )危及生命，例如酮癥酸中毒等。但這些并發(fā)癥只要及時(shí)確診，正確治療，短期之內把血糖控制住，就會(huì )有比較好的預后。
糖尿病治療中的主要困難在于，如何減少糖尿病相關(guān)的長(cháng)期慢性血管合并癥，例如微血管合并癥、眼底合并癥等。糖尿病眼底合并癥已經(jīng)成為目前致盲的第一位原因。再者，糖尿病腎病在很多發(fā)達國家已經(jīng)成為腎移植的主要原因。此外，糖尿病所致的心血管并發(fā)癥也是其主要致死原因。糖尿病病人得心臟疾病的幾率是普通人的4倍。此外，糖尿病肢體動(dòng)脈狹窄所致非創(chuàng )傷性截肢的幾率也是普通人的3倍以上。
上述這些并發(fā)癥都會(huì )大大降低糖尿病患者的生存質(zhì)量。而治療這些并發(fā)癥所需的花費更是驚人，往往是控制糖尿病花費的幾倍甚至10倍以上。
關(guān)鍵1
早干預：生活方式+藥物治療
對于還沒(méi)診斷為糖尿病的人，最經(jīng)濟、最有效的干預方法就是改變現有不健康的生活方式，即飲食控制+運動(dòng)。國內外的研究表明，生活方式干預能減少58%的人患糖尿病。
之前進(jìn)行的糖尿病控制研究證實(shí)，使用二甲雙胍進(jìn)行干預能使糖尿病的發(fā)生危險減少32%。雖然沒(méi)有像生活方式干預那么顯著(zhù)，但是從花費上來(lái)說(shuō)是值得的。因此研究者提出，藥物干預不失為糖尿病干預的有效方式。對于早期糖尿病患者而言，現在的各個(gè)指南都指出，生活方式干預的同時(shí)要開(kāi)始二甲雙胍治療，這個(gè)是非常重要的。
關(guān)鍵2
雙目標：血糖控制和心血管保護
糖尿病的規范治療要求糖尿病治療要達標。近二三十年的一些循證醫學(xué)證據提示，糖尿病患者要將糖化血紅蛋白控制在7%以下，如果能小于6.5%更好，但是起碼要小于7%，這是底線(xiàn)。如果糖化血紅蛋白超過(guò)7%，就必須在目前治療的基礎上增加新的治療方案或者改變現有的治療方案。那么，我們該用什么方法來(lái)實(shí)現血糖控制達標呢？
第一步，生活方式干預加二甲雙胍。中國的一部分糖尿病患者并不肥胖，是偏瘦的，這樣的患者可以在生活方式干預的基礎上加用其他藥物?？傊?，越早干預越好，患者獲益越大。
第二步，如果單用二甲雙胍血糖仍不達標，可以考慮加用其他藥物。如果仍然沒(méi)有達到目標，可以再加上第三種藥物，如基礎胰島素、強化胰島素等?？傊?，要盡快使血糖達標。
糖尿病治療有“雙目標”，即短期目標和長(cháng)期目標。其短期目標就是把血糖降到一定水平，防止出現高血糖帶來(lái)的各種癥狀，如消瘦、乏力、多食、易饑餓，特別要防止出現急性代謝病。如果治療不規范，好多患者也可能出現急性代謝病，一旦發(fā)生酸中毒，死亡率非常高，可以達到20%。所以預防很重要。
短期目標實(shí)現后，就要努力實(shí)現長(cháng)期目標，即長(cháng)時(shí)間血糖控制，保護心腦血管，減少并發(fā)癥。有些糖尿病患者在血糖控制方面存在誤區，比如第一年血糖控制得很好就放棄治療了，不再看醫生了。過(guò)幾年再回來(lái)的時(shí)候照樣還是發(fā)生了并發(fā)癥，這非?？上?。
糖尿病微血管并發(fā)癥跟血糖的關(guān)系密切，大血管并發(fā)癥除了與血糖有關(guān)外，還受很多其他因素的影響，如高血壓、高血脂。因此，糖尿病患者除了控制血糖外，還要嚴格控制血壓和血脂。
關(guān)鍵3
控制體重：確保藥物療效
肥胖跟很多疾病都有關(guān)，與糖尿病的關(guān)系也非常密切。2型糖尿病發(fā)生在相對年輕的人里面，大多是腹型肥胖，患者表現為腰粗，平時(shí)也不愛(ài)鍛煉。判斷自己是否處于肥胖狀態(tài)，最重要的是腰圍。按照中國人的情況，男性腰圍的上限是90cm，女性腰圍的上限是85cm。如果你超過(guò)了這個(gè)標準，或腰圍超過(guò)了臀圍，就易患代謝綜合征。
在糖尿病治療上，肥胖人群和不肥胖人群有一些差異。對于超重和肥胖患者，其治療主要是生活方式干預的同時(shí)服用二甲雙胍。非超重患者可以進(jìn)行同樣的治療，也可以選用其他降糖藥。在糖尿病治療中，體重是非常重要的因素，如果能夠將體重適當降一些，血糖肯定會(huì )好，而且用藥也會(huì )減少。
控制體重對于肥胖的2型糖尿病患者非常重要。如果不能把肥胖控制住，而是一個(gè)勁加藥，甚至加上胰島素，其實(shí)都不利于患者預后。肥胖患者的運動(dòng)和飲食都應視體重而定。如果體重一直在長(cháng)，攝入的熱量肯定多了；如果體重逐漸下降，那么控制得就比較合適。
在減體重的過(guò)程中，患者用藥也需要考慮。如果不進(jìn)行飲食控制，而是一個(gè)勁地加用讓胰島素水平升高的藥物，患者的食欲就會(huì )增加，會(huì )吃更多的東西，對體重控制不利。而二甲雙胍是不增加體重的，這也是其對心血管有益的原因之一。因此二甲雙胍被多個(gè)指南推薦為與生活方式同時(shí)開(kāi)始的一線(xiàn)用藥。
專(zhuān)家發(fā)言
糖尿病治療應合理用藥
蔡德鴻
最新流行病學(xué)資料表明，中國20歲以上的成年人糖尿病患病率已經(jīng)超過(guò)10%。在20~60歲年齡段中，男性患病率顯著(zhù)高于女性。值得關(guān)注的是，有超過(guò)一半的糖尿病患者并不知道自己有糖尿病。還有一些新診斷的患者由于對糖尿病知之甚少，或者抱著(zhù)無(wú)所謂的態(tài)度，或者因過(guò)度恐懼而對治療缺乏信心。因此糖尿病患者的首要問(wèn)題是提高對疾病的認識。
并發(fā)癥完全可控
糖尿病對患者的損害是全身性的、系統性的。它可以引起微血管病變，尤其是視網(wǎng)膜病變，導致患者失明；它也可以引起微血管病變導致腎功能衰竭。此外，大血管病變還可以危及心臟。糖尿病也會(huì )引起中風(fēng)。這些并發(fā)癥嚴重的可直接導致患者死亡，輕者也會(huì )給患者留下殘疾。這將給家庭甚至國家都帶來(lái)沉重的負擔。
盡管糖尿病并發(fā)癥很可怕，但它同時(shí)又是可控的?；颊卟槐剡^(guò)分恐慌。
單純生活干預難達標
到目前為止，來(lái)自中國和北歐、北美的研究都表明，生活行為干預是預防糖尿病最好的方法。同時(shí)對于糖尿病患者而言，健康的生活行為是治療糖尿病的基礎。但是單純的生活行為干預，往往很難讓糖尿病患者的血糖達標。此時(shí)需要合理的藥物治療。
生活方式干預加上藥物治療，這種雙管齊下的干預方式往往治療成功率更高。畢竟生活行為改變不是一朝一夕的事。而且要改變固有的生活習慣，也是非常困難的事情。從這個(gè)角度上來(lái)看，藥物干預是不可避免的選擇。
以前認為，確診糖尿病后先采取飲食、運動(dòng)等生活干預手段來(lái)控制血糖，如果不能達標再服用降糖藥物。但是歐洲和美國的糖尿病協(xié)會(huì )在2006年提出，糖尿病一經(jīng)確診就要用藥治療。
長(cháng)短目標合二為一
糖尿病是一個(gè)終身性的疾病，既要在近期把血糖控制好，又要考慮遠期病人更少地發(fā)生并發(fā)癥。當然，我們短期控制血糖的根本目的還是預防遠期并發(fā)癥的發(fā)生。所以對糖尿病病人來(lái)講，我們要做到長(cháng)短結合，或者近遠結合。所謂短，就是在短期看來(lái)，我們要達到糖尿病控制的目標。從長(cháng)期的目標來(lái)講，我們要持之以恒地努力減少心血管并發(fā)癥或者其他嚴重并發(fā)癥，從而減少致殘率或死亡率。
目前，糖尿病治療提倡的是以降糖為核心，兼顧干預多種心血管危險因素的綜合治療。對糖尿病患者而言，既要把血糖控制好，又要治療高血壓、高血脂，同時(shí)解決肥胖問(wèn)題。就降糖藥而言，如果一個(gè)降糖藥既有降糖的作用，又有一定的保護心血管的作用，那么我們選用這個(gè)藥就能達到治療的雙目標。
相對歐美國家而言，中國糖尿病的肥胖人群要少一些。但就目前來(lái)看，我國新增的糖尿病患者中很多都肥胖。如果體重超標，那么糖尿病治療的一個(gè)重要目標，就是要通過(guò)藥物和飲食干預使你的體重減輕。
如何選擇降糖藥物
目前市場(chǎng)上的降糖藥物非常多，包括雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、胰島素等。我們在選用這些藥的時(shí)候，既要關(guān)注這些藥物本身的降糖能力，同時(shí)也要注意藥物的副作用。此外，還要考慮到這些藥物除了降糖以外，能否帶給患者一些額外的益處。
目前在歐美和中國的糖尿病治療指南中，二甲雙胍都被列為首選。在剛剛診斷糖尿病時(shí)，患者往往也選用二甲雙胍類(lèi)藥物。這是因為首先二甲雙胍降糖效果肯定，其次用這個(gè)藥有助于減輕體重。最近的一些研究資料表明，二甲雙胍對心血管還有一定的保護作用。
在糖尿病治療中，早干預、雙目標、控制體重是三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。所謂早干預，就是我們得了病的時(shí)候，要通過(guò)生活行為干預、藥物干預使血糖盡快達標。雙目標就是既要考慮到近期把血糖控制到達標的水平，也要考慮到預防遠期并發(fā)癥。對于超重和肥胖的患者，要進(jìn)行體重控制，減輕體重才能收到更理想的療效。
專(zhuān)家支招
支招專(zhuān)家：上海市第一人民醫院內分泌代謝科主任 彭永德
支招一 雙管齊下
越來(lái)越多的研究發(fā)現僅靠生活方式干預已經(jīng)很難長(cháng)期有效地控制血糖。一方面，生活方式的改變不是一朝一夕的事，對患者來(lái)說(shuō)很難堅持；另一方面，僅僅通過(guò)飲食控制與運動(dòng)，血糖達標率不到10%。
由于2型糖尿病是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，如果不及時(shí)治療，反而會(huì )延誤治療時(shí)機。因此，“新糖友”應建立早期干預的意識，在初始治療階段就要配合生活方式的調整，并同時(shí)使用口服降糖藥物，做到“雙管齊下”。
支招二 立足長(cháng)遠
血糖達標并不是糖尿病治療唯一關(guān)注的目標。從長(cháng)期來(lái)看，糖尿病治療的最終目標是為了防治并發(fā)癥，保護心血管，延長(cháng)患者生命。而血糖達標本身也是為了更好地減少心血管事件的發(fā)生，降低死亡率。
為更好地減少心血管事件，糖尿病患者除了理性選擇降糖藥外，也要注意控制好血壓和血脂。血壓目標范圍是低于130/80毫米汞柱，低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）應低于100毫克/分升（2.59mmol/L）
支招專(zhuān)家：上海仁濟醫院內分泌科主任 劉偉
支招一 護心有妙招
糖尿病患者如何保護血管呢？這是個(gè)非常重要的問(wèn)題，不僅要使血糖控制達標，而且還要對降低血脂、血壓、體重，改善血液高凝狀態(tài)及吸煙等進(jìn)行綜合治療和管理。
在降糖用藥的選擇上，糖尿病患者應優(yōu)先考慮血糖控制和心血管保護兼備的藥物，并控制好血壓和血脂。在生活方式調整方面，建議糖尿病患者每周運動(dòng)5天，每天至少運動(dòng)30分鐘；少攝入脂肪和食鹽，多攝入富含膳食纖維的食物——全麥食物、水果、蔬菜和豆類(lèi)；保持標準的體重；要戒煙；按照醫囑服藥；必要的話(huà)，可咨詢(xún)醫生服用抗血小板藥物阿司匹林等。
支招二 體重要達標
根據我國糖尿病流行特點(diǎn)，如果男性患者腰圍大于85cm，女性患者腰圍大于80cm，常伴有多種心血管危險因素。因此，肥胖糖尿病患者尤其需要注意控制體重，減少由于超重而帶來(lái)的各種危險因素，在血糖達標的同時(shí)讓體重也達標。
危險自測
您離糖尿病有多遠？
都市工作節奏快、壓力大、生活不規律，在不知不覺(jué)中糖尿病可能正與我們漸行漸近。以下列舉的一些糖尿病危險因素，可以幫助我們擦亮眼睛，提高警惕，提防糖尿病的襲擾。
·年齡大于等于40歲
·超重或肥胖（BMI≥24），BMI=體重（kg）/身高2（m2）
·向心性肥胖：腰圍與臀圍比大于1
·父母、兄弟或姐妹患有糖尿病
·曾查出空腹血糖異常（≥6.1mmol/L）或餐后血糖異常（≥7.8mmol/L）
·有心血管疾病病史
·血壓達到140/90毫米汞柱或更高，或已被診斷為高血壓而正在服用降壓藥
·血脂異常，如高密度脂蛋白膽固醇（“好”膽固醇）低于0.91mmol/L，甘油三酯高于2.8mmol/L
·輕體力勞動(dòng)者，或平時(shí)很少運動(dòng)，每周運動(dòng)少于3次
·妊娠糖尿病
·女性有巨大兒生產(chǎn)史（超過(guò)4.1公斤）
·患有多囊卵巢綜合征
·大量吸煙、飲酒
在以上選項中，你符合的越多，患2型糖尿病的風(fēng)險越高，成為“新糖友”的概率就越大，就越該盡早采取預防措施。
常見(jiàn)問(wèn)題Q&A
問(wèn)：糖尿病患者可以喝酒嗎？應如何看待酒精？
答：如果您是一位糖尿病患者并正在服用降糖藥物，就需要格外小心，當您的血糖水平低或空腹時(shí)不應該飲酒。在飲酒后即時(shí)及飲酒后8～12小時(shí)，酒精可導致突發(fā)性低血糖。因此，如果您想飲酒，最好在飲酒前檢查血糖并在飲酒前或飲酒的同時(shí)吃些碳水化合物。您還應該在睡前再檢測一次血糖，以確保在安全范圍內。若血糖水平低，應該吃些東西來(lái)升高血糖。
問(wèn)：運動(dòng)真的會(huì )導致低血糖嗎？
答：對于采用胰島素治療或胰島素促分泌劑類(lèi)口服降糖藥治療的患者而言，運動(dòng)會(huì )使血糖過(guò)度降低，也就是所謂的低血糖癥。因此您應當咨詢(xún)醫生自己所服的藥物是否會(huì )引發(fā)低血糖。
低血糖癥有可能發(fā)生在運動(dòng)過(guò)程中或運動(dòng)后，甚至出現在運動(dòng)后的第二天。低血糖常表現為顫抖、乏力、神志不清、脾氣暴躁、饑餓或疲勞，也有可能表現為大量出汗或頭痛等癥狀。如果血糖水平下降過(guò)快，還有可能造成昏迷或癲癇發(fā)作。
問(wèn)：關(guān)于降糖藥物，糖尿病患者應該詢(xún)問(wèn)醫生什么？
答：服用降糖藥物的糖尿病患者應詢(xún)問(wèn)醫生以下問(wèn)題：
*降糖藥物是否會(huì )導致低血糖？
*我適合服用或注射哪種降糖藥物？
*藥物用量是多少？
*生病時(shí)是否應繼續使用降糖藥物？
*運動(dòng)前是否應調整用藥？
*如果漏了一餐，是否應調整用藥？
問(wèn)：糖尿病患者應當做哪些孕前檢查？
答：懷孕會(huì )使一些糖尿病并發(fā)癥加重。從孕前開(kāi)始，醫生就會(huì )告訴您很多關(guān)于糖尿病對妊娠影響的知識。如果您孕前做足了準備，按醫生建議行事，比如用激光治療眼部疾病等，您就可以把糖尿病并發(fā)癥對妊娠的不良影響降到最小。
孕前或剛懷孕時(shí)進(jìn)行全面體檢。醫生應當給您檢查是否患有以下疾?。?
*高血壓
*糖尿病視網(wǎng)膜病變
*心血管疾病
*糖尿病神經(jīng)病變
*糖尿病腎病
*甲狀腺疾病
懷孕期間，您還應當常規檢查血壓、血糖及尿蛋白等。
問(wèn)：我已經(jīng)年過(guò)60，是個(gè)老糖友，一直服二甲雙胍，血糖控制得也不錯，唯一擔心的是一直服用二甲雙胍是不是會(huì )有傷腎的問(wèn)題？
答：很多患者都會(huì )誤認為二甲雙胍會(huì )損害肝腎，因而不敢再用。其實(shí)，“慎用”與“損害”之間并不能畫(huà)等號。
二甲雙胍主要從小腸被吸收，在血液中較穩定，不與血漿蛋白結合，不經(jīng)肝臟代謝，主要以原形由腎臟從尿中排泄。盡管二甲雙胍從腎臟排泄，但其本身對于腎臟沒(méi)有毒性，并不會(huì )損傷腎臟。肝腎功能不全者慎用二甲雙胍的原因是因為此類(lèi)患者發(fā)生乳酸酸中毒等嚴重不良反應的風(fēng)險增加。
大量臨床研究證實(shí)，肝腎功能正常的患者在常規用藥范圍內服用二甲雙胍，都不會(huì )對肝腎功能造成損害。在密切監測腎功能的情況下，輕度腎功能不全患者也可在醫生指導下使用。因此，對二甲雙胍肝腎“損害”的擔憂(yōu)完全沒(méi)有必要。
問(wèn)：糖尿病并發(fā)癥是在糖尿病剛剛發(fā)生的時(shí)候就已經(jīng)產(chǎn)生了，還是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才發(fā)生的？
答：一般來(lái)說(shuō)，微血管并發(fā)癥多見(jiàn)于診斷糖尿病以后，跟血糖高是密切相關(guān)的，如果血糖控制不好并發(fā)癥肯定明顯增高。但是實(shí)際上也不盡然，因為有很多調查也發(fā)現，在糖尿病診斷之前已經(jīng)有一部分人出現了糖尿病腎病、微量蛋白尿。此外，有一種病叫肥胖相關(guān)腎病，那些人可能沒(méi)有糖尿病，但甘油三酯非常高，也可以出現腎病。
大血管并發(fā)癥一般在糖尿病診斷之前就開(kāi)始發(fā)生了，因為糖尿病有很多危險因素，像肥胖、高甘油三酯血癥、家族史、高血壓，這些都是大血管并發(fā)癥的危險因素。盡管血糖這時(shí)候剛剛開(kāi)始高，還沒(méi)診斷為糖尿病，但那些危險因素可能已經(jīng)引起大血管并發(fā)癥。
問(wèn)：我們平時(shí)的血糖測量只是餐前或餐后的測量，有很多潛在的人群并沒(méi)有被發(fā)現，醫學(xué)界是否有一些更好的篩查方法能夠發(fā)現這個(gè)人群？
答：糖尿病高危人群應該定期（至少一年一次）查血糖，如果空腹血糖不高，應該注意一下餐后血糖。因為有的人是空腹血糖偏高出現得比較早，但還在正常范圍內，在5.6~6.1mmol/L這個(gè)水平，這時(shí)要考慮查餐后血糖。目前一些專(zhuān)家提出用餐后血紅蛋白作為標準，既反映空腹血糖的變化也反映餐后血糖，但這在中國目前還不能實(shí)現。但需要提醒有家族史、妊娠糖尿病的人群應該每年查一查血糖。
問(wèn)：我在醫生的指導下規范使用胰島素，我是不是可以停用口服降糖藥？
答：有兩個(gè)原因可導致血糖升高，一個(gè)是胰島素抵抗，就是胰島功能不好；另外一個(gè)是胰島素不足。胰島素不足可以用胰島素來(lái)補充，但是胰島功能不好要靠生活方式改變、控制熱量、增加活動(dòng)來(lái)改善，還有一部分需要用藥物干預。所以大多數2型糖尿病患者在使用胰島素的同時(shí)需要加控制胰島素抵抗的藥物，特別是二甲雙胍。
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