32歲女性，主訴婚后2年，正常性生活未避孕未孕。平素月經(jīng)規律，外院曾檢查輸卵管示雙側輸卵管不通，男方精液檢查正常。如何進(jìn)行診療？
病歷摘要
患者馬××，32歲，因婚后2年，正常性生活未避孕未孕2年于2009年7月3日來(lái)我院門(mén)診就診。
現病史
患者平素月經(jīng)規律，無(wú)痛經(jīng)，結婚2年來(lái)，患者一直未避孕，夫妻生活正常，同居，一直未孕。予外院就診，行輸卵管通水試驗示雙側輸卵管不通，建議患者可行輔助生育技術(shù)。隨后患者曾服用補氣中藥調理?，F為進(jìn)一步治療入我科，患者丈夫在我院行精液檢查，結果正常（口述），患者近期精神飲食、睡眠可，大小便正常。
既往史：分別于2000年及2002年在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，無(wú)甲狀腺、糖尿病、高血壓等病。無(wú)肝腎等疾病，無(wú)外傷史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。
月經(jīng)史及婚育史：14歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)7天/26天，量中，色暗紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)6月29日，30歲結婚，G2P0A2。
家族史：父母體健，兄弟姐妹無(wú)類(lèi)似疾病。
體格檢查
身高158cm，體重48kg，BMI 19.22kg/m2，雙乳無(wú)溢乳，毛發(fā)發(fā)育正常。
婦科檢查
外陰、陰道發(fā)育正常，宮頸光滑，舉痛（-），子宮體平位，正常大小，質(zhì)中，無(wú)壓痛。雙附件區未觸及異常。三合診：雙側骶韌帶明顯增粗，可及觸痛結節。
輔助檢查
1.2009年6月6日（月經(jīng)第3天），查性激素六項示FSH 28U/L，LH 12U/L，E2 37.7pg/ml，T 18.7nmol/L，P 0.7nmol/L。
2.2009年1月輸卵管通水試驗示雙側輸卵管不通。
門(mén)診診斷
1.繼發(fā)不孕。
2.卵巢儲備功能下降。
3.雙側輸卵管梗阻？
4.子宮內膜異位癥？
治療過(guò)程
建議宮腹腔鏡手術(shù)治療，患者拒絕，要求暫時(shí)監測排卵，指導受孕。2009年7月8日子宮輸卵管造影（HSG）：雙側輸卵管通暢（閱片提示：右側通暢，左側通而不暢）。
當月監測排卵情況：月經(jīng)第16天陰道B超示右側最大卵泡大小17mm×16mm，子宮內膜厚度7.6mm；月經(jīng)第18天陰道B超示右側最大卵泡大小19mm×16mm，子宮內膜厚度9mm；月經(jīng)第20天陰道B超示右側最大卵泡大小20mm×16mm，子宮內膜厚度10mm；月經(jīng)第25天陰道B超示右側最大卵泡大小24mm×18mm，壁厚，內可見(jiàn)光點(diǎn)回聲，子宮內膜厚度13mm。
患者于月經(jīng)第28天來(lái)月經(jīng)，考慮：卵泡黃素化未破裂綜合征（LUFS）。2009年9月1日（月經(jīng)第3天）復查性激素示FSH 34U/L，LH 13.6U/L，E2 40.8pg/ml，月經(jīng)第18天陰道B超示左側最大卵泡大小17cm×14cm，子宮內膜厚度10mm，血激素示LH 5.49U/L，E2 148pg/ml，P 12.5nmol/L，指導同房未孕?？偣苍囋?月未孕。
2009年12月8日患者要求宮腹腔鏡手術(shù)。2009年12月9日查B超示子宮內膜8mm，雙側卵巢可見(jiàn)，雙側附件區未見(jiàn)異?；芈?。術(shù)前查：LCT：ASCUS-H，HPV（+），陰道鏡活檢示：宮頸上皮內瘤變Ⅲ級，于2009年12月23日：月經(jīng)干凈第5天行宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）手術(shù)。完善相關(guān)腹腔鏡術(shù)前檢查，胸片、心電圖、血常規、肝腎功能、凝血功能、尿常規、術(shù)前四項等未見(jiàn)明顯異常?；颊哂?010年1月行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后診斷：子宮內膜異位癥Ⅲ期，盆腔粘連，雙側輸卵管通暢，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級。術(shù)后用孕三烯酮治療2個(gè)月（月經(jīng)第1天口服1片，2.5mg，3日后再服用1片，以后每周相同時(shí)間服用）。2010年3月19日（月經(jīng)第3天）復查性激素示FSH 11.3U/L，LH 4.9U/L，E2 0.34nmol/l，當月自然同房未孕。2010年4月10來(lái)月經(jīng)，查血FSH 13.5U/L，LH 8.38U/L，E2 47pg/ml，給予來(lái)曲唑50mg/d，共5天，并同時(shí)給予戊酸雌二醇1mg/d，月經(jīng)第10天監測排卵示左側最大卵泡大小17mm×18mm，子宮內膜厚度9mm，血LH 3.47U/L，E2 170pg/ml，P 0.1nmol/l，給予HMG 75U+HCG 10000U，4月21日監測卵泡左側最大卵泡大小18mm×18mm，子宮內膜厚度9mm，繼續給予戊酸雌二醇1mg/d及地屈孕酮10mg，2次/d。指導同房后懷孕，給予保胎后于2011年1月4日足月分娩一健康男嬰，約3350g。
最后診斷
1.子宮內膜異位癥Ⅲ期。
2.盆腔粘連。
3.繼發(fā)不孕。
4.早發(fā)性卵巢功能不全。
5.宮頸上皮內瘤變Ⅲ級。
問(wèn)題與思考
（一）該疾病的特點(diǎn)和治療思路
生育年齡女性，32歲，主訴婚后2年，正常性生活未避孕未孕；平素月經(jīng)規律，外院曾檢查輸卵管示雙側輸卵管不通；男方精液檢查正常。三合診示雙側骶韌帶增粗，可及觸痛結節；輔助檢查：性激素六項（月經(jīng)第3天）示FSH 28U/L，LH 12U/L，E2 37.7pg/ml。根據以上病情特點(diǎn)，初步考慮的診斷為：①繼發(fā)不孕；②卵巢儲備功能下降；③雙側輸卵管堵塞？④子宮內膜異位癥？后復查性激素六項示FSH 34U/L，因此早發(fā)性卵巢功能不全的診斷成立。因考慮患者自然妊娠率較低。宮腹腔鏡手術(shù)不僅是一種診斷方法，可以明確輸卵管通暢與否及整個(gè)盆腔子宮內膜異位癥的情況，也是不孕癥治療的手段。所以給予患者行宮腹腔鏡手術(shù)的處理?；颊哂诟骨荤R手術(shù)前常規宮頸防癌篩查，發(fā)現宮頸病變（宮頸上皮內瘤變Ⅲ級），于是腹腔鏡手術(shù)前行LEEP手術(shù)切除宮頸病變，術(shù)后因考慮患者卵巢儲備功能差，宮頸LEEP術(shù)后也需要修復及控制患者的子宮內膜異位癥病情，綜合考慮后使用孕三烯酮膠囊（一種孕激素拮抗劑）2個(gè)月作為子宮內膜異位癥的輔助療法，患者在自然周期中出現黃素化未破裂卵泡，因此術(shù)后用來(lái)曲唑微刺激周期中配合添加HMG促排卵，患者成功受孕。
（二）黃素化未破裂卵泡綜合征的定義、診斷、病因學(xué)與治療處理？
1.黃素化未破裂卵泡綜合征的定義
黃素化未破裂卵泡綜合征（luteinized unruptured follicles syndrome，LUFS）指卵泡生長(cháng)至一定時(shí)期時(shí)并無(wú)排卵，但其內部發(fā)生黃素化而不破裂，引起一系列現象，是無(wú)排卵月經(jīng)的一種特殊類(lèi)型，也是女性不孕原因之一，屬于卵巢性不孕。在正常生育年齡婦女中的發(fā)病率為5%~10%，在不孕女性中其發(fā)生率達25%~43%。
2.黃素化未破裂卵泡綜合征的診斷
LUFS診斷標準
連續B超檢查顯示無(wú)排卵，基礎體溫（BBT）出現高溫相，宮頸黏液顯示黃體期改變。
正常排卵B超征象
臨近排卵卵泡平均直徑（20±2）mm，80%卵泡消失；直徑縮小>5mm，形態(tài)不規則；壁厚，邊界模糊、皺褶，卵泡內可見(jiàn)強回聲光點(diǎn)；20%排卵后直腸窩有積液。LUFS B超圖像有以下3種類(lèi)型：①小卵泡黃素化型：預估排卵日卵泡未成熟（平均直徑未達18mm），不破裂而黃素化，持續數日甚至數月后消失；該型又稱(chēng)未成熟卵泡未破裂黃素化；多見(jiàn)于多囊卵巢患者，由于多個(gè)卵泡發(fā)育，過(guò)早、過(guò)高LH峰出現后，卵子減數分裂的抑制被解除，使未成熟卵泡過(guò)早黃素化。②卵泡滯留型：在預估排卵日優(yōu)勢卵泡直徑達18~24mm不破裂，體積不變，卵泡壁漸厚，卵泡內出現強回聲光點(diǎn)，之后漸漸消失；③卵泡持續增大型：在預估排卵日優(yōu)勢卵泡直徑達18~24mm，不破裂且體積持續增大，直徑可達31~50mm或更甚，可持續至本次月經(jīng)周期末或多個(gè)月經(jīng)周期。②③型又稱(chēng)成熟卵泡未破裂黃素化。
3.黃素化未破裂卵泡綜合征的病因學(xué)
LUFS發(fā)生機制目前并不清楚明確，多認為是由于卵泡的發(fā)育與排卵異常造成的，一旦發(fā)生，必須首先進(jìn)行原發(fā)病的鑒別診斷，目前考慮可能有以下發(fā)病機制。
（1）卵巢周期調控異常：LUFS患者的卵泡可能在排卵調控過(guò)程中出現異常，導致卵泡不破裂發(fā)生黃素化現象，卵巢周期調控異?？赡芘c以下因素有關(guān)：①LH分泌異常及孕酮水平降低；②合并內分泌疾病。LUFS患者常合并多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），高泌乳血癥（hyperprolactinemia，HPL），高雄激素血癥（hyperandrogenism）等內分泌疾病。排卵需要LH高峰的形成，若下丘腦-垂體-卵巢軸調節紊亂，LH峰形成過(guò)低亦即LH分泌不足，就會(huì )影響排卵。
（2）卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變：有研究發(fā)現正常月經(jīng)周期中，排卵前卵泡的卵巢阻力指數（resisitance index，RI）水平高，排卵后明顯降低，而在LUFS患者中一直維持高水平，故認為L(cháng)UFS導致的不孕可能存在卵巢的血流動(dòng)力學(xué)改變。
（3）卵巢因子局部調控異常。
（4）盆腔局部機械因素：子宮內膜異位癥是最常見(jiàn)的原因，有學(xué)者認為子宮內膜異位癥患者如病灶位于卵巢上，反復出血引起卵巢周?chē)M織粘連，盆腔炎癥后形成的纖維性粘連帶包裹卵巢。
（5）醫源性因素：促排卵藥物的使用，如運用氯米芬（clomiphene citrate，CC）/人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）促排卵周期中LUFS的發(fā)病率明顯高于自然周期，并有復發(fā)傾向，認為可能是因CC引起顆粒細胞過(guò)早黃素化或HMG中LH含量較高，致卵泡提前黃素化，孕酮過(guò)早上升回饋性引起軸調節失衡，而不能排卵，因此促排卵藥物的不正確使用，選擇時(shí)機不恰當，或過(guò)早或延遲使用，均可能發(fā)生LUFS。
（6）精神心理因素：下丘腦-垂體-卵巢軸的正常運轉，釋放信息反饋，在很大程度上取決于大腦健康狀況，不孕婦女常表現為焦慮不安、緊張、敏感等，而這些心理的傷害會(huì )導致兒茶酚胺、內啡肽、PRL及降黑素的濃度升高，其結果使排卵發(fā)生障礙，導致LUFS。
4.黃素化未破裂卵泡綜合征的臨床處理
LUFS是一種特殊的無(wú)排卵性月經(jīng)，并非一種疾病，故對其治療無(wú)特定模式，而應根據具體情況來(lái)分析處理，目前多采用對癥治療。目前公認的治療方法有：期待療法、促排卵藥物的使用及優(yōu)化、B超引導下穿刺、體外受精-胚胎移植、腹腔鏡手術(shù)治療。
（1）期待療法：
LUFS不一定是連續事件，不以不孕癥就診的患者或對于第一次發(fā)現LUFS的不孕癥患者，由于LUFS可在下次月經(jīng)來(lái)潮自然消失，可不治療，B超連續觀(guān)察直至LUFS消失。
（2）原發(fā)疾病治療：
LUFS伴有HPL等垂體功能異常以及子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎、盆腔粘連等，其因果關(guān)系尚不十分明確，均應先明確診斷后以藥物或手術(shù)治療原發(fā)疾病。精神過(guò)度緊張，焦慮等可導致LUFS的發(fā)生，精神心理咨詢(xún)治療可有助于恢復正常排卵功能。
（3）藥物促排卵泡破裂：
對LUFS患者積極促排卵治療是比較有效的方法，LUFS促排卵效果與其發(fā)生的相關(guān)因素有關(guān)，一般認為L(cháng)UFS的主要原因是月經(jīng)中期LH峰值不夠，因此多采用大劑量HCG治療，若仍不能促使排卵，則配合HMG，以彌補體內FSH的不足。
（4）B超下穿刺卵泡：
對于反復發(fā)生LUFS的患者，可在月經(jīng)來(lái)潮前一周在B超引導下行LUFS穿刺術(shù)，既有診斷又有治療的作用，如在注射HCG 48小時(shí)之后，B超觀(guān)察到卵泡仍未發(fā)生塌陷或者消失，可試用陰道B超探頭并在患者腹部相應位置用力擠壓卵泡，一般卵泡即可破裂排出，而后結合指導性生活或立刻行宮腔內人工授精方式助孕治療。這種方法快捷有效，且可能提高妊娠率，但可能造成創(chuàng )傷感染，并增加患者的治療費用。
（5）腹腔鏡手術(shù)治療：
經(jīng)腹腔鏡下多點(diǎn)電凝手術(shù)，破壞卵巢包膜、間質(zhì)及囊泡。局部手術(shù)能減少雄激素的分泌，減少卵巢白膜上膠原纖維帶的形成，有利于卵子排出。腹腔鏡電灼穿刺卵泡破壞了產(chǎn)生雄激素的卵巢基質(zhì)和卵泡內膜細胞，雄激素合成減少，使雄烯二酮轉化為雌酮量減少，循環(huán)中雌激素正常，恢復了對下丘腦垂體的正常反饋，刺激卵泡正常生長(cháng)、成熟、排卵。對于嚴重的子宮內膜異位癥或者盆腔粘連等機械因素導致LUFS的患者，藥物治療無(wú)效時(shí)，使用腹腔鏡手術(shù)改善腹腔環(huán)境，恢復解剖結構，同時(shí)還能了解盆腔的情況，進(jìn)一步查找不孕的原因，有助于受孕。但對于結核或者重度子宮內膜異位引起的廣泛盆腔粘連及卵巢儲備下降手術(shù)后可能導致卵巢供血不足的患者，腹腔鏡手術(shù)仍有一定的局限性。
（6）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）：
通過(guò)上述治療仍無(wú)法使患者受孕，或仍然反復發(fā)生LUFS，可以考慮使用體外受精-胚胎移植術(shù)助孕，使用取卵針取卵，從技術(shù)上解決排卵困難。
（7）避免醫源性誘發(fā)因素：
PGE合成酶抑制劑可導致LUFS的發(fā)生，促排卵藥CC也使LUFS的發(fā)生率增加，因此，治療中應警惕藥物性誘發(fā)因素，月經(jīng)前半期禁用PGE合成抑制劑。
（8）心理治療：
部分因為精神焦慮緊張或者長(cháng)期不孕導致心理壓力過(guò)大的患者，除了可以在再次助孕治療時(shí)適時(shí)給予HCG注射輔助排卵，應同時(shí)進(jìn)行心理干預，改善患者心理狀態(tài)，避免過(guò)度焦慮。
（三）臨床上如何處理子宮內膜異位癥（endometriosis, EMT）相關(guān)不孕癥？
子宮內膜異位癥患者通常面臨兩大主要問(wèn)題，一是EMT相關(guān)的痛經(jīng)，二是EMT相關(guān)的不孕，歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì )指南制定小組專(zhuān)家（ESHRE GDG）對EMT相關(guān)的痛經(jīng)及不孕問(wèn)題進(jìn)行討論，以下主要討論不孕問(wèn)題。
1.激素療法對EMT相關(guān)的不孕是否有效？
Hughes E2007年包含18個(gè)研究的系統評價(jià)總結：對于輕微到輕度子宮內膜異位癥患者，通過(guò)達那唑、GnRH類(lèi)似物、口服避孕藥（OCP）的方式抑制卵巢功能來(lái)提高生育能力是無(wú)效的。因此，對于患有子宮內膜異位癥的不孕婦女，臨床醫生不應該使用激素來(lái)抑制卵巢功能，從而提高生育能力。
2.手術(shù)療法對EMT相關(guān)的不孕是否有效？
對于中度至重度子宮內膜異位癥患者的不孕，腹腔鏡手術(shù)是有效的。對于美國生育協(xié)會(huì )/美國生殖醫學(xué)會(huì )（AFS/ASRM）Ⅰ、Ⅱ期子宮內膜異位癥的不孕婦女，為了提高繼續妊娠率，臨床醫生應進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)切除或消融子宮內膜異位病灶，包括粘連松解，而非只進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查術(shù)。AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宮內膜異位癥的不孕婦女，臨床醫生可以考慮子宮內膜異位癥的CO2激光汽化，而不是單極電凝，因為CO2激光汽化有更高的累計自然妊娠率。卵巢子宮內膜異位囊腫不孕婦女接受手術(shù)時(shí)，臨床醫生應進(jìn)行子宮內膜異位囊腫切除術(shù)來(lái)增加自然受孕率，而不是引流及囊壁電凝術(shù)。應充分告知患者卵巢功能降低甚至卵巢可能喪失的風(fēng)險，既往有卵巢手術(shù)史婦女在決定手術(shù)時(shí)更應仔細考慮。AFS/ASRMⅢ、Ⅳ期子宮內膜異位癥的不孕婦女應該積極考慮腹腔鏡手術(shù)而不是期待治療。
3.輔助生殖技術(shù)對EMT相關(guān)的不孕是否有效？
AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宮內膜異位癥的不孕婦女應該進(jìn)行控制性促排卵宮腔內人工授精提高活產(chǎn)率、增加妊娠率，而不是期待治療或單純宮腔內人工授精；也可在術(shù)后治療6個(gè)月內考慮控制性促排卵宮腔內人工授精，其妊娠率與不明原因不孕者人工授精的妊娠率相似。臨床醫生可以在輔助生殖技術(shù)治療之前使用3~6個(gè)月的GnRHa，以改善子宮內膜異位癥不孕婦女的臨床妊娠率。
4.輔助生殖技術(shù)助孕前，是否需要先行腹腔鏡手術(shù)？
目前存在較大爭議。卵巢子宮內膜異位囊腫手術(shù)的主要作用在于減少I(mǎi)VF周期中異位囊腫相關(guān)的潛在并發(fā)癥，包括感染和盆腔膿腫的形成、囊腫破裂或扭轉、卵巢刺激過(guò)程中異位種植病灶快速增大、取卵困難和潛在的盆腔進(jìn)一步粘連以及惡性腫瘤的可能性等，但這些情況的發(fā)生并非高頻率。另一方面，內異癥及卵巢子宮內膜異位囊腫對IVF結局的影響還不明確，例如Tsoumpou等對1985—2007年的文獻進(jìn)行Meta分析，發(fā)現卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術(shù)并未改善之后進(jìn)行的IVF妊娠結局。其次，卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術(shù)可能導致患側卵巢皮質(zhì)減少，進(jìn)而竇卵泡數目減少?？紤]到手術(shù)對卵巢儲備功能的影響、手術(shù)并發(fā)癥、費用的提高、IVF周期的延后等因素，手術(shù)的必要性受到質(zhì)疑。一般情況下，對于無(wú)癥狀且囊腫直徑小于3cm的卵巢子宮內膜異位囊腫在IVF前不建議手術(shù)治療，如確需手術(shù)的患者，要在術(shù)前評價(jià)卵巢的儲備功能以及手術(shù)對卵巢儲備功能可能的損害。
對于A(yíng)FS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宮內膜異位癥的不孕婦女，輔助生殖技術(shù)治療之前可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)完全切除病灶，以提高活產(chǎn)率，雖然其效益并沒(méi)有完全證實(shí)。合并直徑大于3cm的異位囊腫，并沒(méi)有證據認為在輔助生殖技術(shù)前行囊腫切除術(shù)或切除深部結節病灶可以改善妊娠率，但囊腫切除術(shù)可改善子宮內膜異位癥相關(guān)的疼痛或提高卵泡獲取率。
（四）早發(fā)性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency, POI）的命名來(lái)源、預測及最新的治療手段
卵巢功能不全過(guò)去使用過(guò)不同的疾病名稱(chēng)，如性腺發(fā)育不全（gonadal dysgenesis）、卵巢發(fā)育不全（ovarian dysgenesis）、早絕經(jīng)（early/premature menopause）、高促性腺激素性性腺功能減退癥（hypergonadotropic hypogonadism）、 卵巢早衰（premature ovarian failure）、原發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）。被廣泛接受和應用的術(shù)語(yǔ)主要是卵巢早衰（POF），指患者年齡小于40歲，原發(fā)性閉經(jīng)或者繼發(fā)性閉經(jīng)（＞4~6個(gè)月），FSH＞40IU/L（＞2次，間隔＞1個(gè)月）雌激素水平降低而出現圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)癥狀，如潮熱、出汗等血管舒縮癥狀、焦慮、抑郁、記憶力減退等精神神經(jīng)癥狀以及外陰瘙癢、陰道干澀、性交疼痛、尿頻、尿急等泌尿生殖道癥狀。但是該術(shù)語(yǔ)存在局限性、無(wú)法體現疾病的進(jìn)展性及多樣性，并且僅代表卵巢功能衰退的終末階段。1942年由Fuller Albright首次提出原發(fā)性卵巢功能不全，其代表不同嚴重程度的卵巢功能降低的連續性，2008年美國生殖醫學(xué)協(xié)會(huì )（ASRM）將疾病進(jìn)程分為3個(gè)階段，隱匿期：FSH正常水平，生育力降低，月經(jīng)規律；生化異常期：FSH升高，生育力降低，月經(jīng)規律；臨床異常期：FSH升高，生育力降低，月經(jīng)紊亂/閉經(jīng)。2015年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì )（ESHRE）制訂了POI診斷標準：診斷需具備月經(jīng)異常和生化指標異常：月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)＞4個(gè)月，兩次FSH水平＞25IU/L（間隔4周），比2008年ASRM提出的降低了FSH的診斷閾值，便于早期識別和早期階段的患者。
POI的預測主要有以下指標：性激素的測定，兩次FSH水平＞25IU/L（間隔4周），除此之外，有研究稱(chēng)經(jīng)期第2~4天若FSH＞10IU/L可能處于卵巢功能衰退的隱匿期；抑制素（inhibin，INH）主要來(lái)源于竇卵泡，是預測POI較早的指標之一；抗苗勒管激素（AMH）屬于非周期依賴(lài)性的，是卵巢儲備的一個(gè)重要標記物；竇卵泡數也是卵巢功能預測指標之一，竇狀卵泡是成熟卵泡的前體，抑制素主要來(lái)源是竇狀卵泡，目前大多數以雙側卵巢竇卵泡數目小于5個(gè)預示卵巢儲備功能下降。
POI的治療手段有激素替代、免疫治療、促排卵治療、贈卵、干細胞、基因治療、中醫藥治療等，具體治療見(jiàn)其他章節。值得重視的是，近年來(lái)，卵巢組織體外激活培養的研究成為熱點(diǎn)。主要通過(guò)干擾“河馬信號通路”及激活AKt信號通路體外激活卵泡進(jìn)一步成熟，目前有報道兩個(gè)嬰兒通過(guò)卵巢體外激活自然妊娠分娩。
總結與指導
繼發(fā)性不孕的原因有很多，首先要考慮患者的卵巢因素，包括卵巢儲備功能減退及卵巢性無(wú)排卵，LUFS是其中之一，再次是輸卵管因素，值得注意的是子宮內膜異位與不孕癥息息相關(guān)，異位內膜在盆腔種植浸潤，釋放炎癥因子，改變了盆腔原有的微環(huán)境。歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì )指南指出針對子宮內膜異位癥引起的不孕治療方法包括激素療法、手術(shù)療法、及輔助生殖技術(shù)等。單純激素療法或輔助激素療法、非醫療處理策略或輔助生殖技術(shù)前手術(shù)，其臨床效益需要進(jìn)一步證實(shí)。對于中度至重度子宮內膜異位癥患者的不孕，腹腔鏡手術(shù)是有效的。而且本例患者在腹腔鏡術(shù)前宮頸篩查發(fā)現宮頸上皮內瘤變Ⅲ級，及時(shí)行LEEP手術(shù)避免患者的宮頸病變的進(jìn)展，因此腹腔鏡術(shù)前常規宮頸篩查是必須的。此病例患者的不孕癥原因復雜，但是通過(guò)我們的綜合治療患者的結局很好。因此，對于有生育要求的患者，臨床醫生應確切找出引起不孕的原因，然后綜合評估患者情況及患者意愿，做出最優(yōu)的臨床決策。
（環(huán)球醫學(xué)編輯：常路）
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