（縣醫院版）
一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為股骨干骨折（ICD-10:S72.30）
行股骨干骨折內固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.35）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.病史：外傷史。
2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)。
3.輔助檢查：X線(xiàn)檢查發(fā)現股骨干骨折。
（三）治療方案選擇的依據。
根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.年齡在16歲以上。
2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。
3.全身狀況允許手術(shù)。
4.首選髓內針固定，也可根據具體情況選擇其他固定方式。
（四）標準住院日為≤16天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病編碼。
2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮股骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和損傷。
5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-7天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、血型、尿常規+鏡檢；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）胸部X光片、心電圖；
（4）骨科X線(xiàn)檢查（需包括骨折上、下關(guān)節）。
2.根據患者病情可選擇檢查項目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。
3.根據患者病情，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(cháng)至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第3-7天。
1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。
2.手術(shù)方式：股骨干骨折內固定術(shù)，必要時(shí)植骨。
3.手術(shù)內固定物：帶鎖髓內針或鋼板螺釘。
4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。
5.輸血：根據出血情況決定。
（九）術(shù)后住院恢復9-13天。
1.必須復查的項目：血常規、凝血功能、X光檢查。
2.必要時(shí)復查的項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能、CT。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行；
（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南》，根據患者病情酌情使用；
（3）其他對癥藥物：消腫、止痛、預防應激性潰瘍等。
4.保護下功能鍛煉。
（十）出院標準。
1.體溫正常、常規化驗無(wú)明顯異常。
2.術(shù)后X線(xiàn)片證實(shí)復位固定滿(mǎn)意。
3.切口無(wú)異常。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。
2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(cháng)。
3.內固定物選擇：根據骨折類(lèi)型選擇適當的內固定物。
（十二）參考費用標準：5000-15000元。
二、股骨干骨折臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）
行股骨干骨折內固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門(mén)診號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤16天
時(shí)間
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-5天
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查
□ 完成首次病程記錄
□ 上級醫師查房
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 開(kāi)具檢查、化驗單
□ 確定診斷
□ 行患肢牽引或制動(dòng)
□ 上級醫師查房與手術(shù)前評估
□ 確定診斷和手術(shù)方案
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 完善術(shù)前檢查項目
□ 收集檢查檢驗結果并評估病情
□ 請相關(guān)科室會(huì )診
□ 完成所需檢查
□ 對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結果進(jìn)行復查
□ 上級醫師查房與術(shù)前評估
□ 有并發(fā)癥時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 骨科常規護理
□ 一級護理
□ 飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）
□ 患肢牽引、制動(dòng)
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、血型
□ 尿常規＋鏡檢
□ 凝血功能
□ 電解質(zhì)、肝腎功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸部X光檢查
□ 心電圖
□ 血氣分析（必要時(shí)）
□ 肢體拍片（必要時(shí)）
長(cháng)期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往內科基礎疾病用藥
臨時(shí)醫囑：
□ 根據會(huì )診科室要求安排檢查和化驗單
□ 鎮痛等對癥處理
□ 雙下肢血管彩色超聲（必要時(shí)）
臨時(shí)醫囑：
□ 對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結果進(jìn)行復查
主要
護理
工作
□ 入院介紹（病房環(huán)境、設施等）
□ 入院護理評估
□ 觀(guān)察患肢牽引、制動(dòng)情況及護理
□ 指導功能鍛煉
□ 觀(guān)察患者情況
□ 心理與生活護理
□ 指導功能鍛煉
□ 術(shù)前宣教
□ 夜間巡視
□ 觀(guān)察患者情況
□ 心理與生活護理
□ 指導功能鍛煉
□ 術(shù)前宣教
□ 夜間巡視
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
時(shí)間
住院第4-6日
住院第5-7日
（手術(shù)日）
住院第6-8日
（術(shù)后第1日）
主
要
診
療
工
作
□ 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項
□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)
□ 麻醉師術(shù)前訪(fǎng)視并簽署知情同意書(shū)
□ 簽署自費項目協(xié)議書(shū)
□ 簽署輸血知情同意書(shū)
□ 完成手術(shù)前各項準備
□ 實(shí)施手術(shù)
□ 完成術(shù)后病程記錄
□ 24小時(shí)內完成手術(shù)記錄
□ 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項
□ 檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥
□ 麻醉科醫師隨訪(fǎng)，檢查麻醉并發(fā)癥
□ 查看患者
□ 上級醫師查房
□ 完成術(shù)后病程記錄
□ 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項
□ 復查血常規
□ 復查電解質(zhì)（必要時(shí)）
□ 指導患肢功能鍛煉
重
點(diǎn)
醫
囑
臨時(shí)醫囑：
□ 明日在椎管內麻醉或全麻下行股骨干骨折內固定術(shù)
□ 術(shù)晨禁食水
□ 術(shù)區備皮
□ 抗菌藥物皮試
□ 配血（必要時(shí)）
長(cháng)期醫囑：
□ 骨科常規護理
□ 一級護理
□ 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）
□ 切口引流
□ 心電監護或生命體征監測
□ 補液+抗菌藥物應用
臨時(shí)醫囑：
□ 急查血常規（必要時(shí)）
□ 輸血（必要時(shí)）
長(cháng)期醫囑：
□ 骨科常規護理
□ 一級護理
□ 普食或流食
□ 切口引流
□ 補液+抗菌藥物應用
□ 抗凝治療
臨時(shí)醫囑：
□ 復查血常規及生化檢查
□ 輸血（必要時(shí)）
主要
護理
工作
□ 術(shù)前患者準備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮）
□ 手術(shù)前物品準備
□ 手術(shù)前心理護理
□ 提醒患者術(shù)晨禁食水
□ 腸道準備（必要時(shí)）
□ 術(shù)前給予麻醉前用藥
□ 觀(guān)察患者情況
□ 手術(shù)后心理與生活護理
□ 指導功能鍛煉
□ 觀(guān)察并記錄引流情況
□ 夜間巡視
□ 觀(guān)察患者情況
□ 手術(shù)后心理與生活護理
□ 指導并監督患者活動(dòng)
□ 觀(guān)察并記錄引流情況（必要 時(shí)）
□ 夜間巡視
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
時(shí)間
住院第7-9日
（術(shù)后第2日）
住院第8-12日
（術(shù)后第3-7日）
住院第13-14日
（術(shù)后第8-9日）
住院第15-16日
（術(shù)后第10-12日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房
□ 切口換藥，拔除引流
□ 術(shù)后病程記錄
□ 必要的化驗項目進(jìn)行復查
□ 指導患肢功能鍛煉
□ 根據病情決定停用靜脈抗菌藥物
□ 上級醫師查房
□ 術(shù)后行X光檢查
□ 術(shù)后病程記錄
□ 指導并檢查患肢功能鍛煉情況
□ 上級醫師查房
□ 切口換藥
□ 查看術(shù)后X線(xiàn)片
□ 確定患者是否可以出院
□ 向患者交待出院注意事項復
□ 查日期和拆線(xiàn)日期
□ 開(kāi)出院診斷書(shū)
□ 完成出院記錄
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 骨科常規護理
□ 一級護理
□ 普食
□ 抗凝治療
長(cháng)期醫囑：
□ 骨科常規護理
□ 二級護理
□ 普食
長(cháng)期醫囑：
□ 骨科常規護理
□ 二級護理
□ 普食
臨時(shí)醫囑：
□ 通知出院
臨時(shí)醫囑：
□ 通知出院
□ 必要的出院帶藥
主
要
護
理
工
作
□ 觀(guān)察患者情況
□ 手術(shù)后心理與生活護理
□ 指導并監督患者活動(dòng)
□ 夜間巡視
□ 觀(guān)察患者情況
□ 手術(shù)后心理與生活護理
□ 指導并監督患者活動(dòng)
□ 夜間巡視
□ 手術(shù)后心理與生活護理
□ 指導并監督患者活動(dòng)
□ 夜間巡視
□ 協(xié)助患者辦理出院手續
□ 出院宣教
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
