（2016年版）
一、聲帶結節臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為聲帶結節（ICD-10：J38.200）。
行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）
1.病史：聲音嘶啞，多發(fā)生于教師、歌唱者和兒童等過(guò)度用聲者。
2.體征：?jiǎn)蝹然螂p側聲帶前中1/3交界處對稱(chēng)性結節狀隆起。聲帶結節可呈局限性小突起，也可呈廣基梭型增厚。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）
手術(shù)：
（1）支撐喉鏡下聲帶結節切除手術(shù)，或顯微（激光）手術(shù)等；
（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復手術(shù)。
（四）標準住院日為≤7天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J38.200聲帶結節疾病編碼。
2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準備≤3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞常規；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心電圖；
（5）喉鏡檢查。
2.有條件者行發(fā)音功能檢測。
3.年齡≥60歲者行頭顱MRI、心肺功能檢查。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。
抗菌藥物：按照《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》合理選用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院后4天內。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。
3.標本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院治療≤3天。
1.根據病人情況確定復查的檢查項目。
2.術(shù)后用藥：按照《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素。
3.適當聲休。
（十）出院標準。
1.一般情況良好，咽喉部無(wú)明顯感染征象。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導致住院時(shí)間延長(cháng)，治療費用增加。
2.出現手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)，治療費用增加。
二、聲帶結節臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為聲帶結節（ICD-10：J38.200）
行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3:30.0901/30.0902)
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號：
住院日期： 年 月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤7天
時(shí)間
住院第1天
住院第1-3天
（術(shù)前日）
住院第2-4天
（手術(shù)日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 上級醫師查房與術(shù)前評估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期
□ 上級醫師查房
□ 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估
□ 根據檢查結果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì )診
□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費用品協(xié)議書(shū)等
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫師完成術(shù)后病程
□ 上級醫師查房
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 耳鼻咽喉科護理常規
□ 二級或三級護理
□ 普食
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、尿常規
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖
□ 內鏡檢查
□ 有條件行發(fā)音功能檢測
□ 年齡≥60歲行頭顱MRI、心肺功能檢查
長(cháng)期醫囑：
□ 耳鼻咽喉科護理常規
□ 二級或三級護理
□ 普食
□ 患者既往基礎用藥
臨時(shí)醫囑：
□ 術(shù)前醫囑：明日全身麻醉下支撐下喉鏡結節切除術(shù)*
□ 術(shù)前8小時(shí)禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準備
□ 其他特殊醫囑
長(cháng)期醫囑：
□ 全麻術(shù)后護理常規
□ 支撐喉鏡下聲帶結節切除術(shù)*術(shù)后護理常規
□ 一級護理
□ 半流飲食
□ 全麻清醒后6小時(shí)自主體位
□ 適當休聲
□ 抗菌藥物
□ 霧化吸入
臨時(shí)醫囑：
□ 標本送病理檢查
□ 酌情心電監護
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫囑
□ 漱口液
主要
護理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設施和設備
□ 入院護理評估
□ 宣教等術(shù)前準備
□ 提醒患者明晨禁食水
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護理
病情變異記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式
時(shí)間
住院第3-5天
（術(shù)后第1天）
住院第4-7天
（術(shù)后第2-3天，出院日）
主要
診療
工作
□ 上級醫生查房
□ 住院醫生完成常規病歷書(shū)寫(xiě)
□ 注意病情變化
□ 注意觀(guān)察生命體征
□ 了解患者咽喉部狀況
□ 上級醫生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估
□ 完成出院記錄、出院證明書(shū)
□ 向患者交代出院后的注意事項
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 二級護理
□ 半流食或普食
□ 注意休聲
□ 抗菌藥物
□ 營(yíng)養支持藥物（必要時(shí)）
臨時(shí)醫囑：
□其他特殊醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 出院帶藥
□ 門(mén)診隨診
主要
護理
工作
□ 觀(guān)察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護理
□ 指導術(shù)后患者嗓音保健
□ 指導患者辦理出院手續
病情變異記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□ 無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
