（2016年版）
一、克羅恩病臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為克羅恩病(CD)（ICD-10：K50）。
（二）診斷依據。
根據《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(jiàn)》（中華醫學(xué)會(huì )消化病學(xué)分會(huì )炎癥性腸病協(xié)作組，2012年，廣州）
1.臨床表現：包括消化道表現、全身性表現、腸外表現及并發(fā)癥。消化道表現主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現主要有體重減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，并發(fā)癥常見(jiàn)的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見(jiàn)的有消化道大出血、急性穿孔，病程長(cháng)者可發(fā)生癌變。
2.內鏡檢查：
（1）結腸鏡檢查：結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規首選檢查，鏡檢應達末段回腸。鏡下一般表現為節段性、非對稱(chēng)性的各種粘膜炎癥表現，其中具特征性的內鏡表現為非連續性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀(guān)。
（2）小腸膠囊內鏡檢查：主要適用于疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者
（3）小腸鏡檢查：適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進(jìn)行確認及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導或進(jìn)行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結腸鏡所見(jiàn)相同。
（4）胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。
3.影像學(xué)檢查
（1）CT或磁共振腸道顯像：活動(dòng)期CD典型的CT表現為腸壁明顯增厚（>4mm）；腸粘膜明顯強化伴有腸壁分層改變，粘膜內環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈“靶癥”或“雙暈征” ；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結腫大等。
（2）鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：所見(jiàn)為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見(jiàn)裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見(jiàn)瘺管。
（3）腹部超聲檢查：對發(fā)現瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價(jià)值。
4.粘膜病理組織學(xué)檢查 CD粘膜活檢標本的病理組織學(xué)改變有：
（1）固有膜炎癥細胞呈局灶性不連續浸潤；
（2）裂隙狀潰瘍；
（3）阿弗他潰瘍；
（4）隱窩結構異常, 腺體增生，個(gè)別隱窩膿腫，粘液分泌減少不明顯，可見(jiàn)幽門(mén)腺化生或潘氏細胞化生；
（5）非干酪樣壞死性肉芽腫；
（6）以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤，以固有膜底部和粘膜下層為重，常見(jiàn)淋巴濾泡形成；
（7）粘膜下淋巴管擴張；
（8）神經(jīng)節細胞增生和（或）神經(jīng)節周?chē)住?div style="height:15px;">
5.手術(shù)切除標本病理檢查：可見(jiàn)肉眼及組織學(xué)上CD上述特點(diǎn)。
在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結核等感染性結腸炎及潰瘍性結腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷：
（1） 具備上述臨床表現者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；
（2）同時(shí)具備上述結腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者) 特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無(wú)條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；
（3）如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結核，可作出臨床診斷；
（4）如有手術(shù)切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結) ，可根據標準作出病理確診；
（5）對無(wú)病理確診的初診病例，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月以上，根據對治療反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結核混淆不清但傾向于腸結核者應按腸結核作診斷性治療8～12周，再行鑒別。
疾病活動(dòng)性評估：臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數（CDAI）評估疾病活動(dòng)性的嚴重程度以及進(jìn)行療效評價(jià)。
簡(jiǎn)化CDAI計算法
項目
分數
一般情況
0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:極差
腹痛
0:無(wú);1:輕;2:中;3:重
腹瀉
稀便每日1次記1分
腹塊
0:無(wú);1:可疑;2:確定;3:伴觸痛
伴隨疾?。P(guān)節痛、虹膜炎、結節性紅斑、
壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）
每種癥狀記1分
注: ＜4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；≥9分為重度活動(dòng)期
（三）治療方案的選擇。
根據《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(jiàn)》（中華醫學(xué)會(huì )消化病學(xué)分會(huì )炎癥性腸病協(xié)作組，2012年，廣州）
1.基本治療：包括戒煙、營(yíng)養支持、糾正代謝紊亂、心理支持及對癥處理等。
2.藥物治療：根據病情選擇水楊酸類(lèi)制劑，病情重時(shí)改用免疫抑制劑或皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，激素無(wú)效時(shí)視情況應用英夫利昔單抗，腸道繼發(fā)感染時(shí)加用廣譜抗菌藥物。
3.必要時(shí)手術(shù)治療。
（四）標準住院日為17–21日。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K50克羅恩病疾病編碼。
2. 當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；
（2）糞便培養、糞便找寄生蟲(chóng)；
（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應蛋白;
（4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；
（5）結腸鏡檢查并活檢。
2.不愿接受結腸鏡檢查或存在結腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結腸氣鋇雙重造影檢查。
3.根據患者情況可選擇的檢查項目：
（1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測；
（2）糞便找結核菌、糞便找霉菌；
（3）自身免疫系統疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；
（4）病毒檢測（如CMV、EB、TORCH等）；
（5）腫瘤標志物；
（6）胃鏡、小腸鏡、膠囊內鏡或小腸造影檢查（必要時(shí)）。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.水楊酸制劑：
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用，可選擇5–ASA類(lèi)藥物。
（2）5–氨基水楊酸類(lèi)藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
2.糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.75mg·kg-1·d-1(其他類(lèi)型全身作用激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算)．達到癥狀完全緩解開(kāi)始逐步減量，每周減5 mg，減至20 mg／d時(shí)每周減2.5mg至停用，快速減量會(huì )導致早期復發(fā)。注意藥物相關(guān)不良反應并做相應處理，宜同時(shí)補充鈣劑和維生素D。
3.抗生素（根據病情，不能除外感染時(shí)使用）。
4.腸道益生菌制劑。
5.促腸粘膜修復藥物。
6.英夫利昔單克隆抗體：使用方法為5 mg／kg，靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長(cháng)程維持治療。在取得臨床完全緩解后將激素逐步減量至停用
（八）出院標準。
少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.合并腹盆腔膿腫、內瘺以及其他復雜性病例需要腸段切除，不進(jìn)入本路徑。
2.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)。
二、克羅恩病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為克羅恩?。↖CD-10：K50）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：17–21日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 開(kāi)化驗單
□ 初步擬定診斷
□ 對癥支持治療
□ 上級醫師查房
□ 完成入院常規檢查
□ 觀(guān)察體溫、大便次數、量、性狀、飲食情況
□ 繼續對癥支持治療
□ 申請必要的相關(guān)科室會(huì )診
□ 完成上級醫師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□ 向患者及家屬交待病情及其注意事項
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 內科護理常規
□ 一/二級護理
□ 少渣飲食
□ 記大便次數及便量
□ 維持原治療方案/酌情調整
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規＋潛血
□ 糞便培養、糞便找寄生蟲(chóng)、糞便找阿米巴、糞便找結核菌、糞找真菌
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體
□ ANCA、ASCA（有條件）
□ 糞便難辨梭菌毒素（有條件）
□ T-spot（有條件）
□ 胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超
□ 其他醫囑
長(cháng)期醫囑：
□ 患者既往基礎用藥
□ 發(fā)熱患者不能除外感染時(shí)給予口服或靜脈抗生素治療
□ 腸道益生菌制劑
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 大便常規＋潛血
□ 糞便培養、糞便找寄生蟲(chóng)
□ 其他醫囑
主要護理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設施和設備
□ 入院護理評估
□ 宣教
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 監測患者生命體征
□ 教會(huì )患者準確記錄出入量
病情變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
日期
住院第3–4天
住院第5–7天
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房
□ 觀(guān)察體溫、大便次數、量、性狀、飲食情況
□ 繼續對癥支持治療
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì )診
□ 完成病程記錄
□ 向患者及家屬簽署結腸鏡檢查同意書(shū)
□ 上級醫師查房
□ 觀(guān)察腸道清潔情況
□ 繼續對癥支持治療
□ 完成結腸鏡檢查
□ 完成結腸鏡檢查當日病程紀錄
□ 觀(guān)察患者結腸鏡檢查后體溫、癥狀、大便次數、性狀和腹部體征
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 患者既往基礎用藥
□ 抗生素治療
□ 腸道益生菌制劑
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 大便常規＋潛血
□ 糞便培養、糞便找寄生蟲(chóng)
□ 對癥支持
□ 小腸CT
□ 便次無(wú)增多者，擬次日結腸鏡檢查
□ 腸道準備
□ 其他醫囑
長(cháng)期醫囑：
□ 患者既往基礎用藥
□ 抗生素治療
□ 腸道益生菌制劑
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 對癥支持
□ 結腸鏡檢查
□ 其他醫囑
主要
護理
工作
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 觀(guān)察患者腸道準備情況
□ 做好結腸鏡檢查前的宣教
□ 告知患者清潔腸道的重要性
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 觀(guān)察患者結腸鏡檢查后癥狀、大便次數、便量和性狀
□ 注意監測結腸鏡檢查后的生命體征
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
日期
住院第8–9天
住院第10–16天
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房
□ 觀(guān)察體溫、大便次數、量、性狀、飲食情況
□ 根據臨床、實(shí)驗室檢查結果、結腸鏡結果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷
□ 根據其他檢查結果判斷是否合并其他疾病
□ 注意觀(guān)察藥物治療的副作用，并對癥處理
□ 完成病程記錄
□ 上級醫師查房
□ 觀(guān)察體溫、大便次數、量、性狀、飲食情況
□ 根據臨床、實(shí)驗室檢查結果判斷治療效果
□ 注意觀(guān)察藥物治療的副作用，并對癥處理
□ 完成病程記錄
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑（結腸鏡檢查后酌情調整治療）：
□ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服
□ 既往服用水楊酸類(lèi)藥物效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d
□ 抗生素治療
□ 腸道益生菌制劑
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 復查血常規、尿常規
□ 復查大便常規＋潛血
□ 對癥支持
□ 其他醫囑
長(cháng)期醫囑：
□ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服
□ 既往服用水楊酸類(lèi)藥物效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d
□ 停用抗生素治療
□ 腸道益生菌制劑
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 復查血常規、肝腎功能、ESR、CRP
□ 復查大便常規＋潛血
□ 對癥支持
□ 其他醫囑
主要
護理
工作
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
日期
住院第17–21天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房，進(jìn)行評估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□ 向患者交代出院后的注意事項，如：飲食、藥物用量與用法、返院復診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
重
點(diǎn)
醫
囑
出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 定期門(mén)診隨訪(fǎng)
□ 監測血常規、大便常規＋潛血、肝腎功能、尿常規
主要護理
工作
□ 指導患者辦理出院手續
□ 做好出院后的用藥及生活指導
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
