（2016年縣級醫院版）
一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0伴Z37）
（二）診斷依據。
根據《婦產(chǎn)科學(xué)》（全國高等學(xué)校教材，第8版，人民衛生出版社）
1.孕齡≥37周。
2.規律性子宮收縮、宮頸擴張伴胎頭下降。
3.臨床檢查除外臀位和橫位。
（三）分娩方式的選擇。
陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。
（四）標準住院日2-4天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。
2.無(wú)陰道分娩禁忌癥。
3.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，無(wú)嚴重的妊娠合并癥，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂監測，胎心監護（NST或CST）；
（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；
2.根據患者病情可選擇項目：GBS、心電圖、B超等。
（七）藥物選擇與使用時(shí)機。
1.宮縮誘導藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長(cháng)。
2.鎮靜藥：根據產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。
3.分娩鎮痛：酌情。
4.抗生素：產(chǎn)前發(fā)熱考慮宮腔感染、GBS陽(yáng)性者斷臍前4小時(shí)。
（八）產(chǎn)后住院恢復1-3天。
1.復查的檢查項目：血常規。
2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復舊藥物，如有產(chǎn)前發(fā)熱考慮宮腔感染、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)鉗助產(chǎn)創(chuàng )面較大者酌情抗生素治療。
（九）出院標準。
1.產(chǎn)后恢復良好。
2.會(huì )陰傷口愈合良好。
（十）變異及原因分析。
1.產(chǎn)程中若出現剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。
2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可轉入陰道助產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。
3.產(chǎn)后出現感染、出血等并發(fā)癥，導致住院時(shí)間延長(cháng)。
二、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）ICD-10：O80.0伴Z37
患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：2–4日
日期
住院第1天
住院第2-3天
（產(chǎn)后1-2天）
住院第4天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史、查體、完成初步診斷
□ 完善檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 上級醫師查房與分娩方式評估
□ 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關(guān)醫療文書(shū)
□ 觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）
□ 產(chǎn)程處理
□ 胎心監測
□ 接生
□ 產(chǎn)后觀(guān)察
□ 醫師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì )陰等改變）
□ 完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄
□ 醫師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復舊、惡露、會(huì )陰切口、乳房評估，確定子宮復舊及會(huì )陰切口、哺乳等情況
□ 完成日常病程記錄、上級醫師查房記錄及出院記錄
□ 檢查會(huì )陰傷口，適時(shí)拆線(xiàn)
□ 開(kāi)出院醫囑
□ 通知產(chǎn)婦及家屬
□ 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑:
□ 產(chǎn)時(shí)常規護理
□ 一級護理
□ 普食
臨時(shí)醫囑:
□ 血常規、尿常規、凝血功能
□ 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）
□ 心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）
□ 胎心監護
長(cháng)期醫囑:
□ 陰道分娩后常規護理
□ 普食
□ 觀(guān)察宮底及陰道出血情況
□ 會(huì )陰清潔2次/日
□ 乳房護理
□ 促子宮收縮藥物（必要時(shí)）
臨時(shí)醫囑:
□ 復查血常規、尿常規（必要時(shí)）
出院醫囑:
□ 出院帶藥
□ 門(mén)診隨診
主要
護
理
工
作
□ 會(huì )陰部清潔并備皮
□ 陰道分娩心理護理
□ 產(chǎn)程中監測體溫、脈搏、血壓
□ 產(chǎn)后護理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等）
□ 新生兒護理
□ 會(huì )陰清潔2次/日
□ 會(huì )陰傷口護理
□ 觀(guān)察產(chǎn)婦情況
□ 指導產(chǎn)婦哺乳
□ 產(chǎn)后心理、生活護理
□ 健康教育
□ 測體溫2次/日
□ 觀(guān)察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
□ 新生兒護理
□ 出院指導
□ 新生兒護理指導
□ 出院手續指導及出院教育
病情
變異
記錄
□無(wú)□有，原因：
1.
2.
□無(wú)□有，原因：
1.
2.
□無(wú)□有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
