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附件3糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案糖尿病是最常見(jiàn)的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫學(xué)研究證明，嚴格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著(zhù)降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預措施，可以顯著(zhù)降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負擔。一、我國糖尿病的現狀（一）患病率。我國成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數達9240萬(wàn)。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病、妊娠糖尿病4種類(lèi)型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數可以在基層醫療機構開(kāi)展。據此估算，全國現有適宜開(kāi)展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬(wàn)人。（二）發(fā)病率。我國糖尿病的發(fā)病率尚無(wú)權威數據，根據歷年數據推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬(wàn)。（三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國范圍內在各級醫療衛生機構接受醫療服務(wù)的糖尿病患者數約為3320萬(wàn)人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫療機構實(shí)施。二、糖尿病分級診療服務(wù)目標、流程與雙向轉診標準（一）目標。充分發(fā)揮團隊服務(wù)作用，指導患者合理就醫和規范治療，使患者血糖控制達到目標，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。（二）流程（如下圖）。（三）雙向轉診標準。1.上轉至二級及以上醫院的標準。（1）初次發(fā)現血糖異常，病因和分型不明確者。（2）兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。（5）反復發(fā)生低血糖（6）血糖、血壓、血脂長(cháng)期治療（3～6個(gè)月）不達標者。（7）糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周?chē)懿∽?的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者。（8）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。（9）血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。（10）出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。（11）明確診斷、病情平穩的糖尿病患者每年應由專(zhuān)科醫師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估。（12）醫生判斷患者合并需上級醫院處理的情況或疾病時(shí)。2.下轉至基層醫療衛生機構的標準。（1）初次發(fā)現血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩定。（2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩定。（3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制。（4）經(jīng)調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標：①血糖達標：FPG<7.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖<10.0mmoL/L；②血壓達標：<140mmHg/80mmHg；③血脂達標：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀類(lèi)藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估（一）糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查。對于除年齡外無(wú)其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥40歲時(shí)開(kāi)始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲以上老年人每年至少篩查1次。空腹血糖篩查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）。（二）2型糖尿病高危人群。1.年齡≥40歲。2.有糖調節受損（IGR）史。3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）。4.靜坐生活方式。5.一級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。6.有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。℅DM）史婦女。7.高血壓（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治療。8.血脂異常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受調脂治療。9.動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。10.有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。12.長(cháng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病風(fēng)險評分表評分指標分值年齡(歲)20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418體重指數(kg/m2)<22022-23.9124-29.93≥305腰圍(cm)男性<75，女性<700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性≥95，女性≥9010收縮壓（mmHg）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598≥16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無(wú)0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點(diǎn)為25分，故總分≥25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。（三）糖尿病診斷。由專(zhuān)科醫生確診，對不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。經(jīng)培訓考核合格的社區全科醫生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機構內根據患者健康評價(jià)結果作出診斷，診斷有困難的患者，應及時(shí)轉至二級及以上醫院測定空腹血糖空腹血糖<5.6mmol/L    其它情況   空腹血糖≥7.0mmol/L排除糖尿病   執行葡萄糖耐量試驗   糖尿病確診排除糖尿病     糖尿病確診（四）糖尿病患者初次評估。糖尿病初次評估項目表病史·年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥、DKA）·飲食、運動(dòng)習慣、營(yíng)養狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長(cháng)發(fā)育情況·是否接受過(guò)糖尿病教育·復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動(dòng)的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結果和患者數據的分析使用情況·DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因·低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因·糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感覺(jué)性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥其他：心理問(wèn)題、口腔疾病體格檢查·身高、體重、BMI、腰圍、臀圍·血壓、心率、心電圖·眼底檢查·甲狀腺觸診·皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）·詳細的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)和單尼龍絲觸覺(jué)）實(shí)驗室檢測·HbA1c：如果沒(méi)有2～3個(gè)月內的結果，需要測定·在1年之內沒(méi)有如下結果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； GFR：腎小球濾過(guò)率；TSH：促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療（一）治療目標。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者戒煙、限酒。具體目標見(jiàn)下表：糖尿病患者的控制目標血    糖糖化血紅蛋白<7.0%(需個(gè)別化考慮)空腹(餐前)血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時(shí)血糖<10.0mmol/L血     壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血     脂LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8HDL-C(mmol/L)男性>1.0，女性>1.3TG(mmol/L)<1.7TC(mmol/L)<4.5體重指數BMI(kg/m2 )<24.0尿白蛋白/肌酐?比值(mg/mmol)男性<2.5（22mg/g），女性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率μg/min<20 (30mg/24小時(shí) )主動(dòng)有氧運動(dòng)(分鐘/周)≥150（二）健康干預。1.健康體檢。（1）體檢內容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項目。（2）建議管理對象每年體檢一次。2.行為干預。（1）合理膳食。指導管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調味醬等含鹽量高食物的攝入。（2）適量運動(dòng)，控制體重。（3）戒煙限酒。（4）保持心理平衡。（三）藥物治療。根據患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。個(gè)體化治療方案制定以方便、可及、適用、價(jià)廉、效優(yōu)為主要原則，結合社區的實(shí)際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區日常管理的可持續性。具體藥物治療方案參照中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》。2型糖尿病患者的降糖藥物治療用藥情況未用降糖藥單純口服降糖藥1種2種3種4種及以上單純胰島素胰島素+1種口服降糖藥胰島素+2種口服降糖藥胰島素+≥3種口服降糖藥五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類(lèi)管理標準。1.常規管理：血糖水平比較穩定、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩定的患者。2.強化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）糖尿病分類(lèi)管理方式與內容。1.根據實(shí)際情況采取門(mén)診就診隨訪(fǎng)、社區上門(mén)隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)等方式隨訪(fǎng)。2.隨訪(fǎng)的內容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪(fǎng)內容和頻次隨訪(fǎng)內容常規管理強化管理癥狀3個(gè)月1次每2個(gè)月1次身高、體重和體質(zhì)指數3個(gè)月1次每2個(gè)月1次生活方式指導3個(gè)月1次每2個(gè)月1次血壓3個(gè)月1次每2個(gè)月1次空腹和餐后血糖1個(gè)月1次1個(gè)月至少1次體格檢查3個(gè)月1次每2個(gè)月1次注：常規管理面對面隨訪(fǎng)次數達4次，強化管理面對面隨訪(fǎng)達6次;根據患者病情進(jìn)展，每半年調整1次管理級別。（三）患者自我管理。1.成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開(kāi)展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓等活動(dòng)。2.自我管理小組管理指標：（1）血糖知曉率。（2）血糖防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副反應知曉率。（4）患者就醫依從性和醫囑執行率。（5）干預行為執行率。（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。檢查項目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)體重/身高肥胖每月一次社區腰圍肥胖每月一次社區血壓高血壓每月一次社區空腹/餐后血糖每月兩次（一次空腹一次餐后）社區糖化血紅蛋白a每半年一次一次在社區，一次在二級及以上醫院尿常規糖尿病腎病每半年一次社區總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯高脂血癥每年一次社區尿白蛋白/尿肌酐b糖尿病腎病每年一次二級及以上醫院肌酐/血尿素氮糖尿病腎病每年一次社區肝功能肝功能異常每年一次社區促甲狀腺激素c甲狀腺功能異常必要時(shí)進(jìn)行二級及以上醫院心電圖心臟大血管并發(fā)癥每年一次社區眼：視力及眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變每年一次二級及以上醫院足：足背動(dòng)脈搏動(dòng)糖尿病足每年一次社區神經(jīng)病變的相關(guān)檢查周?chē)窠?jīng)病變每年一次社區