作者：Domenico Greco
外周性或全身性水腫，是無(wú)心臟、肝臟或腎臟受累情況下胰島素治療的罕見(jiàn)并發(fā)癥。曾報道于新確診的1型糖尿病及剛開(kāi)始行胰島素治療、或胰島素強化治療時(shí)的糖尿病控制不良患者。
本文報道一例39歲女性病例，1型糖尿病控制不良，開(kāi)始應用胰島素泵后數天內發(fā)生全身水腫、體重嚴重增加。
病例報道
39歲女性，因1型糖尿病尋求綜合治療而于2013年12月就診于我院?；颊?0歲時(shí)被診斷為糖尿病。除糖尿病外，其他病史無(wú)顯著(zhù)特殊。從一開(kāi)始，患者的血糖就控制欠佳，但最近六個(gè)月內其代謝控制進(jìn)一步惡化。首診時(shí)，其糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，A1C）水平為13%（119mmol/mol）。其他實(shí)驗室數據均在可接受范圍內?；颊唢@著(zhù)超重（85Kg，體重指數33.5kg/m2），但一般檢查無(wú)其他顯著(zhù)異常，無(wú)心、肝、腎功能異常的臨床證據。
入我院后，首先結合患者此前的基礎口服方案為其制定治療措施，包括每日一次甘精胰島素、三次餐前門(mén)冬胰島素（100U/d）。一月后，雖經(jīng)飲食、運動(dòng)調整，其所需劑量仍逐漸增加至126U/d，且近期血糖控制尤其不好，在家自測血糖為16-30mmol/L。
結合患者的血糖水平、長(cháng)期代謝衰竭、自我學(xué)習能力、且期望更好的控制血糖，我們考慮使用胰島素泵治療。經(jīng)患者同意并對其進(jìn)行針對性教育后，通過(guò)胰島素泵（VEO 754；賓夕法尼亞州Langhorne，美敦力公司產(chǎn)品）進(jìn)行胰島素皮下連續注射治療。初始的基礎輸液速度為1.8U/h的門(mén)冬胰島素；用餐時(shí)的胰島素數量固定：早餐8U、午餐及晚餐20U。目標血糖值最初設定為餐前7-9mmol/L、餐后9-11mmol/L。胰島素總劑量為91U/d（1.05U/kg/d）。囑患者每周門(mén)診隨訪(fǎng)、日常電話(huà)隨訪(fǎng)。
胰島素皮下連續注射治療的第一周內，其血糖顯著(zhù)降低，血糖數值多次低于目標數值（表1）。從治療的第三天起，患者體重增加至88kg并持續增加，雖然逐漸降低了胰島素劑量，但第八天時(shí)體重仍達94kg。雖然如此，患者自我感覺(jué)良好、無(wú)呼吸困難。血壓及重要生命體征正常。體檢見(jiàn)眶周及顏面部水腫、雙腿水腫直至膝部。肝臟腫大、腹部膨隆。實(shí)驗室檢查結果（尤其是白蛋白濃度、腎功能及肝功能檢查）正常。超聲未見(jiàn)腹水或胸腔積液、心包積液。
患者被診斷為胰島素性水腫綜合癥。開(kāi)始保守治療并限鹽、限水。六天后，水腫無(wú)減輕，因此開(kāi)始加用呋塞米50mg/d，并進(jìn)一步降低胰島素泵的基礎速率、將目標血糖值調高。七天內，水腫開(kāi)始減輕，體重開(kāi)始降低。接下來(lái)的三至四周內，水腫逐漸緩解，停用呋塞米。不過(guò)，體重仍比開(kāi)始應用胰島素泵之前要顯著(zhù)增加（表1）。
表1.胰島素泵治療前后的血糖水平及體重數值 
胰島素性水腫指1型或2型糖尿病患者開(kāi)始使用胰島素、或胰島素強化治療后發(fā)生的水腫綜合征。其自然病程一般為一過(guò)性、良性，多為無(wú)需任何治療或利尿治療即可自發(fā)緩解的自限性情況；不過(guò)也可有多種表現方式，自輕度外周型水腫、到心衰及大量漿膜腔積液均可。
胰島素性水腫是排除水腫的其他所有已知原因后才可診斷的。胰島素性水腫的病理機制方面，主要認為是胰島素治療的兩種作用所致：抑制尿鈉排出及增加毛細血管通透性。胰島素通過(guò)增強腎小管對鈉的重吸收從而產(chǎn)生直接的抑制尿鈉排出作用；可導致血管舒張并增加血管通透性。如本例這樣的長(cháng)期高血糖，也伴有毛細血管通透性的增加，這就可以解釋血糖控制欠佳的患者胰島素性水腫發(fā)生率高。提出的另一種機制是低血糖刺激了反向調節激素（皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮、腎素及抗利尿激素）的釋放，從而鈉水潴留。
本例患者并非首次使用胰島素，在開(kāi)始使用胰島素泵治療數天后發(fā)生了胰島素性水腫，但血糖控制出現了顯著(zhù)、且急劇化的改善。
胰島素性水腫的治療方案不一。即使重度水腫，也可采取保守方案而緩解，如彈力襪、限鹽限水、降低胰島素劑量。袢利尿劑、螺內酯及麻黃素也曾用過(guò)；麻黃素用于難以利尿者。本例最終限鹽限水治療。一周后水腫無(wú)改善，因此調高了血糖目標值（以進(jìn)一步減少胰島素劑量）并開(kāi)始利尿治療。
如大部分病例一樣，本例的水腫也在幾周內緩解。難以弄清的是，加用利尿治療是否影響了患者的病程。不過(guò)，盡管本例患者的外周水腫完全緩解，但其體重仍比開(kāi)始胰島素泵治療前要顯著(zhù)增加。有趣的是，很多胰島素導致水腫的糖尿病患者據說(shuō)實(shí)際為營(yíng)養不良或低體重者；與此相反，本例患者在開(kāi)始使用胰島素泵前體重即明顯超重。當然，其體重的快速增加最初是由于液體潴留，但水腫緩解后仍如此，應歸因于胰島素的合成作用、以及糖尿病緩解后分解狀態(tài)的逆轉，使得脂肪組織蓄積所致。因此，初次使用胰島素治療、或胰島素強化治療后體重增加顯著(zhù)的超重患者，應要求其改變飲食習慣或生活習慣，以幫助鑒別真性肥胖及液體潴留。
總之，糖尿病患者如果血糖控制迅速改善，則有發(fā)生水腫的風(fēng)險。胰島素治療及血糖控制突然開(kāi)始強化，如開(kāi)始應用胰島素泵治療，則可能導致全身性水腫。這類(lèi)患者中，必須考慮用更加緩慢的方式降低血糖。隨著(zhù)無(wú)法控制的糖尿病患者中胰島素泵治療逐漸增多，胰島素性水腫可能成為主要問(wèn)題，因此更有必要讓醫療行業(yè)人士意識到這一問(wèn)題。
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