內分泌專(zhuān)業(yè)5個(gè)病種臨床路徑
衛辦醫政發(fā)〔2011〕49號文件附件
垂體催乳素瘤臨床路徑
（2011年版）
一、垂體催乳素瘤臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為垂體催乳素瘤（ICD–10：D35.2 M82710/0）。
（二）診斷依據。
根據《協(xié)和內分泌代謝學(xué)》（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《臨床診療指南–內分泌學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.性腺功能減退和泌乳：女性表現為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，男性表現為性功能低減。部分患者可合并泌乳或觸發(fā)泌乳。
2.垂體腺瘤壓迫周?chē)M織的臨床表現：如頭疼、視野缺損；部分患者合并其他垂體功能減低的臨床表現。
3.血清學(xué)測定催乳素水平顯著(zhù)升高。
4.鞍區MRI提示垂體有占位性病變。
5.除外其他垂體疾病以及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、生理性、藥理性催乳素水平的升高。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《協(xié)和內分泌代謝學(xué)》（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《臨床診療指南–內分泌學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.藥物治療：溴隱亭為首選藥物。
溴隱亭治療適用于：對溴隱亭敏感、無(wú)不可耐受及不良反應的患者。
對溴隱亭不耐受或治療效果不佳者可選用其他多巴胺受體激動(dòng)劑。
不適用藥物治療情況：肝腎功能異常、對藥物治療不敏感或不能耐受其副作用。
2.手術(shù)治療:大腺瘤及出現腫瘤壓迫癥狀、各種原因不能堅持藥物治療以及藥物治療效果不佳者。
3.放療或伽馬刀治療：不作為一線(xiàn)治療。適用于不能耐受藥物及手術(shù)治療或手術(shù)后輔助治療患者。
（四）標準住院日為10–14天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：D35.2 M82710/0垂體催乳素瘤疾病編碼。
2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規；
（2）肝腎功能、血糖、血脂和電解質(zhì)；
（3）X線(xiàn)胸片、心電圖、腹部超聲、乳腺及婦科超聲（女性）；
（4）視力、視野檢測；
（5）鞍區MRI：平掃+增強（對于微腺瘤應該做動(dòng)態(tài)增強）；
（6）PRL（休息狀態(tài)下）至少兩次。若PRL水平明顯升高，做溴隱亭敏感試驗，以選擇確定藥物治療的有效性；
（7）垂體前葉功能檢查：GH、IGF-1、甲狀腺功能、性腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等，必要時(shí)行相關(guān)的興奮或抑制試驗。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：
（1）有多飲和多尿的癥狀時(shí)行垂體后葉功能檢查；
（2）女性患者監測基礎體溫。
（七）藥物選擇。
1.多巴胺激動(dòng)劑：溴隱亭等。
2.垂體前葉功能低減者補充相應激素。
3.垂體后葉素：根據是否存在中樞性尿崩癥合理用藥，如
醋酸去氨加壓素或鞣酸加壓素等。
（八）出院標準。
1.一般情況良好。
2.采用藥物治療者可服藥后門(mén)診治療。
3.采用手術(shù)治療轉相關(guān)科室手術(shù)。
4.采用放療或伽瑪刀輔助治療的患者轉放療科。
（九）變異及原因分析。
垂體生長(cháng)激素/催乳素混合瘤、多發(fā)內分泌腺瘤?。∕EN）和McCune–Albright綜合征患者不適用該路徑。
二、垂體催乳素瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為垂體催乳素腺瘤（ICD–10：D35.2 M82710/0）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10–14天
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 完善輔助檢查
□ 醫師查房，初步確定治療方案
□ 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū)
□ 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□ 必要時(shí)上級醫師查房，明確診斷，指導治療
□ 完成醫師查房記錄
□ 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結果
□ 上級醫師查房
□ 完善入院檢查項目
□ 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì )診
□ 住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 內分泌病護理常規
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 用藥依據病情下達
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規
□ 肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)
□ 垂體前葉及后葉功能檢查
□ X線(xiàn)胸片、心電圖、超聲、垂體MRI（平掃+增強）
□ 視力視野檢查
長(cháng)期醫囑：
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 用藥依據病情下達
臨時(shí)醫囑：
□ 補充必要檢查
□ 其他醫囑
主要護理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設施和設備
□ 入院護理評估
□ 嚴密觀(guān)察患者病情變化
□ 宣教（內分泌病知識）
□ 觀(guān)察病情變化
□ 按時(shí)評估病情，相應護理到位
病情變異記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
日期
住院第3-7天
住院第8-12天
住院第13-14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 三級醫師查房
□ 根據檢查結果制定治療方案
□ 三級醫師查房，注意病情變化
□ 住院醫師完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 觀(guān)察服用藥物后副反應及催乳素變化
□ 不能耐受藥物治療的患者轉腦外科或放療科
□ 上級醫師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□ 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 用藥依據病情下達
臨時(shí)醫囑：
□ 復查異?；?div style="height:15px;">
□ 依據病情需要下達
長(cháng)期醫囑：
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 用藥依據病情下達
臨時(shí)醫囑：
□ 復查異?；?div style="height:15px;">
□ 依據病情需要下達
出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 定期門(mén)診隨訪(fǎng)
□ 監測血常規、肝腎功能、催乳素、垂體激素監測
主要
護理
工作
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 心理與生活護理
□ 觀(guān)察患者情況
□ 心理與生活護理
□ 指導患者生活護理
□ 出院帶藥服用指導
□ 特殊護理指導
□ 交待常見(jiàn)的藥物不良反應，囑其定期門(mén)診復診
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑
（2011年版）
一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD–10：M80–M81）。
（二）診斷依據。
根據《協(xié)和內分泌代謝學(xué)》（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》（中華醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì )）、《臨床診療指南–內分泌學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.臨床表現：骨痛和/或脆性骨折史。
2.骨密度(雙能X線(xiàn)骨密度儀測定腰椎和髖部)：降低超過(guò)2.5個(gè)標準差為骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5）。
3.影像學(xué)提示有骨質(zhì)疏松。
4.應除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《協(xié)和內分泌代謝學(xué)》（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》（中華醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì )）、《臨床診療指南–內分泌學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.基礎措施。
（1）調整生活方式。
（2）基本骨營(yíng)養補充劑（鈣劑、維生素D類(lèi)）。
2.藥物治療。
（1）抑制骨吸收藥物。
（2）促進(jìn)骨形成藥物。
（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物。
（四）標準住院日為10–14天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M80-M81原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疾病編碼。
2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規；
（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、24小時(shí)尿鈣、磷、血氣分析；
（3）胸片、心電圖、腹部B超；
（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X線(xiàn)檢查；
（5）雙能X線(xiàn)骨密度儀測定腰椎和髖部骨密度。
2.根據患者情況可選擇的檢查項目：
（1）血甲狀旁腺激素（PTH）、25(OH)D3、1,25(OH)2D3、骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指標；
（2）性腺激素;
（3）疑有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病者可選擇：骨掃描、血免疫固定電泳、尿免疫固定電泳、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、甲狀腺功能、血總皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定等。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.基礎措施。
（1）調整生活方式。
（2）基本骨營(yíng)養補充劑。
A.鈣劑：平均每日鈣補充量為800–1000mg。
B.維生素D：推薦劑量為40O–800IU(10–20μg)/d，老年人或肝腎功能障礙者推薦活性維生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。
2.藥物選擇。
（1）抑制骨吸收藥物。
A.雙膦酸鹽類(lèi)（阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等）。
B.降鈣素類(lèi)（鮭魚(yú)降鈣素、鰻魚(yú)降鈣素）。
C.選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)（雷洛昔芬）。
D.雌激素類(lèi)。
（2）促進(jìn)骨形成藥物（人PTH1–34等）。
（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物（雷奈酸鍶）。
（八）出院標準。
明確診斷，治療無(wú)嚴重不良反應。
（九）變異及原因分析。
經(jīng)檢查發(fā)現繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因或其他骨骼疾病，則退出該路徑。
二、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD–10：M80–M81）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10–14天
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 完善輔助檢查
□ 醫師查房，初步確定診斷
□ 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū)
□ 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□ 必要時(shí)上級醫師查房，明確診斷，指導治療
□ 完成醫師查房記錄
□ 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結果
□ 對癥治療
□ 上級醫師查房
□ 完善入院檢查項目
□ 繼續對癥治療
□ 完成上級醫師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□ 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì )診
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 內分泌病護理常規
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 視病情通知病重
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、24小時(shí)尿鈣、磷、血氣分析等檢查項目
□ 胸片、心電圖、腹部B超
□ 胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X線(xiàn)檢查
□ 骨密度(雙能X線(xiàn)骨密度儀測)
□ 其他醫囑
長(cháng)期醫囑：
□ 內分泌病護理常規
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 用藥依據病情下達
□ 患者既往基礎用藥
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 補充必要檢查
□ 其他醫囑
主要
護理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設施和設備
□ 入院護理評估
□ 宣教（預防跌倒的宣教）
□ 宣教（內分泌病知識）
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 按時(shí)評估病情，相應護理到位
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
日期
住院第3–12天
住院第13–14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 三級醫師查房
□ 復查血常規、肝腎功能
□ 根據體檢、化驗檢查結果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷
□ 疑有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其它骨骼疾病者進(jìn)行相應檢查
□ 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì )診
□ 根據檢查結果制定治療方案
□ 注意觀(guān)察治療不良反應，并對癥處理
□ 完成病程記錄
□ 上級醫師查房，進(jìn)行評估，確定有無(wú)治療不良反應，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□ 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 根據不同病情選擇治療方案
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 補充完善有關(guān)檢查
□ 對癥支持
□ 其他醫囑
出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 定期門(mén)診隨訪(fǎng)
主要
護理
工作
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 心理與生活護理
□ 出院帶藥服用指導
□ 特殊護理指導
□ 交待常見(jiàn)的藥物不良反應，囑其定期門(mén)診復診
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑
（2011年版）
一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD–10：E03.802）。
（二）診斷依據。
根據《協(xié)和內分泌和代謝學(xué)》（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、《臨床診療指南–內分泌學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.臨床表現：怕冷、皮膚干燥、反應遲鈍、記憶力減退、浮腫等。
2.試驗室檢查提示甲狀腺功能異常,TSH水平高于正常上限水平，甲狀腺素和/或游離甲狀腺素水平低于正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高，可伴隨貧血。
3.甲狀腺B超提示甲狀腺可腫大，或伴甲狀腺結節等。
（三）治療方案的選擇。
根據《協(xié)和內分泌和代謝學(xué)》（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、《臨床診療指南–內分泌學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。
1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。
2.血脂代謝異常治療：經(jīng)予低脂飲食，必要時(shí)可予以降脂藥物治療。
3.少量心包積液治療：除外結核性心包炎后，少量心包積液，可隨著(zhù)甲減的好轉而逐漸消退。
（四）標準住院日為10–14天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：E03.802原發(fā)性甲狀腺功能減退癥疾病編碼。
2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規、血沉；
（2）肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)；
（3）胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)圖；
（4）甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超。
2.根據患者情況可選擇的檢查項目：
（1）疑有腫瘤者可選擇：甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像檢查。
（2）疑為繼發(fā)性甲減者可選擇：鞍區核磁平掃+動(dòng)態(tài)增強及垂體功能檢查。
（3）若有突眼，行眼部A超或B超或CT，請眼科協(xié)助診治。
（4）可選做血清泌乳素、甲狀腺吸碘率。
（七）選擇用藥。
1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。
2.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。
（八）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。
2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。
3.大量心包積液者，退出路徑。
4.替代后出現快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。
二、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD-10：E03.802）
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10–14天
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 完善輔助檢查
□ 醫師查房，初步確定治療方案
□ 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū)
□ 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□ 必要時(shí)上級醫師查房，明確診斷，指導治療
□ 完成醫師查房記錄
□ 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結果
□ 上級醫師查房
□ 完善入院檢查項目
□ 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì )診
□ 住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 內分泌科護理常規
□ 一/二/三級護理
□ 低脂飲食
□ 患者既往基礎用藥
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規、血沉
□ 肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)
□ 胸片、心電圖、腹部B超
□ 超聲心動(dòng)圖
□ 甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺B超
□ 其他醫囑
長(cháng)期醫囑：
□ 一/二/三級護理
□ 飲食
□ 患者既往基礎用藥
□ 根據甲狀腺功能測定結果，給予左甲狀腺素片或甲狀腺片
□ 其他醫囑
臨時(shí)醫囑：
□ 補充必要檢查
□ 心內科會(huì )診
□ 眼科會(huì )診（有突眼時(shí)）
□ 其他醫囑
主要護理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設施和設備
□ 入院護理評估，注意患者精神和體溫，預防甲減危象
□ 宣教（甲狀腺疾病知識）
□ 觀(guān)察病情變化
□ 按時(shí)評估病情，相應護理到位
病情變異記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2．
□無(wú) □有，原因：
1.
2．
護士
簽名
醫師
簽名
日期
住院第3–12天
住院第13–14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 三級醫師查房
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 監測心率、心律、心功能變化
□ 復查異?；?div style="height:15px;">
