摘 要：糖尿病腎?。―N）發(fā)展到終末期的過(guò)程是可以延緩但是不可逆的[1]，近年國內外報道，腎臟替代治療人群原發(fā)于糖尿病者逐年增多。本文就終末期糖尿病腎病的透析療法的指征、特點(diǎn)、并發(fā)癥及腎移植、胰腎聯(lián)合移植等替代療法做了詳細介紹；并就幾種替代療法的優(yōu)缺點(diǎn)做了比較。
關(guān)鍵詞：終末期腎病 腹膜透析 血液透析 腎移植
基礎入門(mén)：
◎腎臟替代治療方法包括血液透析、腹膜透析和腎移植。
◎糖尿病腎病應該比非糖尿病腎病患者提早開(kāi)始透析治療，通常認為肌酐清除率＜15mi/min應該開(kāi)始透析。
糖尿病腎?。―N）發(fā)展到終末期的過(guò)程是可以延緩但是不可逆的[1]，近年國內外報道，腎臟替代治療人群原發(fā)于糖尿病者逐年增多，Akmal報道（2001），美國糖尿病腎病占開(kāi)始透析患者40%[2]。日本（2000）糖尿病腎病占透析總人數36.6%[3]，近年我國新進(jìn)入透析治療的患者中DN占30%。防治DN的發(fā)生和進(jìn)展是我們非常重要的課題，對終末期DN的治療也為我們提出新的挑戰。
終末期DN開(kāi)始透析的指標
DN比非糖尿病腎病終末期提早透析已形成共識，若血清肌酐（Scr）442～528μmol/L或肌酐清除率（Ccr ml/min）＜15ml/min應該開(kāi)始透析[4]。（
附：一般終末期腎病患者的透析指征）因為DN進(jìn)展快、并發(fā)癥多。糖尿病機體代謝異常，多種酶缺乏影響氮質(zhì)代謝和肌酐的生成，所以肌酐數值不能表示疾病嚴重程度，對年老和營(yíng)養不良的患者應以肌酐清除率為標準。有時(shí)雖然生化指標未達到透析指標，但有明顯的并發(fā)癥也應開(kāi)始透析。日本作者Kubo根據腎功能、臨床癥狀和生活質(zhì)量提出透析評分新標準，對261例DN（12例IDDN，249例NIDDN，平均年齡58.8?11.8歲）進(jìn)行研究，98.5% ＞60分開(kāi)始透析，1.5%＜60分開(kāi)始透析，結果高分透析生存率明顯低于低分透析者。
筆者經(jīng)驗，DN腎功能衰竭患者盡管肌酐清除率＞15ml/min，如果有明顯的尿毒癥癥狀、高鉀血癥或發(fā)生與水潴留相關(guān)而藥物難以控制的心力衰竭和高血壓應該立即透析，特別是腹透（不影響殘余腎功能，根據病情掌握劑量，甚至病情緩解可以停透），我們少數病例經(jīng)驗表明，這是挽救生命的有效措施。
終末期DN透析的特點(diǎn)和常見(jiàn)并發(fā)癥
1）必須透析充分
終末期DN患者無(wú)論腹膜透析或者血液透析，必須透析充分，據報告，糖尿病透析患者若
尿素清除指數（Kt/V）＜1.0，死亡危險指數為1.06，如果Kt/V=1.4，則死亡指數降至0.59。
2）控制血壓非常重要
約50%DN患者血透時(shí)需要服用降壓藥（非糖尿病僅27.7%），而腹膜透析血壓控制優(yōu)于血透[5]。
3）胰島素用量個(gè)體化
終末期DN有胰島素增加的因素（如胰島素抵抗、胰高血糖素增加等），也有胰島素減少的因素（如透析恢復對胰島素的敏感性、殘余腎功能進(jìn)一步減損等），所以要調整胰島素劑量，而且要個(gè)體化，達到最佳的控制血糖水平。
4）終末期DN透析后營(yíng)養不良發(fā)生率高
由于糖尿病胃癱和胃腸功能不好，限制糖和蛋白質(zhì)的攝入，特別腹透丟失蛋白均使營(yíng)養不良加重。
5）血脂異常
由于低蛋白血癥和微炎癥反應、氧化應激使血脂進(jìn)一步升高，還有透析相關(guān)因素如腹透高糖血癥，血液透析長(cháng)期應用醋酸鹽和肝素也是導致血脂代謝異常的因素，直接導致動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病，是糖尿病透析患者首要的死亡原因。
6）其他
DN透析患者也易發(fā)周?chē)懿∽?、周?chē)窠?jīng)與自主神經(jīng)病變、胃癱與糖尿病胃腸病變以及視網(wǎng)膜病變。糖尿病患者易感因素增多，與高血糖、免疫功能低下和導管相關(guān)感染發(fā)生率高有關(guān)。
終末期DN透析療法的問(wèn)題與對策
3.1 腹膜透析
3.1.1 糖尿病腎病患者采用腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)：
血流動(dòng)力學(xué)穩定、血漿溶質(zhì)濃度相對穩定、無(wú)需血管通路、殘余腎功能減損慢、容易控制高血壓、心血管并發(fā)癥少、容易糾正貧血、清除中分子物質(zhì)和β2-MG多、不需要復雜透析設備、不用肝素而減少肝素相關(guān)并發(fā)癥、可以腹腔注入胰島素，具有生理性。DN腹膜透析對于延緩糖尿病的血管病變、神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展有重要的意義[6.7]。
3.1.2腹膜透析問(wèn)題：
但據美國腎臟資料系統（USRDS）的統計資料表明，老年糖尿病患者腹透后遠期生存率低于血透患者，突出表現在心血管系統疾?。ㄈ缧墓＃┑乃劳雎拭黠@高于血透患者，使人對腹膜透析的評價(jià)提出質(zhì)疑。
腹膜透析的缺點(diǎn)是糖負荷過(guò)多、易出現高脂血癥、腹膜炎等感染并發(fā)癥，蛋白質(zhì)和氨基酸丟失多、容易導致?tīng)I養不良，導管并發(fā)癥多，容易腹膜硬化失去功能。也有人提出腹膜透析容易產(chǎn)生水負荷過(guò)多，導致心血管并發(fā)癥。近年研究表明，腹腔使用胰島素可能導致腹膜病變，又加容易感染，認為皮下給藥更好。
此外，腹膜透析液為非生理性，腹透液含糖量高，易引起高血糖、高胰島素血癥、高脂血癥和肥胖；高血糖使AGEs（晚期糖基化產(chǎn)物）增多，引起相關(guān)病變；AGEs還會(huì )導致腹膜和血管基膜增厚，使透析效率低下；腹透液pH值低，容易損傷細胞功能。膜透析液（滲透劑、緩沖劑、滲透壓）也是非生物相容性，研究表明，4.25%葡萄糖損害腹膜間質(zhì)細胞，細胞下基質(zhì)裸露，導致腹膜纖維化。乳酸鹽作為緩沖劑，pH值低損害細胞功能，增加細胞內H2O2，影響細胞功能，抑制腹膜間皮細胞增殖，抑制細胞吞噬、殺菌能力。腹透液包裝摻入增塑劑（PLS），證明PLS可能是導致腹膜硬化的原因之一。PLS也可能有對腹膜間皮細胞和成纖維細胞的直接毒性作用和間接影響腹膜免疫細胞功能。
3.2 血液透析
據美國1994年統計，血液透析一年死亡率11%～30%，用年齡矯正后比例有所下降。主要死因為心臟?。ü谛牟?、心衰占23%～54%，心梗和心衰年發(fā)生率19.2%)、猝死、感染、終止治療。誘發(fā)因素有高血壓、高血糖、高血脂、動(dòng)脈轉移性鈣化和透析相關(guān)因素。血液透析中常見(jiàn)并發(fā)癥較多，合理的預防并發(fā)癥可以提高患者生活質(zhì)量，延長(cháng)生存期。
3.2.1 透析中低血壓
發(fā)生率約占20%，其原因與冠心病、心肌病、血管功能差、低蛋白血癥、植物神經(jīng)功能紊亂、嚴重貧血、心包積液等有關(guān)。處理包括：碳酸氫鹽或高鈉（140～145mmol/L）透析液；低超濾率＜500ml/min，或序貫透析或吸煙濾過(guò)；低溫透析；低血漿蛋白者，靜脈點(diǎn)滴白蛋白或血漿；用EPO糾正貧血使Hct＞30%；藥物降壓治療者，透析前停藥；透析中不進(jìn)食，活動(dòng)下肢；使用生物相容性好的透析膜。
3.2.2 高血壓
約占50%，原因包括容量依賴(lài)性、腎素依賴(lài)性；透析中血壓升高，由于超濾使腎素血管緊張素活性增強。處理：緩慢超濾降低干體重；降壓藥物用ACEI、鈣拮抗劑，慎用β-受體阻滯劑。
3.2.3 高血鉀
胰島素減少，組織抵抗胰島素作用，醛固酮減少以及高血糖使細胞內鉀外移導致高血鉀。處理：控制含鉀高飲食，控制血糖，忌用β-受體阻滯劑和ACEI。
3.2.4 調節胰島素的劑量，穩定血糖
影響透析患者胰島素用量的因素很多，胰島素劑量要進(jìn)行調整。進(jìn)入透析患者要減少胰島素用量，透析前減量，透析后停用當次胰島素；應用含糖(0.2%)透析液，以免發(fā)生透析后低血糖?；颊呤臣{過(guò)多或伴有感染時(shí)，可酌情增加胰島素劑量。
3.2.5 與血管通路有關(guān)問(wèn)題
3.2.5.1血管通路失敗率
終末期DN血管通道一年存活70%，二年67%，人造血管一年69%。而非DN患者一年和二年分別為88%，77%。并發(fā)癥以血栓、狹窄、感染、假性動(dòng)脈瘤和高動(dòng)力性心衰多見(jiàn)。
3.2.5.2橈動(dòng)脈竊血綜合征
終末期DN動(dòng)靜脈內瘺側-側吻合常發(fā)生竊血綜合征，由于末梢缺血，表現手部水腫、疼痛、麻木和變青紫色，甚至手指壞疽。動(dòng)靜脈端-側吻合或結扎橈動(dòng)脈遠端可預防竊血綜合征。
3.2.5.3靜脈壓升高
終末期DN透析中，動(dòng)靜脈內瘺可以導致慢性手腫和拇指疼痛綜合征，是由于遠端靜脈高壓引起。靜脈高壓通常發(fā)生在血管通路靜脈狹窄，或過(guò)去頸內靜脈留置導管后導致近端靜脈狹窄。處理方法是結扎內瘺或移植血管遠端靜脈支。
3.2.5.4感染與血栓
3/4終末期DN透析3年以后需要修整或用移植血管取代，自體血管內瘺僅20%需要手術(shù)干預，因而DN終末期患者比非DN終末期住院次數和住院時(shí)間都多。移植血管比自體血管更容易并發(fā)感染，瘺失敗早期表現為靜脈壓＞250mmHg，脈搏減弱。行血管造影或彩色多普勒可證實(shí)病變區，在狹窄段行血管成型術(shù)，或用移植血管搭橋重建。
3.2.5.5缺血性單支神經(jīng)病變
終末期DN做動(dòng)靜脈內瘺后，上肢常有多發(fā)遠端單支神經(jīng)病變，表現突然前臂和手部肌肉疼痛、無(wú)力，這是血流突然轉流到頭臂靜脈遠端,使末梢神經(jīng)缺血所致。阻斷瘺血流，移除移植血管可使疼痛停止。
3.2.5.6末梢血管病變
33%終末期DN透析患者無(wú)脈，6%患者截肢、肢體潰爛、壞疽。
3.2.5.7神經(jīng)病變
糖尿病性感覺(jué)、運動(dòng)性神經(jīng)病變經(jīng)透析幾乎無(wú)效，尿毒癥和DN終末期神經(jīng)病變組織學(xué)改變相似，但腎移植后DN患者的神經(jīng)病變很少進(jìn)展。一組IDDN患者透析6年后，53%有輕-中度神經(jīng)病變，15例腎移植后無(wú)1人有相似的神經(jīng)病變。用CAPD治療，運動(dòng)神經(jīng)病變很少加重，這與CAPD有效地清除中分子物質(zhì)有關(guān)。
終末期DN神經(jīng)病變臨床表現有胃病變、膀胱病變、
直立性低血壓、便秘和突發(fā)夜間腹瀉，嚴重影響患者生活質(zhì)量。
3.3 骨病
終末期DN透析患者骨病特點(diǎn)為低轉化、無(wú)礦化的類(lèi)骨質(zhì)堆積，骨形成減少，使鋁沉積在骨化帶。發(fā)現透析幾年后，鋁即沉積在骨表面。骨痛和骨折與鋁相關(guān)骨病有關(guān)，最早可發(fā)生在透析后2年。甲狀旁腺次全切除后加速鋁相關(guān)骨病。終末期DN患者不應服含鋁的磷結合劑，有骨病癥狀應檢查血鋁水平，可用去鐵敏驅鋁。
3.4 營(yíng)養不良
終末期DN透析患者營(yíng)養不良常見(jiàn)，與并發(fā)癥（感染等）、血糖升高、糖原異生、肌肉分解增加、胃癱、糖尿病腹瀉、透析不充分有關(guān)。眾所周知，死亡率與透析尿素下降率、血漿蛋白水平直接相關(guān)。通過(guò)胃腸內或胃腸外加強營(yíng)養支持，必要時(shí)營(yíng)養透析，用含糖透析液。
終末期DN腎移植或胰腎聯(lián)合移植
成功的腎移植，患者失明和神經(jīng)病變明顯好轉，但心血管疾病仍是失敗和死亡的主要原因。HLA相匹配的親屬供體移植腎存活時(shí)間最長(cháng)，但無(wú)論IDDM抑或NIDDM患者，與其HLA相匹配的同胞腎移植后糖尿病復發(fā)的幾率都明顯增高。
胰腎聯(lián)合移植有時(shí)比單純腎移植有更好的效果。Gruessner等發(fā)現［8］，胰腎聯(lián)合移植后胰腺排斥率為61%，腎臟的排斥率為71%；而單獨胰腺移植排斥率96%，單純腎移植排斥率為46%。移植后一年，聯(lián)合移植7%胰腺失功，而單純胰腺移植失功率為42%，差異顯著(zhù)；聯(lián)合移植一年后腎失功率為11%，單純腎移植失功率為2%，差異不顯著(zhù)。Tyden等報道，胰腎聯(lián)合移植一年人／移植物存活率分別為100%和90%，移植后8年有功能胰腺受者的糖代謝正?；蚪咏?。組織活檢顯示92%胰腎聯(lián)合移植受者腎功能正常，而單純腎移植的受者僅為35%，表明功能良好的胰腺防止了糖尿腎病對移植腎的影響。還有報道，成功的胰腎聯(lián)合移植可以防止末梢神經(jīng)病變的進(jìn)展。
總之，終末期DN最宜接受胰腎聯(lián)合移植，不必應用胰島素，延緩或預防DN的復發(fā)，穩定運動(dòng)神經(jīng)元的病變，減慢已形成的視網(wǎng)膜病變、心肌和周?chē)懿∽儭?div style="height:15px;">
胰島移植操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。德國Giessen大學(xué)報道，22例胰島腎移植，術(shù)后3個(gè)月僅64%病例胰島有功能。國際胰島移植登記處（1996）材料，300例胰島腎移植術(shù)后一年存活率93%，但是僅14%停用胰島素。Fiorina等報道［9］，觀(guān)察終末期糖尿病腎病胰島腎聯(lián)合移植（KI）37例，胰腎聯(lián)合移植（KP）162例，單純腎移植（KD）42例，維持性透析（HD）196例。結果患者存活率KI組與KP組相似，但高于HD組，其中KI組胰島細胞有功能患者（24）與胰島細胞無(wú)功能患者（13例）相比，術(shù)后1、4、7年存活率分別為100%、100%和90% vs 84%、75%和45%。心血管并發(fā)癥發(fā)生率，KI組18%，KD組19%，KP組8%，但KI組胰島細胞有功能患者發(fā)生率僅為5%，與KP組相近。KI組胰島細胞有功能患者比細胞無(wú)功能患者，胰腺有較好地代謝功能，外源性胰島素需要量減少，持續性C-肽分泌。
終末期DN腎臟替代療法的選擇
終末期糖尿病腎病患者因為年老、并發(fā)癥多，無(wú)論是血液透析、腹膜透析或移植其死亡率均高于非糖尿病患者。很明顯，腹膜透析可以延緩殘余腎功能減退，減輕貧血程度，減少瘺管和血行感染的機會(huì )，特別適于心血管功能不穩定的老年患者。有證據表明，腹膜透析接受腎移植后，比血液透析患者較少發(fā)生移植后并發(fā)癥、保護移植腎功能、改善預后狀態(tài)。沒(méi)有證據顯示短期內腹透患者存活率比血透低。Liu等評價(jià)了62例行腹透和血透的患者，結果在透析頭兩年兩組存活率沒(méi)有差異，之后腹透患者死亡率增加，作者認為終末期糖尿病腎病應優(yōu)先選擇腹膜透析。無(wú)論是腹透或血透都可以選擇腎移植。Choi等［10］報道229例終末期糖尿病腎病分別接受腹膜透析（PD）、血液透析（HD）和腎移植（KT），結果心血管并發(fā)癥PD組最高（22.4%），KT組最低（8%）。累計存活率（未用年齡和性別校正）PD組和HD組相似，而KT組最高。五年存活率HD組、PD組和RT組分別為28.8%、 19.8%和72.0%，當用年齡校正后，HD組和PD組存活率沒(méi)有差異。
毫無(wú)疑問(wèn)，成功的胰島或胰腺與腎聯(lián)合移植存活質(zhì)量最高，但風(fēng)險也最大。終末期糖尿病腎病最好經(jīng)過(guò)透析調整，使機體達到最佳狀態(tài)，選擇合適的配型，也不妨選擇移植，包括胰島或胰腺與腎臟聯(lián)合移植。腎臟替代治療各有利弊[11]，見(jiàn)附表［12］。
附表 終末期DN腎臟替代治療的優(yōu)缺點(diǎn)
參考文獻
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思考題
1.糖尿病腎病透析指征有哪些？2.糖尿病腎病終末期腎衰竭患者應注意什么？思考題
1.糖尿病腎病透析指征有哪些？
符合尿毒癥指標時(shí)應開(kāi)始透析。但對糖尿病患者提倡早透析。
1）若血清肌酐（Scr ）442～528μmol/L或肌酐清除率（Ccr ml/min）＜15mi/min應該開(kāi)始透析；
2）DN腎功能衰竭患者盡管肌酐清除率＞15ml/min，如果有明顯的尿毒癥癥狀、高鉀血癥或發(fā)生與水潴留相關(guān)而藥物難以控制的心力衰竭和高血壓應該立即透析；
3）患者食欲下降出現惡病質(zhì)時(shí)；
4）尿毒癥及胃癱造成嚴重嘔吐時(shí)。
2. 糖尿病腎病終末期腎衰竭患者應注意什么？
接受腎替代治療的糖尿病患者主要問(wèn)題是死亡率高（2型糖尿?。?型糖尿?。?。有很多患者在達終末期腎衰竭（ESRF）前已有冠心病，約40%開(kāi)始腎替代治療的患者有冠心病。透析前期，為減慢腎病進(jìn)展并降低心血管危險因素，應注意
1）戒煙
2）將血糖控制到理想水平
3）降壓
4）服用ACEI類(lèi)藥物
5）控制異常血脂
6）避免營(yíng)養不良
7）避免嚴重的貧血。
腎衰患者的治療應注意：
1）由于這些患者有明顯的容量超負荷，故降壓藥物控制血壓困難，飲食限鹽、服用袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑是必需的；
2）由于惡心、嘔吐、胰島素排泄、降糖藥物及其活性代謝產(chǎn)物在體內蓄積等因素，常有低血糖發(fā)作的危險。另由于二甲雙胍有造成乳酸酸中毒的危險，故禁用；
3）由于代謝增加，有發(fā)生營(yíng)養不良的危險。
其他：
1）ESRF患者常有快速進(jìn)展的腎外微血管病變的合并癥，由于增殖性視網(wǎng)膜病變的高危險性，應每隔6個(gè)月或更短的時(shí)間行眼科檢查；
2）注意多發(fā)神經(jīng)病變，如自主神經(jīng)病變，心血管系統（心率變異性下降及平臥位高血壓和體位性低血壓的癥狀）, 膀胱（尿潴留），胃腸道癥狀（胃癱、頑固性便秘、突發(fā)夜間腹瀉、腹瀉便秘交替），神經(jīng)病變足（潰瘍、夏科關(guān)節等）。
3）大血管病變：由于神經(jīng)病變造成痛覺(jué)減弱，更應仔細注意有無(wú)缺血性心臟病及動(dòng)脈阻塞性疾病。
