摘 要：糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的重要并發(fā)癥之一。隨著(zhù)糖尿病患病率的增加，糖尿病腎病患者數量也在增長(cháng)。因此，必須重視對DN的防治。要制止DN進(jìn)展需要進(jìn)行綜合治療，本文僅對其中蛋白質(zhì)飲食治療作一討論。
關(guān)鍵詞：糖尿病腎病 低蛋白飲食 治療
基礎入門(mén)：
◎低蛋白飲食能延緩DN進(jìn)展，改善蛋白、糖及脂肪代謝，減輕腎功能不全癥狀及并發(fā)癥。
◎糖尿病腎病患者低蛋白飲食方案：腎功能正常者，飲食蛋白入量為0.8 g/kg/d；在腎小球濾過(guò)率下降后，飲食蛋白入量為0.6 g/kg/d。
◎實(shí)施LPD治療均需防止營(yíng)養不良發(fā)生，特別是對DN患者。
糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的重要并發(fā)癥之一。西方國家它是導致終末腎衰竭的首位疾病，在美國維持性血液透析病人中占43%；1999年國內初步統計，它已為導致終末腎衰竭的第二位疾病，占全部透析病人的13.3%，其數量還在迅速增長(cháng)。因此，必須重視對DN的防治。
要制止DN進(jìn)展需要進(jìn)行綜合治療，本文僅擬對其中蛋白質(zhì)飲食治療作一討論
低蛋白飲食對糖尿病腎病的益處
低蛋白飲食(low protein diet, LPD)能延緩DN進(jìn)展，改善蛋白、糖及脂肪代謝，減輕腎功能不全癥狀及并發(fā)癥。
1．延緩腎損害進(jìn)展
腎病患者尿蛋白排泄量與蛋白質(zhì)入量密切相關(guān)，LPD能減輕蛋白尿。而蛋白尿、尤其大量蛋白尿可增加腎小球內高壓、高灌注及高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球硬化；并且，濾過(guò)的蛋白質(zhì)（包括補體及生長(cháng)因子等）及與蛋白結合的某些物質(zhì)（包括脂質(zhì)及鐵等）被腎小管重吸收后，可活化腎小管細胞，釋放致病因子（如轉化生長(cháng)因子β等）促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化。LPD減輕了蛋白尿，故能延緩腎損害進(jìn)展。
2．改善蛋白質(zhì)代謝
LPD能減少尿蛋白丟失；在熱量充足情況下，能適應性增加蛋白質(zhì)合成，減少蛋白質(zhì)降解及氨基酸氧化；并且還能通過(guò)改善胰島素抵抗，促進(jìn)細胞攝取氨基酸合成蛋白質(zhì)。如此即能改善蛋白質(zhì)代謝，維持機體中性或正性氮平衡。
3．改善糖代謝
2型糖尿病或（和）DN腎功能不全病人常出現胰島素抵抗，致成空腹血清胰島素水平增高。腎功能不全時(shí)出現的胰島素抵抗與體內蛋白質(zhì)代謝廢物蓄積及代謝性酸中毒相關(guān)。LPD能減少這些廢物生成和代謝性酸中毒，故能減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。
4．改善脂肪代謝
DN及腎功能不全病人常出現脂肪代謝異常，血清甘油三脂和（或）膽固醇升高，極低、低密度脂蛋白及脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白降低。腎功能不全病人出現脂肪代謝異常也與體內代謝廢物抑制脂蛋白脂酶及甘油三脂脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱相關(guān)。LPD減少了這些代謝廢物生成，故能改善脂肪代謝。
5．減輕代謝性酸中毒
腎功能不全病人體內大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物堆積，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒危害極大，可引起或加重腎功能不全病人的許多癥狀及并發(fā)癥（如高血鉀癥、營(yíng)養不良、腎性骨病及心肌病變等）。LPD減少了這些代謝廢物的生成，故能使代謝性酸中毒減輕。
6．改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)
腎功能不全病人腎小球濾過(guò)磷減少，血磷增高即可刺激甲狀旁腺素分泌；腎臟生成鈣三醇減少，血鈣減低，進(jìn)一步使甲狀旁腺素分泌增加，致成繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)。LDP能使食物中磷含量減少（進(jìn)1g蛋白質(zhì)食物常同時(shí)食入磷15mg左右），如果同時(shí)服用藥物開(kāi)同(ketosteril)，又會(huì )增加血鈣（詳見(jiàn)后文），這都會(huì )在一定程度上減輕繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)及改善高轉換型腎性骨營(yíng)養不良癥。
糖尿病腎病的低蛋白飲食治療方案
病人應從糖尿病腎損害的哪期開(kāi)始LPD治療？LPD治療方案應如何制定？這些重要問(wèn)題目前尚缺乏大規模臨床循證醫學(xué)試驗證據，但是已有一些較小規模臨床觀(guān)察及薈萃分析資料可供參考。
1989年Walker等對19例1型糖尿病腎損害第4期病人（根據
Mogensen的糖尿病腎損害分期，此期從尿常規蛋白定性陽(yáng)性開(kāi)始，直至出現腎衰竭止，又稱(chēng)為臨床糖尿病腎病期）進(jìn)行了一個(gè)自身對照臨床試驗，先讓病人進(jìn)正常蛋白飲食（1.13 g/kg/d），而后改為L(cháng)PD（0.6 g/kg/d），各觀(guān)察30個(gè)月，進(jìn)行自身比較。結果：LPD時(shí)期的
腎小球濾過(guò)率(GFR)下降速率顯著(zhù)減慢，僅為正常蛋白飲食時(shí)期的1/4，并伴隨尿白蛋白排泄減少。
1991年Zeller等對1型糖尿病腎損害第4期病人進(jìn)行了一個(gè)前瞻、對照臨床研究，20例試驗組病人給予LPD 0.6 g/kg/d（實(shí)際攝入量達0.72 g/kg/d），15例對照組病人給予正常蛋白飲食1.0 g/kg/d （實(shí)際攝入量達1.08 g/kg/d）,平均觀(guān)察35個(gè)月，結果：前組GFR下降速率為3.1ml/min/year,而后組為12.1 ml/min/year,兩組差異有顯著(zhù)性（P＜0.02）。
2002年Hansen等對1型糖尿病腎損害第4期病人又進(jìn)行了一個(gè)前瞻、隨機、對照臨床試驗，41例試驗組病人給予LPD 0.6 g/kg/d（實(shí)際攝入量達0.89 g/kg/d），41例對照組病人保持原來(lái)蛋白攝入量（實(shí)際攝入量為1.02 g/kg/d）,觀(guān)察4年，結果：到達終點(diǎn)（進(jìn)入終末期腎病或死亡）的病人比例數前者為10%，而后者達27%，兩者差異有顯著(zhù)性（P=0.042）；前者與后者比較，進(jìn)入終點(diǎn)的相對危險為0.23（0.07至0.72，P=0.01）。上述三個(gè)試驗都是從糖尿病腎損害第4期才開(kāi)始實(shí)施LPD治療，雖然方案不盡相同，但是結果都一致顯示LPD能延緩腎損害進(jìn)展。
除臨床觀(guān)察外，1996年P(guān)edrini等對5個(gè)臨床研究進(jìn)行了
薈萃分析（包括108例1型糖尿病病人，多數病例腎損害在第4期），結果顯示LPD（處方入量為0.5～0.85 g/kg/d，多數在0.6 g/kg/d左右）能有效延緩病人腎小球濾過(guò)率或肌酐清除率的下降（相對危險0.56〔CI 0.40- 0.77〕, P＜0.001）。2001年Zarazaga等所做的另一個(gè)更大樣本薈萃分析，對1型糖尿病腎損害病人也獲得了同樣結論。
在對各種臨床試驗及薈萃分析資料進(jìn)行綜合分析后，2003年美國糖尿病協(xié)會(huì )（American Diabetes Association, ADA）對DN的LPD治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開(kāi)始LPD治療。 腎功能正常的病人，飲食蛋白入量為0.8 g/kg/d；在腎小球濾過(guò)率下降后，飲食蛋白入量為0.6 g/kg/d。 這是目前臨床可以遵循的方案。
低蛋白飲食治療需謹防營(yíng)養不良發(fā)生
實(shí)施LPD治療均需防止營(yíng)養不良發(fā)生，而對DN病人尤應注意，這是因為：
①糖尿病病人體內胰島素缺乏（2型糖尿病還存在胰島素抵抗），肌肉蛋白合成減弱；
②臨床糖尿病腎病期病人常有大量蛋白尿（甚至進(jìn)入腎衰竭期后仍如此），蛋白丟失嚴重；
③糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳，所以很易致成機體負氮平衡。
防止營(yíng)養不良的關(guān)鍵是保證病人起碼蛋白質(zhì)入量及足夠熱量，病人蛋白質(zhì)入量不能低于0.6 g/kg/d，熱量需達146.3 kJ/kg（35 kcal/ kg），肥胖或老年患者熱量可略少為125.4 kJ/kg（30 kcal/ kg）。一般而言，在此總熱量中脂肪供熱約占30%，蛋白質(zhì)供熱在10%以下，其余熱量將由碳水化合物氧化供給，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么辦呢？只能在給足碳水化合物同時(shí)注射胰島素降血糖。
防止營(yíng)養不良發(fā)生還要在低蛋白飲食治療過(guò)程中密切監測病人順從性及各種營(yíng)養指標。要監測病人食物熱量及蛋白質(zhì)入量來(lái)了解病人飲食順從性，熱量要靠準確記錄三日食譜來(lái)計算，而蛋白質(zhì)入量要測定病人24小時(shí)尿尿素氮含量再根據公式算出，即：蛋白質(zhì)入量＝6.25（24小時(shí)尿尿素氮＋0.031×體重）g/d，體重單位為公斤。依據上述檢測結果，隨時(shí)指導病人調整飲食，提高病人飲食順從性。病人營(yíng)養狀態(tài)要依靠下列指標來(lái)判斷：
①人體測量，如體重指數（body mass index, BMI）、上臂肌圍及三頭肌部位皮褶厚度等；
②生化檢查，如血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及胰島素樣生長(cháng)因子等；
③主觀(guān)綜合營(yíng)養評估（subjective global assessment, SGA），根據病人飲食、癥狀、體征及功能檢查結果進(jìn)行綜合評估。
一旦上述指標有不良變化，即應及時(shí)尋找原因，必要時(shí)調整治療方案。
為防止營(yíng)養不良發(fā)生，在給DN腎功能不全病人實(shí)施LPD治療時(shí)，還可添加α-酮酸（酮-亮氨酸，酮-異亮氨酸，酮-苯丙氨酸及酮-纈氨酸）、α-羥酸（羥-蛋氨酸）及氨基酸（賴(lài)氨酸，蘇氨酸，色氨酸，組氨酸及酪氨酸）的混合制劑——開(kāi)同 (ketosteril)。開(kāi)同除能提供腎功能不全病人常缺乏的10種氨基酸（8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸），保證病人營(yíng)養外，與直接供給必需氨基酸比較，它還有如下優(yōu)點(diǎn)：開(kāi)同成分中的α-酮酸及α-羥酸食入體內后，在轉氨酶作用下能與氮結合生成相應氨基酸，故能減少體內尿素氮；α-酮酸及α-羥酸與氨基酸不同，不擴張腎小球入球小動(dòng)脈，因而不會(huì )增加
腎小球內“三高”；此外，α-酮酸及α-羥酸是以鈣鹽形式存在，服開(kāi)同也就補充了鈣，有利于改善高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。
1998年Barsotti等報道了他們應用低及極低蛋白飲食配合開(kāi)同治療DN的經(jīng)驗。該試驗包括了22例1型及10例2型糖尿病并發(fā)腎損害的病人，腎損害處于第4期及第5期（又稱(chēng)腎衰竭期），所有病人在進(jìn)自由飲食觀(guān)察1.8±1.6年后，依據腎功能分成兩組：19例GFR 8.9±5.6ml/min的重癥病人為A組，給予極低蛋白飲食（0.3 g/kg/d）加開(kāi)同（每天每6公斤體重服1片）；13例GFR 44.6±12.8 ml/min的輕癥病人為B組，給予LPD（0.6 g/kg/d）加開(kāi)同（每天每6公斤體重服1片），兩組病人均充分保證熱量，共治療3.7±3.1年。結果：
①營(yíng)養狀態(tài)：A組/B組病人體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白及轉鐵蛋白的檢測測結果，與自由飲食期水平相同（P＞0.05），無(wú)營(yíng)養不良發(fā)生；
②蛋白尿：A組/B組病人的尿蛋白量為2.5±1.8g/d, 而自由飲食期為4.2±2.6g/d，兩組間差異呈高度顯著(zhù)性（P＜0.01）；
③腎功能：A組/B組病人GFR減退速率為0.22±2.1ml/min/month，而自由飲食期為0.90±0.62ml/ min/month，兩者間差異呈高度顯著(zhù)性（P＜0.001）。該試驗既證實(shí)了低及極低蛋白飲食配合開(kāi)同治療具有減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展療效，同時(shí)也證實(shí)加開(kāi)同治療能夠防止營(yíng)養不良發(fā)生。
