月經(jīng)周期的調控、月經(jīng)失調的類(lèi)型及診斷處理原則
摘要：正常婦女每月子宮內膜有一次脫落出血，臨床表現為月經(jīng)周期。正常月經(jīng)周期具有明顯的規律性。本文介紹了正常生理條件下月經(jīng)周期的調空機制。同時(shí)闡述了月經(jīng)失調的病因，分類(lèi)及臨床診斷和它們的預防，治療措施。
關(guān)鍵詞：月經(jīng)周期 月經(jīng)失調 診斷 處理 預防
課前問(wèn)答：
在不孕癥診斷過(guò)程中，要排除卵巢分泌功能異常而做的激素測定最好在月經(jīng)周期的什么時(shí)候？
下面那些情況可能會(huì )導致月經(jīng)不調？
A 過(guò)度劇烈活動(dòng) B 速效節食 C 頻繁服用避孕藥 D 宮腔手術(shù) E 全部都正確
正常月經(jīng)周期
正常婦女每月子宮內膜有一次脫落出血，臨床表現為月經(jīng)周期。正常月經(jīng)周期具有明顯的規律性。周期時(shí)限平均為31天，范圍21—35天。卵泡期的時(shí)限變異較大，黃體期則較恒定。經(jīng)期平均為5天，范圍為3—7天。以堿性正鐵血紅蛋白法客觀(guān)地測定每次經(jīng)期失血量，平均約35ml，范圍為20—80ml。一般在經(jīng)期第2—3天失血量最多，經(jīng)血色鮮紅或稍暗，粘稠而不易凝固。還可含有子宮內膜碎片及宮頸粘液等成分。月經(jīng)是婦女的一種生理現象，一般不影響正常的生活與工作。由于經(jīng)期盆腔器官充血，可產(chǎn)生下腹墜脹、腰骶部酸脹感覺(jué)。
月經(jīng)周期是育齡婦女下丘腦-垂體-卵巢軸功能的反復表現，及其生殖道靶器官結構功能周期性變化的結果。雖然月經(jīng)時(shí)子宮出血是前一個(gè)月子宮內膜從增殖、分泌、退化脫落的結果，但為便于確認，一般皆認定月經(jīng)來(lái)潮的第一天為本次月經(jīng)周期的第一天，以后順序類(lèi)推，至下次月經(jīng)來(lái)潮的前一天，便是本周期的最末一日。
月經(jīng)周期的調控
?。ㄒ唬┞殉仓芷诩捌鋵ψ訉m內膜的調節
卵巢是女性的生殖腺，其生理功能為：1 每月在適當時(shí)候排出一個(gè)攜帶著(zhù)遺傳信息，并有受精能力的卵細胞； 2 分泌性激素及多種肽類(lèi)物質(zhì)，促使第二性征及生殖道的發(fā)育，調節卵泡及卵母細胞的發(fā)育與成熟，為受精及孕卵著(zhù)床作生殖道準備，支持早期胚胎的發(fā)育。
1 卵巢的胚胎發(fā)育與卵細胞的儲備
胚胎4周時(shí)，胎兒中腎內側形成原始生殖嵴。自胚胎卵黃囊內胚層衍生的原始生殖細胞，移行至該處，形成未分化性腺。若個(gè)體無(wú)Y染色體或SRY 基因，并具備2個(gè)完整的X染色體，則原始未分化性腺逐漸分化為正常卵巢。
胚胎5周起，原始生殖細胞不斷地進(jìn)行有絲分裂，形成卵原細胞。胚胎3月起至7月止，卵原細胞先后進(jìn)入第一次減數分裂，但中止于前期雙線(xiàn)期，改稱(chēng)為初級卵母細胞。由于初級卵母細胞外圍的顆粒細胞分泌“抑制減數分裂物質(zhì)”的影響，直至青春期后每次排卵前夕，第一次減數分裂才分次恢復。因此初級卵母細胞在減數分裂中止期可長(cháng)達10-40余年。 婦女一生中，卵細胞儲備在胎兒期已成定局，出生后不再增多。胎齡8周時(shí)約有卵原細胞60萬(wàn)個(gè)， 胎齡約20周時(shí)約700萬(wàn)個(gè)。此后卵母細胞陸續退化，出生時(shí)約剩200萬(wàn)個(gè)，月經(jīng)初潮時(shí)約30萬(wàn)-40萬(wàn)個(gè)。婦女一生中約排出400個(gè)成熟卵子。因此99.9%卵細胞皆退化。絕經(jīng)時(shí)卵母細胞已基本耗竭。
2．卵泡的生長(cháng)發(fā)育與閉鎖
胚胎5個(gè)月至生后6個(gè)月時(shí)，卵巢皮質(zhì)內陸續形成許多始基卵泡，直徑約30-60μm。由1個(gè)初級卵母細胞， 一層來(lái)自生發(fā)上皮的梭形顆粒細胞及一層基底膜組成。這是婦女的基本生殖單位，亦是卵細胞儲備的唯一形式。1986年Gougeon A 提出人類(lèi)卵泡發(fā)育的分期(Adashi，1991)：
?。?span lang="EN-US">1） 竇前生長(cháng)期 約需9個(gè)月。自胎兒5-6月時(shí)起，始基卵泡即分期分批以
固有的速率，脫離了靜止狀態(tài)的始基卵泡庫，進(jìn)入所謂“生長(cháng)發(fā)育曲線(xiàn)”。這種現象在婦女的一生中不斷地進(jìn)行著(zhù)，直到絕經(jīng)時(shí)止。其調控機制未明。 始基卵泡發(fā)育早期，初級卵母細胞生長(cháng)分化， 胞核(即生發(fā)小泡GV)增大，胞漿積累，細胞內有許多生化及超微結構的變化。卵母細胞周?chē)幸粚佑深w粒細胞分泌的粘多糖蛋白包繞，稱(chēng)為透明帶。當GV直徑＞20μm后，卵母細胞周?chē)乃笮渭毎優(yōu)榱⒎叫?，緩慢增殖呈復層，數目約600個(gè)以下。顆粒細胞內出現促卵泡激素(FSH)、雌激素(E)、孕激素(P)、雄激素(A)受體。顆粒細胞之間及其與卵母細胞之間出現縫隙連接，成為交換營(yíng)養及小分子物質(zhì)的通道。卵泡基底膜外有自基質(zhì)衍生而來(lái)的卵泡膜-間質(zhì)細胞包繞；卵泡內膜細胞出現LH受體。卵泡外膜細胞是一層結締組織樣細胞。與此同時(shí)卵泡逐漸移入卵巢髓質(zhì)區，外有毛細血管網(wǎng)及淋巴管網(wǎng)包繞。此時(shí)的卵泡被稱(chēng)為竇前卵泡。直徑約120μm。
?。?span lang="EN-US">2） 竇周生長(cháng)期 主要受FSH調控(Erikson，Danforth，1995)，但FSH水平
可能較低，卵泡發(fā)育較慢，約需60天。在這階段中，FSH促使顆粒細胞增殖，數目增加約600倍。顆粒細胞分泌卵泡液； 卵母細胞及周?chē)念w粒細胞被擠到卵泡之一側。此時(shí)的卵泡被稱(chēng)為竇狀卵泡。直徑約
?。?span lang="EN-US">3） 依賴(lài)于Gn的生長(cháng)期 約需25天，末15天相當于月經(jīng)周期的卵泡期。
在這階段中，FSH促使顆粒細胞繼續增殖，數目增加160倍，顆粒細胞分泌更多的卵泡液，卵泡直徑日益增大至
自胎兒期5-6月起，在卵泡生長(cháng)發(fā)育各期的同時(shí)，卵泡閉鎖的過(guò)程亦一直進(jìn)行著(zhù)。
卵泡閉鎖的機理可能主要受卵泡微環(huán)境內自分泌、旁分泌因素( 如雄激素 )的調控；卵母細胞與顆粒細胞的凋亡也與卵泡閉鎖有關(guān)(Hughes， Gorospe，1991)。卵泡閉鎖后被纖維組織代替，但基底膜外的卵泡內膜細胞卻肥大，衍變?yōu)榇渭夐g質(zhì)細胞，在LH刺激下仍能生成雄激素。
3．卵巢周期
卵巢內多種結構一直經(jīng)歷著(zhù)每月一次的周期性變化，在女性生殖軸中起著(zhù)盆腔鐘的作用。根據卵巢結構形態(tài)的變化，分為卵泡期、排卵期、黃體期三期：
?。?span lang="EN-US">1） 卵泡期及卵泡的募集與選擇： 竇狀卵泡發(fā)育后期， 相當于前一卵巢周期的晚黃體期及本周期早卵泡期，血清FSH水平及其生物活性升高，超過(guò)一定閾值后，卵巢內有一組竇狀卵泡群被“募集”進(jìn)一步發(fā)育，包括顆粒細胞增殖，分泌卵泡液， 卵泡日益增大；激活細胞色素P450芳香化酶，促進(jìn)E2的合成與釋放。卵泡液內含有自血管滲入及卵巢局部生成的蛋白質(zhì)、粘多糖、電解質(zhì)及性激素；還有Gn、泌乳素(PRL)等。
約在月經(jīng)周期第7天，在被募集的發(fā)育卵泡群中，FSH 閾值最低的卵泡，優(yōu)先發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡；優(yōu)勢卵泡生成和分泌更多的E2，反饋抑制垂體FSH的分泌，使其它的卵泡逐漸閉鎖退化。從此時(shí)起優(yōu)勢卵泡在雙側卵巢中占主宰地位，它決定了該周期卵泡期的期限；血清及卵泡液E2水平與優(yōu)勢卵泡的體積成正相關(guān)關(guān)系。優(yōu)勢卵泡的卵泡液內FSH及E2濃度、E2/A比值也高于非優(yōu)勢卵泡，其基底膜外的血管供應也較非優(yōu)勢卵泡豐富。正是募集與選擇機制精確地控制了人類(lèi)卵巢自然周期排出卵子的數目。優(yōu)勢卵泡的選擇機制與卵巢局部旁分泌自分泌調控有關(guān)。如胰島素樣生長(cháng)因子(IGF)能提高優(yōu)勢卵泡顆粒細胞對FSH的敏感性，使其在與非優(yōu)勢卵泡相近水平的血FSH供給下，能繼續發(fā)育至成熟階段。
月經(jīng)周期第11-13天，優(yōu)勢卵泡增大至直徑
?。?span lang="EN-US">2） 排卵期與卵母細胞的最終成熟
晚卵泡期血E2高峰持續2～3天后對垂體下丘腦引起正反饋調節、促性腺激素釋放激素（GnRH）的自身引發(fā)效應（詳見(jiàn)Gn分泌調控段）、及孕酮的協(xié)同作用，三方面的作用引起垂體大量釋放LH及FSH，形成血清LH／FSH濃度高峰。在該峰的刺激下，在預定的時(shí)間內，卵巢以特定的順序相繼發(fā)生了一系列變化，包括成熟卵泡壁破口形成、卵母細胞的最終成熟（第一次減數分裂的恢復與完成及第二次減數分裂達中期階段，形成次級卵母細胞、及胞漿、胞膜的成熟）；其最終結果為釋放一個(gè)有受精能力的卵子(Yoshimura， Wallach， 1987)。
?。?span lang="EN-US">3） 黃體的形成與退化：
在LH刺激下，排卵后的優(yōu)勢卵泡壁的顆粒細胞與卵泡內膜細胞黃素化，形成顆粒黃體細胞與泡膜黃體細胞。另外在卵泡血管生成因子的作用下，基底膜外的毛細血管、纖維母細胞迅速增殖，并穿透基底膜內，約在排卵后5天內先后形成血體及黃體。黃體內還含有大量纖維母細胞、免疫系統細胞( T淋巴細胞、嗜酸性白細胞)及血管內皮細胞(Patton， Stouffer，1991)。
黃體的功能主要是利用來(lái)自血運的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，生成與分泌P及E2，使已有雌激素準備的增殖期內膜轉變?yōu)榉置谄?，為接納孕卵著(zhù)床及維持早期胚胎發(fā)育作準備。顆粒黃體細胞還能分泌松弛素、催產(chǎn)素及E2。泡膜黃體細胞能分泌雄激素。近代研究證明黃體還能分泌抑制素、生長(cháng)因子等多種物質(zhì)，其生理意義及調控機制尚不清楚。排卵后5～10天黃體功能最旺盛。LH的刺激對黃體功能的維持至關(guān)重要。其次兩種黃體細胞對LH反應性，毛細血管增殖狀況亦能影響黃體功能。
若卵子未受精，則黃體的壽命為14±2天。人類(lèi)黃體退化的機制尚未闡明。有關(guān)的假說(shuō)有：E2或PGF2α的溶黃體作用、黃體細胞凋亡等。退化后的黃體在至少5個(gè)周期后逐漸轉變白體。若卵子已受精，則黃體在胚胎滋養細胞分泌的絨毛膜促性腺激素(hCG)作用下增大，轉變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個(gè)月末才退化。
月經(jīng)黃體退化使血內E2、P、抑制素水平下降，FSH水平又升高，遂開(kāi)始了一個(gè)新的卵巢周期。
4.卵巢的內分泌功能
?。?span lang="EN-US">1）性激素的合成分泌：卵巢能利用血LDL-C合成性激素。首先，膽固醇在LH的刺激下，經(jīng)線(xiàn)粒體內細胞色素P450側鏈裂解酶催化，形成孕烯醇酮。以后經(jīng)過(guò)δ53羥途徑，在P45017α羥化酶及17-20碳鏈酶的催化下，先后生成17α羥孕烯醇酮及去氫表雄酮；經(jīng)過(guò)δ43酮途徑，在3β羥甾脫氫酶及δ4-5異構酶的催化下，轉變?yōu)樵型?；然后?span lang="EN-US">P45017α羥化酶及17-20碳鏈酶的作用下，生成17α羥孕酮及雄烯二酮。雄烯二酮經(jīng)17β羥甾脫氫酶的催化，生成睪酮；雄烯二酮及睪酮在P450芳香化酶的作用下，各轉變?yōu)榇仆?span lang="EN-US">(E1)及雌二醇。
非孕婦女體內腎上腺也能分泌性激素。血內雌、雄激素還可在脂肪、肝臟、皮膚、肌肉、腦、骨髓、成纖維細胞等外周組織由前身激素轉換而來(lái)。
卵巢內卵泡，主要是優(yōu)勢卵泡，分泌的E2占育齡婦女體內E2總生成量的95%，分泌的E1，生物效能為雌二醇的1/3，占育齡婦女體內E1總生成量的50%，它們是以在卵泡內膜層合成的雄烯二酮為底物，在FSH激活顆粒細胞的芳香化酶催化下轉變而成；這就是“兩細胞兩種促性腺激素理論”。顆粒細胞黃素化后也能分泌E1與E2。
顆粒黃體細胞及泡膜黃體細胞主要生成與分泌孕酮、17α羥孕酮。卵泡內膜細胞是卵巢合成與分泌雄激素( 主要是雄烯二酮)的主要部位， 卵巢分泌的雄烯二酮約占育齡婦女體內雄烯二酮總生成量的50%。卵巢間質(zhì)細胞和門(mén)細胞主要合成與分泌睪酮(T)， 其分泌量約占育齡婦女體內睪酮總生成量的25%。
?。?span lang="EN-US">2）性激素的轉運、代謝、血內濃度
E2、T與雙氫睪酮（DHT）在血中大部分與性激素結合蛋白（SHBG）或白蛋白結合， 游離部分僅占1～3%，孕激素則與白蛋白及皮質(zhì)醇結合蛋白(CBG)結合，游離及與白蛋白結合的部分為發(fā)揮生物效能的部分。雌激素及甲狀腺素促進(jìn)SHBG的合成，雄激素則起相反的作用。性激素主要在肝內代謝，其代謝速率與SHBG結合容量成反比；例如體內雄激素水平過(guò)高時(shí)，SHBG合成被抑制，T代謝加速，以維持血游離T水平恒定。雌二醇的代謝產(chǎn)物為雌酮及其硫酸鹽(E1S)、雌三醇(estriol E3)。前兩者仍有一小部分可轉變?yōu)榇贫迹?span lang="EN-US">E3則為不可逆的代謝產(chǎn)物。主要經(jīng)腎排出，有一部分經(jīng)膽汁排入腸內可再吸收入肝，即腸肝循環(huán)。孕激素則代謝為孕二醇；經(jīng)腎排出體外。
睪酮主要以葡萄糖醛酸鹽的形式經(jīng)尿排出。DHT 在細胞內轉換為3α、3β雄烷二醇及其葡萄糖醛酸鹽(3α-diol G )， 再經(jīng)腎排出體外。
卵巢來(lái)源的雌二醇與孕酮量隨月經(jīng)周期而波動(dòng)，腎上腺分泌的去氫表雄酮、雄烯二酮則有與皮質(zhì)醇一致的晝夜波動(dòng)。
?。?span lang="EN-US">3） 肽類(lèi)物質(zhì)的合成與分泌（略）
5．卵巢對子宮內膜的調節
根據子宮內膜組織學(xué)的變化將月經(jīng)周期分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期三個(gè)階段。
1.增殖期： 月經(jīng)出血的第5天，卵泡分泌的雌激素使子宮內膜表皮修復而血止。隨后，腺體與間質(zhì)增殖，內膜增厚，間質(zhì)內小動(dòng)脈增生卷曲呈螺旋狀。
2.分泌期： 排卵后在卵巢黃體分泌的雌、孕激素作用下，內膜繼續增厚，腺體擴張，腺上皮細胞底部先出現核下空泡，隨后腺腔內有糖原分泌；間質(zhì)水腫，呈蛻膜樣變；螺旋小動(dòng)脈生長(cháng)擴張盤(pán)曲明顯。若卵細胞未受精，排卵后12～14天，黃體退化，雌、孕激素水平下降，內膜變薄，腺體分泌耗竭，間質(zhì)內白細胞浸潤；螺旋動(dòng)脈受壓縮，血流不暢。
3.月經(jīng)期： 經(jīng)前24小時(shí)，螺旋動(dòng)脈有節段性陣發(fā)性痙攣及擴張，導至遠端組織缺血壞死，表面的功能層剝脫而出血，深部的基底層并不脫落。從下個(gè)月經(jīng)周期第3—4天起，基底層內膜上皮又開(kāi)始再生，修復創(chuàng )面，流血停止。
?。ǘ贵w前葉對卵巢周期的調控
腦下垂體位于蝶鞍內，經(jīng)垂體柄穿過(guò)鞍膈與下丘腦相連。垂體前葉約占全垂體重量的3/4，由遠部及結節部組成。參與生殖調節的細胞普通染色呈嗜堿性，免疫組化染色為促性腺激素（Gn）分泌細胞。
1 Gn 即LH與FSH： 皆由蛋白及寡糖鏈組成。分子量各28，000及33，000。蛋白部分皆由α與β兩個(gè)亞單位肽鏈以非共價(jià)鍵結合而成。α亞單位有種屬差異，但無(wú)激素差異。β亞單位是決定激素特異的抗原性及生理功能的部分，但必須與α亞單位結合成整分子激素，才具有生物活性。寡糖部分各占LH、FSH分子量的6%及25%。其中涎酸成份的比重與激素穩定性密切相關(guān)。LH、FSH分子中涎酸成份各占1%及5%，其半衰期各為30分鐘及3小時(shí)。
LH與FSH的α亞單位基因位于第6染色體，β－LH與β－FSH基因各位于第19及11染色體。按基因編碼轉錄為mRNA，并在核糖體內合成大分子前激素；然后再進(jìn)行切割、糖基化、α、β亞單位結合，形成有生物活性的激素。新合成的激素可立即被釋放入血循環(huán)，亦可儲存于細胞內。LH與FSH皆在肝內降解，經(jīng)腎排泄。尿內排出量約為分泌量的10%。LH的代謝較FSH快，血內LH濃度呈明顯的脈沖波動(dòng)。
2 FSH與LH在卵巢周期調控中的作用
FSH是刺激卵泡發(fā)育最首要的激素。它促使竇前卵泡及竇狀卵泡顆粒細胞增殖與分化，分泌卵泡液，使卵泡生長(cháng)發(fā)育；前一周期黃體晚期及早卵泡期FSH的上升， 促使卵巢內竇狀卵泡群募集；激活顆粒細胞芳香化酶，促使E2的合成與分泌；促使顆粒細胞合成分泌IGF及其受體，抑制素等自分泌、旁分泌物質(zhì)。與這些物質(zhì)的協(xié)同作用下，調節優(yōu)勢卵泡的選擇與非優(yōu)勢卵泡的閉鎖退化；晚卵泡期FSH誘導顆粒細胞生成LH受體，為排卵及黃素化作準備。
卵泡期血LH的作用是為E2的合成提供底物-雄烯二酮。排卵前血LH峰能促使卵母細胞最終成熟及排卵。黃體期低水平LH能支持黃體的功能， 促使P及E2的合成分泌。3 垂體Gn分泌調控：
垂體Gn受下丘腦GnRH及卵巢雌、孕激素， 抑制素的綜合調控。下丘腦GnRH 促使垂體合成與分泌LH、FSH。 GnRH在雌激素的協(xié)同作用下，多次間斷刺激，有誘導GnRH受體生成的作用(升調節)，從而提高垂體對GnRH的敏感性(自身引發(fā)效應)。卵巢對Gn 有負反饋及正反饋的雙重調節，卵巢功能低減者體內雌激素水平低落，GnRH及LH、FSH水平皆高；若補充雌激素后，GnRH及LH、FSH釋放皆受抑制，體現了雌激素的負反饋的調節。正常育齡婦女晚卵泡期在GnRH及雌激素的刺激下，垂體敏感性達高峰，使晚卵泡期儲存的LH、FSH突然大量釋放，形成血清LH／FSH高峰，這便是雌激素的正反饋調節。孕激素亦能抑制LH、FSH的釋放，小量的孕酮對排卵前雌激素的正反饋調節有放大作用。此外，卵巢分泌的抑制素能抑制垂體FSH的合成與分泌。
?。ㄈ?下丘腦的神經(jīng)內分泌調控
1 GnRH
GnRH為一10肽物質(zhì)，分子量約1000。一級結構為：焦谷-組-色-絲-酪-甘-亮-精-脯-甘酰胺。第2-3位氨基酸殘基是生物活性中心， 第4-10位氨基酸殘基參與和受體的結合。靈長(cháng)類(lèi)合成分泌GnRH的神經(jīng)元大部集中在下丘腦內側基底區弓狀核及前部視前區。研究證明GnRH神經(jīng)元起源于腦外嗅基板。人胚胎發(fā)育早期GnRH神經(jīng)元與嗅神經(jīng)元一起移行至中樞神經(jīng)系的弓狀核區。
GnRH基因位于第8對染色體短臂處。GnRH神經(jīng)元先合成GnRH的前身物，經(jīng)酶作用裂解為GnRH， 儲存于囊泡內， 由軸突纖維運送到正中隆起處。當受到刺激后釋放， 經(jīng)垂體門(mén)脈血流輸送到垂體前葉。
2 GnRH分泌特點(diǎn)及其功能：
現已肯定下丘腦GnRH分泌具有脈沖樣節律。它由弓狀核內部固有的節律決定，被稱(chēng)為“GnRH脈沖發(fā)生器”。每一個(gè)GnRH脈沖分泌峰刺激垂體，促進(jìn)LH與FSH的分泌及合成。分析外周血LH水平的脈沖波動(dòng)頻率與垂體門(mén)脈血GnRH濃度的脈沖頻率同步。由于GnRH在體內極易降解，經(jīng)周身血循環(huán)稀釋后濃度很低，不易測定GnRH濃度；而且體內其它器官亦能分泌GnRH樣物質(zhì)，故外周血GnRH濃度不能代表下丘腦GnRH分泌功能。故只能頻繁取血測定LH濃度，分析LH脈沖頻幅，間接反映GnRH脈沖分泌節律。婦女早卵泡期GnRH-LH脈沖頻率為90-120分鐘1次。晚卵泡期的高雌激素抑制GnRH-LH脈沖幅度，呈低幅高頻型。黃體期高雌、孕激素環(huán)境則抑制GnRH-LH脈沖分泌頻率，每3-4小時(shí)1次，呈低頻高幅型。FSH半壽期較長(cháng)，血內濃度低，因此無(wú)明顯脈沖波動(dòng)。
1978年對弓狀核損傷雌猴的經(jīng)典研究顯示：只有按生理節律間斷滴注GnRH，才能引起垂體LH與FSH生理性分泌，并有效促進(jìn)卵泡的發(fā)育及E2的分泌。反之，若將GnRH持續滴注，或每小時(shí)3個(gè)以上脈沖刺激，盡管劑量相仿，卻出現了垂體Gn分泌及卵泡發(fā)育的抑制。這是由于GnRH持續刺激引起垂體Gn分泌細胞GnRH受體的降調節，垂體對GnRH失去敏感性。這便是GnRH對垂體卵巢功能的雙向調節。
GnRH在體內易被酶降解失活。 半壽期約4分鐘。肝腎可能是GnRH的主要的降解及廓清部位。
3 GnRH分泌的調控： 尚未完全闡明。（1）高級中樞通過(guò)邊緣系統、新皮質(zhì)、中
腦等區與下丘腦有復雜的神經(jīng)聯(lián)系。體內外的各種刺激可通過(guò)神經(jīng)通路影響下丘腦的GnRH脈沖分泌。（2）神經(jīng)遞質(zhì)能抑制GnRH脈沖分泌。弓狀核附近有內源性鴉片肽神經(jīng)元與結節漏斗多巴胺能神經(jīng)元。在高雌、孕激素環(huán)境下，鴉片肽能遞質(zhì)可持續抑制下丘腦GnRH脈沖分泌。 雌、孕激素對下丘腦的負反饋調節可能部分是通過(guò)增強內源性鴉片肽的抑制而實(shí)現。 多巴胺能遞質(zhì)可抑制GnRH脈沖分泌，正腎上腺素則促進(jìn)之。 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)神經(jīng)元位于下丘腦室旁核，其軸突止于正中隆起、腦干等處。CRF有促進(jìn)ACTH、β－內啡肽、α-促黑色素激素分泌的作用。CRF通過(guò)增加β－內啡肽的分泌， 對GnRH脈沖分泌起抑制作用， 這在應激時(shí)最顯著(zhù)。（3）卵巢性激素的反饋調節： 多巴胺、β－內啡肽神經(jīng)元有E及P受體。它們與GnRH神經(jīng)元之間有軸－軸突觸連系。E及P可能通過(guò)多巴胺，β－內啡肽神經(jīng)元影響GnRH神經(jīng)元的功能。
總結：月經(jīng)反映中樞神經(jīng)系統–下丘腦–垂體–卵巢軸的功能狀態(tài)及子宮內膜的狀態(tài)。月經(jīng)周期接受中樞神經(jīng)系統-下丘腦-垂體-卵巢軸自上而下的刺激、及自下而上的閉式反饋系統的調控，使婦女在千變萬(wàn)化的內、外環(huán)境中，仍能保持其規律性。一旦這個(gè)系統中任何一個(gè)環(huán)節出現異常，便可出現月經(jīng)失調。
月經(jīng)失調
危害有增加精神負擔、生活不便、貧血、不育、隱匿重要疾病
?。ㄒ唬?癥狀分類(lèi)：月經(jīng)失調是一種癥狀, 往往病程很長(cháng)
周期的改變: 分為： 頻發(fā) < 21天；稀發(fā) > 35天 - < 6個(gè)月；
停閉 > 6個(gè)月 不規則
經(jīng)期的改變: 分為： 延長(cháng) > 7天；縮短 < 3天
經(jīng)間出血
經(jīng)量的改變: 分為： 過(guò)多: > 80ml 過(guò)少: < 20ml
以所用衛生巾粗略估計
以上3個(gè)方面的異常: 不規則出血
經(jīng)期或經(jīng)前癥狀的異常: 痛經(jīng)、 經(jīng)前綜合征
初潮的改變: 過(guò)早:< 10歲； 過(guò)遲: > 18歲
絕經(jīng)的改變： 過(guò)早： <40歲；過(guò)遲：>55歲
?。ǘ?病因：
1 卵巢軸異常
- 器質(zhì)性疾病:
中樞神經(jīng)系統–下丘腦: 炎癥、腫瘤、創(chuàng )傷、先天性缺陷
垂體: 腫瘤、血管病變（席汗綜合征）、空鞍癥
卵巢子宮: 妊娠并發(fā)癥、炎癥、腫瘤、創(chuàng )傷、息肉、子宮內膜異位癥、免疫異常、先天異常，等
- 功能失調（無(wú)排卵）: 精神緊張、勞累或運動(dòng)過(guò)度、體重或環(huán)境改變、神經(jīng)性厭食. 機制未闡明.
2 全身疾病、其他內分泌腺病
3 醫源性 服激素不當、宮內避孕器
?。ㄈ?診斷：
1 月經(jīng)病史的訊問(wèn)
初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)期癥狀的改變、（月經(jīng)卡）
發(fā)病時(shí)間、有無(wú)誘因( 精神刺激、體重改變、環(huán)境變化、流產(chǎn)分娩、疾病、手術(shù)等). 以后的衍變。
曾行的檢查及其結果: 第一手材料
曾接受的治療及其效果: 起止時(shí)間、方案、劑量、是否合理? 規范?
末次月經(jīng)日期: 自然? 人工? (目前處理的起點(diǎn))
前次月經(jīng)日期: 自然? 人工? (核對周期)
相關(guān)癥狀: 第二性征、生長(cháng)情況、泌乳、體重、毛發(fā)變化、性生活、頭痛、潮熱出汗等
2 病因診斷：
月經(jīng)周期以“月”為單位，明確診斷需時(shí)至少1-2個(gè)月
方法：詳細的病史、婦科檢查、宮頸黏液、血激素測定、BBT、盆腔B超、子宮內膜病理、子宮造影、腹腔鏡、宮腔鏡、蝶鞍區影像學(xué)檢查等
目的：明確有無(wú)排卵？
明 確病變部位在卵巢軸內抑外？卵巢軸的哪個(gè)水平？
明確病變性質(zhì)是炎癥？腫瘤？先天缺陷？創(chuàng )傷？功能失調？免疫異常？血管病變？ 其他？
?。ㄋ模?處理
1 原則:
?。?span lang="EN-US">1）病因治療（抗炎，手術(shù)切除腫瘤）， 多數情況下是對癥治療
?。?span lang="EN-US">2）根據病因（長(cháng)期，臨時(shí)）決定予后
?。?span lang="EN-US">3）根據年齡、婚否、有無(wú)生育要求決定選用調經(jīng)、或促孕、或避孕的治療
原則上以最小的劑量達到治療目的
?。?span lang="EN-US">4）病程長(cháng), 需同時(shí)進(jìn)行病人相關(guān)知識的教育
2 處理的誤區:
?。?span lang="EN-US">1）病史長(cháng), 無(wú)耐心詳細訊問(wèn); 不查盆腔, 過(guò)分依賴(lài)B超聲檢查
?。?span lang="EN-US">2）不查病因, 直接人工周期替代卵巢軸功能
?。?span lang="EN-US">3）不針對病人要求及自身激素狀況, 不了解藥物的作用機制及相互關(guān)系, 治療過(guò)度
?。?span lang="EN-US">4） 過(guò)分依賴(lài)化驗結果, 忽視臨床資料的全面分析
?。?span lang="EN-US">5） 治療處理缺乏監測及隨診
?。ㄎ澹?預防：
1．注意經(jīng)期衛生：嚴禁性交，盆浴，游泳；衛生巾清潔，勤換；勤洗外陰；少吃生冷；注意休息，避免劇烈運動(dòng)及重體力勞動(dòng)
2．注意性生活衛生： 反對性亂及不潔性行為
3．嚴格避孕： 避免計劃外懷孕及人工流產(chǎn)
4．合理飲食，適當鍛煉： 控制體重在合理范圍內
5．注意勞逸結合，調整心理狀態(tài)，保持開(kāi)朗樂(lè )觀(guān)
參考文獻
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隨著(zhù)性觀(guān)念的改變，越來(lái)越多的年輕人已經(jīng)接觸到避孕這個(gè)詞，而緊急避孕是目前較為流行的說(shuō)法，請問(wèn)該如何正確的緊急避孕？
緊急避孕（emergency contraception, EC）是指在無(wú)避孕或覺(jué)察到避孕措施失誤的情況下，于幾小時(shí)或幾天內立即采用的防止意外妊娠的短效補救措施。
要做好緊急避孕，需注意以下幾點(diǎn)：一、要有時(shí)間觀(guān)念。已有研究資料表明，服藥越早效果越好，不要延誤時(shí)機，藥物避孕不能超過(guò)72小時(shí)，尤其是正當排卵期同房，更應盡早服藥。二、緊急避孕是一種臨時(shí)性補救措施，而且必須按指導在規定時(shí)期內服用，它不能替代常規避孕方法，其原因：1、緊急避孕不如常規避孕效果好，前者效果使80％－85％婦婦女避免妊娠；2、緊急避孕藥左旋炔諾孕酮（毓婷）較常規口服避孕藥劑量大10倍，如果在每次房事后重復使用，長(cháng)此以往將會(huì )對身體健康有影響；3、緊急避孕藥對月經(jīng)周期有一定改變，可能提早或延遲，多次重復服用緊急避孕藥，則會(huì )導致月經(jīng)紊亂、出血或點(diǎn)滴出血延長(cháng)，給婦女生活、工作帶來(lái)不便。三、緊急避孕對預防性病、艾滋病毫無(wú)作用。
下面說(shuō)法中正確的是？
A 丘腦下閉經(jīng)是最常見(jiàn)的一類(lèi)閉經(jīng)。
B 環(huán)境的改變可以通過(guò)丘腦下部——垂體——卵巢軸影響月經(jīng)周期
C 多囊卵巢綜合征的LH/FSH比例偏低，雌激素降低
D 垂體腫瘤大多有閉經(jīng)的表現
參考答案：ABD
下面說(shuō)法錯誤的是？
A 如果FSH高于2.5μg/L提示卵巢功能衰竭
B 陰道脫落細胞檢查，若表層細胞百分率高反應雌激素水平越低
C 希恩綜合征患者的基礎代謝升高，血糖降低，血壓降低
D 如果FSH水平高于52.8小白鼠子宮單位，則原因在垂體
參考答案：BCD
B 陰道脫落細胞檢查，若表層細胞百分率高反應雌激素水平越高
C 希恩綜合征患者的基礎代謝降低，血糖降低，血壓降低
D 如果FSH水平高于52.8小白鼠子宮單位，則原因在卵巢
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