糖尿病與脂蛋白代謝紊亂
摘要：糖尿病的心血管并發(fā)癥是糖尿病患者壽命的嚴重威脅，2型糖尿病之所以如此容易出現血管病變，主要因其與許多代謝紊亂共存。本文重點(diǎn)討論了脂代謝紊亂對糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生的作用及糖尿病患者如何控制脂代謝異常等一系列的問(wèn)題。
關(guān)鍵詞：糖尿病 心血管并發(fā)癥 脂代謝紊亂
課前問(wèn)答：
糖尿病是冠心病的獨立危險因子，糖尿病病人發(fā)生冠心病的危險是健康人群的( )
A.2倍 B.4倍 C.3倍
糖尿病中常見(jiàn)的血脂紊亂是( )
A.高密度脂蛋白膽固醇減低 B.低密度脂蛋白膽固醇減低 C.極低密度脂蛋白膽固醇減低 D.以上均不是
糖尿病是當今危害人類(lèi)健康的重要疾病，無(wú)論在世界范圍還是在中國由于人口趨于老齡化和缺乏運動(dòng)的生活方式使糖尿病的患病率明顯增加，美國被明確診斷的糖尿病已達1千萬(wàn)人，我國也已達3~4百萬(wàn)人，其中約90%為2型糖尿病。2型糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥為血管病變，包括冠心病、腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈病變、腎病、視網(wǎng)膜病變以及與微血管病變密切相關(guān)的神經(jīng)病變和心肌病變。糖尿病是冠心病的獨立危險因子，糖尿病病人發(fā)生冠心病的危險4倍于健康人群；而由冠心病引起的死亡占糖尿病患者死因的60%。有急性心梗病史的2型糖尿病病人的遠期存活率明顯低于有心梗史的2型糖尿病者和2型糖尿病無(wú)心梗史者?？梢?jiàn)糖尿病的心血管并發(fā)癥實(shí)屬糖尿病患者壽命的嚴重威脅。
2型糖尿病之所以如此容易出現血管病變，主要因其與許多代謝紊亂共存，臨床常見(jiàn)高血糖、胰島素抵抗、高血壓、高脂血癥或脂代謝紊亂多種異常發(fā)生在一個(gè)病人身上。糖尿病的高血糖就如同露在海面的冰山一樣，潛伏在下的各種異?？赡芡瑯踊蚋游ｋU。通過(guò)非常著(zhù)名的英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）研究提示嚴格的血糖控制可使糖尿病的總死亡率明顯減少，可使冠心病腦卒中的危險減少20%，雖然增加了嚴格控制血壓的干預因素但僅使危險性降低30%~40%。也就是說(shuō)，嚴格控制血壓和血糖仍不能使心腦血管病的危險減少50%以上。UKPDS研究顯示收縮壓每下降10mmHg可使冠心病的危險減少15%，HbA1c每下降1%使冠心病危險減少11%，而低密度脂蛋白（LDL）膽固醇下降1mmol/L和高密度脂蛋白（HDL）膽固醇增加0.1mmol/L可減少危險57%和15%。對UKPDS的資料分析進(jìn)一步提示對于2型糖尿病病人冠心病的危險因素依次為LDL、膽固醇、舒張壓、吸煙、HDL降低和HbA1c。因此，重視糖尿病病人的脂代謝紊亂對于防止和延緩血管并發(fā)癥，延長(cháng)糖尿病患者生存，提高生存質(zhì)量有著(zhù)十分重要的意義。
脂代謝紊亂對糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生的作用
許多研究證實(shí)，肥胖與胰島素抵抗和糖尿病有著(zhù)十分重要的關(guān)系，這些病人早在糖代謝出現異常之前，就存在脂代謝紊亂。肥胖個(gè)體常存在游離脂肪酸增高。無(wú)論體內實(shí)驗還是體外實(shí)驗都證實(shí)游離脂肪酸通過(guò)影響肌肉組織對胰島素刺激的葡萄糖的攝取、增加肝糖異生、刺激胰島素分泌使胰島素抵抗加重，同時(shí)抑制膽固醇代謝，加重脂代謝紊亂。LDL由于其易于沉積于動(dòng)脈內壁引發(fā)動(dòng)脈內膜上巨噬細胞聚集吞噬從而形成泡沫細胞并引起血小板在局部的黏附和聚集形成粥樣硬化斑塊。普遍存在于糖尿病患者的高甘油三酯血癥，也參與了上述過(guò)程。甘油三酯升高使LDL亞型中最容易在動(dòng)脈壁沉積和被單核巨噬細胞吞噬的小而密的脂蛋白比例增加。循環(huán)中大量甘油三脂使HDL膽固醇的密度和體積變得易于被吞噬，而從循環(huán)中被清除，從而增加HDL消耗，使LDL的代謝障礙加重。已有的大規模臨床研究結果證實(shí)高脂血癥在糖尿病人群與正常人群一樣，是心腦血管疾患的重要危險因素。對著(zhù)名的CARE研究、4S研究進(jìn)行的糖尿病亞組分析，進(jìn)一步證實(shí)降血脂治療可以減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率，減少冠心病死亡。動(dòng)物實(shí)驗研究發(fā)現，減低膽固醇和LDL可使動(dòng)脈粥樣硬化瘢塊縮小，并能改善高凝狀態(tài)，阻止血栓形成。使用非諾貝特治療肥胖的OLTFFT糖尿病鼠，可以使治療組腎小球系膜成分比糖尿病非降脂治療組明顯減少，提示降低血脂可預防和延緩腎小球硬化的發(fā)生。綜上所述，脂代謝紊亂參與了從糖尿病的發(fā)生到慢性并發(fā)癥發(fā)展的全過(guò)程。因此，積極控制脂代謝紊亂，對尚未發(fā)生糖尿病的病人可能通過(guò)改善胰島素抵抗狀態(tài)，保護胰島功能而防止出現糖尿病，對已發(fā)生糖尿病者則可有利于血糖控制并預防血管病變。
糖尿病患者如何控制脂代謝異常
糖尿病患者最常出現的脂代謝紊亂為高甘油三酯血癥 ，低HDL，及高LDL。對各型高脂血癥共同的治療是飲食和運動(dòng)治療。病人一經(jīng)診斷即應開(kāi)始改善生活方式，由營(yíng)養師根據標準體重制定每日總熱量；一般輕體力勞動(dòng)者25kcal/kg/d，中等體力勞動(dòng)者30kcal/kg/d，重體力勞動(dòng)者35kcal/kg/d。飲食中應以碳水化合物為主要熱量提供者（50~60%），脂肪占總熱量的20~30%，其中應主要為不飽和脂肪酸。 此外，富含纖維素的食物，可減少脂肪成分的吸收。運動(dòng)可增加熱量的消耗，減少儲存，可使HDL水平增加。
針對各種類(lèi)型的脂代謝紊亂，可選擇不同的治療。以下逐一列出。
II. 升高HDL膽固醇：改變生活方式：包括減輕體重，增加體力活動(dòng)和戒煙。糖尿病是尼克丁酸的相對禁忌癥，一般很少使用。
III. 降低甘油三酯：嚴格控制血糖，及貝特類(lèi)藥物如菲諾貝特等，他丁類(lèi)也有一定效果。
IV. 混合高脂血癥：首選增強血糖控制，同時(shí)使用高劑量的他丁類(lèi)藥物；次選增強血糖控制加他丁類(lèi)藥物和貝特類(lèi)或消膽胺加尼克丁酸；第三選為增強血糖控制加消膽胺加貝特類(lèi)。
2型糖尿病患者開(kāi)始使用藥物降低血脂的指征：根據美國糖尿病學(xué)會(huì )的建議如果糖尿病患者合并心血管、周?chē)鷦?dòng)脈及腦血管疾病時(shí)，一旦LDL膽固醇水平＞2.6mmol/L(100mg/dl) 時(shí)就應開(kāi)始藥物治療，治療的目標為LDL膽固醇＜2.6mmol/L(100mg/dl)。如不合并上述疾病則LDL膽固醇＞3.35mmol/L(130mg/dl) 就是開(kāi)始藥物治療的時(shí)候了。
在使用藥物治療高脂血癥時(shí)應注意定期復查血脂水平，及時(shí)調整藥物劑量，并堅持長(cháng)期服用降脂藥物。同時(shí)注意監測肝功能。多數降脂藥在與雙香豆素類(lèi)抗凝藥合用時(shí)可使后者的作用增強而延長(cháng)凝血酶原時(shí)間，應注意監測，及時(shí)調整劑量。
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