糖尿病治療中西藥差異的探討
摘要：當今社會(huì )糖尿病的治療已經(jīng)成為一個(gè)倍受關(guān)注的熱點(diǎn)。由于中西藥各有其優(yōu)劣勢，在降血糖以及治療并發(fā)癥等方面顯出一些差異，后者降血糖作用比較明顯，而前者在治療過(guò)程中由于注重了整體與局部相結合，對于降低血糖及各種慢性并發(fā)癥的治療均有一定的療效。臨床用藥時(shí)應當注意將二者的優(yōu)勢相結合，揚長(cháng)避短，以獲取中醫或西醫不能單獨獲取的效應。
關(guān)鍵詞：糖尿病 中藥 血糖 并發(fā)癥
基礎問(wèn)答
關(guān)于糖尿病的中醫治法，下列哪些說(shuō)法是正確的：
A. 滋陰降火法適用于上、中消肺胃陰傷之證
B. 清除燥熱以治標,是治療本病的首要問(wèn)題
C. 滋陰潛陽(yáng)法適用于糖尿病并發(fā)癰、癤癥而見(jiàn)熱毒之象者
D. 清虛熱法適用于糖尿病濕熱內蘊或并發(fā)皮膚真菌感染者
糖尿?。?span lang="EN-US">diabeties mellitus）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的一種代謝紊亂綜合征[1]，其典型的病理改變?yōu)樘妓衔?，蛋白質(zhì)和脂肪的代謝異常，久病可以引起多器官及系統的損害，最終導致眼、神經(jīng)、腎臟、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。本病屬于中醫“消渴”病的范疇，以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要證候特征[2]。近年來(lái)，隨著(zhù)國人預期壽命的提高，生活質(zhì)量越來(lái)越多地受到人們的重視，糖尿病的中西醫治療也成為一個(gè)倍受關(guān)注的熱點(diǎn)。
1.現代醫藥學(xué)治療糖尿病的優(yōu)勢及不足
對于本病的治療，現代醫學(xué)將其形象地比喻為“五駕馬車(chē)”，即飲食控制，運動(dòng)療法，藥物治療，糖尿病教育以及心理治療、自我監測[3]。其中飲食和運動(dòng)為基本療法，各種口服降糖藥只有在此二者的基礎上才能發(fā)揮顯著(zhù)的作用。
現代醫學(xué)對糖尿病的認識要晚于中醫，但由于借助了解剖學(xué)及生化、病理學(xué)的研究方法，因此比較清楚地認識到了糖尿病的內在病理變化及臨床類(lèi)型，隨著(zhù)胰島素的人工合成與化學(xué)合成降糖藥在臨床上的廣泛使用，糖尿病的血糖控制在大多數情況下能夠實(shí)現?，F代醫學(xué)的這些成果在現代疾病治療中起到主干的作用，任何療法都不能夠隨便替代。對于1型糖尿病而言，必須使用口服藥或注射胰島素治療；而對于2型糖尿病，應根據臨床癥狀的特點(diǎn)和不同的藥物應用指征選擇注射胰島素，或口服胰島素增敏劑（羅格列酮）、磺脲類(lèi)（如優(yōu)降糖、美吡達）、雙胍類(lèi)（如苯乙雙胍、二甲雙胍等等）、葡萄糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋(píng)等）、血糖調節劑等?？梢钥隙ǖ恼f(shuō)，只要五駕馬車(chē)并行合理，長(cháng)期穩定控制血糖在正常范圍內已經(jīng)不是什么難題。
但是，很多服用降糖藥及注射胰島素治療的病人隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)，藥量會(huì )逐漸增加，投入的藥物種類(lèi)也常由單一逐漸變?yōu)槁?lián)合，而藥量增加與同時(shí)服用多種降糖藥都不可避免地要考慮藥物代謝對肝腎的副作用，加上降血糖西藥的價(jià)格一般比較昂貴，無(wú)形中加重了患者的經(jīng)濟負擔。另一方面，臨床上隨著(zhù)病情的發(fā)展，許多病人又不斷地出現多種并發(fā)癥，出現這些問(wèn)題的原因在于糖尿病導致的體質(zhì)變化未得到改善。同高血壓等疾病一樣，糖尿病也是一種需要終身服用藥物的疾病，該病多發(fā)生于40歲以上人群，這種特定的發(fā)病人群客觀(guān)上還存在著(zhù)生理性衰老的過(guò)程，為糖尿病合并動(dòng)脈硬化，導致冠心病、腦血管意外、糖尿病腎病、眼底視網(wǎng)膜病變、肢端壞疽等提供了生理基礎，而這些發(fā)生于全身的病變，是西藥治療較為薄弱的環(huán)節。
2.糖尿病及各種并發(fā)癥的中醫藥治療
2.1中醫對糖尿病及其并發(fā)癥病因病機的認識
中國是最早認識糖尿病的國家之一?！饵S帝內經(jīng)》已經(jīng)對糖尿病及其并發(fā)癥的主要表現、病因病機、預后轉歸等進(jìn)行了系統論述。醫圣張仲景的《金匱要略》曾立專(zhuān)篇討論，并提出了最早的治療方藥。糖尿病與中醫所稱(chēng)的“消渴病”基本一致。
關(guān)于糖尿病的病因，中醫學(xué)認為與體質(zhì)因素、飲食失節、情志失調、勞倦過(guò)度、外感邪毒、藥石所傷等有關(guān)。飲食不節，可內傷脾胃，內生濕熱、痰火，或導致胃腸積熱，內熱傷陰可發(fā)生消渴??；同樣，勞心過(guò)度，可以暗耗陰血，勞房過(guò)度，可以耗傷腎精，也導致消渴病發(fā)生。體質(zhì)因素是發(fā)病的內因，是基礎，飲食失節等是發(fā)病的外因，是條件。外因作用于內因而引起發(fā)病。
關(guān)于本病的主要病機，醫家普遍認為是陰虛內熱?；枷什≌?span lang="EN-US">,相火獨亢，津液虧竭,渴飲無(wú)度；熱傷胃陰,消谷善饑,肌膚消瘦；腎精虧虛,尿量頻多。而且由于久病入絡(luò )，氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱虛以及氣滯、痰濕、痰火、濕熱等，均可導致血瘀，特別是全身臟腑器官絡(luò )脈瘀結，于是就成為糖尿病多種血管神經(jīng)并發(fā)癥特別是微血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的病理基礎[4]。
本病的病變在肺、胃、腎三臟,尤以腎為主。如肺燥津傷,津液失于敷布,則脾胃不得濡養,腎精不得滋助,脾胃燥熱偏盛,上可灼肺津,下可耗傷腎陰,腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼脾胃,終至肺燥、胃熱、腎厥,故“三多”之證?？上嗷ゲ⒁?jiàn)。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關(guān)鍵,三臟腑之中,雖可有所偏重,但往往又相互影響。
中醫理論往往認為，證候性質(zhì)在發(fā)展過(guò)程中是不斷轉化的。病程日久,多轉化為它證。以糖尿病為例，“三多”和消瘦為本證的基本臨床表現,而易發(fā)生諸多并發(fā)癥則為本病的另一特點(diǎn)。本證與并發(fā)癥的關(guān)系是一般以本證為主,并發(fā)癥為次,多數患者先見(jiàn)本證,隨病情的發(fā)展,病程日久而出現并發(fā)癥。但亦有不少患者與此相反,如少數中老年患者,“三多”及消瘦的本證不明顯,常因癰疽、中風(fēng)、胸痹、眼疾等病癥就醫檢查最后確診為本病。
糖尿病是一種病及多個(gè)臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗津灼液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯及陰損及陽(yáng)的多種病變[5]。因此在治療上如果只注重降低血糖，可能會(huì )導致疾病的誤診和誤治，給患者及其親屬帶來(lái)身體和精神上的負擔。
2.2．中醫藥對糖尿病的主要治療方法
中醫診治疾病強調辨證論治，即根據證候的性質(zhì)確定治療的方法。由于本病陰虛為本，燥熱為標，依據這樣的病機，中醫確定了以下幾種主要的治法：
滋陰法 對于消渴，治療應以滋陰為主,兼以清熱。養陰法已成為當今治療糖尿病的根本大法,常貫穿于始終。消渴傷陰是共性,然上中消傷肺胃陰,下消傷腎陰,所傷有異,治亦有別。
滋陰法中養陰生津法適用于上、中消肺胃陰傷之證，常用消渴方，益胃湯等；滋陰降火法適用于下消傷及腎陰,陰虛火旺之證,常用玉泉散、一貫煎、六味地黃丸等；滋陰潛陽(yáng)法適用于糖尿病日久,肝之陰虧于下,虛陽(yáng)亢于上所致之證,多見(jiàn)于糖尿病并發(fā)高血壓、視網(wǎng)膜病變等，常用用杞菊地黃丸等。
臨床常用的中成藥“消渴丸”即為從養陰的角度出發(fā)，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精華，用生地黃、淮山藥、五味子以滋養肺、胃、腎陰；淮山藥、五味子配黃芪以補益肺、胃氣，且淮山藥、五味子又具固腎澀精之功；生地黃配天花粉、玉米須、葛根以清肺、胃熱而生津。全方充分體現了中醫滋陰治療的根本大法。
清熱法 糖尿病以陰虛為本,燥熱為標,疾病的不同階段和不同并發(fā)癥,均可出現火熱之證,故清除燥熱以治標,是治療本病的首要問(wèn)題。具體應用時(shí),應區分熱之虛實(shí)而辨證治之。
其中清熱瀉火法適用于上、中焦燥熱之證，見(jiàn)多飲、多食、身熱、苔黃燥、脈滑數有力者，常用消渴方等；清熱解毒法適用于糖尿病并發(fā)癰、癤癥而見(jiàn)熱毒之象者，常用五味消毒飲、仙方活命飲等；清熱燥濕法適用于糖尿病濕熱內蘊,或并發(fā)皮膚真菌感染者，方用龍膽瀉肝湯等；清熱涼血法適用于糖尿病熱在血分,證見(jiàn)口舌干燥,心神恍惚,坐臥不安,或煩熱狂亂,或見(jiàn)發(fā)熱,心神如狂，本證可見(jiàn)于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷時(shí),方用犀角丸、羚角散等；清虛熱法適用于糖尿病日久,虛熱骨蒸之證,方用地骨皮散。
活血法 適用于糖尿病兼有瘀血,證見(jiàn)舌質(zhì)紫暗或舌邊舌面青紫或有斑點(diǎn),舌下靜脈曲脹,脈細澀或合并冠心病、高血壓、腦血栓等。本法是近年來(lái)中醫藥治療糖尿病的熱點(diǎn),在具體應用上,可根據瘀血的成因,分別采用滋陰活血法、益氣活血法、理氣活血法、活血通絡(luò )法等,方用血府逐瘀湯、補陽(yáng)還五湯、復方丹參片或注射液等。
以上是治療糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情復雜,變化多端,病同證異,難守一法一方,因此，根據具體的證侯性質(zhì)采用其它相應的治法，標本兼顧,是近幾年來(lái)研究的熱點(diǎn)[6]。如對于糖尿病見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)津傷燥結之證,常用攻下法；糖尿病并發(fā)神經(jīng)病及眼底疾患者,證見(jiàn)口渴,咽干,煩躁,四肢麻木,兩目干澀,視物不清,舌淡,脈細等可用養血法；糖尿病兼氣陰兩傷,證見(jiàn)面色無(wú)華,形體消瘦,疲乏無(wú)力,少氣懶言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脈細無(wú)力之氣虛證應健脾益氣；糖尿病兼有濕濁內蘊,痰濕中阻之證者應化濕利水等等。
2.3中醫藥對糖尿病的治療優(yōu)勢
中醫藥治療糖尿病積累了豐富的經(jīng)驗，總結出了許多行之有效的方法，包括草藥（辨證選藥、單方驗方）、針灸、飲食、體育、氣功、推拿等治療，對改善糖尿病臨床癥狀，及時(shí)糾正脂質(zhì)代謝紊亂，幫助異常的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝產(chǎn)物的排出，有效防治本病引起的腎病、耳聾，視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變等各種并發(fā)癥均取得了一定的進(jìn)展[7]。
1) 糖尿病腎病(簡(jiǎn)稱(chēng)DN)
DN是DM常見(jiàn)并發(fā)癥之一，DM患者糖代謝持久異常引起腎小球毛細血管基膜增厚、系膜細胞及系膜基質(zhì)增加而導致的彌漫性或結節性腎小球硬化癥，晚期逐漸狹窄，終致閉塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中醫病因病機脾虛是關(guān)鍵，腎虛是易感因素。痰瘀腎絡(luò )、凝滯脈道是其主要病理變化，病理過(guò)程中出現的痰濕、濁毒是痰瘀閉阻、陰陽(yáng)衰竭的病理產(chǎn)物。臨證分為初(早)、中、晚3期。初期以陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛、絡(luò )脈瘀阻為主，治宜滋補肝腎，益氣養陰，活血通絡(luò )；中期陰損，耗氣傷陽(yáng)，波及脾腎，以脾腎氣陽(yáng)兩虛、絡(luò )脈瘀阻為主，治宜益氣健脾，溫補腎陽(yáng)，活血化瘀；晚期氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能受損，濁毒內停，水濕潴留，治宜溫補脾腎，利水消腫，活血化瘀。盡管早、中、晚期有一般中醫辨證規律可循，但有時(shí)會(huì )交叉出現，臨證終以臨床見(jiàn)證為辨證根據[8]。
以補氣養陰為主論治：張惠珍[9]等以本院制劑糖腎膠囊(黃芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、蒼術(shù)、芡實(shí)煎煮濃縮烘干加壓成粉)治療，與苯那普利治療對照，結果發(fā)現前者優(yōu)于后者，兩者結臺治療又優(yōu)于前者，P<0．Ol。說(shuō)明中西藥結合治療優(yōu)于中西藥單獨治療。
以益氣活血為主論治：如賀儉[10]自擬益氣活血湯(太子參、黃芪各
以溫陽(yáng)益陰論治：如唐曉軍[11]等認為DN之瘀血是在腎陽(yáng)虛衰基礎上發(fā)展而成，腎陽(yáng)虛衰同時(shí)兼有腎陰不足，致腎氣陰兩虛與瘀血內結，以治腎為主，重視活血化瘀，故擬加味真武湯(炮附子、白術(shù)、紅花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各
2) 心腦血管病變
動(dòng)脈硬化經(jīng)常出現在DM的早期，對DM具有相當大的威脅，約3／4DM死于心腦血管意外，約1/2以上病人有冠脈供血不足、高脂血癥。對中風(fēng)的發(fā)病，大都認為屬于“火熱郁滯，陰虛陽(yáng)亢，致使氣血逆亂”，實(shí)與DM的病因病理有同源之處。“燥熱”日久可致“瘀血阻絡(luò )”中風(fēng)(腦血栓形成)；肝腎陰不足，久之生熱化火，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)動(dòng)化風(fēng)，上擾清竅為“痰火阻絡(luò )”(腦瘀血)。程化力[12]等以降糖4號(黃精，白術(shù)、山藥、何首烏、天花粉、枸杞子、黃芪、元參，生地，熟地各
3) 周?chē)窠?jīng)病變
DM的神經(jīng)病變亦是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達90％。病變可累及感覺(jué)神經(jīng)、運動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)，從而可出現各種各樣的臨床癥狀。根據其臨床表現，中醫學(xué)認為其病因病機主要為陰虛燥熱，熱灼津液，血粘成瘀，瘀血阻絡(luò )，氣血不能通達四肢，肌肉筋脈失于滿(mǎn)養，出現肢體疼痛、麻木不仁，久致陰損及陽(yáng)，溫煦不足，故見(jiàn)四末厥冷，致使病情加重。就其治療大多以補腎、活血、益氣為主要治則。孫軍[15]應用補陽(yáng)還五湯(黃芪
4) 視網(wǎng)膜病變
糖尿病又一嚴重的并發(fā)癥，且為致盲的主要因素，其病變可分為三期：早期為視網(wǎng)膜靜脈均勻擴張與不均勻收縮，出現微血管血管瘤；中期為視網(wǎng)膜靜脈有滲出物、出血、水腫；后期為視網(wǎng)膜增生性病變。祖國醫學(xué)認為，其病同為陰虛燥熱日久灼傷真陰、腎陰虧損、肝失涵養、肝腎精血不能上承于目，而精虧日久血瘀于脈，運行受阻，血不循經(jīng)而致出血，其病機在于陰虛、氣虛、血瘀。中醫臨床辨證治療取得良好療效。楊海燕[17]以益腎活血方治療糖尿病視網(wǎng)膜病變61例，基本方：生地、熟地、黃精、枸杞子各
3 中西藥結合治療糖尿病的必要性
由上看來(lái)，治療糖尿病，中西藥各有長(cháng)短，中醫藥的優(yōu)勢在于改善全身機能，防治糖尿病引起的各種并發(fā)癥，作用溫和持久，副作用較小，但缺點(diǎn)是降糖特異性療效相對不顯著(zhù)；西醫的優(yōu)勢在于降糖針對性強而顯著(zhù)，但整體調節作用差，對并發(fā)癥的防治環(huán)節相對薄弱，毒副作用相對較大。臨床上只有采用中西醫結合，充分發(fā)揮中西藥各自的優(yōu)勢，達到優(yōu)勢互補，才能全方位治療糖尿病，收到較為理想的臨床療效。
“消渴丸”是糖尿病治療臨床常用的中西藥合劑，為在中醫古方“玉泉散”和“消渴方”的基礎上化裁，加入常用西藥降糖藥格列本脲（優(yōu)降糖）研制而成的口服降血糖藥物，主要成分為：黃芪、地黃、天花粉、葛根、五味子、格列本脲等，以生地、北芪滋腎養陰，益氣生津為君；臣以淮山益肺脾之氣、補肺腎之陰，葛根升陽(yáng)生津，散精達肺；天花粉清胃熱、養胃陰，潤肺燥，去上中消之煩渴為佐；使以五味子之酸澀，上能斂肺陰，下能固腎生津，內能生津安神，外能斂汗，使水液不急于下趨，因而對改善口渴喜飲、體倦乏力、多食易饑、氣短懶言等氣陰兩虛的中醫癥狀有一定的優(yōu)勢。益氣養陰相合，能達到降低血糖的效應；且諸藥均對腎功能有明顯保護作用，故使降糖確切穩定，又能減輕磺脲類(lèi)藥物的毒副作用，即可速治其標，又可兼顧其本，還可調善其后。所以消渴丸是臨床治療2型糖尿病安全理想的中西藥合劑。臨床療效對比研究顯示：對氣陰兩虛型的2型糖尿病，消渴丸組治療效果明顯優(yōu)于二甲雙胍組（P<0.01）[19]；胡鳳平[20]應用消渴丸與優(yōu)降糖對159例糖尿病患者進(jìn)行療效對比研究，結果顯示：消渴丸治療組102例,顯效率38.24%,總有效率89.21%,優(yōu)降糖對照組57例,顯效率為26.32%,總有效率為85.96%；消渴丸治療組對餐后2h血糖（P<0.05）及24h尿糖（P<0.05）下降的作用更持久和更顯著(zhù)；消渴丸對糖尿病癥癥狀的改善明顯優(yōu)于優(yōu)降糖，進(jìn)一步還發(fā)現消渴丸有升高血鈣，降低血清堿性磷酸酶及甘油三酯，膽固醇的作用，能更好地糾正糖尿病引起的脂質(zhì)代謝和鈣磷代謝異常。石美雅[21]對比消渴丸和優(yōu)降糖的降糖作用，從近期治療結果看,前者療效顯著(zhù)優(yōu)于后者（P<0.05）,且空腹及餐后2h胰島素、C-肽的改善亦以消渴丸組更為顯著(zhù)（P<0.05）,表明消渴丸的降糖、改善胰島β細胞功能的作用均優(yōu)于優(yōu)降糖；消渴丸還可顯著(zhù)升高體內ApoAI、ApoAI/ApoB及顯著(zhù)降低ApoB、TG、TC,并明顯提高GSH-PX、CAT、SOD活性及降低LPO,且作用均顯著(zhù)優(yōu)于優(yōu)降糖；另外，有研究表明[22]：消渴丸治療后有改善血液流變學(xué)的作用,提示對糖尿病心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有一定的防治作用。實(shí)驗研究證實(shí)[23],黃芪、生地、葛根益氣養陰中藥合用有明顯降低血糖的效應,從而對消渴丸中所含優(yōu)降糖起協(xié)同、增效作用；益氣養陰中藥還有明顯的降脂和直接提高機體清除自由基的作用，另外，中藥的合用亦可防止優(yōu)降糖對肝臟的損害、避免單用優(yōu)降糖因劑量過(guò)大而發(fā)生低血糖等毒副作用[24]，為消渴丸上述臨床療效提供了理論基礎。
4.小結
綜上所述，對于發(fā)病原因比較復雜，并發(fā)癥千奇百怪的糖尿病而言，無(wú)論是現代醫學(xué)還是傳統醫學(xué)的治療方法，單一運用都不能達到完美的效果。因此，走相互取長(cháng)補短的中西醫藥結合的道路，勢在必行。這就要求我們：（1）靈活運用中醫理論中的“未病先防，既病防變”的思想，對糖尿病高危人群及時(shí)預防，在糖尿病的早期及時(shí)用藥，防止疾病向縱深發(fā)展；（2）更好地將中西藥巧妙地結合起來(lái)，在控制血糖的基礎上防治糖尿病并發(fā)癥；（3）在血糖得到正?？刂茣r(shí)，充分發(fā)揮中醫學(xué)中食療，針灸，導引，中藥泡腳等特色療法，延緩并發(fā)癥的到來(lái)，更好地保證患者的身心健康。
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