腦血管疾病
(一)短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作是指供應腦的動(dòng)脈系統發(fā)生一過(guò)性供血不足，導致其供血區的腦組織發(fā)生短暫的功能障礙而出現相應的癥狀及體征。其病因與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，發(fā)病機制有微栓塞、血液動(dòng)力學(xué)改變、腦血管痙攣等多種學(xué)說(shuō)。未經(jīng)治療的患者約1／3發(fā)展為腦梗死，約1／3繼續有本病的發(fā)作，另1／3可自行緩解。因此，要充分認識其治療的重要性，注意尋求病因，積極治療心臟病、糖尿病、高脂血癥、高血壓和動(dòng)脈硬化等。
[處方一]
適用于病情一般者(可選用或伍用下列各類(lèi)藥物)
(1)可選用下列一種抗血小板聚集藥物
阿司匹林片 口服，50—325mg／次，1次／日。中國人一般應用100mg／日。
雙嘧達莫片 口服，50mg／次，3次／日。目前認為其抗血小板聚集的作用甚微。
噻氯匹定片 口服，250mg／次，1—2次／日。
(2)可選用下列一種鈣拮抗劑：
尼莫地平片 口服，20—40mg／次，3次／日。
尼卡地平片 口服，20—40mg／次，3次／日。
氟桂利嗪膠囊 口服，5-10mg／次，每晚一次。
(3)可選用下列一種腦血管擴張劑及擴容劑
倍他司汀注射液 20mg溶于葡萄糖注射液500ml或低分子右旋糖酐500ml中靜脈滴注，1次／日，連用10-14天。
煙酸片 口服，50—100mg／次，3次／日。
己酮可可堿片 口服，200-400mg／次，3次／日。
[藥理注釋]
阿司匹林(aspirin)又名乙酰水楊酸，為最常用的抗血小板藥。能與血小板環(huán)加氧酶活性部分絲氨酸發(fā)生不可逆性的乙?；磻?，使酶失活，花生四烯酸代謝障礙，血栓素A2(TXA2)生成減少，從而抑制了血小板的聚集功能。另外，還可使血小板膜蛋白乙?；?，使血小板功能受到抑制。阿司匹林對血小板主要是抑制釋放反應，包括抑制腎上腺素、膠原、凝血酶等引起的釋放和內源性ADP及5—HT等的釋放，故其抑制血小板的第二相聚集而不抑制第一相聚集。對一過(guò)性腦缺血可減少發(fā)生率和死亡率，主要用于預防短暫性腦缺血、中風(fēng)和死亡。在男病人預防中風(fēng)的效果較女病人好，這可能與女性血小板環(huán)加氧酶對阿司匹林的耐受性較高有關(guān)。本品長(cháng)期服用常見(jiàn)胃腸道反應，嚴重時(shí)可引起胃潰瘍及不易覺(jué)察的胃出血，改用腸溶片可減輕或避免，但合用糖皮質(zhì)激素時(shí)可能使胃腸出血加劇。本品與巴比妥類(lèi)、苯妥英鈉、甲氨蝶呤、雙香豆素、磺脲類(lèi)降血糖藥合用時(shí)，可競爭性與血漿蛋白結合，使這些藥物在血漿中游離濃度升高，從而增強其作用或毒性，應予注意。妊娠期婦女應避免使用。
雙嘧達莫(dipyridamole)又名潘生丁，能抑制血小板聚集，但不影響血小板粘附。因作用機制不同，對阿司匹林的抗血小板聚集作用有增強現象，本品抑制磷酸二酯酶活性，使血小板內cAMP濃度增加而呈現抗血小板聚集作用。本品臨床使用中常有胃腸道不良反應及頭痛、頭暈等，過(guò)量可引起血壓下降。
噻氯匹啶(ticlopidine)又名抵克利得，為噻烯吡啶類(lèi)藥物，能選擇性干擾ADP介導的血小板活化，引起不可逆的血小板功能抑制，對血管內皮損傷時(shí)的血小板活化特別有效，在試管內無(wú)直接抑制血小板作用?？诜o藥3-5天后才充分發(fā)揮抗血小板作用而使出血時(shí)間明顯延長(cháng)。因其半衰期較長(cháng)，停藥后抗血小板作用可持續10天以上。在預防腦卒中方面較阿司匹林為好。本品最常見(jiàn)的不良反應為腹瀉，最嚴重的不良反應為骨髓抑制，出現粒細胞、血小板或全血細胞減少，應引起重視，用藥期間應每?jì)芍茏鲅Ｒ帣z查。
尼莫地平(nimoldipine)又名硝苯甲氧乙基異丙啶，為二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，又稱(chēng)鈣通道阻滯藥。能阻滯Ca2+進(jìn)入細胞內，降低細胞內Ca2+濃度，從而抑制Ca2+對細胞功能的調節作用。鈣拮抗劑能解除腦血管痙攣，改善側支循環(huán)，防止缺血時(shí)大量Ca2+進(jìn)入細胞內形成細胞內Ca2+超負荷現象，由此改善腦微循環(huán)及神經(jīng)代謝，使缺血區供氧增加。尼莫地平較其它鈣拮抗劑對腦血管平滑肌的松弛作用選擇性較高，在舒張腦血管劑量下，對其它血管影響較小，不引起血壓下降。另外，該藥對大腦的記憶功能有保護和促進(jìn)作用?？捎糜谀X血管痙攣、腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及偏頭痛等。該藥主要經(jīng)肝臟代謝，由腎臟排泄，其代謝物仍有藥理活性，故腎功能不全者應酌情減量。常見(jiàn)的不良反應有面紅、頭痛、踝部水腫等。
尼卡地平(nicar山pine)又名硝苯芐胺啶，也為二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑?？蛇x擇性擴張腦血管及冠狀動(dòng)脈，另可抑制磷酸二酯酶，促進(jìn)血管擴張。主要用于腦血管痙攣及腦缺血。常見(jiàn)的不良反應與尼莫地平相似。
氟桂利嗪(nunarizine)又名氟腦嗪和腦靈，為哌嗪類(lèi)衍生物，有鈣拮抗作用。本品對正常細胞內Ca2+濃度無(wú)明顯影響，只選擇性抑制病理情況下過(guò)多的Ca2+進(jìn)入細胞內，對腦血管作用選擇高，一般在擴張腦血管、增加腦血流量的情況下不影響血壓。其作用機制是抑制缺血缺氧時(shí)Ca2+進(jìn)入神經(jīng)細胞內，改善神經(jīng)元代謝及腦微循環(huán)，抑制腦血管痙攣和血小板聚集，降低血液粘度；也可抑制缺血缺氧時(shí)大量的Ca2+進(jìn)入紅細胞，以保護和恢復紅細胞的形態(tài)和功能，保護血管內皮細胞，減輕損傷。本品脂溶性高，易通過(guò)血—腦脊液屏障，在體內分布較廣，主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。本品適用于偏頭痛、眩暈、腦卒中、腦動(dòng)脈硬化等。臨床使用中不良反應較少，有時(shí)出現嗜睡、頭痛、口干、惡心等，劑量較大可出現心率減慢和收縮力減弱的副作用。
倍他司汀(betahistine)又名培他啶，為組胺H1受體激動(dòng)劑。但在擴張血管的同時(shí)不增加血管的通透性，可明顯增加腦血流及內耳血流。用于治療缺血性腦血管病、腦動(dòng)脈硬化、內耳眩暈癥等。用藥中偶有胃部不適、惡心、心悸、皮膚瘙癢等反應。兒童禁用。
煙酸(nicotinicacid)又名維生素B5和尼古丁酸，有較強的周?chē)軘U張作用，起效快，可用于腦動(dòng)脈血栓形成、偏頭痛、內耳眩暈癥等。用藥中可有皮膚潮紅、熱感、瘙癢、惡心、嘔吐、心悸等。潰瘍病患者禁用。
己酮可可堿(pentoxifylline)又名已酮可可豆堿，可降低外周血管阻力，改善腦和四肢血液循環(huán)，但對血壓無(wú)明顯影響。主要用于腦血管障礙、血管性頭痛、血栓閉塞性脈管炎等。用藥中少數患者服后胃部不適、惡心、頭昏等。嚴重的冠狀動(dòng)脈硬化癥及急性心肌梗死禁用。
以上為由抗血小板聚集藥、鈣拮抗藥、血管擴張藥組成的復合處方，均對腦血管有相對的選擇性，有協(xié)同抗腦缺血作用，無(wú)配伍禁忌，是一個(gè)合理的配伍處方。
[處方二]
適用于短期內頻繁發(fā)作、程度嚴重、發(fā)作癥狀逐次加重者
(1)可選用下列一種藥物進(jìn)行抗凝治療，其確切療效有待進(jìn)一步評估。
肝素注射液 12500單位加入葡萄糖注射液中緩慢靜脈滴注，每分鐘20滴左右， 維持24-48小時(shí)，此后改用口服抗凝劑。
低分子肝素注射液 4100單位／次，腹壁皮下注射，1—2次／日，連用10天。
雙香豆素片 口服，第1日，l00mg／次，2—3次／日；維持量25mg／次，1—3次／日。
雙香豆素乙酯片 口服，第1日，100mg／次，3次／日；維持量50-75mg／次，3次／日。
華法林片 口服，第1日，2mg／次，2-3次／日；維持量2mg／次，1-2次／日。
注意事項：在應用肝素治療前應排除禁忌證，在治療中應復查凝血時(shí)間，調整滴速。
(2)其它治療
抗凝治療結束后，可選用“處方一”之藥物。
[藥理注釋]
藥物抗凝治療能預防腦血管內血栓形成，降低血液粘度，起到減少發(fā)作、降低發(fā)作嚴重程度的作用。處方中肝素(heparin)為抗凝血藥，有迅速而強大的抗凝血作用，能明顯延長(cháng)血液凝固時(shí)間、凝血酶及凝血酶原時(shí)間。其抗凝作用主要是通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)實(shí)現的。AT-Ⅲ對凝血酶及凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Xa具有抑制作用。主要是由于AT-Ⅲ的精氨酸反應部位可與凝血酶和凝血因子的絲氨酸活性部位結合，生成AT-Ⅲ凝血因子復合物，使凝血酶因子受抑制而產(chǎn)生抗凝作用。肝素還能使脂蛋白脂酶從各組織釋放入血，降低血脂，同時(shí)還有抗炎、抗血小板聚集、降低血粘度及促纖溶作用。但肝素過(guò)量易致出血，應嚴格控制劑量、檢測凝血時(shí)間。一旦出血立即停藥，用硫酸魚(yú)精蛋白對抗。禁用于腎功能不全、潰瘍、嚴重高血壓、腦出血及亞急性心內膜炎、孕婦、先兆流產(chǎn)、外科手術(shù)后及血友病患者。
低分子肝素(10W mo1ecular weightheparins)是從肝素降解而得，其有較低分子量的組分和片段。與肝素相比，低分子肝素抗Xa因子作用強，使X8／Ⅱa值大，皮下注射生物利用度高，體內消除慢，T1／2長(cháng)，抗血栓作用強，而抗凝血作用弱，出血傾向的副作用少，使用安全、方便。
雙香豆素(dicoumar01)和雙香豆素乙酯(ethyl biscoumaeetate)、華法林(wayfarin)均為香豆素類(lèi)抗凝劑，可競爭性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止其還原成氫醌型維生素K，妨礙維生素K的循環(huán)再利用而產(chǎn)生抗凝作用。但對已經(jīng)活化的凝血因子無(wú)影響，故起效慢，停藥后因各凝血因子的形成尚需一定的時(shí)間，故作用時(shí)間較持久。具有口服有效、價(jià)廉、維持時(shí)間長(cháng)等特點(diǎn)，但劑量不易控制。過(guò)量易引起出血，癥狀與肝素類(lèi)似，禁忌證同肝素。香豆素類(lèi)與廣譜抗生素、肝藥酶抑制劑如甲硝唑、西咪替丁等合用，抗凝作用增強；與保泰松、甲磺丁脲等競爭血漿蛋白，使游離藥物濃度升高，抗凝作用增加，有引起出血的潛在危險；與肝藥酶誘導劑如巴比妥類(lèi)等合用，加速其代謝，抗凝作用減弱。
(二)腦梗死
1．腦血栓形成
腦血栓形成是指由于動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使腦動(dòng)脈的管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成腦局部血流的急性中斷，缺血缺氧，軟化壞死而產(chǎn)生相應的神經(jīng)系統癥狀。腦組織在動(dòng)脈閉塞后的6小時(shí)內病理改變尚不明顯，屬可逆性。6小時(shí)以后缺血中心區的腦組織呈現缺血性改變，24-48小時(shí)后缺血區腦組織呈現壞死性改變，形成梗死。本
病多發(fā)生于患動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病。常見(jiàn)的癥狀為偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等。急性期治療原則為：超早期治療，腦保護治療，整體化觀(guān)念，個(gè)體化治療及干預卒中的危險因素。除針對性治療外，應重視一般處理，防治褥瘡、呼吸道感染，維持水電解質(zhì)平衡及心、腎功能等。將血壓維持在同年齡或發(fā)病前血壓的稍高水平，若血壓過(guò)低，應補液或適當應用升壓藥。
一旦病情穩定，強調早日進(jìn)行語(yǔ)言及癱瘓肢體的康復訓練?？蓱美懑?、針灸等，服用腦代謝及循環(huán)改善劑、鈣拮抗劑、抗血小板聚集劑等以進(jìn)一步改善癥狀，防止復發(fā)。藥物用法同急性期。
[處方一]
適用于一般病情者及恢復期，選用或配伍應用下列藥物。
(1)抗血小板聚集劑同“短暫性腦缺血發(fā)作”處方一。
(2)鈣拮抗劑同“短暫性腦缺血發(fā)作”處方一。
(3)腦代謝改善劑(可選用下列一種藥物)
胞磷膽堿注射液 200—500mg／次，加入液體中靜脈滴注或肌內注射，1—2次／日，連用10-20天。
腦活素注射液 10-30ml／次，加人生理鹽水250ml中緩慢靜脈滴注，1次／日，連用10-20天。
三磷腺苷、細胞色素C、輔酶A等常規量應用。
尼麥角林片或注射液 口服，10-20mg／次，3次／日；或2-4mg／次，肌內注射或加人生理鹽水lOOml中緩慢靜脈滴注，1-2次／日。
吡硫醇片 口服，100-200mg／次，3次／日。
吡拉西坦片 口服，400-800mg／次，3次／日。
(4)中藥：常用的復方制劑有鹽酸川芎嗪注射液，復方丹參注射液，葛根注射液等。
[藥理注釋]
在動(dòng)脈血栓的形成過(guò)程中，血小板聚集是起始步驟或觸發(fā)步驟，進(jìn)而纖維蛋白形成穩固的血栓。因此，抗血小板聚集藥對防治動(dòng)脈血栓疾病有重要意義。常用的抗血小板藥有阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定等，其藥理學(xué)注釋見(jiàn)“短暫性腦缺血發(fā)作”處方一注釋。
Ca2+在血管平滑肌興奮-收縮偶聯(lián)中起偶聯(lián)作用，Ca2+進(jìn)入細胞內，可使血管平滑肌收縮。鈣拮抗藥可阻滯Ca2+進(jìn)入細胞內，降低細胞內Ca2+濃度，抑制Ca2+對細胞的調節功能，舒張血管平滑肌，抑制血小板聚集和釋放。小動(dòng)脈平滑肌對鈣拮抗劑的敏感性高于小靜脈，故主要表現為小動(dòng)脈擴張。腦血管對鈣拮抗劑敏感，有利于防止和解除腦血管痙攣，對腦血栓產(chǎn)生的腦缺血缺氧起保護作用。常用藥物有尼卡地平、尼莫地平、氟桂利嗪等，其藥理學(xué)注釋見(jiàn)“短暫性腦缺血發(fā)作”處方一注釋。
腦活素(cerebrolysin)為腦蛋白水解物，可直接通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入腦神經(jīng)細胞，促進(jìn)神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)合成，使已損傷但未變性的神經(jīng)細胞恢復功能；同時(shí)可加速葡萄糖通過(guò)血-腦脊液屏障的運轉速度，改善腦能量供應，增加腺苷酸環(huán)化酶的活性，有利于腦細胞記憶功能的恢復。用藥中偶引起過(guò)敏反應，嚴重腎功能障礙者忌用。
細胞色素C(cvtochrome C)為生物氧化過(guò)程中的電子傳遞體，作用與輔酶相似。在酶存在的情況下，對組織的氧化、還原有迅速的酶促作用。當組織缺氧時(shí)，細胞通透性增高，可進(jìn)入細胞內起到矯正細胞呼吸與促進(jìn)物質(zhì)代謝作用?？梢疬^(guò)敏反應，需作過(guò)敏試驗。
胞磷膽堿、三磷腺苷、輔酶A的藥理學(xué)注釋?zhuān)?jiàn)“多發(fā)性神經(jīng)病”處方一注釋。
尼麥角林(nicergoline)又名麥角溴煙酯和腦通，為。受體阻斷劑，有擴張血管及抑制血小板聚集和血栓形成作用。
吡硫醇(pyritino1)又名腦復新，系維生素B6的衍生物，能促進(jìn)腦內葡萄糖及氨基酸代謝，改善全身同化作用。增加頸動(dòng)脈血流量，改善腦血流量。少數病人服后出現皮疹、惡心等，停藥后可恢復。孕婦慎用。
吡拉西坦(piracetan)又名腦復康和吡乙酰胺，為GABA同類(lèi)物，具有激活、保護和修復腦細胞的作用，可提高大腦中ATP／ADP比值，促進(jìn)氨基酸和磷脂的吸收、蛋白質(zhì)合成以及葡萄糖的利用。
川芎嗪(hgustrazine)、復方丹參注射液和葛根注射液具有擴張腦血管、減輕腦水腫、改善腦內微循環(huán)的作用。
該方各藥并用具有減輕腦水腫、改善血液流變性、抗血小板聚集、防止血栓形成和擴大、改善缺血腦組織血流量、營(yíng)養腦細胞等功效。無(wú)配伍禁忌，不增加毒副反應，是一個(gè)治療腦血栓形成的合理處方。
[處方二]
適用于超早期(指發(fā)病6小時(shí)以?xún)日?，可適當延長(cháng))及進(jìn)展型卒中者(下列藥物可任選一種)
(1)尿激酶注射劑 常用量50—150萬(wàn)單位，加人5％葡萄糖注射液或生理鹽水l00ml中靜脈滴注，0.5—2小時(shí)輸入。
(2)組織型纖溶酶原激活劑注射劑 0.9mg／(kg·次)，總量不超過(guò)90mg，先用總量的10％靜脈注射，其余90％靜脈滴注，在1小時(shí)內輸入。重組組織型纖溶酶原激活劑注射劑1.1mg／(kg·次)，總量100mg，用法同組織型纖溶酶原激活劑注射劑，有應用前景但價(jià)格昂貴。
(3)適應證：尚無(wú)統一標準，以下可供參考：①年齡小于75歲；②無(wú)意識障礙，但對椎—基底動(dòng)脈血栓形成，由于預后極差，故昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時(shí)之內，若為進(jìn)展性卒中，可延長(cháng)到12小時(shí)；④臨床排除TIA的可能(其癥狀、體征絕大多數持續不足1小時(shí))；⑤CT排除顱內出血，且本次病損的低密度病灶尚未出現；⑥近期五顱內出血史，無(wú)出血性疾病，非出血素質(zhì)；⑦治療前收縮壓小于180mmHg (24.0kPa)，舒張壓小于lOOmmHg(13.3kPa)；⑧患者或家屬同意。
(4)溶栓結束后，可參考本病處方一或處方四用藥。
[藥理注釋]
腦血栓形成早期治療應以溶血栓為主，處方中各藥物均為溶血栓藥。
尿激酶(urokinase，UK)可直接使纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶，而溶解血栓。對新鮮血栓效果較好，主要用于急性心肌梗死、肺栓塞、腦血管栓塞、周?chē)鷦?dòng)靜脈栓塞等。其主要副作用為出血，在使用過(guò)程中需測定出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等，注意觀(guān)察出血現象，如發(fā)現有出血傾向，應立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。嚴重高血壓、嚴重肝病及出血傾向者慎用，低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者忌用。少數病人有過(guò)敏反應。
組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(tissue-type plasminogen activator，t-PA)為糖蛋白，含526個(gè)氨基酸，可通過(guò)其賴(lài)氨酸殘基與纖維蛋白結合，并激活與纖維蛋白結合的纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶。其特點(diǎn)是激活循環(huán)中纖溶酶原的作用強，因而不易產(chǎn)生出血并發(fā)癥。半衰期短，靜脈注射5分鐘后總藥量的50％自血中消除。用藥中可見(jiàn)注射部位出血，但不影響繼續用藥。禁用于出血性疾病，曾用口服抗凝劑者服該藥后出血的危險性增加。該藥不能與其他藥配伍靜脈滴注。
重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)的藥理學(xué)注釋同t-PA。
[處方三]
適用于發(fā)病后1-48小時(shí)，不適于溶栓治療者及合并高纖維蛋白血癥者。
(1)選用下列一種藥物進(jìn)行降纖治療
巴曲酶注射劑 第1次10BU(巴曲酶單位)，第2次和第3次各為5BU，溶于生理鹽水l00ml中靜脈滴注，在1小時(shí)內輸入，隔日1次，共3次。
去纖酶注射液 0.25-1 NIH凝血酶單位／(kg·次)，加入250-500ml生理鹽水或葡萄糖注射液中靜脈滴注，4小時(shí)滴完，4-7天一次，3-4次為一個(gè)療程。
皮膚過(guò)敏試驗濃度為去纖酶注射液0．1ml用生理鹽水稀釋至1ml。
蚓激酶膠囊 口服，1粒／次，3次／日，3-4周為1個(gè)療程。
(2)其它治療，參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
巴曲酶(batroxobin)是蛇毒中所含的纖維蛋白原促凝蛋白酶，具有類(lèi)凝血酶樣作用及類(lèi)凝血激酶樣作用。其凝血樣作用能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，能促進(jìn)纖維蛋白原降解生成纖維蛋白工單體，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進(jìn)出血部位的血栓形成而止血。其類(lèi)凝血激酶樣作用是由血小板因子3激活凝血激酶，加速凝血酶的生成，促進(jìn)凝血過(guò)程。該藥在完整的血管內無(wú)促進(jìn)血小板聚集作用，不激活血管內纖維蛋白穩定因子，它促進(jìn)生成的纖維蛋白工單體所形成的復合物，易在體內降解而不致引起DIC。
去纖酶(defibrinase)又名去纖維蛋白酶，系從尖吻蝮蛇蛇毒提取分離的一種酶制劑，由17種氨基酸、263個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白。本品具有纖維蛋白溶解活性，能使血漿纖維蛋白原和纖維蛋白溶解，從而溶解血栓。此外，還能降低血液粘度，延長(cháng)凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間，對其它凝血因子和血小板數量無(wú)明顯影響。應用1—3日后，血漿纖維蛋白原減少，停藥3-12日后恢復正常。用藥過(guò)程中少數人有頭暈、乏力、牙齦出血及蕁麻疹等，用藥期間要注意出血傾向，有出血病灶和凝血功能低下者忌用，過(guò)敏體質(zhì)慎用。
蚓激酶(1umbrukinase)又名博洛克，具有溶解動(dòng)脈及靜脈血栓的作用，能縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，也可降低血纖維蛋白原含量、降低全血粘度及血漿粘度，增加t-PA 活性。降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物活性，增加纖維蛋白降解產(chǎn)物。主要用于缺血性腦血管病伴有纖維蛋白增高及血小板聚集率增高者。用藥中可出現皮膚瘙癢、皮疹、惡心、腹瀉等。注意檢查凝血情況，有出血傾向者慎用。
[處方四]
適用于進(jìn)展型卒中及溶栓治療后防止血管再閉塞
(1)抗凝治療
參考“短暫性腦缺血發(fā)作”處方二用藥。
(2)其它治療
參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
抗凝藥物的藥理學(xué)注釋?zhuān)?jiàn)“短暫性腦缺血發(fā)作”處方二注釋?zhuān)黄渌幬锏乃幚韺W(xué)注釋?zhuān)?jiàn)本病處方一注釋。
[處方五]
適用于梗死面積大、病情重者
(1)防治腦水腫
參考“腦出血”治療藥物。
(2)其它治療
參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
防治腦水腫藥物的藥理學(xué)注釋?zhuān)?jiàn)“腦出血”處方一注釋?zhuān)黄渌委熕幬锏乃幚韺W(xué)注釋?zhuān)?jiàn)本病處方一注釋。
2．腦栓塞
腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成其血流阻斷，引起相應供血區腦組織缺血壞死而產(chǎn)生的腦功能障礙。最常見(jiàn)的病因為心源性疾病。臨床除神經(jīng)系統的常見(jiàn)癥狀如偏癱、失語(yǔ)外，可有原發(fā)疾病的表現。因此應注意治療原發(fā)病。腦部病變的藥物治療基本上同腦血栓形成。為了防止心內新的血栓形成以及防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓，主張抗凝及抗血小板聚集治療，方法見(jiàn)“短暫性腦缺血發(fā)作”，但有出血性腦梗死或亞急性細菌性心內膜炎者禁用抗凝治療。
3．腔隙性腦梗死
腔隙性腦梗死是高血壓小動(dòng)脈硬化引起的一種特殊類(lèi)型微梗死，少數病例也可能由于動(dòng)脈粥樣硬化導致的微栓塞引起。梗死灶多發(fā)生在殼核、尾狀核、內囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等部位，其直徑一般為0．2—15毫米，當軟化壞死組織被吞噬移除后可殘留小囊腔。本病的癥狀決定于梗死部位，相當一部分患者可不出現癥狀，出現癥狀時(shí)也較輕，持續時(shí)間多較短，但可反復發(fā)生。
治療上基本同“腦血栓形成”，但禁用抗凝劑，以免出現高血壓腦出血。
(三)腦出血
腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內出血，絕大多數由高血壓合并動(dòng)脈硬化引起。腦出血后腦組織發(fā)生一系列病理改變，導致相應的臨床表現，如形成血腫導致顱內壓增高和血液流人腦室、蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生頭痛、嘔吐、意識障礙、血壓驟升等；血腫壓迫周?chē)X組織產(chǎn)生肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等；血腫和水腫的占位引起腦組織移位，嚴重時(shí)引起腦疝；上述病理改變累及丘腦下部產(chǎn)生下丘腦綜合征；以及血腫的壓迫導致周?chē)X組織嚴重缺血等。腦出血的搶救和治療目的是降低病死率，減少致殘率和降低復發(fā)率。急性期的治療應特別注意保持安靜，防止繼續出血；密切觀(guān)察意識、瞳孔、生命體征變化，保持呼吸道通暢；用冰帽作局部物理降溫；加強護理，防治并發(fā)癥以及注意水電解質(zhì)平衡和腎功能變化；對癥處理煩躁、抽搐等；有手術(shù)適應證的可手術(shù)治療?；謴推诘目祻椭委熍c“腦血栓形成”相同。
1．急性期治療
[處方一]
適用于腦水腫、顱內壓增高者(選用下列一種藥物或配伍應用)
(1)20％甘露醇注射液 靜脈滴注，125-250ml／次，每6-8小時(shí)一次，20-30分鐘內輸入，一般用7-10天。有腦疝形成征象時(shí)，加速加壓經(jīng)靜脈注射。
(2)復方甘油注射液 靜脈滴注，500ml／次，1—2次／日，速度以每分鐘2ml為宜。用于病情較輕者。
(3)利尿劑 常用呋塞米注射液，靜脈注射，40mg／次，2-4次／日。常與甘露醇合用。
(4)10％血漿清蛋白注射劑 靜脈滴注，50-100ml／次，1次／日。
(5)地塞米松注射液 10-20mg加入液體中靜脈滴注，1次／日，用1周左右。本品易并發(fā)感染，發(fā)生應激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故多不主張常規應用。
[藥理注釋]
處方中甘露醇(mannit01)為利尿脫水藥，注入體內后不被代謝，能迅速升高血漿滲透壓，使組織的水分向血管內滲透，達到組織脫水目的。腦組織脫水后，顱內壓降低。另外，甘露醇經(jīng)腎小球濾過(guò)后，不被腎小管吸收，且使腎小管滲透壓升高，尿量增加，有降低血容量作用。用藥20分鐘后，顱內壓顯著(zhù)下降，維持6小時(shí)以上，一般無(wú)顱內壓反跳現象。如果注射過(guò)快，可產(chǎn)生一過(guò)性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒及注射部位輕度疼痛等。心功能不全、因脫水而尿少的患者慎用，活動(dòng)性顱內出血患者一般不宜使用。
復方甘油(compoundglycerine)為10％甘油葡萄糖液，亦為脫水劑。甘油為三價(jià)醇，靜脈滴注后可提高血漿滲透壓，降低顱內壓，一般不引起顱內壓的反跳。靜注濃度過(guò)高(20％以上)可出現血紅蛋白尿。因能被組織代謝，提供一定的熱能(4.32卡／克)，故糖尿病者忌用。
呋塞米(furosemide)又名速尿、呋喃苯胺酸，為強效利尿劑，能抑制髓拌升枝粗段對NaCl的再吸收而使腎小管液中Na+、Cl－－濃度升高，降低了腎的稀釋功能和濃縮功能，從而排出大量的近于等滲的尿液，產(chǎn)生強大的利尿作用。通過(guò)利尿可降低血容量，促使水腫腦組織中的水份向血液轉移，有減輕腦水腫、降低血壓作用。靜注后5分鐘起效，2小時(shí)后作用達高峰，維持6—8小時(shí)，反復給藥不易在體內蓄積。但過(guò)度利尿易引起水與電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥、胃腸道反應和對耳的毒性作用，應予以重視。
血漿清蛋白(humen serum albumin)常用10％的濃度，靜脈滴注后可提高血漿膠體滲透壓，使組織的水分向血液轉移，故有降低顱內壓的作用。
地塞米松(dexamethasone)又名氟美松，屬腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥。有很強的抗炎癥作用。對腦出血來(lái)說(shuō)，可減輕局部充血、降低毛細血管的通透性、穩定溶酶體膜、阻止炎癥介質(zhì)反應，從而緩解局部炎癥。尚有增加腎小球濾過(guò)率和對抗抗利尿激素作用，故有一定的利尿作用。大劑量可使血小板增多，提高血漿纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間，有利于中止腦出血。
處方中的甘露醇、復方甘油、清蛋白及呋塞米均有利于腦組織脫水，降低顱內壓；地塞米松可減輕腦出血引起的病理過(guò)程。各藥間有協(xié)同作用，無(wú)配伍禁忌，不增加毒副反應，是一個(gè)合理的用藥方案。
[處方二]
適用于收縮壓180mmHg以上或舒張壓105mmHg以上者(可謹慎選用下列一種藥物)
(1)呋塞米注射液 靜脈注射，40mg／次，2-4次／日。
(2)卡托普利片 25-50mg／次，3次／日。
(3)硝苯地平片 lomg／次，舌下含服或口服，3次／日。
(4)硝普鈉注射液 50mg用5％葡萄糖注射液2-3ml溶解后，再加入到5％葡萄糖注射液中緩慢靜脈滴注，以血壓水平調整滴注速度，一般1-3／ug／分鐘。因性質(zhì)不穩定，遇光分解而作用消失，故應避光滴注。
[藥理注釋]
呋塞米注射劑見(jiàn)“本病處方一”注釋。
卡托普利(captopril)是血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑。血管緊張素Ⅱ可引起血管平滑肌收縮，醛固酮分泌增加，致血壓升高。血管緊張素轉化酶可催化無(wú)活性的血管緊張素工(ATl)轉化為具有強縮血管的血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)，亦可催化舒血管的緩激肽水解，使其失去舒血管作用，故此酶水解二種底物的效應一致，即收縮血管，升高血壓?？ㄍ衅绽种蒲芫o張素轉化酶，使ATⅡ生成減少，又使緩激肽分解減慢，導致血管擴張，血容量減少，血壓下降。其降壓作用機制，除降低血漿中ATⅡ及增加緩激肽的濃度外，并能抑制局部組織如腎臟、血管壁及腦內的ACE，后者在其降壓作用機制中亦起重要作用?？诜?/span>1小時(shí)血藥濃度達峰值，tl／2約2小時(shí)，抑制ACE的作用為12-24小時(shí)，降壓作用維持6-8小時(shí)。
硝苯地平(nifedipine)為鈣拮抗劑，通過(guò)抑制細胞外Ca2＋內流而引起降壓作用，對輕、中度的高血壓作用明顯。亦能擴張腦血管，解除腦血管痙攣，能顯著(zhù)地改善腦循環(huán)，防止血管脆化。防止或減輕缺氧對腦組織的損害，維持和促進(jìn)恢復腦細胞功能。
硝普鈉(sodium nitroprusside)又名亞硝基鐵氰化鈉，結構中含有亞硝基(NO)，對小動(dòng)脈及靜脈均有擴張作用。小動(dòng)脈擴張則外周阻力降低，血壓下降；靜脈擴張則回心血量減少，減輕心臟的前負荷。降壓的特點(diǎn)是作用強而快，靜滴后30秒起效，2分鐘達高峰，調整滴注速度可將血壓控制在理想的程度，停止滴注后降壓作用迅速消失，同時(shí)心率增加不明顯，心輸出量可因回心血量減少而略有降低，但對腎血流和濾過(guò)率無(wú)明顯影響。用藥中如滴注過(guò)快、血壓下降過(guò)度時(shí)可引起嘔吐、出汗、不安、頭痛、心悸等反應。用量大、用藥時(shí)間長(cháng)或腎功能減退時(shí)，可因其代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽增加而出現乏力、惡心、定向障礙、肌肉痙攣等中毒癥狀。長(cháng)期應用時(shí)應注意監測血中硫氰酸鹽的濃度，以不超過(guò)0．1mg／ml為宜。
[處方三]
適用于并發(fā)消化道出血(可選用下列一種藥物)
(1)凝血酶粉劑 口服或胃管內注入，500單位／次，以生理鹽水或葡萄糖注射液5-l0ml溶解，3次／日，首劑加倍。
(2)去甲腎上腺素注射液 口服或胃管內注入，6-8mg加人生理鹽水500ml中，50m1／次，3-4次／日。
(3)立止血注射劑 肌內注射或靜脈滴注，1單位／次，1次／日。
(4)奧曲肽注射液 首先將0．1mg加入5ml 5％葡萄糖注射液中靜脈注射，然后將0.5mg加入500—1000m1液體中靜脈滴注。
[藥理注釋]
凝血酶(thrombin)是機體凝血機制的中心環(huán)節，可激活某些凝血因子，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而產(chǎn)生止血作用。治療消化道出血常用粉劑局部涂撒或口服給藥，有良好效果。局部應用未見(jiàn)明顯不良反應，有過(guò)敏反應時(shí)應立即停藥。本品溶液狀態(tài)易失活，應新鮮配制。配制時(shí)應避免與酸、堿、重金屬混合，也避免加溫，以防失活。
去甲腎上腺素(noradrenaline)為腎上腺素。受體激動(dòng)劑，口服藥給后使胃黏膜血管強烈收縮，血流量和胃液分泌減少，產(chǎn)生止血作用。對胃出血起效快，療效顯著(zhù)。由于本品口服不吸收，并經(jīng)胃黏膜和肝臟破壞，故口服無(wú)明顯不良反應。本品不可用堿性溶液配制，以防破壞。稀釋后遇光易變質(zhì)、變色，不可使用。
立止血(reptilase)又名巴曲酶，是從巴西毛頭蛇毒液中分離純化的類(lèi)凝血酶和類(lèi)凝血酶激酶。其類(lèi)凝血酶樣作用能促進(jìn)出血部位血小板聚集，產(chǎn)生止血作用。類(lèi)凝血酶激酶樣作用，促進(jìn)凝血酶生成，促進(jìn)凝血過(guò)程。注射后僅在出血部位產(chǎn)生止血作用，在血管內僅有去纖維蛋白原作用而不形成血栓。本品止血作用具有快速、高效特點(diǎn)，肌注后15-30分鐘起效，持續48-72小時(shí)；靜注后5-10分鐘起效，持續24小時(shí)。用藥中可有局部疼痛，偶有蕁麻疹、呼吸困難等過(guò)敏反應。因能去血中纖維蛋白原，如血中嚴重缺乏纖維蛋白原、血小板等情況時(shí)，應及時(shí)補充相應成分；在纖溶系統亢進(jìn)時(shí)應同時(shí)合并應用抗纖溶酶藥。有血栓栓塞病史者及妊娠三個(gè)月內禁用。
奧曲肽(octreotide)又名善得定，為人工合成的八肽化合物。能減少胃腸道血流和降低門(mén)靜脈壓力，抑制胃腸蠕動(dòng)和膽囊排空，可用于應激性潰瘍及消化道出血。用藥中可出現惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等消化道癥狀，偶有高血糖和肝功異常。另可延緩西咪替丁吸收。胰島瘤、糖尿病患者及孕婦、哺乳期婦女慎用。
2．病情穩定、恢復期治療
[處方]
同“腦血栓形成”處方一。
[藥理注釋]
見(jiàn)“腦血栓形成”處方一注釋。
(四)蛛網(wǎng)膜下腔出血
本節所述僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，即各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔者。最常見(jiàn)的原因是先天性動(dòng)脈瘤，其次為腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化等。臨床上以突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征以及血性腦脊液為其主要特征。在發(fā)病后2-3周內，易發(fā)生再出血，因此治療中強調必須絕對臥床休息4-6周，避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)、搬動(dòng)等，保持環(huán)境安靜。應用足量的止痛、安定、鎮靜劑及對癥治療，血壓過(guò)高者宜徐緩降壓，病因明確者，行病因治療。
[處方一]
適用于病情一般者
(1)防治再出血(可選用下列一種藥物)
氨基己酸注射液或片劑 4-6g加入lOOml液體中靜脈滴注，15—30分鐘內輸入，繼以每小時(shí)1g的劑量持續靜脈滴注，維持12-24小時(shí)。從次日起每日維持靜脈滴注，24小時(shí)總用量約為24g，連用7—10天。此后改為口服，2-3g/次，，3—4次／日，逐漸減量，共用3周左右。
氨甲苯酸注射液 100-200mg／次，加入20ml液體內緩慢靜脈注射，2-3次／日，用3周左右。
氨甲環(huán)酸注射液 250-500mg加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，1-2次／日。
(2)防治遲發(fā)性腦血管痙攣(可選用下列一種藥物)
尼莫地平片 口服，20—40mg／次，3次／日，連用3周以上。
異丙腎上腺素注射液 400—800mg加入葡萄糖注射液150ml中緩慢靜脈滴注，每分鐘10-20滴，每8小時(shí)一次。
[藥理注釋]
處方中氨基己酸(aminocaproic acid，EACA)又名6—氨基已酸，為促凝血藥。能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活成為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，高濃度時(shí)直接抑制纖維蛋白溶酶，產(chǎn)生止血作用。由于本品排泄較快，須持續給藥。本品不能阻止動(dòng)脈出血，有活動(dòng)性動(dòng)脈出血時(shí)，須結扎止血。氨基己酸從腎臟排泄，抑制尿激酶，可引起血凝塊而形成尿路阻塞，故泌尿道手術(shù)后血尿的病人慎用。有血栓形成傾向或有栓塞性血管病史者慎用。
氨甲苯酸(aminomethylbenzoicacid，PAMBA)又名止血芳酸、對羧基芐胺和抗血纖溶芳酸，氨甲環(huán)酸(tranexamicacid)又名止血環(huán)酸和凝血酸，均有抗纖維蛋白溶解作用，其作用機制與氨基己酸相同，但其作用強4-5倍。其特點(diǎn)是毒性較低，不易生成血栓。但用量過(guò)大可促進(jìn)血栓形成。對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。
尼莫地平(nimodipine)為二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，其特點(diǎn)為選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴張腦血管，增加腦血流量，顯著(zhù)減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷；還具有保護和促進(jìn)記憶、促進(jìn)智力恢復的作用。但腦水腫及顱內壓增高患者須慎用。
異丙腎上腺素(isoprenaline)可興奮p2受體，使血管擴張，有利于解除腦血管痙攣。
該方用于蛛網(wǎng)膜下腔出血，在對癥治療和病因治療的同時(shí)，以止血預防再次出血為主，輔以擴張腦血管，解除血管痙攣藥物，配合得當。
[處方二]
適用于顱內壓增高者
(1)降低顱內壓 參考“腦出血急性期治療”處方一用藥。
(2)其它治療 參考本病處方一用藥。
[藥理注釋]
見(jiàn)“腦出血急性期治療”處方一和本病處方一注釋。
(五)高血壓腦病
高血壓腦病是指血壓驟然急劇升高引起的暫時(shí)性急性全面性腦功能障礙綜合征。常見(jiàn)的原因為急進(jìn)型或嚴重的緩進(jìn)型高血壓、急慢性腎炎、妊娠高血壓綜合征等。臨床主要表現為先有血壓升高，平均動(dòng)脈壓(舒張壓加1／3脈壓之和)常在150-200mmHg(20-26.6kPa)之間，然后以劇烈頭痛、煩躁不安起病，伴有惡心、嘔吐、抽搐、意識模糊、嗜睡，可有神經(jīng)系統的局灶癥狀。本病發(fā)病急，變化快，應緊急治療，以免因腦疝、顱內出血或持續抽搐導致死亡。在治療中除采用下列措施外，應使患者安靜臥床休息，避免精神緊張、情緒激動(dòng)與躁動(dòng)不安，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥，同時(shí)進(jìn)行
病因治療。
[處方一]
適用于病情一般者
(1)迅速降低血壓 見(jiàn)“腦出血急性期治療”處方二用藥。
(2)迅速降低顱內壓 見(jiàn)“腦出血急性期治療”處方一用藥。
[藥理注釋]
見(jiàn)“腦出血急性期治療”處方一及處方二注釋。
高血壓腦病是血壓驟升導致的腦功能障礙，該配方用于一般病情者，以快速、強效降壓藥控制血壓，以利尿脫水藥降低顱內壓，作用互補，是一個(gè)合理的配伍處方。
[處方二l
適用于嚴重抽搐發(fā)作者，控制抽搐可用下列一種藥物，通常選用(1)、(5)、(6)。
(1)地西泮注射液 緩慢靜脈注射，10-20mg／次，速度不超過(guò)每分鐘2mg。維持治療可用100-200mg加入5％葡萄糖注射液中緩慢靜脈滴注，于12小時(shí)內輸入；或10mg／次，間隔10-15分鐘重復靜脈注射，可用藥2-3次。本品為首選藥。
（2)異戊巴比妥鈉注射液 0．5g／次，稀釋于注射用水10ml中緩慢靜脈注射，速度不超過(guò)0．1g／分鐘，直至發(fā)作停止，未注完的藥物可肌內注射。
(3)氯硝西泮注射液 1—4mg／次，緩慢靜脈注射。
(4)副醛溶液 8-10ml／次，用植物油稀釋后保留灌腸。
(5)10％水合氯醛溶液 20-30ml加等量生理鹽水保留灌腸。
(6)抽搐停止后，可給苯巴比妥鈉注射液維持．，肌內注射，0.2g／次，每8—12小時(shí)1次。
[藥理注釋]
處方中的地西泮(diazepam)又名安定，屬苯二氮草類(lèi)藥物，是治療抽搐或癲癇持續狀態(tài)的首選藥。其機制與增強腦內抑制性遞質(zhì)7-氨基丁酸(GABA)功能有關(guān)。苯二氮革類(lèi)藥物與腦內GABAA受體復合物結合后，活化GABAA受體，促進(jìn)GABA誘導的Cl—內流，加強GABA對神經(jīng)系統的抑制效應。地西泮能增加GABA控制的Cl－通道的開(kāi)放頻率，使抑制性突觸傳遞過(guò)程加強，抽搐中止。本品偶可抑制呼吸，一旦出現，立即停止注射。
氯硝西泮(clonazepam)又名氯硝安定，亦為苯二氮草類(lèi)藥物，作用機制似地西泮。
水合氯醛(chloralhydrate)又名水化氯醛，直腸給藥吸收迅速，在肝內還原成三氯乙醇后才有很強的中樞抑制作用，較大劑量有抗驚厥作用，能中止抽搐發(fā)作。其作用機制是三氯乙醇作用于GABAA受體通道，延長(cháng)Cl-通道開(kāi)發(fā)時(shí)間，使細胞膜超極化而中止抽搐。本品大劑量能抑制心肌收縮、縮短不應期，應予注意。
異戊巴比妥鈉(amobarbital sodium)又名阿米妥，是鎮靜催眠藥，通過(guò)激動(dòng)GABAA受體，增強Cl—內流，產(chǎn)生抑制效應；抑制谷氨酸介導的除極化，產(chǎn)生中樞性抑制作用?？贵@厥作用強而快。過(guò)量可引起昏迷、呼吸和心血管抑制，應予注意。
副醛(parddehyde)又名三聚乙醛，作用與水合氯醛相似，直腸給藥緩慢吸收，對癲癇發(fā)作及抽搐有效。本品可引起酸中毒和肝腎損害等，呼吸道疾病禁用。亦有應用本品后死于呼吸抑制和循環(huán)虛脫的報告。本品與塑料容器接觸會(huì )增加毒性。
(處方：李正儀；注釋?zhuān)?/span> 白元讓 曹永孝)
