糖尿病腎臟病變
向紅丁
糖尿病腎病(DN)是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，也是患者重要的致殘和致死原因，目前其發(fā)病率在不斷升高，因此DN的防治值得關(guān)注。
1 DN的流行病學(xué)
文獻報道，1型糖尿病患者DN的發(fā)病率為33％～40％，2型患者DN的發(fā)病率在20％左右。2001年，筆者受中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )的委托，組織對全國30個(gè)省、市、自治區24000余例住院糖尿病患者進(jìn)行慢性并發(fā)癥調查，發(fā)現中國住院糖尿病患者中，DN的患病率約為33％，其中早期腎病18.0％，臨床腎病13.2％，腎功能不全5.3％，尿毒癥1.2％。這份資料基本上反映了我國DN的現狀。
全國糖尿病慢性并發(fā)癥調查結果表明，影響DN患病率及嚴重程度的因素很多，包括糖尿病病程、空腹血糖、血漿甘油三酯水平、血壓等，吸煙也是DN的促發(fā)因素之一。DN的患病率與病程關(guān)系極為密切。對于1型糖尿病患者，病程短于5年者DN的發(fā)病率很低，5年以后急劇升高，15～17年時(shí)達到高峰。2型糖尿病患者中DN的患病率與糖尿病病程關(guān)系也十分密切，發(fā)病<5年時(shí)為7％～10％，發(fā)病20～25年為20％～35％，發(fā)病25年以上為57％。
除了糖尿病類(lèi)型及病程外，影響DN最主要的因素是糖尿病的代謝控制情況，在這里，血糖、血壓和血脂控制是至關(guān)重要的。
2 病因學(xué)
DN的病因相當復雜，至今尚有很多問(wèn)題沒(méi)有完全明了。但已明確DN的發(fā)生也是遺傳因素和環(huán)境因素長(cháng)期共同作用的結果。
2．1 遺傳因素 DN有遺傳傾向。國外有人發(fā)現，夫婦均為糖尿病患者的其50％的非糖尿病子女股四頭肌毛細血管基底膜厚度增加；80％以上的1型及2型糖尿病患者的同卵雙生子的股四頭肌和腓腸肌毛細血管基底膜存在相似程度地增厚，說(shuō)明遺傳因素在DN發(fā)生中的作用。
2．2 代謝因素 高血糖癥是引起微血管病變的重要原因。有研究發(fā)現，血糖控制水平與毛細血管基底膜厚度、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率以及腎臟體積相關(guān)；而糖尿病鼠在血糖水平得到滿(mǎn)意控制后，基底膜及系膜區病理改變可以逆轉。說(shuō)明代謝控制在DN發(fā)生中的重要意義。
2．3 激素的作用 胰島素、生長(cháng)激素、胰升糖素、前列腺素、內皮素、血管加壓素和心鈉素等激素與DN的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。
2．4 腎臟血流動(dòng)力學(xué)因素 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變能直接損害腎小管和系膜細胞，造成腎小球毛細血管通透性增加和蛋白尿的發(fā)生，最終導致腎小球硬化。
2．5 其他環(huán)境因素 如吸煙、高血壓、飲食、用藥等因素在DN的發(fā)生與發(fā)展中也起著(zhù)重要作用。
因此，DN是多種因素共同作用的結果，病程和血糖控制水平至關(guān)重要。同一個(gè)患者血糖控制不佳則腎病發(fā)生風(fēng)險及嚴重程度增加；但在不同患者間控制差者腎病不一定更嚴重，說(shuō)明遺傳等其他因素也有著(zhù)重要作用。
3 分期
有人發(fā)現2型糖尿病患者DN發(fā)病初期不存在腎臟體積增大和腎小球濾過(guò)率(GFR)增加的現象，故主張將1型糖尿病患者的DN分為5期，而2型糖尿病患者的DN僅分為4期(見(jiàn)表1)。
表1 DN的Mogensen分期
4 病理生理
DN的基本病理改變是腎小球毛細血管基底膜的增厚和毛細血管間質(zhì)(系膜區)擴張引起的腎小球硬化。
4。1 彌漫性病變 毛細血管基底膜物質(zhì)增多，系膜區大量基底膜物質(zhì)沉積，最常見(jiàn)。
4．2 結節性病變 基底膜及系膜區的擴張使周?chē)苁軌?、消失，形成直?/span>20～200nm的致密樣結節。
4．3 滲出性病變 表現為包氏囊內滴狀物或腎小球毛細血管周?chē)朐滦卫w維素帽的形成，由糖蛋白、白蛋白及球蛋白等沉積而成。
上述病理改變使毛細血管基底膜增厚，系膜區基質(zhì)大量沉積，出現毛細血管襻折疊、融合、閉鎖，管腔阻塞。彌漫性病變和滲出性病變均非特異，但若同時(shí)伴有出球小動(dòng)脈硬化，則可視為DN的特征性病變。
5 臨床表現
DN是一個(gè)慢性的過(guò)程，雖然其病理過(guò)程開(kāi)始于糖尿病發(fā)病之時(shí)，但DN的早期臨床癥狀常不明顯，而臨床癥狀出現時(shí)，往往已不是腎病早期。
5．1 蛋白尿 是最主要的臨床表現，出現在早期腎病期。早期可為間歇性的，以后則發(fā)展為持續性蛋白尿，多數患者在出現持續性蛋白尿后10年左右進(jìn)入腎功能不全期。微量白蛋白：尿白蛋白排泄率在20~200ug/min或30~300mg/d。臨床腎病期：尿白蛋白排泄率超過(guò)200ug/min或300 mg/d，或尿蛋白總量超過(guò)500 mg/d。DN患者尿蛋白排出量多<1 g/d，很少有超過(guò)5 g/d的。
5．2 高血壓 DN患者中高血壓的發(fā)生率顯著(zhù)增高，晚期腎病患者多有持續性高血壓，而高血壓與DN又?；橐蚬?，可加速病情的發(fā)展。合并高血壓的患者可在更短時(shí)間內發(fā)生腎功能衰竭。
5．3 腎病綜合征 約有10％的DN患者臨床上表現為腎病綜合征，尿蛋白排出量>3g/d，血清蛋白降低，可伴浮腫。多數此類(lèi)患者預后不佳，將在短期內進(jìn)入腎功能不全期，兩年生存率在50％左右。
5．4 腎功能不全 臨床DN多發(fā)生在糖尿病發(fā)病15年以后，當出現持續性蛋白尿后，患者的GFR就以每月1 ml/min的速率逐漸下降，5～20年后進(jìn)入腎功能不全期。如不進(jìn)行積極的治療，進(jìn)入此期的1型糖尿病患者多死于尿毒癥；2型糖尿病患者則多死于心肌梗死，僅1/4左右死于尿毒癥。
5．5 其他臨床表現
5．5．1 糖尿病視網(wǎng)膜病變 二者均為微血管病變，故絕大多數(95％)DN患者同時(shí)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，部分患者因此失明。但患者的腎臟及視網(wǎng)膜病變的程度不一定平行。
5．5．2 大血管病變 DN患者多有病程較長(cháng)、血糖控制不佳、血脂異常以及其他危險因素，故同時(shí)發(fā)生腦血管、心血管及下肢血管病變的幾率也較高。有早期腎病的2型糖尿病患者60％死于心血管疾患。
5．5．3 神經(jīng)病變 DN患者神經(jīng)病變的發(fā)生率高于無(wú)DN者。
5．5，4 貧血 在嚴重的DN患者中，貧血比較常見(jiàn)，這可能與營(yíng)養不良和腎臟受損導致促紅細胞生成素產(chǎn)生減少有關(guān)。
5．5．5 腎糖閾升高 嚴重的DN患者腎糖閾常升高，尿糖常減少，而且血糖波動(dòng)大，易發(fā)生低血糖?？赡艿脑虬ǎ孩偈秤陆?，進(jìn)食量減少。②腎臟對胰島素的代謝清除能力以及腎臟糖異生能力下降。③GFR下降。④腎小球功能損害比腎小管為重，使濾過(guò)的葡萄糖較多地被重吸收。
6 診斷
DN的診斷依據包括：
6．1 臨床表現 但是患者出現臨床癥狀時(shí)，往往已進(jìn)入DN的中期或晚期而失去逆轉的可能，故DN的早期診斷必須依靠實(shí)驗室檢查。
6．2 蛋白尿 是主要的診斷依據。尿蛋白量可有波動(dòng)，DN早期尤其是如此，而且受其他多種因素的影響。所以在實(shí)際工作中，應至少連測3次，也可采用3次測定的平均值。在評價(jià)測定結果時(shí)，應注意排除高血糖、高血壓、泌尿系統感染、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭和其他腎臟疾病的影響。有人認為測定患者的血清β2微球蛋白亦可較早地了解腎功能減退的程度，因腎功能下降的患者尿β2微球蛋白排出能力減退，導致血清β2微球蛋白水平升高。但也有人認為血清β2微球蛋白水平受機體免疫功能的影響，其特異性不如微量白蛋白。
6．3 GFR 不但能診斷DN，還能了解DN的嚴重程度。也有人以測定患者的腎血流量和濾過(guò)分數來(lái)了解其腎臟功能。
6．4 血肌酐和尿素氮 腎功能不全的診斷依據是氮質(zhì)血癥的出現，尤其是血肌酐水平的升高。但對早期DN此項指標不夠敏感。腎功能不全：血肌酐在2~5 mg/dl(1 mg/dl=88.4umol/L)；腎功能衰竭：血肌酐在5~8 mg/dl；尿毒癥：血肌酐高于8 mg/d1。
6．5 影像學(xué)檢查和腎穿刺 用超聲波或靜脈腎盂造影檢查可了解患者腎臟的大小，腎臟穿刺活檢則能更確切地了解患者腎的病理改變及其嚴重程度。但這些方法在臨床使用上受一定限制。
6．6 其他檢查 如視網(wǎng)膜、心血管功能以及神經(jīng)功能的檢查結果等，也有一定的參考價(jià)值。
7 治療
DN目前尚無(wú)特效療法，故預防其發(fā)生和發(fā)展極為重要，具體措施包括：(1)及早發(fā)現并有效控制好血糖，首選胰島素治療，如有困難而且GFR尚高于30ml/min者，也可使用糖適平。(2)避免或減弱DN危險因素的作用：如適當的飲食和藥物療法，糾正高血壓，戒煙等。
7．1 飲食療法
7．1．1 治療目的 (1)減輕血尿素氮的滯留，降低血尿素氮的水平。(2)減少機體蛋白的分解，維持正常的總氮平衡。(3)保證必要的營(yíng)養，維持患者的一般健康狀況，減少糖尿病并發(fā)癥。
7．1．2 治療原則 (1)保證充足的熱量：約為146.44kJ/(kg.d)。(2)必要時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入量，盡量給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)，并將其平均分配于三餐之中，以利吸收。關(guān)于DN患者開(kāi)始限制蛋白攝人量的時(shí)機目前尚有爭論。多數主張早期限制蛋白，也有人認為當肌酐超過(guò)4mg/dl時(shí)方須限制蛋白。(3)補充足夠的維生素和無(wú)機鹽，飲食中的食鹽量應根據糖尿病病情、水腫程度及高血壓情況靈活掌握。
7．2 控制高血壓 高血壓能加速腎功能衰竭的發(fā)展，有效的降壓治療可明顯減少尿蛋白排出量，延緩GFR下降的速度，而且有利于延緩患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。血壓升至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，就應使用降壓藥。國外有人主張應將患者血壓維持在完全正常的水平，如120/75mmHg。但考慮到患者可能存在體位性低血壓、血管病變及血液粘稠度增加等因素，為防止心肌梗死或腦血栓形成的危險，筆者認為將患者血壓維持在低
于130/80mmHg的水平即可。根據美國國立心肺血液研究所及美國國家高血壓教育計劃頒布的JNC 7(美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì )第七次報告)的建議，糖尿病患者可以采用各種降壓藥物進(jìn)行治療，包括利尿劑。目前最常使用者為血管緊張素轉換酶抑制劑如開(kāi)博通，血管緊張素轉換酶受體阻斷劑如氯沙坦，鈣離子通道抑制劑如心痛定，利尿劑，β受體阻斷劑，甲基多巴和可樂(lè )寧等。
7．3 利尿劑的使用 一般認為，糖尿病患者出現水腫時(shí)應慎用利尿劑消腫。在限制飲食中的水分和鈉鹽后仍有持續性水腫的患者可適當使用利尿劑，但必須先除外心力衰竭和局部原因造成的浮腫?？墒褂冒搀w舒通和噻嗪類(lèi)利尿劑，但目前臨床多用速尿，其療效肯定而且副作用較小。使用中應從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，操之過(guò)急可使患者血尿素氮水平升高。
7．4 透析療法 進(jìn)入80年代以來(lái)，隨著(zhù)透析療法技術(shù)上的改進(jìn)和透析并發(fā)癥的減少，血液透析和不臥床連續腹膜透析已廣泛應用于因DN而致的尿毒癥患者。一般認為，血清肌酐水平超過(guò)8 mg/dl，GFR低于10 ml/min者應接受透析療法。透析療法的使用使患者的存活率顯著(zhù)升高，5年存活率接近于非糖尿病者的水平。其中血液透析易于操作，治療時(shí)間短而且療效好，但需要多次造瘺和肝素化，血糖調節比較復雜。腹膜透析則不須造瘺，血糖易于控制，患者可自由活動(dòng)和進(jìn)食，可將胰島素直接加入透析液以控制血糖，但有引起感染和蛋白丟失的可能。應根據患者的臨床情況靈活選擇。
7．5 腎移植 透析療法無(wú)法恢復患者的腎臟功能，成功的腎臟移植則能有效改變患者的腎臟功能，是DN的根治措施。糖尿病患者的腎移植已有20余年的歷史，目前活體腎移植的存活率已接近非糖尿病患者，1年存活率均達到90％以上，2年存活率達到80％以上。
7．6 其他療法 (1)免疫抑制劑治療 如雷公藤制劑、糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢菌素等，但其療效及副作用如何還有爭論。(2)中藥 對改善患者的腎臟功能和一般狀況有效，可根據患者情況選擇使用。(3)醛糖還原酶抑制劑 有研究發(fā)現其對1型糖尿病有效而對2型糖尿病則短期內無(wú)效。(4)阿斯匹林或潘生丁能延緩部分DN患者的進(jìn)展。
選擇題：
1．可以檢測到的糖尿病腎病的最早指標是什
么?( )
A．高血壓 B．肌酐清除率降低 C．微量白蛋白尿陽(yáng)性 D．大量蛋白尿
2．微量蛋白尿陽(yáng)性最初發(fā)現在糖尿病腎病的哪一期?( )
A．早期腎病期 B．臨床腎病期 C．腎功能不全期 D。尿毒癥期
3．下列哪些飲食蛋白方法不利于糖尿病腎病的治療?( )
A．高蛋白飲食 B．高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 C．低蛋白飲食 D．低劣質(zhì)蛋白飲食
4．中國住院病人并發(fā)癥調查資料顯示糖尿病腎病患病率約是多少?( )
A．1／5 B．1／4 C．1／3 D．1／2
聯(lián)系客服
