朱耀國 任葉慧 孫黎黎
武漢解放軍第457醫院內分泌科(430012)
肥胖是一種身體內脂肪過(guò)度蓄積以至威脅健康的慢性疾病。世界衛生組織(WHO)已于1999年正式宣布肥胖是一種疾病。肥胖現已成為全球性的流行病。在歐洲，35—65歲的人群中，平均15％的男性和22％的女性為超重或肥胖；在美國，大約20％的男性和25％的女性為肥胖。亞洲地區肥胖的患病率較歐美低。1992年，中國城鄉青壯年肥胖的發(fā)病率接近15％。專(zhuān)家預計，2002年全國營(yíng)養普查將顯示肥胖率超過(guò)20％。隨著(zhù)肥胖發(fā)病率的迅速增加，與肥胖相關(guān)性疾病也呈增長(cháng)趨勢。大量資料表明，肥胖是2型糖尿病、心血管疾病、高血壓、膽石癥和某些癌癥的重要危險因素。肥胖已成為當今危害人類(lèi)健康的重要公共衛生問(wèn)題。
1肥胖的病因
肥胖是一種多因素引起的疾病，既有遺傳傾向，又有非常強的環(huán)境危險因素。遺傳因素占大約25％-40％，包括肥胖基因、瘦素(1eptin)、解偶聯(lián)蛋白基因、神經(jīng)肽Y基因、腫瘤壞死因子-α(TNF-ct)等的變化。環(huán)境因素中，高脂膳食和靜止的生活方式是引起肥胖的主要原因。
2肥胖對健康的危害
肥胖既是一個(gè)獨立的疾病，又和其他一些疾病密切相關(guān)。下表是WHO報道的肥胖患者發(fā)生相關(guān)疾病的相對危險度(見(jiàn)表1)。
表1 常見(jiàn)肥胖相關(guān)性疾病的相對危險度(WHO，1998)
大幅度增加 中度增加 輕度增加
(相對危險度，3) (相對危險度2—3) (相對危險度1-2)
糖尿病(2型) 冠心病 癌(絕經(jīng)后女性乳腺癌、子宮內膜癌和結腸癌)
膽囊疾病 高血壓 生殖激素異常
血脂異?！ 」顷P(guān)節炎
（膝關(guān)節和髖關(guān)節） 多囊卵巢綜合征
胰島素抵抗 高尿酸血癥／痛風(fēng) 生殖功能降低
肥胖引起的下背部疼痛
呼吸困難
增加麻醉危險性與母親肥胖相關(guān)的胎兒缺陷
睡眠呼吸暫停
3 肥胖的評估與診斷
確定肥胖主要通過(guò)測定體脂含量。一般用體重指數和腰圍來(lái)定義肥胖的程度。另外，理想體重與肥胖度、腰圍／臀圍比值、CT掃描等也是常用于肥胖診斷的指標和方法。
3.1 體重指數(BMl) 這是一種近年來(lái)國際流行的標準體重測量方法，是WHO推薦的國際統一使用的肥胖分型標準參數。體重指數(BMl)＝體重(Kg)／身高(m)2。1998年WHO公布，BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖。但在亞洲有一個(gè)新問(wèn)題，即在比西方人更低的BMI水平下即出現嚴重的肥胖相關(guān)疾病。這可能是由于亞洲人的脂肪容易在腹部沉積所造成的。故2000年WHO特別為亞洲人制定了新的肥胖診斷標準(見(jiàn)表2)。
3.2 腰圍 雖然身體總的脂肪量很重要，但更重要的是脂肪的分布。男性?？梢?jiàn)內臟脂肪在腹部的堆積，稱(chēng)為中心性肥胖；女性脂肪則分布在臀部和大腿部位，稱(chēng)為周?chē)苑逝?。腹部脂肪對健康造成的?nbsp; 害比臀部或其他部位的脂肪更大。1998年WHO建議首選腰圍來(lái)測量腹部脂肪，將腰圍94cm的男性和腰圍80cm的女性定為歐洲人群腹型肥胖的指標。而對于亞洲人，WHO則建議將男性腰圍90cm、女性腰圍80cm定為腹型肥胖的標準。必須強調的是，任何評價(jià)肥胖的方法均需包括腰圍的測量，因為腰圍減少時(shí)，即使體重無(wú)改變也可顯著(zhù)降低肥胖相關(guān)性疾病發(fā)病危險。
表2 亞洲成人BMI標準及相關(guān)疾病危險性
分類(lèi) BMI(kg／m2) 相關(guān)疾病危險性
體重過(guò)低 《18.5 低(但其他疾病危險性增加)
正常范圍 18.5-22.9 平均水平
超重 ≥23 增加
I度肥胖 25-29.9 中度增加
Ⅱ度肥胖 ≥30 嚴重增加
3.3 腰臀比(WHR) 腰臀比(WHR)是區分脂肪分布類(lèi)型的另一指標，WHR偏高為中心性肥胖，低則為周?chē)苑逝?。男性WHR>0.90、女性WHR>0.85為中心性肥胖。WHR國外現不強調，因西方人臀大，而對東方人較適用。中國人雖然高BMI者的數量不多，但實(shí)際上仍存在脂肪堆積和(或)脂肪分布異常。
3.4 理想體重與肥胖度 理想體重(kg)=身高(cm)—105。實(shí)際體重超過(guò)理想體重的百分數為肥胖度，即肥胖度=[(實(shí)測體重—理想體重)／理想體重]X 100％。正常：土10％；≥10％—20％為超重；≥20％為肥胖。此法精確度不高，不能衡量局部體脂。
3.5 計算機斷層(CT) 確定內臟脂肪過(guò)度堆積的“金指標”是CT掃描。根據掃描層面或節段的脂肪組織面積及體積來(lái)估測總體脂和局部體脂。一般采用臍孔或第4—5腰椎間水平掃描，計算腹腔內臟脂肪面積，≥120cm2診斷為中心性肥胖。此法快速準確，但費用昂貴。
4 肥胖的治療
肥胖是一種慢性、反復發(fā)作、需長(cháng)期治療的疾病。臨床研究表明：在短時(shí)間內大量減體重既不健康，又容易反彈。追求所謂理想體重是不現實(shí)的。適度的體重減輕(減輕原有體重的5％—10％)即可顯著(zhù)改善肥胖相關(guān)伴發(fā)病。治療肥胖的首要目標應是：①至少減去5％的體重，這是足以帶來(lái)健康益處的減重幅度；②防止體重反彈，或盡可能地降低反彈的幅度；③防止伴發(fā)病的發(fā)生或改善伴發(fā)病的病情；④改善生活質(zhì)量。肥胖的治療是一個(gè)以飲食控制、適當運動(dòng)和安全的藥物三管齊下的過(guò)程，缺一不可。
4.1 飲食控制 鼓勵肥胖患者低熱量飲食，以保持每天大約600千卡的能量負平衡。膳食熱能中，脂肪和油的熱能比小于20％～30％，總熱能中55％-65％應來(lái)自碳水化合物，來(lái)自蛋白質(zhì)的熱能不應超過(guò)15％。鼓勵食用新鮮水果、蔬菜和粗糧，限制酒精的攝人，避免高脂肪食物。
4.2 運動(dòng) 運動(dòng)是減重成功的最好措施。一個(gè)人如果在減重以后繼續或開(kāi)始運動(dòng)鍛煉，就可以維持體重，甚至可能再降低體重?；颊邞刻爝M(jìn)行某些形式的體育活動(dòng)。運動(dòng)鍛煉包括有氧運動(dòng)和抗阻力運動(dòng)，如走路、慢跑、騎自行車(chē)、舉重等。
4.3 藥物治療 藥物治療作為肥胖長(cháng)期治療策略的一部分，只能是飲食控制和運動(dòng)治療的輔助手段。肥胖患者要充分權衡持續肥胖的危險性與藥物治療的危險性，以決定是否進(jìn)行藥物治療。存在以下情況時(shí)應考慮藥物治療：饑餓感或明顯的食欲亢進(jìn)導致增重；存在相應的伴發(fā)疾病，包括糖耐量低減(1GT)、血脂異常和高血壓；存在其他有癥狀的并發(fā)癥，如嚴重的骨關(guān)節炎、阻塞性睡眠呼吸暫停、反流性食管炎和腔隙綜合征。目前應用于臨床的減肥藥物分兩類(lèi)：中樞神經(jīng)作用減肥藥和非中樞神經(jīng)作用減肥藥。
4.3.1 中樞神經(jīng)作用減肥藥 此類(lèi)藥物主要通過(guò)在中樞神經(jīng)系統中增加厭食神經(jīng)遞質(zhì)(主要有去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺)的利用度，抑制攝食中樞使食欲下降。代表藥物有：①右旋芬氟拉明／芬氟拉明：因有心臟瓣膜損害、肺動(dòng)脈高壓等嚴重不良反應已退出市場(chǎng)；②西布曲明(Sibutramine)：抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺再攝取，降低食欲，同時(shí)促進(jìn)肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用，降低血糖、血脂。該藥不引起5-羥色胺釋放，不會(huì )發(fā)生瓣膜性心臟病并發(fā)癥。西布曲明10—15rug每天給藥一次，6個(gè)月后體重可降低5％-8％，且可維持一年。在體重下降的同時(shí)，其他代謝性危險因素如高脂血癥和高尿酸血癥以及2型糖尿病中的血糖控制和胰島素的敏感性也可得到改善。主要不良反應有血壓升高、心跳加快，以及口干、失眠、便秘等。
4．3．2 非中樞作用減肥藥 作用于胃腸道，減少膳食脂肪的吸收。目前唯一的非中樞作用減肥藥是奧利司他(odistat)，即塞尼可(xenical)，由瑞士羅氏公司最新研制。塞尼可是一種強效的選擇性胃腸道脂肪酶抑制劑，通過(guò)對胃腸道脂肪酶的抑制，阻斷膳食中脂肪的吸收。治療劑量的賽尼可(120mg／次，3次／日，與餐同服)，結合微低熱量膳食，可抑制約30％膳食脂肪的吸收，這種抑制作用可以造成200千卡的能量負平衡。賽尼可不僅可取得臨床上有意義的體重減輕，并預防體重反彈，而且可以改善血脂異常、降低血壓、改善血糖控制以及降低心血管病危險因素，其中有些作用獨立于體重減輕19j。臨床上可用于治療超重及肥胖，特別是伴有高血壓、血脂異常和2型糖尿病的超重及肥胖患者。因賽尼可僅作用于胃腸道，基本不被機體吸收，所以全身性不良反應小。主要不良反應為胃腸道不適，包括腹脹排氣、里急、脂肪瀉、排便次數增加等。一般胃腸道不良反應多于治療后1周內出現，隨著(zhù)用藥時(shí)間的延長(cháng)機體會(huì )逐漸耐受，經(jīng)治療3個(gè)月后發(fā)生頻率明顯減少。
對于BMI≥40kg／m2的患者，如上述治療療效不佳可采用手術(shù)治療。此法可使體重大大減輕，減輕達40—60kg，并能很好地維持5年以上。最常見(jiàn)的手術(shù)——垂直綁扎胃成形術(shù)和胃旁路術(shù)——由于造成了一個(gè)不超過(guò)25ml容積的胃囊，而從根本上降低了胃容積。
