2010 ADA糖尿病醫學(xué)治療指南的學(xué)習
2010年ADA糖尿病指南詳細地從糖尿病的分類(lèi)、各種人群的流行病學(xué)研究及篩查、一般人群的糖尿病及其并發(fā)癥的診斷及治療以及特殊人群的糖尿病及其并發(fā)癥診斷與治療等多個(gè)方面結合目前臨床最新的研究結果進(jìn)行闡述。在指南當中，可以了解到目前糖尿病臨床研究的最新進(jìn)展以及可用于改進(jìn)糖尿病治療的相關(guān)策略。而對于相應的治療策略以及觀(guān)點(diǎn)均有一定程度的循證醫學(xué)證據的支持，具體循證醫學(xué)的可靠程度從高到低在指南當中均以（A）、（B）、（C）以及（E）標記。
具體的指南證據等級分類(lèi)如下：
ADA對臨床實(shí)踐建議的證據分級系統
證據等級 具體描述
A 來(lái)自可信度高的、組織良好的大型臨床隨機對照試驗的明確證據，包括：
1、證據來(lái)自組織良好的多中心臨床試驗；
2、證據來(lái)自符合整體質(zhì)量評價(jià)標準的薈萃分析。
來(lái)自根據牛津循證醫學(xué)中心的“全或無(wú)”規則開(kāi)展的、公認的非經(jīng)驗性證據。
來(lái)自可信度高的、組織良好的臨床隨機對照試驗的支持性證據，包括：
1、證據來(lái)自組織良好的一個(gè)或以上研究單位的臨床試驗；
2、證據來(lái)自符合整體質(zhì)量評價(jià)標準的薈萃分析。
B 來(lái)自組織良好的隊列研究的支持性證據，包括：
1、證據來(lái)自組織良好的前瞻性隊列研究或系統資料庫；
2、證據來(lái)自組織良好的隊列研究的薈萃分析。
來(lái)自組織良好的病例對照研究的支持性證據。
C 來(lái)自對照較差或沒(méi)有設置對照的研究試驗的支持性證據：
1、證據來(lái)自隨機臨床試驗，其方法伴有一個(gè)或多個(gè)主要的、或有3個(gè)以上小的缺陷可能影響結果的可信性；
2、證據來(lái)自帶有高度偏倚傾向的觀(guān)察性研究（如采用歷史對照的病例匯總）；
3、證據來(lái)自病例匯總或病例報告。
有爭議性的證據但對于指南的建議有一定說(shuō)服力。
E 來(lái)自專(zhuān)家的共識或臨床經(jīng)驗。
主要內容的翻譯與體會(huì )：
一、糖尿病的分類(lèi)和診斷
(一) 分類(lèi)：糖尿病的分型包括以下四種臨床類(lèi)型：
1、1型糖尿?。ㄓ捎?/span>β細胞的破壞，常致絕對的胰島素缺乏）；
2、2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎上的進(jìn)行性胰島素分泌不足）；
3、各種原因導致的特殊類(lèi)型糖尿?。?/span>β細胞功能基因缺陷，胰島素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化?。┘八幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿?。ㄈ缬糜谥委?/span>AIDS或器官移植后的藥物） ；
4、妊娠期糖尿?。?/span>GDM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。?。
2010年ADA指南關(guān)于糖尿病的分類(lèi)沒(méi)有太大的變化，繼續強調了囊性纖維化糖尿病的存在。
(二) 糖尿病的診斷
2010年ADA糖尿病的診斷標準：
1． A1C≥6.5%。（實(shí)驗室應采用經(jīng)NGSP認可并符合DCCT檢測標準的方法進(jìn)行檢測）* 或
2． 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定義是指至少8小時(shí)未攝入熱卡)*
或
3． OGTT試驗2h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（試驗應按照世界衛生組織（WHO）推薦的方法執行，將75 g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。）*
或
4． 有高血糖的癥狀或高血糖危象，且隨機血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。
*如無(wú)高血糖癥狀，標準中的第1～3項應進(jìn)行復查。
在2010新的診斷標準當中已明確納入糖化血紅蛋白A1C含量測定。這一標準的納入，可以說(shuō)是與臨床長(cháng)期的治療經(jīng)驗相統一的結果。HbA1c在臨床上已長(cháng)期用于患者血糖水平，包括診斷前水平以及治療后評價(jià)的指標而使用。但由于臨床上HbA1c含量的測定缺乏統一的實(shí)驗室檢查方法以及評價(jià)標準，所以，ADA在堅持嚴謹慎重的醫學(xué)態(tài)度前提下，在以往的診斷標準當中，沒(méi)有納入這一指標。隨著(zhù)實(shí)驗室技術(shù)的發(fā)展及不斷推廣，在檢測技術(shù)已經(jīng)相當成熟的前提下，HbA1c的測定已經(jīng)可以像其他診斷標準般可行。關(guān)于A1C診斷標準是根據多個(gè)大型臨床試驗結果而界定的。且這一標準的納入有助于發(fā)現更多潛在的糖尿病患者，有利于糖尿病早診斷早治療的實(shí)現。
二、糖尿病高風(fēng)險的分類(lèi)
糖尿病高風(fēng)險的分類(lèi)：
(一) 空腹血糖調節受損（IGF）：FPG 5.6～6.9 mmol/L（100~125 mg/dl）；
(二) 糖耐量異常（IGT）：OGTT試驗中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（140~199 mg/dl）；
(三) A1C 5.7～6.4%。
從以上三個(gè)實(shí)驗結果可以看出，分類(lèi)當中患糖尿病的風(fēng)險是逐層遞增的，其中上一層的診斷標準是其下一層的一個(gè)延伸。
新增加了糖化血紅蛋白這一項，更有利于糖尿病高風(fēng)險人群的篩選，對于有效預防糖尿病的發(fā)生，降低糖尿病的發(fā)病率起到重要作用。IGF的下限標準從5.6開(kāi)始，較之前降低了，有利于及早發(fā)現潛在的糖尿病患者，進(jìn)行及時(shí)的干預以改善預后。
三、對潛在的成人患者進(jìn)行糖尿病篩查：
應對存在下列情況的潛在患者進(jìn)行糖尿病篩查：
(一) 體重指數顯示超重的成年人（BMI≥25kg/m2）并有一個(gè)以上下列危險因素：
1、 長(cháng)期缺乏體育鍛煉者；
2、 一級親屬中有糖尿病患者；
3、 屬于糖尿病高發(fā)病率的種族（如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民）；
4、 曾分娩過(guò)體重大于9磅嬰兒或是曾患有妊娠糖尿病的女性；
5、 高血壓（血壓≥140/90 mmHg或者正在服用高血壓藥物者）；
6、 高密度脂蛋白(HDL)＜35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平＞250 mg/dl（2.82 mmol/l）；
7、 患有多囊卵巢綜合癥的女性；
8、 實(shí)驗室檢查曾提示A1C≥5.7%，IGT，或者IFG者；
9、 存在各種與胰島素抵抗相關(guān)的臨床表現者（如，嚴重肥胖，黑棘皮癥患者）；
10、有心腦血管疾病史。
(二) 即使對于不存在以上危險因素者，亦建議其在45歲以后行糖尿病篩查。
(三) 對于篩查結果正常者，至少應每3年對其進(jìn)行定期復查，亦可根據初次檢驗的結果以及糖尿病風(fēng)險而縮短復查周期。
四、對于潛在2型糖尿病患兒的篩查
(一) 篩查的首要條件：體重超重（BMI＞85%同年齡同性別正常兒童體重者；于其身高而言，其體重＞85%參考值；或者其體重＞120%相對于其標準身高而言的體重）；
(二) 同時(shí)具有以下風(fēng)險因素任何兩項者：
1、 其一級親屬或二級親屬中有糖尿病家族史；
2、 屬易患人群（如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民）；
3、 出現胰島素抵抗的體征或存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床表現（如，黑棘皮癥、高血壓、高脂血癥、多囊卵巢綜合癥、低出生體重兒）；
4、 其母親于懷孕期間曾有妊娠糖尿病病史者。
(三) 初篩年齡：10歲或者從青春期開(kāi)始（對于個(gè)別出現早熟兒童而言）。
(四) 篩查頻率：應至少每3年進(jìn)行一次。
五、關(guān)于妊娠糖尿病的篩查及診斷
對于妊娠糖尿病的風(fēng)險評估應在第一次產(chǎn)前檢查是執行。
(一) 具有以下高風(fēng)險因素的育齡期婦女一經(jīng)確診懷孕應同時(shí)行糖尿病的篩查：
1、嚴重肥胖者；
2、既往有妊娠糖尿病或大于胎齡兒分娩史者；
3、尿糖陽(yáng)性；
4、多囊卵巢綜合癥患者；
5、有2型糖尿病家族史。
對處于這一階段女性所進(jìn)行的篩查及診斷應采用專(zhuān)業(yè)的診斷標準（2010年ADA糖尿病診斷標準）執行。
(二) 對于所有妊娠糖尿病風(fēng)險較高的育齡期女性而言，盡管其于懷孕早期不具備以上風(fēng)險因素或是糖尿病篩查陰性，都應該在懷孕24~28周后對血糖進(jìn)行復檢。當然對于低妊娠糖尿病風(fēng)險的女性而已，可以不予糖尿病篩查。低風(fēng)險女性需具備以下特點(diǎn)：
1、年齡＜25歲；
2、懷孕前體重標準；
3、屬于糖尿病發(fā)病率較低的種族人群；
4、一級親屬中無(wú)糖尿病患者；
5、無(wú)糖代謝異常史；
6、無(wú)產(chǎn)科預后不良史。
(三) 以下兩種方法可用于懷孕后24~28周進(jìn)行妊娠糖尿病篩查：
1、兩步法：
A：進(jìn)行初篩時(shí)，可以予50 g葡萄糖負荷，然后測其1 h血糖，以血糖≥140 mg/dl為標準其敏感度為80%；若以血糖≥130 mg/dl為標準，則其敏感度可擴大至90%。
B：對上一步驟篩查結果為陰性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖為負荷的OGTT試驗。
2、一步法（更適用于臨床上對于高GDM風(fēng)險婦女的篩查）：于懷孕后24~28周的婦女，行100 g葡萄糖負荷的OGTT試驗。
以上兩種方法篩查GDM的診斷標準是血糖測試結果出現以下情形（要求符合兩項以上）：
1）空腹血糖≥95 mg/dl；
2）1 h血糖≥10 mmol/L（180 mg/dl）；
3）2 h血糖≥8.6 mmol/L（155 mg/dl）；
4）3 h血糖≥7.7 mmol/L（140 mg/dl）。
六、糖尿病綜合評價(jià)的要點(diǎn)：
(一) 病史：
1、年齡以及糖尿病的首發(fā)癥狀（如，DKA、僅實(shí)驗室檢查血糖陽(yáng)性）；
2、飲食、運動(dòng)習慣，營(yíng)養狀況，以及既往體重；兒童期以及青春期的生長(cháng)發(fā)育情況；
3、糖尿病教育情況；
4、回顧以往糖尿病的治療計劃以及治療的效果（可以通過(guò)A1C進(jìn)行評價(jià)）；
目前糖尿病的治療包括了藥物治療、飲食控制、運動(dòng)鍛練、自我血糖檢測以及糖尿病教育等方面。
5、DKA發(fā)生的頻率、嚴重程度以及誘因；
6、低血糖發(fā)生史：
1）低血糖癥狀；
2）嚴重低血糖發(fā)生的頻率以及誘因；
7、糖尿病并發(fā)癥史：
1）微血管病變：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變（客觀(guān)上的證據，如足部損傷史；
主觀(guān)感知上的證據，如性功能障礙以及胃輕癱史）；
2）大血管病變：CHD、腦血管病變、PAD；
3）其他病變：精神異常、口腔疾病等。
(二)體格檢查：
1、 身高、體重以及BMI指數；
2、 血壓，必要時(shí)可包括直立時(shí)血壓結果；
3、 眼底檢查；
4、 甲狀腺的觸診；
5、 皮膚檢查（以明確黑棘皮癥以及胰島素注射部位）；
6、 綜合的足部檢查：
1）視診；
2）觸診足背動(dòng)脈以及脛骨后動(dòng)脈搏動(dòng)情況；
3）檢查膝跳反射以及跟腱反射；
4）檢查本體感覺(jué)，如振動(dòng)以及單尼龍絲感知試驗。
(三)實(shí)驗室檢查：
1、 A1C，（若近期2~3個(gè)月內曾檢測者可免）；
2、 若近半年內沒(méi)有行身體檢查者，應考慮予以下檢查：
1）空腹血脂檢查，包括總膽固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等；
2）肝功能檢查；
3）尿蛋白檢查并估計尿蛋白與肌酐的比值；
4）血肌酐的測定以及計算GFR；
5）對存在高血脂以及年齡超過(guò)50歲的1型糖尿病女性患者還需行TSH檢查。
(四)其他建議：
1、 每年進(jìn)行一次眼科專(zhuān)科檢查；
2、 為育齡期女性制定生育計劃；
3、 請注冊營(yíng)養師制定醫學(xué)營(yíng)養治療（MNT）計劃；
4、 糖尿病自我管理教育（DSME）；
5、 牙科檢查；
6、 若有必要，可予精神科檢查。
七、A1C與平均血糖值的轉換：
A1C (%) 血糖均數
mg/dl mmol/l
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
有相關(guān)實(shí)驗證實(shí)A1C與平均血糖水平間的相關(guān)性達0.92。因此通過(guò)A1C值估計血糖平均水平無(wú)論是用何種單位均可行。
由于糖化血紅蛋白已經(jīng)批準納入診斷標準，故其與血糖平均水平的轉換將更多地用于臨床診療當中。
八、糖尿病的治療
(一) 起始評估：主要是通過(guò)各種實(shí)驗室檢查掌握患者目前患病的基本情況，明確糖尿病的
分類(lèi)，評估并發(fā)癥的風(fēng)險以及過(guò)往治療的計劃以及效果等，為下一步制定合理有效的治療方案提供依據；
(二) 糖尿病的管理：首先，是要強調糖尿病的管理是一多學(xué)科合作的綜合管理模式，其應
涵蓋患者糖尿病的治療、營(yíng)養的支持、皮膚的護理以及精神心理護理等方面；其次，應注重教育患者及其家庭相關(guān)的知識；最后，還應強調糖尿病患者自我管理（DSME）的重要性，讓患者切實(shí)參與到治療計劃當中；
(三) 血糖控制：
1、血糖控制的評估：主要是通過(guò)平時(shí)患者自我監測血糖（SMBG）以及定期于醫院復查血糖和A1C。
1) 血糖監測：
每日需多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，每天應自我檢測血糖（SMBG）3次或以上。（A）
對于胰島素注射次數少或僅采用口服藥物或醫學(xué)營(yíng)養治療（MNT）的患者，自我血糖監測（SMBG）可以用于指導治療計劃。（E）
餐后SMBG可有助于更好的控制餐后血糖。（E）
在患者執行SMBG前，應確?；颊攉@得SMBG的基本使用指導并定期進(jìn)行隨訪(fǎng)評估，醫生應利用SMBG數據指導調整治療計劃。（E）
對于年齡25歲以上1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監測（CGM）聯(lián)合胰島素強化治療，可以有效降低A1C水平。（A）
雖然動(dòng)態(tài)血糖監測（CGM）在兒童、青少年、和年輕患者中是否能對降低A1C起重要作用缺乏足夠的循證醫學(xué)的支持。但也有部分研究證實(shí)CGM與該部分人群糖尿病血糖控制達標具有相關(guān)性。（C）
CGM還可以作為SMBG的一種補充，用于發(fā)現無(wú)癥狀低血糖和／或適用于部分頻發(fā)低血糖的患者。（E）
2) 糖化血紅蛋白（A1C）：
建議：
對于治療達標（血糖控制穩定）的患者每年至少進(jìn)行兩次A1C檢測；（E）
對于更改治療方案后或血糖控制未達標患者應每季度進(jìn)行一次A1C檢測；（E）
在需要決定是否改變治療方案時(shí)可予患者檢測A1C。（E）
2、成人血糖控制目標：
1）有實(shí)驗證明將A1C控制在7%左右或低于7%可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)病率。因此，為預防微血管并發(fā)癥建議非妊娠的成人患者A1C控制目標為＜7%。（A）
2）對于1型和2型糖尿病，關(guān)于強化血糖控制與標準血糖控制是否能減少患者CVD結局方面的隨機對照實(shí)驗未能提供有顯著(zhù)性差異的結果。然而，對美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）等實(shí)驗患者進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)結果提示：新診斷的糖尿病患者若能在發(fā)病初期將A1C控制在7%左右或以下，與未能早期強化控制血糖者相比，將來(lái)大血管并發(fā)癥風(fēng)險的發(fā)病率將減少。因此在目前缺乏更多循證醫學(xué)的前提下，從考慮預防患者大血管并發(fā)癥的角度出發(fā)，對成人糖尿病患者A1C控制目標同樣建議＜7%。（B）
3）對DCCT 和UKPDS及ADVANCE等臨床試驗的亞組分析提示，使糖尿病患者A1C值控制在接近正常的范圍可以給患者帶來(lái)減少微血管并發(fā)癥的益處，雖然實(shí)驗中這些益處還較少，但結論是明確的。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預期壽命較長(cháng)，并且沒(méi)有明顯的CVD并發(fā)癥的患者），在不存在嚴重的低血糖或其他副作用發(fā)生的前提下，將A1C的控制目標設定在7%以下也是合理的。（B）
相反，對于曾有嚴重低血糖病史、預期壽命較短、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時(shí)患有其他嚴重疾病、糖尿病病史較長(cháng)的患者，以及盡管采取了糖尿病自我管理教育、正確的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效降糖藥物，血糖仍難達標者，其A1C的控制目標不宜太嚴格。（C）
(四) 醫學(xué)營(yíng)養治療（MNT）
1、整體建議：
1）對于所有處于糖尿病及糖尿病前期的患者而言，其都需要接受個(gè)體化的MNT以更好地達到治療目標。這一治療最好能在熟悉糖尿病相關(guān)知識的注冊營(yíng)養師指導下完成。（A）
2）由于這一治療較經(jīng)濟，并有助于改善患者的預后（B），所以MNT項目的花費應該被相關(guān)保險公司及其他支付者覆蓋。（E）
2、能量平衡，超重與肥胖：
1）對于存在超重和肥胖并伴有胰島素抵抗患者，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。此外，對于超重或肥胖的非糖尿病的個(gè)體而言，控制體重能有效降低其患糖尿病的風(fēng)險。（A）
2）為達到減輕體重這一目的，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪飲食在短期內（至少1年）是有效的。（A）
3）對于已經(jīng)執行低碳水化合物飲食治療并合并有腎臟病變的糖尿病者而言，檢測其血脂，腎功能和蛋白質(zhì)攝取并采取控制血糖治療是很有必要的。（E）
4）體育鍛煉和良好的生活習慣是減輕體重措施的重要組成部分，同時(shí)也最有助于良好體重的維持。（B）
3、糖尿病的一級預防：
1）對于2型糖尿病高危人群而言，預防糖尿病的重點(diǎn)在于生活方式的改變，其包括適度的減輕體重（原體重的7%）和堅持體育鍛煉（每周150分鐘），飲食控制（包括減少碳水化合物的攝取、低脂飲食）均能減少2型糖尿病的患病風(fēng)險，故在此推薦。
2）對于2型糖尿病高危人群，應該鼓勵食用含膳食纖維高的食品及全谷食物。（B）
4、糖尿病患者的脂肪攝?。?/span>
1）飽和脂肪攝入量不應該超過(guò)總攝入熱量的7%。（A）
2）減少體內反式脂肪酸可以降低LDL并升高HDL；因此應盡量減少反式脂肪酸的攝入。（B）
5、糖尿病患者的碳水化合物攝?。?/span>
1）計算碳水化合物的攝入量，無(wú)論是通過(guò)食品交換份或經(jīng)驗估算法，是血糖控制達標的關(guān)鍵。（A）
2）當僅考慮碳水化合物的攝入總量時(shí)，用血糖指數和血糖負荷進(jìn)行評估能更有助于血糖控制。（B）
5、其他營(yíng)養建議：
1）甜酒和無(wú)營(yíng)養甜味劑每日攝入量在國家食品藥品監督管理局（FDA）規定范圍內是安全的。（A）
2）成年糖尿病患者應限制酒精的攝入（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）
3）不建議常規補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為其有效性沒(méi)有得到證實(shí)以及缺乏長(cháng)期服用后關(guān)于安全性的評價(jià)。（A）
4）不建議給糖尿病或肥胖者補充鉻，因其有效性尚缺乏證據。（C）
5）個(gè)體化的飲食計劃應該包括優(yōu)化食物組合，攝入量應符合建議飲食允許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRIs），以確保足夠微量元素的攝入。（E）
(五) 肥胖癥的手術(shù)治療：
建議：
1、對于BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過(guò)生活方式干預以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應考慮行手術(shù)治療以控制體重。（B）
2、即將實(shí)施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應接受長(cháng)期生活方式管理咨詢(xún)以及完善相關(guān)醫學(xué)檢查。（E）
3、 盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但本指南認為這一觀(guān)點(diǎn)目前仍沒(méi)有足夠的循證醫學(xué)證據證明。因此，除研究之外，尚不推薦BMI＜35 kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）
4、2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長(cháng)期獲益、效益比以及風(fēng)險的研究設計，應該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨機對照研究。（E）
(六) 糖尿病自我管理教育（DSME）：
建議：
1、糖尿病一經(jīng)確診并需要進(jìn)行治療后，患者應該按國家標準實(shí)行DSME。（B）
2、有效自我管理和患者生活質(zhì)量是DSME實(shí)施的關(guān)鍵目標，應該作為患者治療的一部分并對其進(jìn)行評估和監測。（C）
3、DSME應包含有心理方面的教育與管理，因為良好的情緒有助于改善糖尿病預后。（C）
4、因DSME可以節省花費并能改善預后（B），所以費用應該納入醫療保險當中。（E）
(七) 體育鍛煉：
建議：
1、糖尿病患者應該至少每周進(jìn)行150min中等強度有氧體育鍛煉（50％～70％最大心率）。（A）
2、鼓勵2型糖尿病患者每周進(jìn)行3次耐力訓練運動(dòng)，有禁忌證者除外。（A）
(八) 心理評估與治療：
建議：
1、對于患者心理以及社會(huì )狀態(tài)的評估應作為糖尿病治療的一部分。（E）
2、患者心理評價(jià)應該包括（但不限于）：對疾病的態(tài)度、對治療和預后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來(lái)源（經(jīng)濟上，社會(huì )和情感方面）以及精神病史。（E）
3、當自我情感管理較差時(shí)，應篩查如抑郁、糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙和認知障礙之類(lèi)的心理問(wèn)題。（E）
(九) 治療后血糖仍難以達標者的處理：
由于各種原因，總有部分患者經(jīng)過(guò)治療后仍難以達到預期的血糖控制目標。對于治療計劃的評價(jià)應綜合考慮以下情況，包括患者的收入、健康知識的掌握程度、糖尿病的嚴重程度、情緒的不穩定以及社會(huì )壓力（包括對家庭的責任以及負擔）等方面。指南當中所強調的各種治療措施，除了醫護人員應嚴格執行以外，更重要的是患者的參與，如糖尿病患者的自我管理以及血糖監測等項目。所以在治療糖尿病以及控制血糖的同時(shí)，還應關(guān)注對患者的相關(guān)教育以及其社會(huì )心理狀態(tài)，以確保其能正確認識糖尿病所帶來(lái)的風(fēng)險以及更好地配合治療。通過(guò)這一系列措施，將更有利于血糖的控制。
(十) 治療過(guò)程中出現的并發(fā)癥的處理：
在糖尿病的治療過(guò)程中，由于患者合并其他的疾病的打擊、創(chuàng )傷、和/或接受手術(shù)均有可能導致體內胰升血糖素水平的快速升高，從而可能引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或者非酮癥性高滲狀態(tài)，一旦出現這一系類(lèi)急性并發(fā)癥，應馬上采取相應的治療措施以防止病情的進(jìn)一步惡化甚至是患者的死亡。應采取有效的措施降低血中胰升血糖素水平以及血和尿中的酮體含量。為了控制血糖的進(jìn)一步升高需及時(shí)調整原有的治療方案，若患者病情進(jìn)一步惡化，出現酮癥、嘔吐以及意識障礙時(shí)，需要及時(shí)調動(dòng)這個(gè)糖尿病治療小組予以處理。
(十一) 低血糖的治療：
建議：
1、治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（15～20g），也可用任何含糖的碳水化合物予以補充。如果治療15分鐘后SMBG仍為低血糖，應該再次給藥。當SMBG血糖正常后，患者可繼續添加正常飲食或點(diǎn)心一次，以防止低血糖復發(fā)。（E）
2、對于低血糖出現較頻繁的患者以及其護理者或家人應隨時(shí)備有胰高血糖素，并確保其掌握正確的使用方法。胰高血糖素的使用不僅限于專(zhuān)業(yè)的醫護人員。（E）
3、對于無(wú)癥狀低血糖或出現過(guò)一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應該適當放寬血糖控制的目標，以確保至少避免在近幾周內再次發(fā)生低血糖。這一措施可以使部分有癥狀的低血糖患者逆轉無(wú)癥狀性低血糖并減少將來(lái)發(fā)作的風(fēng)險（B）
(十二) 免疫接種：
建議：
1、年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年需要進(jìn)行流感疫苗的接種。（C）
2、所有2歲以上的糖尿病患者應接種肺炎球菌疫苗。年齡>64歲者，如5年前接種過(guò)疫苗需再接種一次。再接種指征還包括出現腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者（如器官移植后）。（C）
九、非懷孕的成人糖尿病患者血糖控制目標：
(一)A1C <7.0;
(二)餐前指尖血糖 3.9~7.2 mmol/l（70~130 mg/dl）
(三)餐后指尖血糖峰值 <10.0 mmol/l（<180 mg/dl）
血糖控制目標的重要概念：
1、 A1C達標是血糖控制的首要目標；
2、 目標的制定以根據患者的具體情況而言，包括：
1）糖尿病的病程；
2）年齡/預期壽命；
3）是否有伴發(fā)其他疾??；
4）已知的心腦血管疾病或存在微血管病變；
5）無(wú)癥狀低血糖；
6）患者自身意愿。
3、對于個(gè)別患者而言，血糖控制目標可以適當放寬。
(四)若A1C未能達標，無(wú)論餐前血糖控制如何，餐后血糖應嚴格控制至達標水平。
其中，A1C達標標準是以非糖尿病患者A1C水平在4.0~6.0%的基礎上制定的，當中結合了DCCT研究的結論。餐后血糖是指從開(kāi)始用餐時(shí)起1~2 h的血糖值，其能反映糖尿病患者的血糖峰值。
十、成年糖尿病患者血糖、血壓以及血脂的控制目標：
(一)A1C <7.0%
(二)血壓 <130/80 mmHg
(三)血脂：LDL脂蛋白 <2.6 mmol/l(<100 mg/dl)
A1C達標標準是以非糖尿病患者A1C水平在4.0~6.0%的基礎上制定的，當中結合了DCCT研究的結論；對于合并有心腦血管疾病的患者，LDL脂蛋白的控制目標應<1.8 mmol/l(<70 mg/dl)，可以考慮使用強效的降脂藥物以控制血脂。
十一、預防和治療糖尿病并發(fā)癥
(一) 心血管疾?。?/span>
目前，心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，同時(shí)其在糖尿病治療費用中所占的比例也是最大的。高血壓和血脂異常是2型糖尿病最常見(jiàn)的合并癥，同時(shí)也是心血管疾病的危險因素。而糖尿病本身也是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素。
1、高血壓以及血壓的控制：
建議：
1）篩查和診斷：
糖尿病患者每次就診時(shí)均應測量血壓。對于收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應該在第二天對血壓進(jìn)行復測以確定有無(wú)高血壓。再次測量結果同前者可確診為高血壓。（C）
2）血壓控制的目標：
糖尿病患者收縮壓應該控制在<130 mmHg。（C）
糖尿病患者舒張壓應該控制在<80 mmHg。（B）
3）治療：
對于收縮壓處于130～139 mmHg或者舒張壓處于80～89 mmHg的患可 以?xún)H采用改變生活方式以干預治療，如果3個(gè)月后血壓仍然不達標，則應給予藥 物控制血壓。（E）
在診斷或隨訪(fǎng)時(shí)對于血壓較高的患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，應同時(shí)采取藥物治療。（A）
高血壓的生活方式干預包括體重超重時(shí)應減輕體重，DASH式飲食方式（包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒）以及加強體育鍛煉等。（B）
糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。若其中的一種不能耐受，可以另一種替代。為更好的控制血壓，當患者腎小球濾過(guò)率（GFR）≥30ml?min/1.73 m2，可加用噻嗪類(lèi)利尿劑；當患者GFR＜30 ml?min/1.73 m2，可加用髓袢類(lèi)利尿劑。（C）
為達到血壓控制的目標常常需要多種藥物聯(lián)合運用（2種或者2種以上）。（B）
應用ACEI、ARB或者利尿劑控制血壓的患者，應密切監測其腎功能和血鉀。（E）
對合并有慢性高血壓的妊娠糖尿病患者，出于對母親產(chǎn)后健康的恢復以及降低血壓過(guò)高對胎兒生長(cháng)的不良影響，建議血壓的控制目標應為110～129/65～79 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）
2、血脂異常及其治療：
建議：
1）血脂異常的篩查：
對于成年糖尿病患者而言，應至少每年測量一次空腹血脂。而對于血脂控制良好的成年患者（LDL-C<100 mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每?jì)赡瓯O測血脂狀況。（E）
2）治療建議與目標
糖尿病患者的生活方式干預應著(zhù)重于減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固
醇的攝??；適當增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的比例；若存在超重應減輕體 重；加強體育鍛煉，以改善血脂（A）
3）所有下列糖尿病患者，無(wú)論其血脂水平如何，均應在生活方式干預的基礎上聯(lián)合使用他汀類(lèi)藥物以控制血脂：
有明確的CVD病史者；（A）
尚無(wú)CVD，但年齡超過(guò)40歲并有一個(gè)以上CVD危險因素者；（A）
4）對于低風(fēng)險人群（如沒(méi)有明確CVD病史及年齡在40歲以下），若患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多個(gè)CVD危險因素，建議在生活方式干預的前提下，應該考慮使用他汀類(lèi)藥物控制血脂。（E）
5）對于沒(méi)有合并CVD的糖尿病患者，血脂控制的目標是LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）
6）對于合并有CVD的糖尿病患者，建議使用大劑量他汀類(lèi)藥物使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）
7）若經(jīng)最大耐受劑量的他汀類(lèi)降脂藥治療后仍未達到上述治療目標，則建議使用LDL膽固醇比基線(xiàn)降低約30-40%這一替代目標（A）
8）其他指標的治療目標：TG<150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。使用他汀類(lèi)藥物控制LDL-C達標仍是首要目標。（C）
9）若經(jīng)最大耐受劑量的他汀類(lèi)降脂藥治療后仍未達到上述治療目標，可考慮聯(lián)何使用其他類(lèi)型的降脂藥物使血脂達標，但目前尚缺乏其對CVD結局和安全性評估的研究。（E）
10）妊娠期間禁用他汀類(lèi)藥物。（E）
3．抗血小板凝集藥物的運用：
建議：
1）對于大多數男性>50歲或女性>60歲，并至少合并其他一項主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑?/span>1型或2型糖尿病患者，其心血管疾病的發(fā)病率將隨著(zhù)病程的推移而升高（10年危險性>10%），故可考慮予阿司匹林（劑量75-162 mg/day）作為一級預防手段。（C）
2）對心血管疾病發(fā)病低危人群（如男性<50歲或女性<60歲且無(wú)其他主要危險因素者）使用阿司匹林作為預防心血管疾病尚缺乏足夠證據。若患者處于這一年齡段并有多項危險因素，可根據臨床判斷使用阿司匹林。（C）
3）對于有CVD史的糖尿病患者，可予阿司匹林（劑量75-162 mg/day）作二級預防。（A）
4）有CVD史但對阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，可改用氯吡格雷（劑量75 mg/d ay）。（B）
5）糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，應預防性地服用阿司匹林（劑量75-162 mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/day）一年以防復發(fā)。（B）
根據最近有關(guān)質(zhì)疑阿司匹林在中低?；颊咦鳛樾难芗膊〕跫夘A防的益
處的臨床研究資料，對“抗血小板制劑”部分進(jìn)行了全面修訂。
4．戒煙
建議：
1）勸告所有患者戒煙。（A）
2）戒煙咨詢(xún)和其他形式的戒煙治療可作為糖尿病常規治療的一部分。（B）
5．糖尿病患者冠心病的篩查與治療
建議：
冠心病的篩查：
1）對于無(wú)冠心病相關(guān)癥狀的患者，應評估其心血管危險因素，并用10年危險度分級作為指導給予相應預防治療。（B）
冠心病的治療：
1）對于確診伴有CVD的糖尿病患者，應聯(lián)合使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類(lèi)降脂藥（A）（除外禁忌證者）治療以減少心血管事件的發(fā)生。
2）對于既往曾出現心肌梗死者，應持續服用β-受體阻滯劑至少兩年以上。（B）
3）無(wú)高血壓的患者長(cháng)期服用β-受體阻滯劑（在可耐受的范圍內）作為冠心病的預防手段也具有一定合理性，但目前尚缺乏足夠的數據支持。（C）
4）對于癥狀性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物。（C）
5）二甲雙胍可以用于腎功能正常，慢性心衰（CHF）病情穩定的糖尿病患者。CHF病情不穩定或因CHF住院的糖尿病患者慎用。（C）
6、腎臟病變的篩查和治療
建議：
整體建議：
1）良好的血糖控制可以減少腎臟病變的危險因素或延緩腎臟病變的進(jìn)展。（A）
2）良好的血糖控制可以減少腎臟病變的危險因素或延緩腎臟病變的進(jìn)展。（A）
腎臟病變的篩查：
1）對于1型糖尿病病程5年以上及所有初診2型糖尿病患者，應該每年對尿白蛋白排泄率進(jìn)行檢測。（E）
2）對于所有成人糖尿病患者，無(wú)論其尿白蛋白排泄率結果如何，應至少每年測定一次血清肌酐。并將血清肌酐的測定結果用于估算腎小球濾過(guò)率（GFR）；對于合并有慢性腎臟病變的患者，還應進(jìn)行慢性腎臟病進(jìn)行分期。（E）
腎臟病變的治療：
1）對于非妊娠的糖尿病患者，若出現微量或大量蛋白尿時(shí)，首選ACEI或ARBs治療。（A）
2）目前尚缺乏關(guān)于ACEI和ARBs二者前瞻性的比較研究，不過(guò)下列觀(guān)點(diǎn)均有臨床試驗的循證醫學(xué)依據：
對于1型糖尿病患者伴有高血壓以及任何程度蛋白尿，使用ACEI能夠延緩腎臟病變的進(jìn)展。（A）
對于2型糖尿病患者伴有高血壓、微量白蛋白尿，使用ACEI和ARBs均能夠延緩大量白蛋白的出現。（A）
對于2型糖尿病患者伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl），使用ARBs能夠延緩腎臟病變的進(jìn)展。（A）
如果存在對ACEI和ARBs有任何一種不能耐受者，可選用另一種代替。（E）
3）對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病的患者，建議蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，因為這一措施有助于改善腎臟功能評價(jià)指標（如尿白蛋白排泄率、GFR）。（B）
4）對于服用ACEI、ARB以及利尿劑的患者，應該注意監測血鉀及血肌酐水平以便觀(guān)察高血鉀和急性腎衰的出現。（E）
5）定期連續監測微量白蛋白排泄率有助于評估療效和腎臟病變的進(jìn)展。（E）
6）若患者出現原因不明的腎衰（活動(dòng)性尿沉淀、無(wú)視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、病情難以控制、腎病進(jìn)展過(guò)快時(shí)，應考慮把患者轉診給腎病專(zhuān)科治療。（B）
7、視網(wǎng)膜病的篩查和治療
建議：
整體建議：
1）良好的血糖控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險因素或延緩其病變的進(jìn)展。（A）
2) 良好的血壓控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險因素或延緩其病變的進(jìn)展。（A）
視網(wǎng)膜病變的篩查：
1）1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在確診糖尿病后5年內，應定期接受眼科專(zhuān)家或驗光師進(jìn)行的眼科綜合檢查。（B）
2）2型糖尿病患者確診后應及時(shí)接受眼科專(zhuān)家或驗光師進(jìn)行的眼科綜合檢查。（B）
3）在第一次眼科檢查之后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應該每年接受眼科專(zhuān)家或驗光師進(jìn)行眼科檢查。多次檢查結果正常者，可每2～3年檢查1次。對于存在視網(wǎng)膜病變的患者，眼科檢查的次數應更頻繁以有利于觀(guān)察病變的進(jìn)展。（B）
4）高質(zhì)量的眼底照相術(shù)可以檢測出大部分有臨床表現的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應由有經(jīng)驗的眼科醫師閱片。這一技術(shù)可以作為一種視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代綜合的眼科檢查。眼科醫師推薦定期地進(jìn)行眼科綜合檢查是視網(wǎng)膜病變篩查的主要手段。（E）
5）育齡期糖尿病女性計劃懷孕時(shí)或已經(jīng)懷孕的糖尿病患者應該接受綜合性眼科檢查，以評價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病變出現或/發(fā)展的風(fēng)險。眼科檢查應該在妊娠早期進(jìn)行，隨后于整個(gè)妊娠期間和產(chǎn)后1年應定期隨診。（B）
視網(wǎng)膜病變的治療：
1） 對于患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）、或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，應立即轉診接受糖尿病視網(wǎng)膜病專(zhuān)家治療。（A）
2） 對于高危PDR、黃斑水腫嚴重以及部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的風(fēng)險。(A)
3） 視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林（預防心血管病變藥物）的禁忌證，阿司匹林不會(huì )增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險。（A）
更新“視網(wǎng)膜病篩查和治療”部分，建議將眼底照相術(shù)作為一種篩查措施。
8、神經(jīng)病變的篩查和治療：
建議：
1）應該對所有糖尿病患者應在確診后，至少每年運用簡(jiǎn)單的臨床檢測方法進(jìn)行糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）的篩查。（B）
2）除非患者的臨床特征不典型，否則一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。（E）
3）2型糖尿病一經(jīng)確診和1型糖尿病診斷5年后，應該對患者心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征進(jìn)行篩查。很少需要特殊檢查，因為其對于指導治療和評估預后的作用不大。（E）
4）建議應用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的相關(guān)癥狀，以改善患者生活質(zhì)量。（E）
神經(jīng)病變的診斷：
1）遠端對稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變：
2）糖尿病自主神經(jīng)病變：
對癥治療：
1）遠端對稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變的對癥治療：
2）糖尿病自主神經(jīng)病變的對癥治療：
9、糖尿病足的診治：
建議：
1）對所有糖尿病患者每年應進(jìn)行一次全面的足部檢查，以明確是否存在足部潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、保護性感覺(jué)的丟失（LOPS）的相關(guān)檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個(gè)：128 Hz音叉檢查振動(dòng)覺(jué)、針刺感、踝反射、振動(dòng)覺(jué)閾值）。（B）
2）所有糖尿病患者均應接受糖尿病足自我保護教育。（B）
3）對于足潰瘍及高危足患者，尤其是曾有足潰瘍和截肢病史者，應該進(jìn)行多學(xué)科會(huì )診。（B）
4）對于吸煙、LOPS、足部結構性異常、或既往有下肢并發(fā)癥糖尿病患者，應轉診于糖尿病足治療中心接受預防性診療和長(cháng)期隨訪(fǎng)。（C）
5）外周血管病變（PAD）的早期篩查，應包括跛行的病史以及對足背動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行評估。許多早期外周血管病變的患者無(wú)癥狀，故應予以估算踝肱指數（ABI）。（C）
6）對于存在嚴重跛行或踝肱指數異常者，應進(jìn)一步對其血管進(jìn)行評估，以及考慮予運動(dòng)、藥物以及手術(shù)治療等干預。（C）
糖尿病足患者潰瘍發(fā)生或截肢的危險因素有：
1）既往有截肢史；
2）既往有潰瘍史；
3）存在周?chē)窠?jīng)病變；
4）存在周?chē)懿∽儯?/span>
5）存在視力障礙者；
6）有糖尿病腎病史（特別是正在接受透析治療者）；
7）血糖控制不良者；
8）吸煙。
十二、糖尿病特殊人群的治療
(一) 兒童以及青少年糖尿病患者：
1、1型糖尿病患者：
1）血糖控制：
建議：
在為1型糖尿病兒童以及青少年患者制定血糖控制目標時(shí)需綜合考慮其年齡因素，對年齡相對較小的兒童血糖控制目標應適當放寬。（E）
2）兒童及青少年1型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的篩查與治療：
糖尿病腎?。?/span>
建議：
對于年齡在10歲以上，同時(shí)糖尿病病程在5年以上的患者，應每年進(jìn)行一次以隨機尿測定微量白蛋白-肌苷比值來(lái)篩查其微量白蛋白尿水平。（E）
經(jīng)兩次尿液測試結果顯示微量白蛋白水平仍持續性增高者，可以明確糖尿病腎病診斷，應予以ACEI類(lèi)藥物治療，藥量宜從小劑量開(kāi)始，可逐步加量至尿微量白蛋白水平正常。（E）
高血壓：
建議：
對處于正常高限血壓水平患者的治療（指收縮壓或舒張壓持續高于同年齡、性別以及身高正常兒童血壓的第90個(gè)百分位數值以上者），需適當采取飲食干預以及以控制體重為目的的體育鍛煉。如果在生活干預后3~6個(gè)月血壓控制仍不理想者，需加用藥物控制血壓。（E）
確診后立刻使用藥物控制血壓的指征：收縮壓或舒張壓持續高于同年齡，性別以及身高正常兒童血壓的第95位百分位數以上者，或當第95位百分位數大于130/80mmHg時(shí)，患兒血壓持續高于130/80 mmHg者。（E）
兒童高血壓治療藥物首選ACEI。（E）
血壓控制目標為以下兩個(gè)指標中血壓值較低的一個(gè)：血壓持續低于130/80 mmHg；在同等年齡，性別以及身高正常兒童血壓值的第90位百分位數以下。（E）
脂代謝異常：
建議：
脂代謝異常的篩查：
有高膽固醇血癥家族史（總膽固醇＞240 mg/dl）；或家族中有年齡低于55歲的心血管疾病患者；或者家族史不明，兩歲以上一經(jīng)確診糖尿病的患兒均應進(jìn)行空腹血脂譜檢測（在血糖控制良好后）。如果無(wú)相關(guān)疾病家族史，則初次血脂譜檢測可在青春期（即約10歲以上）進(jìn)行。所有青春期時(shí)或青春期后初診的糖尿病患兒都應進(jìn)行空腹血脂譜測定（在血糖控制良好后）。（E）
在各年齡組患兒中，一旦發(fā)現血脂異常，則推薦應每年進(jìn)行復檢。如果LDL水平多次檢查后仍在可接受范圍內（<100mg/dl[2.6mmol/L]），則可放寬至每5年復測一次。（E）
脂代謝異常的治療：
初始治療應包括良好的血糖控制及醫學(xué)營(yíng)養治療。醫學(xué)營(yíng)養治療采用Step II美國心臟病協(xié)會(huì )飲食方案，其能有助于降低飽和脂肪酸飲食攝入。（E）
對于年齡在10歲以上，LDL＞160 mg/dl（4.1 mmol/L），或者LDL＞130 mg/dl（3.4mmol/L）并且有1個(gè)或以上心血管疾病危險因素的患兒建議其服用他汀類(lèi)藥物以控制血脂。（E）
降脂目標是LDL<100 mg/dl（2.6mmol/L）。（E）
糖尿病視網(wǎng)膜病變：
建議：
應對年齡在10歲以上且糖尿病病程達3-5年的患兒進(jìn)行初次眼科檢查。（E）
在初次檢查后，建議每年復查。在眼科專(zhuān)家建議下，可以適當減少隨訪(fǎng)次數。
（E）
兒童糖尿病患者乳糜瀉的治療：
建議：
1型糖尿病患兒一經(jīng)確診應立即組織轉谷氨酰胺酶和抗肌內膜抗體的篩查，并與IgA正常值進(jìn)行比較。（E）
若患兒出現生長(cháng)發(fā)育不良，體重增加不良或體重減輕，以及出現胃腸道癥狀，應對上述抗體進(jìn)行復查。（E）
建議在無(wú)癥狀人群中多次篩檢。（E）
對于存在抗體陽(yáng)性的患兒應轉診至消化科醫生接受相關(guān)功能的評估。（E）
經(jīng)確診乳糜瀉后需請營(yíng)養師會(huì )診，改用不含麩質(zhì)飲食。（E）
甲狀腺功能減退的治療：
建議：
1型糖尿病兒童應在一經(jīng)確診后進(jìn)行過(guò)氧化物酶和甲狀腺球蛋白抗體的篩查。（E）
TSH濃度的檢測應在患兒代謝情況控制穩定后進(jìn)行。如果檢測結果正常，需要每1-2年重復檢測，或在出現甲狀腺功能異常癥狀，甲狀腺腫大或生長(cháng)發(fā)育異常時(shí)復檢。如果TSH水平異常需要加測游離T4水平。（E）
2、2型糖尿?。?/span>
資料顯示青少年2型糖尿病發(fā)病率今年有逐漸升高的趨勢。
(二) 糖尿病患者的孕前護理：
建議：
1、女性患者在計劃懷孕前，應盡可能將A1C水平控制至正常（<7%）。（B）
2、從青春期開(kāi)始，對于所有有生育意愿的女性在日常糖尿病門(mén)診診療過(guò)程中應滲透孕前咨詢(xún)與教育。（C）
3、應對計劃懷孕的糖尿病女性患者進(jìn)行病情評估，若合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變以及心血管疾病會(huì )對妊娠產(chǎn)生影響者應予以治療。（E）
4、女性糖尿病患者在受孕之前需要對正在使用的藥物性進(jìn)行調整，因為妊娠普遍對于治療糖尿病及副作用的藥物是禁用證或慎用的。這些藥物包括ACEI類(lèi)，ARB類(lèi)藥物以及大多數非胰島素的降糖藥物。（E）
(三) 老年糖尿病患者的治療：
建議：
1 、對于身體機能和意識認知功能尚正常，對壽命期望較強烈的老年患者，可以采用年輕成人患者的血糖控制目標。（E）
2、不符合上述標準的老年患者，血糖控制目標可個(gè)體化設定，但都應盡量避免出現高血糖癥狀以及由血糖過(guò)高引起的急性并發(fā)癥。（E）
3、考慮到獲益的時(shí)間以及患者的個(gè)人情況，應對其他心血管危險因素進(jìn)行治療。所有老年患者都有高血壓治療的指證。對于預期壽命在一級或二級預防獲益時(shí)間內的患者，應予以降脂治療和阿司匹林的應用。（E）
4、對老年患者糖尿病并發(fā)癥的篩檢可根據其個(gè)體情況選擇進(jìn)行。但應著(zhù)重于部分可能造成功能損害的并發(fā)癥。（E）
(四) 囊性纖維化糖尿?。?/span>
囊性纖維化糖尿?。?/span>CFRD）是囊性纖維化患者最常見(jiàn)的一種合并疾病，發(fā)病率在青少年和成年患者中分別為20%和40%~50%。這一類(lèi)型的糖尿病患者通常伴有嚴重營(yíng)養不足以及肺部炎癥。呼吸衰竭是其主要的死亡原因。女性CFRD患者其病變的嚴重程度以及預后較男性而言更差，但具體原因尚未能明確。CFRD的首要病變是由于部分胰島組織的纖維變形壞死而導致的胰島素分泌不足。這一類(lèi)患者還存在已經(jīng)明確的與β細胞及胰島素抵抗相關(guān)的基因遺傳特征。讓人覺(jué)得鼓舞的是，目前有證據顯示，通過(guò)早期診斷以及胰島素沖擊療法的治療，可以有效降低這部分伴或不伴糖尿病的囊性纖維化病變患者的死亡率，并且這種該善預后的作用在女性患者中同樣存在。
根據2009年由ADA、囊性纖維化病變基金會(huì )以及勞森威爾斯金兒科內分泌協(xié)會(huì )共同舉辦的關(guān)于CFRD會(huì )議的共識，關(guān)于CFRD 的臨床治療建議將在2010年內公布。
新增了有關(guān)糖尿病相關(guān)囊性纖維化的內容。
十三、各種環(huán)境的糖尿病治療：
(一) 糖尿病院內治療：
建議：
1、所有入院患者，他們的糖尿病診斷應明確記錄在醫學(xué)文書(shū)中。（E）
2、應該對所以患者進(jìn)行血糖監測，并且將監測結果告知其治療小組成員。（E）
3、血糖控制目標：
1） 重癥患者：應對持續高血糖的患者，以血糖不高于10 mmol/L（180 mg/dl）為閾值，開(kāi)始予胰島素治療。一旦胰島素治療開(kāi)始，對于大本部分重癥患者而言，血糖應控制在7.8 mmol/L-10 mmol/L（140-180 mg/dl）。（A）這些患者需要采用靜脈內胰島素補充療法。這一療法已被證實(shí)可在不增加嚴重低血糖風(fēng)險的情況下，發(fā)揮有效并且安全的控制血糖作用。（E）
2）非重癥患者：目前尚缺乏相關(guān)證據支持特定的血糖控制目標。如果用胰島素治療，在確保安全性的前提下，餐前血糖控制的目標約為<7.8 mmol/L（<140 mg/dl），隨機血糖控制在<10 mmol/L（<180 mg/dl）。既往血糖控制良好的患者，如病情穩定，可以選擇更為嚴格的血糖控制目標。有嚴重合并癥的患者，血糖控制目標可適當放寬。（E）
4、 對于非重癥患者，由基礎胰島素，餐前胰島素和校正胰島素組合而成的皮下注射胰島素治療方案是達到并保持良好的血糖控制的最佳方案。（C）除基礎胰島素、餐前胰島素之外，推薦使用校正胰島素以校準餐前高血糖的情況。（E）
5、 對尚未確診糖尿病的患者使用以下可能引起高血糖的治療手段，如大劑量糖皮質(zhì)激素，開(kāi)始使用腸內或腸外營(yíng)養或者其他藥物，如奧曲肽，免疫抑制劑等，應同時(shí)進(jìn)行血糖的檢測。（B）如果高血糖持續存在，則有必要采取相應降糖治療。這些患者的血糖控制目標應與糖尿病患者一致。（E）
6、 應為每位患者制定低血糖治療方案。應注意關(guān)注患者院內低血糖發(fā)生的情況。（E）
7、 如果在入院前2-3個(gè)月沒(méi)有進(jìn)行A1C的檢測，則應對每一位入院患者進(jìn)行A1C檢 測。（E）
8、 對所有入院過(guò)程中發(fā)現有高血糖但尚未診斷為糖尿病的患者，應該在其出院時(shí)制定有一個(gè)合適的隨訪(fǎng)檢測和診療方案。（E）
根據對危重癥患者嚴格血糖控制目標提出質(zhì)疑的新證據，對“院內糖尿病診治”部分進(jìn)行了全面修訂。
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