甲亢與肝病
甲亢可對肝臟產(chǎn)生不良影響，肝臟受損害時(shí)，肝功能可能不正常，臨床可有肝腫大，甚或出現黃疸。
1．病因和發(fā)生機理
在甲亢時(shí)，有多種原因對肝臟產(chǎn)生不利影響：
(1)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，全身各個(gè)臟器、組織的耗氧量均增加，肝臟是最為敏感的臟器之一，更是如此，然而，此時(shí)肝臟內的動(dòng)脈血流并不增加，形成相對缺氧狀態(tài)，肝小葉中央的細胞因供氧不足致使小葉中央壞死，出現轉氨酶升高及膽汁淤積性黃疸。
(2)血中大量甲狀腺素對肝臟的直接刺激，促進(jìn)肝糖原分解，尤其當碳水化合物攝人不足時(shí)，肝糖原的消耗加劇。超過(guò)生理劑量甲狀腺激素對肝臟有一定的毒性作用，使肝功能受損。
(3)甲亢嚴重者，因為營(yíng)養不良，會(huì )引起肝細胞變性，膽汁淤積；也可由于膽紅質(zhì)代謝的缺陷或在肝中結合障礙的緣故。
(4)肝臟是代謝活躍的臟器之一，在甲亢嚴重時(shí)，由于分解代謝更加明顯，引起蛋白質(zhì)的缺乏，導致體內負氮平衡。
(5)在甲亢伴有心臟病發(fā)生右心心力衰竭時(shí)，肝靜脈淤血，肝腫大，肝小葉中央壞死。 (6)由于免疫反應的影響，對肝臟造成損害。
(7)有感染、休克存在時(shí)，對肝臟產(chǎn)生不利影響。
(8)甲亢危象時(shí)，由于機體代謝的急劇增強，甲狀腺激素對肝的影響更加明顯，有20％～30％的甲亢危象患者可出現黃疸。
2．臨床表現
病人除了原有甲亢的一般臨床表現以外，還可能有肝病的特點(diǎn)，患者納食增加不明顯，乏力似更顯著(zhù)，肝區不適，疼痛，皮膚發(fā)癢，尿色發(fā)黃。檢查時(shí)見(jiàn)肝臟增大，有壓痛，有時(shí)脾臟也可腫大，嚴重時(shí)出現鞏膜和皮膚黃染。實(shí)驗室檢查見(jiàn)到血甲狀腺激素增高的同時(shí)，血中丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶(AST)均可升高，增加的幅度可略高于正常值，也可高出正常值的幾倍，堿性磷酸酶也常升高；總膽紅質(zhì)(T-BIL)和直接膽紅質(zhì)(D-BIL)升高，在個(gè)別患者，其升高的數值可達正常時(shí)的幾倍，甚至10倍之多；通常，血漿蛋白質(zhì)的變化不明顯。在有甲亢危象時(shí)，黃疸是相當常見(jiàn)的表現，有稱(chēng)出現黃疸和黃疸進(jìn)展的程度，可為預示病情預后重要的指標。
有些甲亢患者，在治療以前，甲狀腺功能是正常的，當采用硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥物治療以后，出現血轉氨酶升高，甚或出現黃疸，這時(shí)，肝功能的異常應該想到是由于抗甲狀腺藥物所致。藥物誘發(fā)肝臟損傷的病因尚不清楚，目前認為，藥物在肝臟進(jìn)行生物轉換過(guò)程中，形成代謝活性物質(zhì)，并與各種肝臟蛋白質(zhì)結合，然后與半抗原修飾的蛋白發(fā)生免疫反應，造成肝臟損害。有報道，丙基硫氧嘧啶引起轉氨酶升高的較甲巰咪唑多，而黃疸的出現在用甲巰咪唑者比用丙基硫氧嘧啶時(shí)的多。我們曾經(jīng)遇到6例服用丙基硫氧嘧啶(5例)及甲巰咪唑(1例)后甲亢伴有黃疽的病例，最短的在服藥后僅3天，大多在服藥后的14天至90天，最長(cháng)是在5年后，血ALT都在200U／L以上(正常<40 U／L)，最高的超過(guò)1 000 U／L，T-BIL均在4mg／dl以上(正常<1．6mg／d1)，最高的為23．3mg／dl，停藥后肝功能恢復正常的時(shí)間在1個(gè)月左右，最長(cháng)一例為6個(gè)月。
3．處理
甲亢有肝病表現時(shí)，治療仍應以控制甲亢為主，同時(shí)，適當輔以保肝藥物(葡醛內酯、聯(lián)苯雙酯等)，此時(shí)可增加維生素用量?？辜谞钕偎幍拿咳帐褂脛┝孔昧繙p少，可為通常用量的一半或2／3量，在用藥期間，須密切追蹤檢測血中幾種肝功能檢查的變化，應使已經(jīng)損害的肝功能不再進(jìn)一步加劇。如考慮肝病系由于抗甲狀腺藥物引起血轉氨酶升高者，以用甲巰咪唑為首選，出現黃疸者，常采用丙基硫氧嘧啶治療為宜。
一般甲亢有肝臟損害者，甲亢的治療可用硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥，也可選用放射性碘治療方案，如病人的黃疸表現嚴重，應在黃疸有好轉后，安排放射性碘治療較為安全。
甲亢引起的肝病，在甲亢被控制以后，肝功能可以恢復正常。（389－390）
甲亢與血液病
甲亢時(shí)可以伴發(fā)多種血液系統方面的改變。
1．甲亢并發(fā)白細胞減少
有不少甲亢病人，伴有循環(huán)血中白細胞減少。其原因可能有三：一是由于在甲亢時(shí)，患者身體的末梢血管處在擴張狀態(tài)，形成白細胞相對的減少，在這種情況下產(chǎn)生的白細胞減少，多在正常值的下限，低于正常值的很少見(jiàn)；另一種可能是，病人的骨髓受到增多甲狀腺激素的影響，而被抑制；還有一種可能，免疫功能的異常既是引起白細胞減少的原因，也是產(chǎn)生甲亢的原因，即免疫異常是其共同的病因。
硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥由于其藥物的過(guò)敏作用和/或毒性作用，在投藥以后約有不及1％患者可引起血中白細胞減少，約50‰以下的患者甚至產(chǎn)生顆粒細胞缺乏，此時(shí)的白細胞總數在2.0×109幾以下。
不論是由于甲亢病本身或是藥物的過(guò)敏和毒性作用中哪一種原因引起的白細胞減少，一旦發(fā)現，必須密切隨診，如屬必要，甚至每日一次或每日幾次進(jìn)行血象白細胞計數或分類(lèi)檢查。一些病人還應做骨髓穿刺。
關(guān)于甲亢并發(fā)白細胞減少的處理，如果是因為甲亢病本身引起的，一般經(jīng)過(guò)治療甲亢，在其病情好轉及控制以后，白細胞會(huì )隨之自然升至正常，可補充足量B族維生素，有人稱(chēng)，同時(shí)加用利血生或鯊肝醇會(huì )有幫助。而由于采用硫脲類(lèi)藥物引起的白細胞減少，處理需根據具體情況而定，適當減少藥物劑量，嚴重的立即停藥，與此同時(shí)，應當盡早注射粒細胞集落刺激因子(如惠爾血)，以及保護隔離，輸注腎上腺皮質(zhì)激素及用抗生素等措施。
2．甲亢與貧血
甲亢伴有貧血的病例在臨床上不多見(jiàn)，貧血的程度多不嚴重，可以是小細胞性的，也可見(jiàn)到正細胞性或大細胞性貧血。大多數病例的骨髓呈現增生性改變。
貧血是由多方面的原因引起的。有些甲亢患者由于甲狀腺激素高亢的代謝作用，使得食物中的營(yíng)養物質(zhì)，尤其是蛋白質(zhì)、鐵、維生素B12和葉酸等的吸收和利用受到影響，導致機體營(yíng)養不良和造血原料不足；有作者稱(chēng)由于機體的代謝增快，末梢血中紅細胞壽命的改變，也可能是造成甲亢時(shí)貧血的原因。
甲亢伴有貧血時(shí)，因為血紅蛋白減少，機體的代償作用，心率會(huì )較無(wú)貧血時(shí)會(huì )增快，貧血程度明顯的，更是如此。所以在估價(jià)甲亢心動(dòng)情況時(shí)，必須將這一重要因素加以考慮。
甲亢伴貧血的處理主要是治療甲亢，一般情況下，甲亢的病情好轉后，貧血也會(huì )恢復，而在甲亢治愈以后貧血仍然存在或貧血改善不多的，應當進(jìn)一步尋找引發(fā)貧血的原因。 少數甲亢有小細胞或大細胞貧血的患者，在治療甲亢的同時(shí)，需要補給鐵劑或維生素B12和葉酸，如果是由于甲亢引發(fā)的，只是在甲亢病情尚未控制時(shí)使用，而不需長(cháng)期應用，這是有別于由其它原因引起的貧血的治療。
對于甲亢伴有貧血的患者，盡管甲亢對營(yíng)養物質(zhì)的吸收和利用有障礙，攝人高蛋白，高維生素膳食作為治療措施，是非常必要的。
3．甲亢與血小板減少
甲亢伴有末梢血中血小板減少，較少見(jiàn)。
免疫功能的異常是Graves甲亢和某些類(lèi)型的血小板減少癥(如特發(fā)性血小板減少性紫癜，或稱(chēng)自身免疫性血小板減少性紫癜)的共同的發(fā)病基礎。自身免疫性溶血性貧血合并特發(fā)性血小板減少性紫癜稱(chēng)Evans綜合征，和Graves甲亢一樣，此綜合征也以女性多見(jiàn)，年齡在14～62歲，多在30歲左右。
血小板減少癥患者可有甲亢的典型臨床表現，同時(shí)有血小板計數減少(低于100×109／L)。皮膚有紫癜淤斑、牙齦出血、鼻、胃腸道與泌尿道出血等，體檢時(shí)，偶可觸及脾臟。由于血小板的減少，出血時(shí)間延長(cháng)，血塊收縮不良，血管脆性試驗呈陽(yáng)性。骨髓象示巨細胞數正?；蛟龆?，以顆粒巨細胞為主，并有成熟障礙。血小板壽命明顯縮短。有的病人的血中還可找到與血小板起反應的抗體、抗核抗體或其它自身抗體。
甲亢和血小板減少同時(shí)存在時(shí)，首先應當積極治療甲亢，選用硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥物或放射性碘都是可以的。由于患者有出血傾向，在其血小板減少未得到改善以前，不應當選用手術(shù)治療方案。如采用了抗甲狀腺藥物方法，在用藥過(guò)程中須密切隨查血象，特別是血中血小板的動(dòng)態(tài)變化，依情隨時(shí)做相應的處理。
慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜首選藥物為糖皮質(zhì)激素，它可抑制自身抗體的合成，抑制網(wǎng)狀內皮系統對血小板的破壞，改善毛細血管功能，促進(jìn)血小板的制造，近期療效可>70％。糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月，無(wú)效者，有人建議，可用環(huán)磷酰胺或丙種球蛋白，效果仍不明顯可行脾臟切除。對急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的處理，在病情嚴重時(shí)，要限制活動(dòng)，避免外傷，選用糖皮質(zhì)激素，出血傾向嚴重的可輸濃集的血小板。對這種病人，須禁用各種抗血小板藥物。（390－392）
抗甲狀腺藥物
硫脲類(lèi)藥物
雖然PTU的使用更為廣泛，但MMI也有其特別優(yōu)勢，它可以每天給藥一次，這提高了患者的依從性。與PTU相比，等劑量條件下，MMI的藥效相當于10倍的PTU(10mgMMI=100mgPTU)，所以其藥效更強，所需劑量更小，毒性反應較PTU更低，因其劑量低，所以費用少且耐受性良好。因此，在PTU不耐受或其它臨床不適用PTU的情況下可選用MMI。
關(guān)于MMI頓服給藥的療效，目前研究很多，其結果顯示：MMI之頓服法較分服法在初始或減量階段均有縮短療程的趨勢，甲亢癥狀恢復正常所需時(shí)間更短，近期療效顯著(zhù)。副作用兩者相似，但頓服法服用更為方便。其它研究同時(shí)還觀(guān)察了頓服療法與TSH受體抗體(TRAb)的關(guān)系，發(fā)現MMI頓服對TRAb的降低及轉陰有顯著(zhù)影響。
體內過(guò)程
血清半衰期MMI為4～6小時(shí)，PTU為1～2小時(shí)。其半衰期不會(huì )因甲狀腺功能狀態(tài)的改變而改變，但是藥物作用時(shí)間的長(cháng)短和給藥頻率卻取決于藥物在甲狀腺內的半衰期，而不是依靠較短的血漿半衰期，MMI的藥物作用時(shí)間為24—36小時(shí)，因此可以每天給藥一次，PTU的甲狀腺內作用時(shí)間較短，因此在治療開(kāi)始時(shí)需每6—8小時(shí)給藥一次，以達到療效。
PTU和MMI可引起肝細胞性或膽汁淤積性肝炎，其發(fā)病情況比預計的要更為普遍。PTU引起的肝損害多以肝細胞壞死為主，表現為轉氨酶增高，顯著(zhù)肝損害的發(fā)生率約為1％，有30％的服用PTU的患者可出現無(wú)癥狀的血清轉氨酶升高；MMI導致的肝損害以肝內淤膽為主，表現為血膽紅素升高。若在藥物減量后3個(gè)月內恢復正?？刹豢紤]停藥。如出現肝炎癥狀時(shí)應立即停用PTU，因考慮到后果的嚴重性和交叉過(guò)敏的可能性，不宜換用其它硫脲類(lèi)藥物。肝損害多發(fā)于開(kāi)始治療后的3個(gè)月內，這期間應定期監測肝功能，特別是有肝病史和酗酒的病人。針對患者應加強用藥教育，及時(shí)報告不良反應。（634-636）
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