醫院感染及其預防
醫院感染（nosocomial infection，NI）是指發(fā)生在醫院或其他醫療機構內一切人群的感染，又稱(chēng)醫院獲得性感染(hospital-aquired infection)。病人入院時(shí)不存在又不處于潛伏期，而在住院過(guò)程中獲得（包括出院后發(fā)?。┑母腥緦儆卺t院感染。住院前獲得、住院時(shí)正值潛伏期、住院后發(fā)病的感染屬于社區獲得性感染（community aquired infection）或院外感染。醫院感染的病原體多數為機會(huì )性致病菌，常對多種抗菌藥物耐藥，臨床表現復雜，診治困難，病死率高。
醫院感染是當今世界突出的公共衛生問(wèn)題，已成為現代醫學(xué)研究的重要課題。醫院感染涉及臨床各科室，其發(fā)病率（incidence）為5%～15%，國內估計醫院感染率為9.7%。2001年全國醫院感染監控網(wǎng)對網(wǎng)上醫院調查發(fā)現醫院感染現患率為6.7%。醫院感染率因醫院等級與類(lèi)型而異，教學(xué)醫院及三級綜合醫院的醫院感染率較高。醫院感染延長(cháng)患者住院日，增加病人痛苦甚至威脅生命，并可造成巨大的經(jīng)濟損失。美國估計每年因醫院感染延長(cháng)住院時(shí)間600萬(wàn)天，7.5～15萬(wàn)人直接死于醫院感染，消耗醫療費用100億美元。據估計我國每年醫院感染約500萬(wàn)例，經(jīng)濟損失超過(guò)150億元人民幣。因此，預防、控制和治療醫院感染，將為保護人民健康、造福人類(lèi)作出巨大貢獻。
一、病原學(xué)（etiology）
㈠、細菌（bacteria） 醫院感染病原學(xué)95%以上為細菌。據全國醫院感染監控網(wǎng)對79所醫院40688例醫院感染統計，46.98%為需氧革蘭陰性桿菌，26.56%為革蘭陽(yáng)性細菌。革蘭陰性菌中主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌等，近年來(lái)軍團桿菌、溶血/鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophyinia，SMA）等引起醫院感染的報道逐漸增多。革蘭陽(yáng)性球菌中除金黃色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）外，還有表皮葡萄球菌、腸球菌及厭氧鏈球菌等。厭氧菌中主要是脆弱類(lèi)桿菌，其次為產(chǎn)氣莢膜桿菌等。其他細菌包括李斯特菌、結核桿菌以及龜分支桿菌等非典型分枝桿菌。
㈡、真菌（fungui） 據報道真菌占醫院感染病原的17.1%～24.41%，其中以念珠菌屬（尤其白色念珠菌）最常見(jiàn)。曲菌屬等常引起二重感染，免疫缺陷者可感染隱球菌、組織胞漿菌及孢子絲菌等。
㈢、病毒（virus） 丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）、呼吸道合胞病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹-水痘病毒、巨細胞病毒及輪狀病毒等均較常見(jiàn)。2003年發(fā)現變異冠狀病毒引起的傳染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia，IAP）在醫院內有明顯的聚集現象。新生兒易感染鼻病毒及柯薩奇B病毒。
㈣、寄生蟲(chóng)（parasite） 瘧原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)及糞類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)等。
㈤、其它 沙眼衣原體引起的結膜炎和肺炎多見(jiàn)于新生兒。
與社區獲得感染的病原體相比較，醫院感染的病原體具有以下其特點(diǎn)。
1．大部分為條件致病菌 正常人皮膚黏膜常駐菌群及數量相對穩定，并對外來(lái)菌有拮抗排斥作用。在嚴重疾病或醫源性因素影響下，可改變常駐菌群種類(lèi)、數量與構成比，使常駐菌導致感染，還可為外來(lái)菌侵入創(chuàng )造條件。
2．革蘭陰性桿菌較多 革蘭陰性菌廣泛存在于土壤和水中，是醫院感染的常見(jiàn)病原菌。銅綠假單胞菌在洗手池、垃圾箱周?chē)靶l生間等處均可分離出，消毒液等均可被污染并導致傳播。陰溝腸桿菌、洋蔥假單胞菌等也存在于醫院環(huán)境中，可在原發(fā)病基礎上引起感染。
3．多重耐藥性細菌常見(jiàn) 醫院感染者分離出的細菌常對抗生素有耐藥性，其中多數是多重耐藥菌株。如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）及耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）等。
二、流行病學(xué)
㈠、感染源（source of infection）
1．感染者 病原感染者是重要的傳染源，從感染部位的膿液及分泌物排出的病原體致病力強，較易傳播給另一易感者。自身感染（即內源性感染）者感染源是病人自己，其病原來(lái)自原有正常菌群或正引起其他部位感染的微生物。內源性感染較常見(jiàn)（約占醫院感染的30%），已引起了廣泛重視。
2．帶菌者 常駐微生物寄居于人體皮膚、口腔、胃腸道、呼吸道及泌尿道黏膜等，不引起癥狀稱(chēng)為微生物定植或寄居。細菌定植或寄居者稱(chēng)帶菌者。帶菌者可是帶菌病人，醫務(wù)人員及病人陪伴帶菌在一定條件下也可成為重要感染源。
3．環(huán)境儲菌源 醫院環(huán)境（包括醫療設備）被微生物污染可成為感染源，病原微生物可傳給易感病人。被污染的環(huán)境稱(chēng)為環(huán)境儲源。
4．動(dòng)物感染源 鼠類(lèi)是鼠傷寒沙門(mén)菌等沙門(mén)菌的宿主，鼠排泄物污染醫院環(huán)境或食物可致鼠傷寒沙門(mén)菌感染，甚至發(fā)生暴發(fā)流行。
從病人、醫務(wù)人員及陪伴處獲得的感染稱(chēng)為交叉感染。從醫院環(huán)境中獲得的感染稱(chēng)為環(huán)境感染。交叉感染和環(huán)境感染均屬于外源性感染。
㈡、傳播途徑（spreded pass） 病原微生物可經(jīng)病人或醫院工作人員的手、醫療用品、醫療器械、室內物品直接或間接接觸傳播；孕婦臨產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道內病原體傳播給新生兒也屬接觸傳播。經(jīng)飛沫、塵埃、醫用氣溶膠等傳播較常見(jiàn)。飲水與食物傳播常引起腸道感染。侵襲性治療設備如內窺鏡、呼吸機、輸液器、透析裝置等均可被污染而致感染傳播。靜脈輸入污染的液體、輸血及血制品等可致嚴重感染?？諝馕?、工作人員的手接觸和污染的醫療器械是主要傳播途徑。
㈢、易感人群 嬰幼兒、老年人、免疫功能不全，血液病、腫瘤、尿毒癥、糖尿病、嚴重心肺及肝病等基礎疾病者是醫院感染的高危人群，對條件致病菌易感性強，尤其易發(fā)生感染。危重病人監護室、燒傷病室、血液病室、血液凈化中心及嬰兒室均是醫院感染的高?？剖?。病人接受各種診療措施使感染機會(huì )增加，病情越重感染機會(huì )越多。
三、臨床表現 （clinical manifestation）
醫院感染的臨床表現復雜多樣，因不同部位感染、不同臨床類(lèi)型及不同的基礎疾病等導致病情輕重差異很大。
㈠、常見(jiàn)部位感染
1．肺部感染 肺部感染占國內醫院感染的23.3%～42.0%。包括醫院感染肺炎（nosocomial pneumonia，NP）、氣管炎、支氣管炎和肺部其他感染。常因呼吸道器械操作、麻醉、氣管切開(kāi)、呼吸機或藥物應用等使吞咽與呼吸道防御功能減弱所致，也可因呼吸道吸入導致肺部感染。病原菌以革蘭陰性桿菌為主（約60.0%），如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽(yáng)性球菌約占28.5%，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌及糞腸球菌等。還可有念珠菌屬、曲菌屬、卡氏肺囊蟲(chóng)、巨細胞病毒等。吸入性肺炎常由厭氧菌與需氧菌混合感染所致。目前認為傳染性非典型肺炎（INP）是經(jīng)呼吸道吸入新型冠狀病毒所致。典型肺炎表現為咳嗽、咯膿痰、胸痛、發(fā)熱，肺部濕囉音，X線(xiàn)檢查顯示肺斑片狀陰影。支氣管炎、氣管炎表現為發(fā)熱、咳嗽、肺部干囉音，X線(xiàn)可無(wú)異常陰影。醫院感染肺炎病死率達35%，免疫缺陷及二重感染的銅綠假單胞菌肺炎病死率可達70%以上。
2．、尿路感染 尿路感染占國內醫院感染的20.8%～31.7%。包括有癥狀尿路感染、無(wú)癥狀菌尿癥及其它尿路感染。無(wú)癥狀菌尿癥很易漏診，在尿路感染中與導管相關(guān)的菌尿癥可達37.3%～56.0%。病原菌以革蘭陰性桿菌為主（約80%），如腸桿菌科細菌、假單胞菌屬等。革蘭陽(yáng)性球菌主要是D組鏈球菌及金黃色葡萄球菌等。長(cháng)期使用抗菌藥物者真菌性尿路感染也常見(jiàn)。導尿、保留尿管及膀胱鏡檢查是引起尿路感染的主要誘因。典型表現為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，下腹觸痛及腎區叩痛，尿有膿細胞，清潔中段尿培養革蘭陰性桿菌數≥105cfu/ml。
3．手術(shù)切口感染 切口感染包括切口和深部組織感染。據報道清潔皮膚切口感染率可達8.3%。術(shù)后感染除切口感染外，還有術(shù)后菌群失調等引起的肺部、尿路和腸道感染等。清潔手術(shù)切口感染主要累及皮膚、皮下組織，常見(jiàn)病原菌有金葡菌、β溶血性鏈球菌、艱難梭狀芽胞桿菌等。切口感染表現為筋膜層以上膿性分泌物或局部紅腫、疼痛、壓痛或發(fā)熱。深部組織感染表現為筋膜層以下引流出膿性分泌物，或切口自然裂開(kāi)、局部疼痛或壓痛等。
4．胃腸道感染 胃腸道感染包括胃腸炎、腹腔（如膽道、肝臟、腹膜等）感染及壞死性腸炎。胃腸感染病原體種類(lèi)多，容易發(fā)生流行者屬傳染病?，F僅簡(jiǎn)要介紹幾種醫院感染腸炎。
⑴．念珠菌性腸炎 本病以白色念珠菌腸炎常見(jiàn)，多由廣譜抗菌藥物引起腸道菌群失調所致。每日大便數次至10余次，常為稀便或有粘液，嚴重者可因腸粘膜潰瘍而排血性稀便。大便鏡檢可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性酵母樣菌，革蘭陰性桿菌與陽(yáng)性球菌比例降低，培養有念珠菌生長(cháng)。
⑵．艱難梭狀芽胞桿菌結腸炎 本病是抗生素相關(guān)性腸炎（antibiotic associated colitis，AAC）中最嚴重的疾病，是由艱難梭狀芽胞桿菌所引起的小腸結腸炎。該菌至少可產(chǎn)生A毒素（腸毒素）、B毒素（細胞毒素）、蠕動(dòng)改變因子及不穩定因子等毒素。在抗生素引起菌群失調時(shí)該菌生長(cháng)過(guò)度而引起腸炎。輕者僅為水樣腹瀉，嚴重者可有粘液血便或血便，或有假膜?？砂槊黠@腹痛、發(fā)熱、休克或腸穿孔。
⑶．產(chǎn)腸毒素大腸桿菌腸炎 本病腹瀉大便呈水樣或蛋花樣。大便鏡檢無(wú)膿細胞及白細胞。
⑷．鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎 本病主要見(jiàn)于小兒，尤其是嬰幼兒。急性起病，發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉，每日大便10余次，稀便或粘液便，可有膿血便帶腥臭，大便培養可有鼠傷寒沙門(mén)菌生長(cháng)。病程約5～7天。本病可在小兒病房暴發(fā)流行，需認真隔離與徹底消毒才能控制。
5．敗血癥 醫院感染敗血癥（nosocomial bcteremia）占醫院感染的5%，病情嚴重，死亡率高。國外報道病原菌中革蘭陽(yáng)性菌比例增加，國內以革蘭陰性桿菌為主如大腸埃希菌、假單胞菌屬等。革蘭陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等均常見(jiàn)。近年厭氧菌及真菌引起者呈上升趨勢?？蔀閮煞N或以上菌引起復數型敗血癥。病原菌來(lái)源包括：①原發(fā)局部炎癥或感染灶；②損傷的粘膜；③血管內操作；④靜脈輸入污染的藥液或血液等。臨床表現因病原菌及年齡而異。常有不規則發(fā)熱、寒戰，體溫可達39～40℃，嚴重毒血癥狀，肝脾長(cháng)大，可有轉移病灶及感染性休克。白細胞及中性粒細胞升高，血培養有病原菌生長(cháng)。
6．輸血相關(guān)感染 輸血或血制品可引起乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）、EB病毒、巨細胞病毒、弓形體感染及輸血后瘧疾等。
7．中樞神經(jīng)系統感染：顱腦手術(shù)或腦脊液分流術(shù)后所致的化膿性腦膜炎、腦膿腫等均常見(jiàn)。病原菌多為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，也可有腸球菌，偶為白色念珠菌。臨床常為起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或昏迷，腦膜剌激征陽(yáng)性及腦脊液壓力與細胞數升高等。
㈡、其他感染
1．燒傷感染 常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及真菌，容易并發(fā)肺部感染與敗血癥。
2．新生兒、嬰幼兒醫院感染 新生兒及嬰幼兒發(fā)育未健全，容易發(fā)生條件致病菌所致的腸道、呼吸道感染和敗血癥，臨床表現不典型。
3．?huà)D產(chǎn)科感染 產(chǎn)褥期感染病原菌多為鏈球菌、大腸埃稀菌、厭氧鏈球菌、脆弱類(lèi)桿菌等。婦產(chǎn)科術(shù)后以尿路感染最常見(jiàn)，病原菌常為大腸埃稀菌、銅綠假單胞菌及念珠菌等。
4．五官科感染 包括鼻竇手術(shù)感染、中耳炎乳突手術(shù)感染、經(jīng)乳突聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后感染等，病原菌既可是革蘭陽(yáng)性球菌，也可是革蘭陰性細菌。
5．器官移植后感染 腎移植術(shù)、肝移植術(shù)后常有肺部細菌感染，肝移植術(shù)后還常發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥等。器官移植術(shù)后遠期可有巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)感染等。
四、診斷（diagonosis）
㈠、疑診依據 醫院感染者常有嚴重基礎疾病，感染征象常被掩蓋而易漏診。因此，凡有嚴重基礎疾病、長(cháng)期使用激素或免疫抑制劑、廣譜抗生素或創(chuàng )傷性診療操作等誘因，出現發(fā)熱、毒血癥、白細胞升高等不能用原有疾病解釋者均應疑診醫院感染。
㈡、病原診斷 疑診者應及時(shí)采集血、尿、痰、滲出液、膿液或腦脊液等進(jìn)行細菌（必要時(shí)厭氧菌或真菌）培養，或直接涂片查病原體，以盡快確定病原。尤其要了解病原菌種類(lèi)與特點(diǎn)，抗菌藥物敏感性，多種菌混合感染者應區別主要菌與次要菌，菌群失調狀況等。采用PCR等核酸技術(shù)有助于診斷不易培養或生長(cháng)緩慢的細菌或病毒感染。血清或體液中特異性抗體或抗原檢測對病毒感染的診斷有一定意義。還可酌情進(jìn)行B型超聲波、X光片、CT及內窺鏡或活組織檢查等。
㈢、病情診斷 應明確原發(fā)灶與遷徙性炎癥部位、毒血癥、敗血癥等；基礎病種類(lèi)、療效與現狀；診治措施及其影響如侵入性操作、手術(shù)部位、引流狀況，抗菌藥物使用種類(lèi)、劑量、用法、療程、療效、不良反應，有無(wú)菌群失調及程度等。
㈣、診斷標準 中華人民共和國衛生部2001年1月2日發(fā)布的《醫院感染診斷標準（試行）》中規定醫院感染與非醫院感染的判斷標準如下。
1．具有下列情況之一者屬于醫院感染：
⑴．無(wú)明確潛伏期的疾病，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的疾病，自入院起超過(guò)平均潛伏期后所發(fā)生的感染為醫院感染。
⑵．本次感染直接與上次住院有關(guān)。
⑶．在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（膿毒血癥轉移病灶除外），或在原感
染已知病原體的基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原有混合感染）的感染。
⑷．新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。
⑸．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等感染。
⑹．醫務(wù)人員在醫院工作期間獲得的感染。
2．具有下列情況之一者不屬于醫院感染：
⑴．皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細菌定植而無(wú)炎癥表現。
⑵．由于創(chuàng )傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現。
⑶．新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得（出生后48小時(shí)內發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹病毒、弓形體
或水痘等。
⑷．患者原有的慢性感染在醫院內急性發(fā)作。
五、預防（prevention）
㈠、建立健全管理組織 衛生部規定300張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會(huì )、醫院感染管理科及科室醫院感染管理小組。醫療院長(cháng)任醫院感染管理委員會(huì )主任，該委員會(huì )成員包括行政管理、臨床、護理、檢驗及醫院感染管理專(zhuān)職人員。醫院感染委員會(huì )根據衛生部《醫院感染管理規范》及《一次性使用輸液（輸血、注射）器臨床使用管理》等規章制度制定本醫院醫院感染控制規劃、標準和制度等。醫院感染管理科負責實(shí)施委員會(huì )的決定并組織醫院感染的監測、管理、定期檢查等工作。醫院感染管理小組負責本科室醫院感染管理工作。
㈡、建立健全監測制度 監測醫院感染的發(fā)生、分布，以及影響因素，定期整理提供病原種類(lèi)、細菌耐藥性、抗生素使用情況等有價(jià)值的數據資料。近年有用分子流行病學(xué)方法調查革蘭陰性細菌超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）類(lèi)型以確定感染源。尤其要監測醫院感染高?？剖裔t院感染率，分析病人罹患因素如年齡、基礎疾病、免疫功能降低及正常菌群破壞狀態(tài)，手術(shù)室環(huán)境凈化狀態(tài)、醫療器械消毒滅菌質(zhì)量、無(wú)菌操作執行情況及醫院感染控制效果等。醫院感染委員會(huì )根據上述監測資料制定具體措施有效控制醫院感染。各科室醫務(wù)人員要認真落實(shí)各項規章制度和醫院措施。
㈢、積極控制傳染源 及時(shí)治療醫院感染者，對傳染性或耐用藥性病原體感染者應隔離治療。接觸病人前后洗手，妥善處理感染病人的排泄物、分泌物及其所污染的物品、器械和敷料等，確保醫療用具、手術(shù)器械、藥品敷料等使用安全。除臨床科室外，消毒滅菌室、洗衣房、藥品制劑室、營(yíng)養室、醫院環(huán)衛、污物與污水處理等后勤供應部門(mén)也與醫院感染源控制密切相關(guān)。因此，醫院所有工作人員均應掌握預防醫院感染有關(guān)知識，嚴格執行醫院感染控制措施。
㈣、合理使用抗生素 合理使用抗生素是控制醫院感染的重要措施。因此，應嚴格掌握使用抗菌藥物的適應癥，盡可能按病原菌及其藥敏結果選用抗菌藥物。預防應用抗生素必須有明確指征。盡量避免局部應用抗生素。
㈤、保護易感人群 積極治療惡性腫瘤、血液系統疾病、糖尿病、尿毒癥及肝硬化等基礎疾病，適當用免疫增強劑等提高患者免疫功能。掌握創(chuàng )傷性診療操作適應癥，外科手術(shù)操作精細。盡量不輸血或血制品，避免發(fā)生輸血相關(guān)感染。
（劉自貴）
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