當血尿酸超過(guò)其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應和組織破壞，即痛風(fēng)。
那么高尿酸究竟是如何形成的？對人體有哪些影響、我們又該如何更好地控制尿酸水平呢？高尿酸血癥有哪些飲食禁忌？
對于這些問(wèn)題我們很多的患者包括部分基層醫生和患者并不是很了解，甚至有很多誤區。本文參考文獻，就以上問(wèn)題給與闡述，以饗讀者。
尿酸是人體內嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物，嘌呤核苷酸 80% 由人體細胞代謝產(chǎn)生，20% 從食物中獲得。嘌呤經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，由腎臟和腸道及皮膚汗腺等排出。正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維持尿酸在血液中的正常濃度水平，如果體內尿酸產(chǎn)生過(guò)多來(lái)不及排泄或者尿酸排泄機制退化就會(huì )導致高尿酸血癥。
2020 年 1 月，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )正式發(fā)布了《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》定義高尿酸血癥的診斷標準為：無(wú)論男女非同日 2 次測定空腹血清尿酸水平，當血清尿酸水平 > 420 μmol/L（約 7 mg/dL）時(shí)即為高尿酸血癥 。高尿酸血癥最大的危害是痛風(fēng)，痛風(fēng)患病率隨著(zhù)血尿酸水平的升高而升高，痛風(fēng)包括痛風(fēng)性關(guān)節炎及痛風(fēng)石。研究報道，血清尿酸 < 360 μmol/L、360 ~ 479 μmol/L 和 > 480 μmol/L 時(shí)，痛風(fēng)的患病率分別為 1.3%、3.2% 和 17.6%。一項隨訪(fǎng) 2 ~ 10 年的研究顯示，血尿酸 > 360 μmol/L 時(shí)，87.5% 患者出現膝關(guān)節液尿酸鹽結晶，而當血尿酸 ≤ 360 μmol/L 時(shí)，只有 43.8% 的患者出現。
此外過(guò)多的尿酸及伴隨產(chǎn)生的尿酸鹽都主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，這些尿酸鹽在腎臟沉積可直接導致急慢性尿酸性腎病和尿酸性腎結石，損害腎臟。而且大量研究顯示高尿酸是高血壓的獨立危險因素，糖尿病患者中高尿酸檢出率也增高，血尿酸每升高 60 μmol/L，冠心病危險性會(huì )增加 48%?？梢?jiàn)，高尿酸會(huì )帶來(lái)全身多系統的危害。調整生活方式有助于高尿酸血癥的預防和治療。包括飲食控制、運動(dòng)鍛煉和控制體重紅肉、動(dòng)物內臟、部分海鮮、濃肉湯等高嘌呤食物及汽水、果汁等高果糖的飲料、酒精均會(huì )升高血尿酸，甚至誘發(fā)痛風(fēng)。因此，限制高嘌呤食物及限制高果糖飲料及酒類(lèi)（特別是白酒和啤酒）的攝入對預防高尿酸血癥十分重要。這一點(diǎn)節日期間有痛風(fēng)史的患者更應特別注意。平常要注意多喝水，以白開(kāi)水為主，建議每日飲水量在 2000 mL 以上，最好能夠達到 3000 mL，以促進(jìn)尿酸排出。避免飲用可樂(lè )、橙汁、蘋(píng)果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。應當限制酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒，紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險因素目前循證醫學(xué)證據尚少。值得注意的是盡管低嘌呤飲食對降低降尿酸有一定貢獻（飲食控制大約可以降低 10% ~ 20% 的血尿酸），但新的指南提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，不需要完全禁食肉類(lèi)、海鮮等高嘌呤食物，但飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵的食物種類(lèi)。越來(lái)越多的研究證實(shí)，飲食干預對于降血尿酸的作用有限，強調低嘌呤飲食這種觀(guān)念似乎并未得到預想的效果，如新版 NICE 指南《痛風(fēng)：診斷和管理》提出：沒(méi)有足夠的證據表明任何特定的飲食可以降低血清尿酸鹽水平，反而是過(guò)度強調低嘌呤飲食（多為水果、蔬菜的）不僅容易引起營(yíng)養不良，引發(fā)其他合并癥候，而且由于肉類(lèi)攝入減少，為了保持能量供給，勢必會(huì )增加碳水化合物的攝入，而碳水化合物供能比例過(guò)高，則容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排泄，反而進(jìn)一步引起血尿酸升高。因此對于高尿酸血癥的飲食問(wèn)題我們需要靈活變通、適時(shí)更新，不能拘泥于過(guò)往的觀(guān)念，遵循健康、均衡的飲食可能對身體更重要，要降低血尿酸水平，主要還是靠藥物干預。盡管關(guān)于高尿酸血癥及痛風(fēng)飲食觀(guān)念的內容逐漸在更新：從嚴格限制的低嘌呤飲食，到只減少高嘌呤攝入，再到健康飲食觀(guān)念的提出。但不變的是，飲食管理始終在痛風(fēng)與高尿酸血癥治療中占據重要一環(huán)。強調飲食控制，其實(shí)是考慮到患者的長(cháng)期獲益。高尿酸也是一種全身代謝性疾病，與高血壓、高血脂、高血糖并稱(chēng)「四高」。所以我們強調的飲食管理，并不僅僅是針對高尿酸血癥，而是對于像高血壓、高血脂、高血糖等合并癥的控制均有益。適當運動(dòng)可以促進(jìn)尿酸排泄，使體內尿酸水平下降，但運動(dòng)方式不當反而會(huì )誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。鼓勵堅持適量運動(dòng)，建議每周至少進(jìn)行 150 min（30 min/d × 5 d/周）中等強度 [運動(dòng)時(shí)心率在（220 - 年齡）×（50% ~ 70%）范圍內] 的有氧運動(dòng)?？蛇x擇慢跑、騎車(chē)、太極拳、跳舞等有氧運動(dòng)，原則上選擇低強度長(cháng)時(shí)間為特點(diǎn)的運動(dòng)。運動(dòng)需要注意循序漸進(jìn)，不可迅速進(jìn)入較高強度運動(dòng)模式，避免突然高強度運動(dòng)誘發(fā)痛風(fēng)及傷害關(guān)節軟骨。現在的人常常調侃：「每逢佳節胖三斤」，減輕體重可有效降低血尿酸水平，體重增加是誘發(fā)痛風(fēng)的獨立危險因素，體重減輕則有保護作用，建議將體重控制在正常范圍（BMI < 24 kg/m2，男性腰圍 < 90 cm，女性腰圍 < 80 cm），避免超重和肥胖。血尿酸增高的原因歸納起來(lái)主要有：① 血尿酸自身合成增加；② 血尿酸經(jīng)腎排泄減少；③ 混合型，即兩者兼有。因此臨床上可以選擇抑制尿酸生成的藥物（如別嘌呤醇、非布司他）、促進(jìn)尿酸排泄（如苯溴馬隆、丙磺舒）。在選擇藥物時(shí)，要充分考慮藥物的副作用及患者的肝腎功能狀況，安全用藥，特別要注意的是別嘌呤醇可能會(huì )出現皮膚過(guò)敏，一旦出現必須及時(shí)停藥，否則可能會(huì )導致嚴重的過(guò)敏癥狀，甚至休克、死亡。首次服用時(shí)，一次 50 mg，1 ~ 2 次/日，并密切觀(guān)察皮膚有無(wú)不適，連續服用半個(gè)月到一個(gè)月后再逐漸提高到常規劑量，推薦有條件的患者在初始服用別嘌醇之前，在醫院做 HLA-B*5801 基因檢測，如陽(yáng)性應禁用別嘌醇。促尿酸排泄的藥物代表藥物是苯溴馬隆，該類(lèi)藥物慎用于存在泌尿系腎結石和腎功能不全的患者，對合并慢性腎臟疾病患者，建議先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，從小劑量開(kāi)始，逐漸調整計量，必要時(shí)可堿化尿液，并在治療過(guò)程中密切監測不良反應。根據《中國高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南（2020 年）》，對血尿酸水平控制目標進(jìn)行了分層管理要求：
（1）無(wú)癥狀高尿酸血癥患者何時(shí)需要降尿酸藥物治療？
2017 年我國發(fā)布的《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識》認為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者如果達到以下情況，則需要開(kāi)始進(jìn)行藥物治療：- 或血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L，且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥ CKD 2 期）。
（2）降尿酸治療過(guò)程中如何預防痛風(fēng)急性發(fā)作？- 在痛風(fēng)急性期如果加用降尿酸藥物，可能因血尿酸水平顯著(zhù)波動(dòng)而導致病情反復、癥狀加重，降尿酸治療過(guò)程中預防痛風(fēng)急性發(fā)作可采取如下措施：
- 降尿酸藥物從小劑量起始，每隔 2 ~ 3 周根據血尿酸水平緩慢加量；
- 推薦痛風(fēng)急性發(fā)作緩解至少 2 周后再開(kāi)始降尿酸藥物治療。但患者若此前一直用著(zhù)降尿酸藥物，則不必停用，以免造成血尿酸波動(dòng)，引起轉移性發(fā)作或使急性期時(shí)間延長(cháng)。
降尿酸治療同時(shí)聯(lián)合小劑量的抗炎止痛藥物預防痛風(fēng)發(fā)作。主要藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。最好在降尿酸治療開(kāi)始前 2 周或降尿酸同時(shí)開(kāi)始服用。痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風(fēng)關(guān)節炎復發(fā)。開(kāi)始降尿酸或調整用藥期間，一般一個(gè)月左右測定一定血尿酸，達標后，每 3 ~ 6 個(gè)月測定一次。一般說(shuō)來(lái)，高尿酸血癥需要長(cháng)期用藥。如果尿酸長(cháng)期控制在目標值，且降尿酸藥物使用劑量很小，以及各項指標都達標后，可以考慮停藥，但停藥后仍然需要適當控制飲食及運動(dòng)并定期檢測尿酸值。? 本文僅供醫療衛生等專(zhuān)業(yè)人士參考
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