亚洲精品日韩麻豆看片_ 特別策劃 ▎黃體酮防治自然流產(chǎn)，靠譜嗎？

近幾年，作為產(chǎn)科門(mén)診的“新寵”——黃體酮，被越來(lái)越多的孕婦使用。孕酮偏低怎么辦？補黃體酮！害怕流產(chǎn)怎么辦？補黃體酮！“抽血查孕酮——醫生告知孕酮偏低——吃藥、打針補黃體酮保胎”似乎已經(jīng)成為很多婦產(chǎn)科常見(jiàn)的流程。據南京市婦幼保健院的統計數據，2005-2009年該院應用黃體酮保胎的人數在4年間增長(cháng)了60%；而青島市2010年的一項調查顯示，該市應用黃體酮保胎的人數10年間漲了6倍，而這一數據隨著(zhù)“單獨二孩”以及今年全面放開(kāi)二孩政策的落實(shí)，將會(huì )持續增加。

那么，為何應用黃體酮的孕婦會(huì )如此之多？這種現象是否正常？應用黃體酮預防流產(chǎn)的證據是否充分？本期關(guān)注，本刊記者通過(guò)采訪(fǎng)多位業(yè)內專(zhuān)家，一一揭開(kāi)這些謎底。

“保胎大軍”激增，黃體酮成孕婦“寵兒”

黃體酮，一種孕激素，主要的作用是促進(jìn)并維持妊娠前期的子宮變化，用于習慣性流產(chǎn)、先兆性流產(chǎn)、月經(jīng)不調等。因其能支持懷孕與胚胎形成，又被稱(chēng)為助孕素、安胎素等。盡管人們對黃體酮在孕期中的支持作用早就有所了解，但應用黃體酮“保胎”的歷史卻不長(cháng)。記者在采訪(fǎng)中了解到，應用黃體酮的孕婦數量是在近5年才出現急劇增長(cháng)的。

據山東省淄博市婦幼保健院婦產(chǎn)科主任王淑英說(shuō)，“我從事婦產(chǎn)科工作近30年，也是在近幾年才開(kāi)始對孕早期婦女查血孕酮、β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，以往都沒(méi)有這項檢查，補充黃體酮的現象更是很少?！蹦敲礊楹谓┠陸命S體酮的孕婦急劇增多？對此，西安交通大學(xué)婦產(chǎn)科副主任安瑞芳說(shuō)：“目前，很多醫療機構在孕婦確診懷孕后，會(huì )檢查孕酮和孕激素，甚至已經(jīng)成為常規檢查，一旦檢查結果出現孕酮值小于標準值(＜25 ng/mL)就會(huì )給予黃體酮。另外，由于現在信息傳播手段發(fā)達，很多患者通過(guò)上網(wǎng)查閱資料或者孕婦間互相討論，獲得一些信息后，會(huì )要求醫生給予黃體酮保胎，或者自己去藥店購買(mǎi)。再者一些藥企廠(chǎng)家也會(huì )通過(guò)各種途徑宣傳藥物，在一定程度上推波助瀾?！?/section>

王淑英坦言，目前醫患關(guān)系較差，如檢查發(fā)現孕婦黃體酮偏低，醫生不給黃體酮，孕婦一旦發(fā)生流產(chǎn)，就會(huì )找醫院、找醫生，認為是醫生保胎不力造成，從而發(fā)生醫療糾紛，很多醫生會(huì )迫于無(wú)奈開(kāi)處黃體酮。加之目前臨床上對于孕期是否檢查孕酮以及是否應用黃體酮、如何應用，并沒(méi)有確切的循證醫學(xué)依據及規定，這也為合理使用黃體酮少了一道關(guān)口限制。

北京清華長(cháng)庚醫院婦產(chǎn)科主任廖秦平認為，近些年由于環(huán)境、空氣、飲食質(zhì)量問(wèn)題，以及現代人工作方式改變、工作壓力大，導致流產(chǎn)發(fā)生率過(guò)高，使得很多醫生和孕婦對于懷孕這件本來(lái)很自然的過(guò)程過(guò)分關(guān)注和干預。據廖秦平介紹，一項在醫務(wù)工作者中進(jìn)行的調查顯示，醫務(wù)人員流產(chǎn)發(fā)生率高達40%。高流產(chǎn)率讓很多孕婦小心翼翼，一有異常便會(huì )就醫，應用黃體酮保胎，甚至“預防流產(chǎn)”。

“隨著(zhù)人工助孕的人數越來(lái)越多，對于這類(lèi)孕婦，醫生都會(huì )使用黃體酮‘保胎’。加之，當前孕婦年齡平均值偏高，高齡產(chǎn)婦比比皆是，本身就屬于妊娠的高危人群，這也是很重要的一個(gè)因素?！?廖秦平說(shuō)道。

另外，協(xié)和醫院婦科內分泌和婦女健康中心王亞平補充說(shuō)，“近些年選擇人工方式終止妊娠的人數逐漸增多，而人工流產(chǎn)對妊娠會(huì )造成不良影響，甚至會(huì )出現不孕，加之一些生殖系統炎癥疾病、輸卵管阻塞等疾病的增多，以及現代生活方式的影響，造成不孕的發(fā)生率增多。對于這類(lèi)人群，屬于有不良孕史者，一旦懷孕，醫生多給予黃體酮?！?/section>

黃體酮“保胎”證據缺乏，孕激素補充、檢查有過(guò)度之嫌

黃體酮既然如此“受寵”，其對于孕期自然流產(chǎn)是否具有防治作用呢？對此，婦產(chǎn)科專(zhuān)家龔曉明曾指出，目前關(guān)于這方面的結論有一項薈萃分析結果可以作為循證醫學(xué)證據，該研究匯總了全球14個(gè)研究2 158個(gè)病例使用孕激素治療的結果，結果發(fā)現使用孕激素和使用安慰劑是沒(méi)有差別的。這說(shuō)明我們過(guò)去經(jīng)驗性地認為要進(jìn)行黃體酮保胎是沒(méi)有證據支持的(習慣性流產(chǎn)的患者在此薈萃分析中有另外的結論，是需要用的）。這是全球大樣本研究的結果，也得到了世界衛生組織的認可。在國外，很少有醫生使用黃體酮來(lái)進(jìn)行保胎治療。

“早孕期流產(chǎn)，大多和胚胎的遺傳學(xué)因素有關(guān)，大多數流產(chǎn)的發(fā)生是因為胎兒無(wú)法繼續生長(cháng)而被淘汰，這在人群中的發(fā)生率大概是7.5%左右，這樣的情況孕酮低也是一種結果，但不是導致流產(chǎn)的原因，補充孕激素保胎是無(wú)益的?！饼彆悦髡f(shuō)，“早孕期孕酮的檢測，單次結果就可以來(lái)協(xié)助判斷預后，一般比較良好的宮內孕，孕酮值＞25 ng/mL，若＜5 ng/mL則提示著(zhù)妊娠結局不良，5~25 ng/mL則意味著(zhù)結局不明，需要進(jìn)一步等待了解，但這樣的孕酮結果不能作為使用孕激素干預的指征?！?/section>

龔曉明認為目前國內諸多醫院將血β-HCG、孕酮檢查作為普遍開(kāi)展的項目非常不妥。β-HCG、孕酮的檢測對于那些早孕期有不規則陰道出血的患者具有鑒別診斷和判斷妊娠預后的意義，但是對每一個(gè)孕婦都進(jìn)行檢測，似有過(guò)度之嫌。

對此，王亞平解釋道，“臨床上發(fā)生自然流產(chǎn)的原因中60%可能由于胚胎本身或染色體異常造成的，而黃體酮只是其中很小的一部分原因，出現先兆流產(chǎn)癥狀或發(fā)現孕酮偏低即應用黃體酮保胎，這顯然是不科學(xué)的?！?span>“對于孕期黃體酮的應用必須先明確兩個(gè)不是，首先不是孕期孕酮低就要補充黃體酮，其次不是每個(gè)孕婦都要查孕酮?！蓖鮼喥綇娬{。

“對于孕早期出現的一些問(wèn)題，不必過(guò)多干預，可順其自然，因為懷孕本身并非是百分之百有良好結局的過(guò)程，若胚胎發(fā)育本身不好，流產(chǎn)是其必然的結局。事實(shí)上，導致孕早期流產(chǎn)的原因可能有三四千種，目前我們所了解的可能僅有三四百種，而現在的臨床手段可以檢查出來(lái)的僅有三四種，對于這些未知的原因，只能用自然界優(yōu)勝劣汰的規律去解釋?zhuān)恍枰獜娦懈深A?！卑踩鸱紡娬{說(shuō)。

規范黃體酮合理應用，需要醫患雙方共同努力

黃體酮不可濫用，但也不可不用，關(guān)鍵是醫生要把握住應用的指征。記者查閱《生殖與避孕》雜志于2015年1月刊發(fā)的《黃體支持與孕激素補充共識》，發(fā)現其對黃體支持及補充的適應證包括輔助生殖助孕后、復發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等。對此，王亞平解釋說(shuō)：“一般對于高危人群，如一些既往有不育史、不良孕史(例如流產(chǎn)數次、習慣性流產(chǎn)的)或者輔助生殖的孕婦，懷孕后可以檢查孕酮，若孕酮較低，排除其他原因后，結合孕婦癥狀，可以給予黃體酮；對于正常懷孕的孕婦，只有當其出現陰道出血，或腹痛等先兆流產(chǎn)的癥狀時(shí)，需要檢查孕酮。并且對于檢查的結果，需要動(dòng)態(tài)地觀(guān)察，不能僅看1次孕酮值就給藥。而且應向孕婦解釋清楚，應用黃體酮不一定有效。一般補充過(guò)程中，可以10 d左右查1次孕酮?！?/span>

廖秦平也強調說(shuō)，“應用黃體酮的一個(gè)很重要的前提是確定胚胎發(fā)育正常，例如可以通過(guò)查看血β-HCG上升是否正常，是否有翻倍現象，或通過(guò)B超排除宮外孕，查看胚胎發(fā)育情況。另外，醫生還應該仔細追問(wèn)孕婦的月經(jīng)情況，是否月經(jīng)間隔時(shí)間短(短周期)和月經(jīng)不調等異常情況，以除外黃體功能不全等問(wèn)題引起的出血和孕酮低。

針對一些患者干擾因素，北京協(xié)和醫院婦產(chǎn)科馬良坤指出，首先醫生應該明確妊娠期是一個(gè)健康教育、健康管理、篩查疾病的過(guò)程，也是對患者撫慰、交流，解除其心理負擔、疑惑及壓力的過(guò)程。醫生應花些時(shí)間多與孕婦溝通、解釋?zhuān)焉锊皇遣?，而是生命的自然狀態(tài)。懷孕猶如播種、培育，只要種子好，土地好，不用過(guò)多干預也會(huì )成長(cháng)為自然茁壯的幼苗。相反，過(guò)多干預，并不利于其自然發(fā)育、生長(cháng)。

對此，安瑞芳說(shuō)道，“應該用患者聽(tīng)得懂的語(yǔ)言與其交流，并且醫生在與患者交流時(shí)一定牢記自己的職業(yè)責任，對患者有指導、說(shuō)明的義務(wù)，不能嫌麻煩或害怕承擔責任和風(fēng)險，輕易打發(fā)患者?！?/section>

對于有些醫生擔心患者無(wú)理取鬧，一旦發(fā)生流產(chǎn)就找醫生鬧事，上海聯(lián)合律師事務(wù)所盧意光律師提醒醫生，只要醫生按照臨床規定進(jìn)行診療處置，即使患者出現不良結果，一般情況下，醫生都不會(huì )承擔法律責任，相反，若害怕出現醫療糾紛，而違反診療規定，聽(tīng)從患者意見(jiàn)，一旦出現問(wèn)題，醫生反而要承擔法律責任。

另外，對于孕期黃體酮的應用。我們也期待國內更多的臨床研究數據公布，相關(guān)機構能盡快發(fā)布權威性的指南或規范，以更好、更準確地指導臨床。正如龔曉明所說(shuō)，作為醫生，知識的更新需要及時(shí)，這是對患者的負責；作為患者，要信任醫生，才能更好地看病。

本刊記者

陸慧

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