中醫是需要辨證論治的，這是中醫取效的靈魂。辨證論治在臨床上的具體體現是理法方藥，其中理占首要的地位。“理”是運用中醫理論對四診所得來(lái)的資料進(jìn)行分析、歸納、辨認病證，進(jìn)而為立法、處方、選藥打好基礎，因此，“理”最考驗醫者的功力。辨證論治的本質(zhì)即在于這個(gè)“理”。學(xué)生在學(xué)校里學(xué)了一大堆的理論后，臨床上如何掌握這個(gè)“理”，從而提高療效呢？我認為其本質(zhì)即在于“獨處藏奸”四個(gè)字?，F試著(zhù)以復發(fā)性口腔潰瘍的治療為例，來(lái)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。
口腔潰瘍是一個(gè)非常痛苦的疾病，病人往往因口腔內疼痛而心煩不已，既影響休息，又影響工作，影響心情。特別是復發(fā)性口腔潰瘍，口腔內反復發(fā)作潰瘍，此起彼伏，連綿不斷，或潰瘍面裂開(kāi)出血，或舊的剛伏，新的又起，病人極為痛苦。
目前西醫認為本病與自身免疫性疾病有關(guān)，多診斷為非特異性炎癥，局部治療一般以消炎止痛，促進(jìn)潰瘍愈合為主，其方法多為含漱金霉素溶液，或者高錳酸鉀溶液或者呋喃西林溶液等。疼痛明顯者甚至也會(huì )用到普魯卡因液外涂以暫時(shí)止痛，或者也有用燒灼，局部封閉以及激光治療等，全身治療會(huì )用到免疫抑制劑。中醫也有一些外用散劑，如冰硼散、錫類(lèi)散、青黛散、養陰生肌散、黃連散等，也有一定的治療效果。但這些治療效果往往不明顯，導致病人反復發(fā)作，難以根治徹底。
社會(huì )上不少人認為此病為火熱，因此，大量地服清熱解毒中藥，如雙黃連，三黃片，牛黃解毒片、排毒養顏膠囊等，結果是大部分的復發(fā)性口腔潰瘍未見(jiàn)減輕，但越吃藥食欲越小，越吃藥面色越暗，以至于小病漸成痼疾，病人痛苦不已，久年難愈。
從中醫來(lái)說(shuō)，此病的關(guān)鍵還在于內治。內因不除，單純從外治其實(shí)沒(méi)有太大的意義。至于用局部燒灼等損傷性方法來(lái)治療更是誤人不淺，根本就不可能治愈此病。中醫認為，疼痛皆與火有關(guān)，《黃帝內經(jīng)》有“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”的記載，但此火有實(shí)火與虛火之不同?？梢杂每嗪畞?lái)清掉的是實(shí)火，這種火一般用些清熱解毒的中藥都會(huì )有很好的效果，而且，疾病很容易康復，難以形成痼疾。真正的復發(fā)性口腔潰瘍多是由虛火造成的。其中又有氣虛，陽(yáng)虛與陰虛的不同。
關(guān)于氣虛陰火上炎，元代名醫李東垣認為：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，什么是土位，就是脾胃所開(kāi)竅的口腔部位。因此，根據李氏的分析，用辛甘溫之劑，補其中而升其陽(yáng)，并大忌苦寒之藥損其脾胃，一般我喜歡用四君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草）為基礎，適當加入一些補氣清虛火之藥，如黃芪、山藥、荷葉、虎杖等，效果十分明顯。如果病人出現短氣，乏力，大便次數增多等中氣下陷癥狀，用補中益氣湯效果也不錯。
關(guān)于陽(yáng)虛火浮，病人多表現為上熱下寒，既有口腔潰瘍的熱痛不適，又伴有小便清長(cháng)，夜尿頻頻，下肢冰冷，畏寒等陽(yáng)虛諸癥。我在《何為熱氣》一文中曾經(jīng)詳細分析過(guò)此類(lèi)病癥的病因病機，其主要治療思路在于扶陽(yáng)、潛陽(yáng)與引火下行。一般習用方劑是潛陽(yáng)丹，封髓丹，配合附子理中丸等，臨床上多數復發(fā)性口腔潰瘍屬于此類(lèi)，用此法治療效果堪稱(chēng)神奇。
關(guān)于陰虛火熱，此類(lèi)病癥臨床時(shí)有所見(jiàn)，一般病人表現為明顯的陰虛證狀，如口干欲飲涼水，咽干，心煩，舌紅少苔，兼見(jiàn)大便干結，尿黃等。但臨床所見(jiàn)，亦多挾熱濕，其原因或素體陰虛，或常熬夜，或多憂(yōu)思郁怒，而致?tīng)I陰暗耗。對于這類(lèi)病人，如果認證不清，單純滋陰，或者單純大劑寒涼中藥清熱解毒，則效果往往時(shí)好時(shí)壞，難以根治。對于陰虛伴有濕熱型的復發(fā)性口腔潰瘍，我常用余國俊先生在《中醫臨證思辨錄》一書(shū)中所推薦的甘露飲（生地、熟地、天冬、麥冬、黃芩、石斛、枇杷葉、枳殼、茵陳、甘草）為常用之方，隨證加減，效果極為顯著(zhù)。以下試舉最近治療的兩例，以示復發(fā)性口腔潰瘍屬陰虛濕熱者的治療思路，學(xué)者可以觸類(lèi)旁通。
第一例：08年12月29日，盧彩英，女，43歲，羅白人，因口腔潰瘍并感染引起疼痛而住院治療，經(jīng)抗感染以及補充維生素等西藥治療無(wú)效，反復發(fā)作，至今已經(jīng)兩年有余。來(lái)診時(shí)病人舌邊以及口腔內外上下多見(jiàn)潰瘍，色紅，部分結痂。結痂部分見(jiàn)開(kāi)裂出血。伴夢(mèng)多，煩躁，咽干，口干。自述每當小便變黃，或者大便大便干硬即出現唇部潰瘍疼痛，當潰瘍發(fā)作時(shí)一般都伴有排便困難。其脈右關(guān)略軟，舌淡紅嫩，苔小黃。此為陰虛有熱，兼有濕滯，當滋陰祛濕為主，兼以清上浮之熱。以甘露飲合導赤散、承氣輩加減。處方：天冬12，麥冬12，生地20，熟地10，茵陳10，黃芩10，枳殼10，枇杷葉25，石斛10，生甘草5，淡竹葉10，生大黃10。七劑，水煎服，日一劑。
09年1月16日，病人復診。自述服上方后，疼痛大為減輕，見(jiàn)陳舊性潰瘍面基本上已愈合，但仍見(jiàn)一些新起的潰瘍。大便已經(jīng)通暢，但仍略干。當時(shí)我因事不在門(mén)診，我同事見(jiàn)上方已效，即囑繼服上方四付。
1月21日，病人三診。見(jiàn)舊的潰瘍已經(jīng)全部消失，現仍有新發(fā)生的潰瘍，略痛，大便仍略干，伴咽干，夢(mèng)多，舌淡紅嫩，苔小黃，脈沉。更方如下：天冬12，麥冬12，生地20，熟地10，茵陳10，黃芩10，枳殼10，枇杷葉25，石斛10，生甘草5，虎杖15，蒲公英15，黃柏10，砂仁10，打后，生大黃10，淡竹葉25。七付。水煎服，日一劑。
2月13日，病人四診，告知服上方七付后潰瘍已經(jīng)全部消失，口腔內沒(méi)有任何不適，自述十分爽愉。大便已經(jīng)通暢，不稀?，F口渴欲飲涼水，來(lái)治療視物不清，自述已經(jīng)兩年余。上癥既愈，陰虧尚未完全補足，以一貫煎加味治之。
第二例：1月12日，元蘭華，女，70歲?？谇粷兎磸桶l(fā)作八年余，伴咽喉疼痛。大便干硬如羊屎，兩日一次?，F病人口腔內紅腫一片，已經(jīng)分不出到底有多少個(gè)潰瘍面，口腔內壁以及舌邊側都有潰瘍，有的已經(jīng)干燥結痂，有的結痂處又開(kāi)裂出血，看上去混亂不堪。舌下略見(jiàn)瘀暗，舌淡紅略嫩，舌苔黃厚，脈滑有力，不細不軟。病人精神倦怠，面容憔悴。曾述及因疼痛劇烈，有過(guò)自殺傾向。此病人因我院另一位中醫推薦而來(lái)診，來(lái)診時(shí)極度懷疑我的技術(shù)，反復詢(xún)問(wèn)我是否能治好她的病，我有沒(méi)有治療此病的經(jīng)驗等等。我回答說(shuō)我可能幫你治好，但我需要仔細地辨證一下才行。病人不相信我的話(huà)，認為我在吹牛，在安慰她而已，自己就離開(kāi)了。一會(huì )兒她又回來(lái)了，說(shuō)想了想，別的中醫既然推薦了，還是要試一下。并反復說(shuō)她已經(jīng)對任何醫生都不信任了，因為她看過(guò)無(wú)數的醫生，從來(lái)沒(méi)有哪個(gè)醫生可以幫助她，因此，她也不相信我，但還是勉強地伸出了手，讓我把脈，并開(kāi)始絮絮叨叨她的病情。講述病情的過(guò)程中，她不斷地唉聲嘆氣。從四診來(lái)看，這是一個(gè)陰虛濕滯的證，正好可以用甘露飲，另外心情煩悶是胸氣不暢的表現，可以配合半夏厚樸湯。于是處方：天冬12，麥冬12，生地10，熟地10，黃芩10，枳殼10，石斛10，茵陳10，生甘草5，生半夏15，生姜15，厚樸20，蘇梗15，茯苓20，全瓜蔞50。七付，水煎服，日一劑。病人雖然十分懷疑，最終在我的勸說(shuō)下還是不情愿地把方子拿走了。我深怕她不肯服藥，反復勸說(shuō)她一定要服藥，有效沒(méi)效要吃了才能證明。
2月18日，病人又來(lái)到我的診室?？吹轿壹绰冻隽诵θ?，自述服藥后癥狀大減。查其口腔，已不見(jiàn)任何的潰瘍，非常干凈清潔。大便已經(jīng)通暢，也沒(méi)有了唉聲嘆氣，其舌苔仍黃厚，舌下瘀暗已經(jīng)消失，脈滑略軟。自述現在口腔內稍有疼痛，要求再開(kāi)藥治療。我問(wèn)她現在是否還懷疑我的醫術(shù)，她笑著(zhù)極不好意思地說(shuō)不了。上方既效，加虎杖20克，枇杷葉25克，囑繼服七劑。病人拿著(zhù)處方剛走，旋踵又上來(lái)了，說(shuō)為什么藥房劃的藥價(jià)比原來(lái)的降低了，是不是抄寫(xiě)漏了哪味中藥。我檢查一遍，未見(jiàn)錯漏，告訴她可能是進(jìn)藥價(jià)格變動(dòng)，不必擔心，安心地服藥就行了。病人滿(mǎn)意而去。此證極重，且持續八年，不想一診而近愈，辨證之重要，由此可見(jiàn)。
久年大病或者纏綿不愈之癥，必有獨處藏奸，其關(guān)鍵病機未被找到。臨床醫生遇到此類(lèi)情況，一定要排除定見(jiàn)，一切從證入手，仔細尋找其病機要害之處。如果能從臨床的復雜癥狀中找到這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，即可切中病機，則必然會(huì )走上坦途，疾病從此開(kāi)始康復。我臨床數年，于各種反復發(fā)作性疾病所遇不少，其中有所失亦有所得，最特別的體會(huì )即在于如何把貫穿“理法方藥”的辨證論治用到每個(gè)病倒的實(shí)處。掌握這個(gè)關(guān)鍵的“理”，獨處藏奸亦會(huì )自然暴露出來(lái)。一定要反復臨證，反復思考，臨床病例既多，慢慢地也就掌握其方法了。中醫是能治大病的，這一點(diǎn)根本就不用懷疑，其武器即是辨證論治與理法方藥。我相信，一位好的中醫，不僅要能治常規病，也要能治別人治不好的病，要能治大病重病疑難病以及垂危病。
