丁某，乃友人之子，在外地工作。丁某每有咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等小恙，便會(huì )來(lái)電索方，輒愈。
2013年1月11日下午3點(diǎn)，丁某又來(lái)短信云，因昨晚洗澡時(shí)水溫太低，今早開(kāi)始發(fā)熱惡寒，體溫38℃，即自服“幸福傷風(fēng)素”，至刻下已服2次，發(fā)熱仍未退。發(fā)短信前測的體溫為38.6℃。自訴無(wú)咳嗽、流涕、咽痛等不適，唯全身肌肉酸痛，腰骶部疼痛為甚，口稍干。即處以大青龍湯原方，處方如下：
麻 黃 20克（先煎） 桂 枝 20克 北 杏 15克 甘 草 20克
石 膏 60克（包煎） 大 棗 12克 生 姜 15克
囑先服1劑，熱飲，飲后蓋被取汗，3小時(shí)后復渣再煎，再服1次。
當晚21點(diǎn)51分，丁某來(lái)短信云：“因下午家里無(wú)人為其配藥，故10分鐘前才服藥。服藥后，現正蓋被休息，但未見(jiàn)汗出，體溫仍是38.7℃，可否再服幸福傷風(fēng)素？”答曰：“無(wú)須再加藥，如汗不出，2小時(shí)后服第2次藥?！?/span>
22點(diǎn)56分再來(lái)短信：“已服藥，半小時(shí)前已汗出，現在體溫仍是38.6℃?！贝鹪唬骸翱煞?次藥，服藥后隨之飲一杯熱開(kāi)水或食一碗熱粥，保證繼續出汗。”
次晨9點(diǎn)55分，來(lái)短信云：“昨晚服完第二次藥后，繼續汗出，今早醒來(lái)，發(fā)熱已退，精神好多了，想吃東西?！?/span>
沛按：該患者常因發(fā)熱來(lái)電索方，吾或以葛根湯或以小柴胡湯，均一藥而愈。不外“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此次用大青龍湯亦如是，本毋庸多費筆墨。然世人視辛溫解表如虎狼，視大青龍湯更如鳩鴆，由是錄之以揭蔽振聾也。“有一分惡寒，便有一分表證”“其在皮毛者汗而發(fā)之”“體若燔炭，汗出而散”，此千古不易之理。觀(guān)麻黃湯、大青龍湯、葛根湯、小柴胡湯、桂枝湯諸方，其證均不離“惡寒”兩字，治法均不出一個(gè)“汗”字。各方自有其適應之證，隨證選用，自可一藥而愈。當然“汗法”能否取效，關(guān)鍵還在于掌握“汗”之程度。
《傷寒論》第38條曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！钡?9條曰：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！?/span>
條文提及“汗出惡風(fēng)”及“少陰證者”主要為了鑒別?！昂钩鰫猴L(fēng)”自是桂枝湯證，“少陰證者”自有麻黃附子細辛湯。發(fā)熱無(wú)汗是麻黃湯類(lèi)方的方證，若“不汗出而煩躁者”便可用大青龍湯，原不拘于“脈浮緊”“脈浮緩”也。
大青龍湯是麻黃湯之重劑，用六兩麻黃，重麻黃湯之一倍，一服量折合約今31克有余，此例僅用20克并不為過(guò)。
其實(shí)麻黃湯、桂枝湯之取汗，仍然有賴(lài)啜熱粥溫覆之助，所以仲景將息法中有桂枝湯啜粥溫覆，麻黃湯溫覆不啜粥。大青龍湯是麻黃用量最大的，可見(jiàn)是諸方中發(fā)汗力最強的，所以大青龍湯方后云：“一服汗者，停后服?！倍笄帻垳?、越婢湯的煎服法也是不啜粥、不溫覆。臨床中其實(shí)未必盡然，須視病情而定，總要以病退為度。所以本例患者仍仿桂枝湯將息法，溫覆取汗?；颊邷馗舶胄r(shí)方見(jiàn)汗出，故又囑其“后服小促其間”并飲熱開(kāi)水，務(wù)求汗出而解，除寇務(wù)盡，不拘于方后云者也。
后世吳鞠通之桑菊飲、銀翹散往往不能“一劑知，兩劑已”者，蓋其“汗”之不力故也。其實(shí)，所謂“溫病忌汗”有待商榷，吳氏制桑菊飲只稱(chēng)之為“辛涼輕劑”，銀翹散亦只稱(chēng)之為“辛涼平劑”。吳氏于銀翹散條下已自注：“今人亦間有用辛涼法者，多不見(jiàn)效，蓋病重藥輕之故?！蹦魏问廊艘暼魺o(wú)睹，以二方通治“感冒”，故其效平平。至有嶺南傷寒“四大金剛”之一易巨蓀，發(fā)出“銀翹散陋方也”之慨。
先師廣州市名老中醫陳群益仿世醫劉之永“蘆紫湯”，創(chuàng )“黃芩紫草湯”，吾承之制“加減黃芩紫草湯”。方中青蒿、香薷并用，治流感高熱，熱象明顯者，亦一藥而熱退，屢應屢驗，仍然是在“汗”字上下功夫。
莉娜按：“汗法”是中醫治療疾病的“八法”之首?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“體若燔炭，汗出而散?！蓖醣⒃唬骸按酥孛骺珊怪硪?。為體若燔炭之炎熱者，何以救之？必以汗出，乃熱氣施散?！彼哉f(shuō)，外感的治法不離一個(gè)“汗”字?！昂狗ā蹦芊袢⌒?，關(guān)鍵在于“汗”的程度。必須掌握好汗出透徹，祛邪務(wù)盡，而又汗而毋傷正的度。
曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗錄》中曾說(shuō)：“世人相傳麻黃多用亡陽(yáng)，而懸為厲禁，然則病太陽(yáng)傷寒者，將何自而愈乎？”如果大家都怕汗出亡陽(yáng)，而不敢用麻黃發(fā)汗，表證如何得愈？少陰病，陽(yáng)虛兼有表證，仲景仍用麻黃。第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！钡?02條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也?！贝藘煞?，就是很多醫家所說(shuō)的“太少兩感”。這兩個(gè)方證，有陽(yáng)氣不足是肯定的，但仲景依然要“微發(fā)汗”，并不懼汗出亡陽(yáng)。如果怕汗出傷津，其實(shí)可以一邊喝水，或者喝口服補液鹽，甚至一邊補液，維持有效血容量，一邊用發(fā)汗藥。
經(jīng)方大師劉渡舟的《傷寒論十四講》在論述大青龍湯時(shí)，講了這樣一個(gè)故事，足見(jiàn)大青龍湯并不像我們想象的那么可怕：“有一位姓邱的醫生，在我院旁聽(tīng)《傷寒論》課，當講到大青龍湯證時(shí)，他介紹了用本方的驗案一例：他家鄉一壯年社員，在抗旱打井時(shí)，于遍身汗出如洗的情況下縫繩下井。井底寒氣逼人，頓時(shí)汗消，隨之即病。證見(jiàn)發(fā)熱、惡寒，一身疼痛，煩躁難耐等。邱認為屬大青龍湯證，但考慮時(shí)值暑夏，又不敢貿然進(jìn)藥。后在其他醫生的鼓勵與協(xié)助下，他給病人開(kāi)了一張大青龍湯方。僅服1煎，病人即遍身汗出，熱退身涼而神安?！边@個(gè)故事證明，暑夏，汗出后，仍有使用大青龍湯之機。
莉娜又按：談及惡寒，一般認為“惡風(fēng)”和“惡寒”是類(lèi)似癥，兩者區別在于“惡風(fēng)”癥狀較輕，“惡寒”癥狀較重。從第12條：“嗇嗇惡寒”“淅淅惡風(fēng)”看，似乎也是如此的?！皢輪輴汉笔抢涞冒l(fā)抖，“淅淅惡風(fēng)”是輕微怕冷。
《傷寒論》第2條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”第3條：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。”所以很多醫家認為“惡風(fēng)”是“太陽(yáng)中風(fēng)”的表現，“惡寒”是“太陽(yáng)傷寒”的表現。
第31條“太陽(yáng)病，項背強 幾幾 ，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之”，葛根湯用麻黃三兩，與麻黃湯相仿，以方測證，葛根湯證應該表證很明顯，而且是無(wú)汗出，是否當屬“太陽(yáng)傷寒”？是否應該表現為“惡寒”，而不是“惡風(fēng)”？第35條麻黃湯證卻也是“惡風(fēng)，無(wú)汗而喘”。麻黃湯證絕對是“太陽(yáng)傷寒”的代表證，而第35條描述的又是麻黃湯的主癥無(wú)疑，為什么也是“惡風(fēng)”？所以，我便猜想，其實(shí)仲景用“惡風(fēng)”“惡寒”這兩個(gè)詞，有時(shí)候并沒(méi)有作嚴格區分的。
惡寒與畏寒都是病人自覺(jué)怕冷，如何區別？惡寒的特點(diǎn)是，患者得衣被、近火取暖，其寒不解，多與發(fā)熱并見(jiàn)或交替出現。畏寒的特點(diǎn)與惡寒相反，患者得衣被、近火取暖，其寒可緩解或消失，不與發(fā)熱并見(jiàn)，亦非寒熱往來(lái)。一般惡寒為表證，畏寒則是陽(yáng)虛。
第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”此證明顯是陽(yáng)虛的，仲景卻用“惡風(fēng)”一詞來(lái)描述。第22條：“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”這條也是陽(yáng)虛，仲景用的是“微惡寒”。第155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”第304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”第317條，通脈四逆湯證則是“身反不惡寒”，都是用“惡寒”表述?？梢?jiàn)仲景時(shí)還沒(méi)有“畏寒”一詞，所以時(shí)而用“惡風(fēng)”，時(shí)而用“惡寒”代替。如此說(shuō)來(lái)，這可能也是“惡寒”“惡風(fēng)”兩個(gè)詞，于《傷寒論》來(lái)說(shuō)，沒(méi)有完全區分開(kāi)來(lái)的佐證吧。
同理，我們是不是非要糾結于“太陽(yáng)中風(fēng)”“太陽(yáng)傷寒”？其實(shí)前面幾條，“中風(fēng)”和“傷寒”已經(jīng)有混用的情況。再看看五苓散證，第73條“傷寒，汗出而渴”，第74條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”。五苓散既可治“中風(fēng)”，又可治“傷寒”？那是否第73條汗出的是“中風(fēng)”，第74條無(wú)汗的是“傷寒”？五苓散證主要還是水液代謝障礙，其表證并不會(huì )太明顯。當然服用五苓散后，也可能會(huì )有汗出，那是因為水液代謝重新輸布的同時(shí)，可能通過(guò)出汗的方式把多余的水液排出體外。也可能是如唐容川所說(shuō)“五苓散重桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也”，故第74條后會(huì )注有“汗出愈”之說(shuō)，但并不代表五苓散證兼有表證。
所以我進(jìn)一步大膽地推斷，其實(shí)我們也不必拘泥于“太陽(yáng)傷寒”還是“太陽(yáng)中風(fēng)”，只要“有是證，用是方”便可。
講到這里，我不禁又想起“三綱鼎立”的問(wèn)題。此說(shuō)影響也是相當深遠的。成無(wú)己、許叔微、方有執皆是支持者，當然也有強烈反對的，如柯琴和曹穎甫。
如果像剛才所說(shuō)，我們不必糾結于“惡風(fēng)”“惡寒”，也不必糾結于“中風(fēng)”“傷寒”，那么糾結于“三綱鼎立”就更沒(méi)有必要了。試看柯琴《傷寒來(lái)蘇集》的自序：“獨怪大青龍湯，仲景為傷寒中風(fēng)無(wú)汗兼煩躁者而設，即加味麻黃湯耳。而謂其傷寒見(jiàn)風(fēng)，又謂之傷風(fēng)見(jiàn)寒，因以麻黃主寒傷營(yíng)，治營(yíng)病而衛不??；桂枝湯主風(fēng)傷衛，治衛病而營(yíng)不病，大青龍湯風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛，治營(yíng)衛俱病。三方割據瓜分。太陽(yáng)之主寒多風(fēng)少、風(fēng)多寒少，種種蛇足，羽翼青龍，曲成三綱鼎立之說(shuō)，巧舌如簧，洋洋盈耳，此鄭聲所為亂雅樂(lè )也。夫仲景之道，至平至易，仲景之門(mén)，人人可入，而使之茅塞如此，令學(xué)人如夜行歧路，莫之所歸，不深可憫耶？”
“既云麻黃湯治寒，桂枝湯治風(fēng)，而中風(fēng)見(jiàn)寒，傷寒見(jiàn)風(fēng)者，曷不用桂枝麻黃各半湯，而更用大青龍湯主治耶？”確實(shí)，如果是傷寒見(jiàn)風(fēng)，傷風(fēng)見(jiàn)寒，為何不用桂麻各半湯，而用大青龍湯？從藥物組成看，大青龍湯是麻黃湯倍麻黃加石膏，與麻黃湯一脈相承，因為麻黃加量，所以發(fā)汗力更強，大青龍湯證與麻黃湯證最主要的區別是“煩躁”，說(shuō)明正邪交爭更厲害。而且大青龍湯取名青龍，說(shuō)明“行水”力更強。
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