太陰病咳嗽
文前漫談下太陰病病機
太陰病也有表證：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（《傷寒論》276條）
條文推知當伴有微發(fā)熱、惡風(fēng)寒、身困重等癥。冠太陰病，是指素體脾陽(yáng)不足，又復感外邪而致病，故稱(chēng)太陰表證。太陰病兼表證屬表里同病，治宜先里后表或表里同治，不可能逕用桂枝湯發(fā)汗而愈。所謂太陰病，當指“腹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”的脾陽(yáng)虛衰證，治當四逆輩，絕非桂枝湯“可發(fā)汗”所宜。所以原文 “太陰病”，應當理解為太陰病體質(zhì)。所謂太陰表證，是說(shuō)具有太陰體質(zhì)的人，如素體脾陽(yáng)不足，食欲欠佳，不敢納涼，大便不成形等，感受風(fēng)寒外邪侵襲后，形成表證。表證當汗，又因太陰里虛體質(zhì)不可峻汗，故宜用桂枝湯緩汗。臨床中常常是視其太陰表證，選用桂枝方劑。如小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝加厚樸杏子湯、柴胡桂枝湯等。
太陰病更多時(shí)候屬于里虛寒證，寒飲內生，因此太陰咳嗽多伴見(jiàn)咳痰，且痰量多，慢性支氣管炎患者多有太陰見(jiàn)證，表現為食后腹脹，大便易溏，手足易冷，口和，治療可選擇理中湯、四君子湯、苓甘五味姜辛夏湯、六君子湯等。太陰病咳嗽臨床多兼見(jiàn)太陽(yáng)證，常因里虛寒，而內有痰飲，復感外邪，形成外邪里飲之證，代表方如小青龍湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、半夏厚樸湯等。若飲郁化熱，則見(jiàn)口干，痰黏，成為太陰陽(yáng)明合病，可仿張仲景小青龍加石膏法以?xún)惹尻?yáng)明。亦有伴見(jiàn)咽干口苦等少陽(yáng)證者，當合用柴胡劑，如柴樸湯、柴平煎。
附子理中湯是正太陰證咳嗽的選項之一，如果患者有有以下幾點(diǎn)便可大膽選用：
① 頑固性咳嗽，多種抗生素或中藥止咳藥均無(wú)效；
② 痰多泡沫，易咯出；
③ 大便溏爛或泄瀉；
④ 舌質(zhì)暗淡，白膩苔，脈沉細弱。以理中湯加減溫中健脾，燥濕化痰，痰濁祛除，咳嗽自止。
案例1:董右，24歲，慢性咳嗽8個(gè)月，中西藥疊進(jìn)乏效，經(jīng)纖支鏡確診“支氣管內膜結核”給予抗結核治療6月痊愈，停藥第二個(gè)月又開(kāi)始咳嗽，多方治療又拖延3個(gè)月，就診時(shí)：咳嗽、痰多色白泡沫，氣促、胸悶、倦怠乏力、納呆、大便爛，隔日腹瀉一次，舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉細。聽(tīng)診右中下肺可問(wèn)及哮鳴音。予附子理中湯加溫中健脾止瀉之品，處方：黨參20、干姜9、茯苓30、附子12、烏梅9、焦白術(shù)15、薏苡仁30、黃芪30、砂仁6、炙甘草9，藥后三天，腹瀉止，咳嗽、咳痰、氣促大減。第4天復診雙肺哮鳴音消失，繼續上方加法夏12、陳皮10等調理后，7天基本痊愈，追訪(fǎng)一月無(wú)復發(fā)。
1、太陰兼太陽(yáng)病--小青龍湯或厚樸麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯
首選“小青龍湯或類(lèi)方”加減——所謂類(lèi)方包括下圖的苓甘五味姜辛湯加減方
只要咳嗽、痰多，舌淡、苔白水滑，不用辯脈，直接予以小青龍湯加減，無(wú)不應手而愈，歷代醫家對小青龍的推崇已經(jīng)到了無(wú)以復加的地步。小青龍湯會(huì )專(zhuān)篇講。
和小青龍區別點(diǎn)就在于有無(wú)表證，有就是小青龍，無(wú)就是去麻黃、桂枝的苓甘五味姜辛湯加減方。
關(guān)于桂枝加厚樸杏子湯方證
桂枝加厚樸杏子湯方證見(jiàn)于《傷寒論》第18條“喘家，作桂枝加厚樸杏子佳”和第43條“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。對于咳嗽，通常認為由于肺氣宣肅失常引起，治療上，麻黃宣肺、杏仁降肺已成慣用組合，而桂枝配杏仁往往不被臨床家重視。馮世綸在《解讀張仲景醫學(xué)》一書(shū)中指出：“咳喘患者不論新久，不論是慢性氣管炎、咽喉炎，還是感冒等病，如排除熱實(shí)證，再審有本方證則可用之?！迸R證見(jiàn)馮世綸治療咳嗽，有汗出者而無(wú)明顯熱象者，常選本方治療。如有里飲，多合用半夏厚樸湯。
2、太陰兼陽(yáng)明病--小青龍加石膏湯
小青龍加石膏湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》篇：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！?/span>方藥組成為小青龍湯加生石膏，方證病機為外寒內飲夾熱。主治傷寒表不解，心下有水氣上逆，太陽(yáng)或少陰表與太陰飲同病兼夾陽(yáng)明里熱所致的咳喘煩躁等癥。我治外感痰喘之挾熱者，必遵《金匱》之例，酌加生石膏數錢(qián)，其熱甚者又常用至30-45g。
張錫純老前輩這樣形容：若遇證之覺(jué)熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無(wú)熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效。曾有問(wèn)治外感痰喘于愚者，語(yǔ)以當用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏，然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢(qián)，服后其喘不止，轉加煩躁，惴惴惟恐不愈，乃仍為開(kāi)小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢(qián)，生杭芍五錢(qián)（此方系后定之從龍湯），為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。
案例1：張左，9歲，代訴咳嗽伴發(fā)熱1周余?；純?周前上呼吸道感染，噴嚏流涕咽痛，體溫39.5℃，靜脈點(diǎn)滴阿莫西林克拉維酸鉀針劑，加地米針4天，發(fā)熱等癥狀退而又起，反復不愈，并出現咳嗽咳痰?？淘\：咳嗽頻作，咳稀白痰，噴嚏，流黃濃涕，咽痛，發(fā)熱，一陣陣怕冷，用退熱藥汗出熱退，不久惡寒無(wú)汗熱升，無(wú)頭痛身痛，無(wú)口苦咽干，口稍渴，納可，二便可，舌淡苔薄白水滑，脈浮微弦緊。體溫37.8℃。處方：炙麻黃10克，桂枝10克，干姜8克，清半夏15克，炙甘草9克，白芍9克，五味子6克，細辛5克，生石膏30克。3劑， 二診：訴1劑藥后體溫即退，咳嗽咳痰，噴嚏流涕等諸癥皆明顯減輕，咽痛消失，上方又服2劑，痊愈。
案例2：王右，31歲，感冒后引起咳喘已半月，經(jīng)服湯藥，咳喘向愈，但前天又受涼致咳喘加重，吐白痰多，頭痛惡寒，時(shí)胸悶心煩，口干不思飲，苔白根膩，脈浮弦。證屬外寒內飲而熱壅于上，治以解表化飲兼清熱除煩，與小青龍加石膏湯：炙麻黃10克，桂枝10克，生白芍10克，法半夏10克，干姜6克，細辛6克，五味子6克，苦杏仁10克，炙甘草6克，生石膏45克。結果：上藥服三劑咳喘減輕，繼加減服四劑癥已。
案例3：患者某，女，48歲?？人园朐掠?，痰白黏量多，面色蒼白，口干，汗多，便溏，小便不利，苔白膩，脈沉弦。西醫診斷：急性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽(太陰與陽(yáng)明合病)。處方：苓甘五味姜辛半夏湯加味(茯苓12g，炙甘草6g，五味子15g，干姜6g，細辛3g，清半夏15g，桂枝10g，生石膏45g，白芥子6g，蒼術(shù)10g)，7劑水煎服，日一劑，一周后復診，咳嗽好轉7成，痰少色白黏，大便成形，小便調，仍汗出，口干，眠差，舌脈如前，前方加生龍牡各15g以安神斂汗，7劑后咳止。
3、太陰兼少陽(yáng)病
合少陽(yáng)，不用說(shuō)也知道加柴胡劑
彭濤醫生案例：李右，47歲，值秋冬交季，以咳嗽、咯痰兩月余為主訴就診，患者三月前因裝修新家出現咳嗽、咯痰，經(jīng)輸液及中藥治療無(wú)效，咳嗽日漸加重，西醫診斷為“咳嗽變異性哮喘”，給予激素治療后可暫時(shí)緩解。省內西醫和中醫的專(zhuān)家都告知患者此病無(wú)法完全治愈，患者甚感沮喪。近日服黃芪等中藥后出現耳痛脹，本擬進(jìn)京求醫，經(jīng)朋友介紹到我處一試?？滔拢盒误w消瘦，面色蒼白，神疲乏力，四肢怕冷，但頭面自覺(jué)發(fā)熱，耳痛，目澀，口干苦，不思飲食，胸悶短氣，虛汗多，咳嗽，痰多色黃粘，夜間咳甚，咳嗽嚴重時(shí)出現氣喘，腹脹，大小便調，因咳影響睡眠，舌淡水滑，苔白厚，脈左關(guān)大，寸尺不足，右寸大重按有緊像，關(guān)沉尺弱。此太陰寒濕不化，兼少陽(yáng)不利，相火不降。根據傷寒論中“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”（263條），“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩”（264條），“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者屬少陽(yáng)”（265條），可見(jiàn)少陽(yáng)病相火不降可見(jiàn)到頭面孔竅的熱相。
一、患者目前太陰寒濕雖重，但兼少陽(yáng)火郁，故予以小柴胡湯去人參大棗生姜加五味子干姜湯，先疏利少陽(yáng)收斂相火為我所用，同時(shí)兼開(kāi)太陰去寒濕。處方如下：柴胡15、姜半夏15、黃芩10、干姜15、細辛5、五味子10、克紫苑15、生白術(shù)15、茯苓20、炙甘草10，6付。耳痛脹，目澀，口苦減輕，咳嗽減半，痰已經(jīng)不黃而色白，易咳出，腹脹虛汗明顯減輕，心情明顯好轉。
二、上方加陳皮10、黨參30克（補土伏火），三付。述1天前咳嗽本已明顯減輕，又因受冷咳嗽加重，微喘，痰多色白質(zhì)稀，目前周身微汗，惡風(fēng)寒，口瘡好轉，仍未愈。此為少陽(yáng)相火內收功邪，衛外不足而受寒，予射干麻黃湯，處方如下：炙麻黃15克 射干12克 干姜15克細辛8克 五味子10克 姜半夏15克 紫苑15克 冬花15克炒白術(shù)15克 茯苓15克 炙甘草10克 大棗6枚，4付。
三、時(shí)咳嗽明顯減輕，已無(wú)惡寒表癥，只是仍咳嗽痰多，咳嗽嚴重時(shí)出現氣喘，午后腹脹，舌胖大齒痕，脈沉緩，大便每日一行，量少。觀(guān)其久咳后神疲乏力，辨為太陰虛寒，正虛不能排邪，予以桂附理中湯合苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，處方如下：制附子15、肉桂10、黨參30、炒白術(shù)20、干姜15、茯苓15、五味子10、細辛5、姜半夏15、杏仁12、炙甘草10，三付。
四、咳嗽痊愈，藥后大便次數增多，有時(shí)不成形。目前，病后體虛乏力，食欲仍不佳，予以上方去細辛，加炙黃芪30克，三付。藥后右耳陣痛，仍然腹脹，有時(shí)頭暈，口苦口干，大便略干無(wú)力，予以小柴胡加半夏厚樸湯，處方如下：柴胡15、黃芩15、姜半、15、黨參20、生白術(shù)20、茯苓15、厚樸15、蘇葉15、炙甘草10、生姜15、大棗10枚，3付。以后患者請客，見(jiàn)到患者，身體已康復，已搬入新家，未有過(guò)敏反應再次出現。
少陰咳嗽
少陰病提綱以原文281條之“少陰之為病，脈微細，但欲寐”為依據。為與病機相合，我們仍可將其改為：“諸脈微細，但欲寐，皆屬于少陰?！?/span>
胡老認為少陰病為表陰證，和里陰證的太陰病相對，多于咳嗽同時(shí)伴見(jiàn)遇風(fēng)冷打噴嚏、流清涕，手足厥冷，大便易溏，脈多沉細，無(wú)汗者選擇麻黃附子細辛湯，有汗者可選擇桂枝加附子湯。
案例：患者某，女，50歲，咳嗽一周，始于感冒后，近5年來(lái)每年春季停暖氣均有發(fā)作，平素畏寒喜暖，就診時(shí)見(jiàn)干咳無(wú)痰，背惡寒，易汗出，遇風(fēng)冷咳嗽，大便不盡感，易腹脹，口中和，舌胖淡暗，苔薄黃，脈沉弦。西醫診斷：感染后咳嗽。中醫診斷：咳嗽(少陰病)。處方：麻黃附子細辛湯加味(炙麻黃10g，炮附片10g，細辛4g，炙甘草10g，干姜6g，五味子6g，5劑，水煎服，日一劑，3劑后咳嗽明顯減輕，背冷基本緩解。5劑后咳愈。
麻黃附子細辛湯，我臨床但凡碰到少陰提綱見(jiàn)證，伴有咳嗽，用此方加減無(wú)不應手而愈。
結尾：
咳嗽病因真的復雜，俗話(huà)說(shuō)：“諸病易治，咳嗽難療”不僅一般人認為咳嗽難治，即使是名醫，也常感棘手。 清代名醫徐靈胎說(shuō)：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無(wú)窮。余以此證考求四十余年，而后始能措手?！狈治銎湓?，主要是咳嗽只是一個(gè)癥狀，不是一個(gè)疾病，而許多疾病都可能導致咳嗽，臨癥時(shí)不能見(jiàn)咳止咳，必須審證求因，辨證論治，加以治療。我臨床遇到過(guò)肺結核、淋巴瘤、支氣管異物、肺癌等引起的頑固咳嗽，很容易誤導你，這些是單純中藥不能解決的。決不能托大而延誤病人。
但對于常見(jiàn)的各類(lèi)咳嗽，用好六經(jīng)辯證，可以快速的定位用藥，對于九成咳嗽可以立見(jiàn)成效。
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