一、事件回顧
2015年4月15日，某航A320飛機執行廣西南寧至上海虹橋航班飛行任務(wù)。飛機在虹橋機場(chǎng)截獲跑道36R盲降信號后，副駕駛在氣壓高度2000英尺斷開(kāi)自駕手動(dòng)操縱。決斷高后副駕駛將過(guò)多的注意力轉移到外部尋求目視參考，并逐漸丟失內部飛行儀表信息，而后飛機開(kāi)始帶右坡度，結果在低空產(chǎn)生較大偏差，飛機方向位置偏右，經(jīng)左座教員提醒后向左修正，但是由于修正量過(guò)大，導致飛機狀態(tài)不穩定，最終教員接管操縱，飛機正常接地。但是由于副駕駛之前的粗猛操縱，該事件最終被記錄定性為QAR三級事件！
事后該名副駕駛回憶：在斷開(kāi)自駕改為手動(dòng)操縱后，一門(mén)心思只想落地，導致注意力分配固著(zhù)，精神過(guò)于緊張，并且手上動(dòng)作變形，對于飛機狀態(tài)的判斷不準確，缺乏預判，開(kāi)始被動(dòng)飛行，低空后對飛機坡度不敏感，同時(shí)對教員的提醒理解不到位，修正粗猛，最終構成一起人為原因所導致的QAR三級事件。
二、問(wèn)題分析
對于任何一個(gè)飛行的從業(yè)者而言，“管道效應”都是一種對飛行安全極具威脅且不易被察覺(jué)的現象，尤其容易發(fā)生在降落這一飛行關(guān)鍵階段，因為在此階段飛行員精神相對而言比較緊張。而對于進(jìn)入“管道效應”的飛行員而言，其對自己以及飛機當時(shí)所處的狀態(tài)沒(méi)有明確清晰的認識，并逐漸喪失情景意識，甚至對當時(shí)自己做過(guò)什么完全不知道，嚴重者會(huì )最終導致可控飛行撞地。據統計，從1980年到1996年，全世界運輸機共發(fā)生重大飛行事故621起，其中被航空界稱(chēng)為：“航空殺手”的重大進(jìn)近著(zhù)陸事故為287起，占46%，共造成7185人死亡，平均每起事故死亡25人，占平均機載人員的63%。發(fā)生在進(jìn)近著(zhù)陸階段的287起事故中，進(jìn)近階段占108起，五邊進(jìn)近階段占82起，著(zhù)陸階段占97起；按飛機狀態(tài)分析，可控飛行撞地占120起。而在國內也發(fā)生過(guò)由于飛行員進(jìn)入“管道效應”并最終導致可控飛行撞地的航空事故，其中最典型的莫過(guò)于某航B737-300型B-2925號飛機在1997年5月8日，于深圳圳黃田機場(chǎng)著(zhù)陸階段所發(fā)生的空難，其最終造成機上旅客65人，死亡33人，空勤組9人，死亡2人。事發(fā)當天，深圳機場(chǎng)五邊被大雨覆蓋，能見(jiàn)度極差，機組在得知前機已備降信息后卻仍堅持在本場(chǎng)著(zhù)陸，在五邊進(jìn)近階段，塔臺不斷提醒飛行員是否需要備降，可是機組答復落地，并且未考慮復飛，飛機在首次接地后由于著(zhù)陸較重，發(fā)生“海豚跳”。此時(shí)機上各種警告已經(jīng)響起，飛機發(fā)生結構性損壞，副駕駛一側的操縱盤(pán)失效，機長(cháng)在稍加猶豫后加油門(mén)復飛，在第二次接地過(guò)程中飛機解體。該次空難的發(fā)生與飛行員思維進(jìn)入“管道效應”有著(zhù)直接且必然的聯(lián)系，由于該機組成員在高負荷大壓力狀態(tài)下只想去通過(guò)著(zhù)陸而完成本次飛行任務(wù)，所以對于備降和復飛等任何信息均不予考慮，包括當時(shí)的天氣條件，飛行參數以及個(gè)人心理的承受能力，并在不知不覺(jué)中形成“事故鏈”且未及時(shí)發(fā)覺(jué)，以至于最后飛機發(fā)生可控飛行撞地。
三、“管道效應”的產(chǎn)生條件及分類(lèi)
當外界的多方面壓力逐漸開(kāi)始對一次正常的航班飛行產(chǎn)生影響時(shí)，往往最容易讓飛行員進(jìn)入“管道效應”，因為任何一個(gè)單一的因素不容易誘發(fā)一名經(jīng)驗豐富的飛行員犯此錯誤，由于單一因素而造成的“管道效應”許多時(shí)候只會(huì )發(fā)生在經(jīng)驗欠缺，飛行時(shí)間不多的新飛行員身上，對于這類(lèi)的“管道效應”可以稱(chēng)之為“主動(dòng)型管道效應”。但是如果當多個(gè)因素在不恰當的時(shí)候匯聚在一起，而飛行員對這些因素也不具備抗拒能力時(shí)，即便是經(jīng)驗再豐富的飛行員也會(huì )進(jìn)入“管道效應”的魔咒，此類(lèi)則被稱(chēng)之為“被動(dòng)型管道效應”。2010年4月10日，時(shí)任波蘭總統的萊赫·卡欽斯基以及包括總統夫人在內的很多波蘭高官等97人，在赴俄羅斯參加紀念“卡廷森林70周年慘案”時(shí)由于飛機墜毀而身亡。通過(guò)“黑匣子”錄音，俄波兩國的調查人員發(fā)現了兩個(gè)本不該出現在駕駛艙的聲音，一位是總統秘書(shū)，而另一位則是波蘭空軍司令。兩人在明確當天斯摩棱斯克機場(chǎng)被大霧環(huán)繞不具備降落條件，且機組兩次嘗試降落卻失敗復飛后，卻仍固執地拒絕了塔臺給出的備降到明斯克機場(chǎng)的建議，并向機組成員傳達總統命令：“落地！”機組成員迫于巨大的壓力在第三次嘗試落地時(shí)由于操作失誤而導致悲劇的發(fā)生。在此次事故中，當班機組所有成員均來(lái)自于波蘭空軍的精英飛行團隊，是波蘭空軍的佼佼者，具備非常豐富的飛行經(jīng)驗，出事飛機TU154盡管不是先進(jìn)機型，但是波蘭政府為其換裝了西方的航電設備，提高了飛機的軟件性能，且事發(fā)前剛做過(guò)維護，適航狀態(tài)良好。但即使是這么優(yōu)秀的飛行員，在面對斯摩棱斯克機場(chǎng)無(wú)精密進(jìn)近設備，當天氣象條件不好、大霧環(huán)繞不具備降落條件，以及總統命令等多方面且不可抗拒的壓力時(shí)，毫無(wú)辦法的進(jìn)入了“管道效應”并最終導致機毀人亡的慘劇發(fā)生！由此可見(jiàn)外界壓力是誘發(fā)“管道效應”的罪魁禍首！
四、“管道效應”的具體表現及進(jìn)入后飛行員心態(tài)的變化
飛行員在進(jìn)入“管道效應”后自己往往是不易察覺(jué)的，因為此時(shí)飛行員仍在操縱飛機，未出現任何病理性失能，但是表現卻與失能有類(lèi)似之處。最明顯的現象便是：對于外界的任何信息均不予以采納，不管其來(lái)自ATC、同機組成員、還是飛機本身。甚至產(chǎn)生與實(shí)際情況不符的反操縱！當飛行員在飛行任何階段（不僅限于飛行關(guān)鍵階段）都產(chǎn)生此類(lèi)現象時(shí)，警惕：飛行員可能已經(jīng)陷入“管道效應”。與此同時(shí)，對于進(jìn)入“管道效應”飛行員而言，其頭腦中只想著(zhù)一件事，并將自己所有的精力均固著(zhù)于此不能自拔。在進(jìn)近及五邊最有可能想的就是要落地，落地！并忽視一切信息來(lái)源，進(jìn)而喪失情景意識，即使發(fā)現飛行數據偏差也沒(méi)有任何修正措施，更可怕的是，自己丟失狀態(tài)，哪怕再緊張也無(wú)法察覺(jué)，甚至產(chǎn)生虛假輕松感，誤認為一切情況均正常。所以，如果在飛行中，尤其在飛行關(guān)鍵階段，飛行員腦子里只產(chǎn)生一個(gè)想法時(shí)，就要下意識提醒自己：不要再繼續，下一步很有可能就是“管道效應”區！
五、預防和打破進(jìn)入“管道效應”的方法：
由于“管道效應”在全球的航空界引起的事故比例長(cháng)期居高不下，為此各航空器制造商和航空法規的制定機構均采取措施，預防飛行員在飛行中發(fā)生此類(lèi)情況?？湛凸驹谄渥钚戮幾氖謨灾芯蛯㈦p人制機組的稱(chēng)呼由原來(lái)的：“PF”和“PNF”(pilot fly & pilot not fly)更改為“PF”和“PM” (pilot fly & pilot monitor)，以確保在飛行中一旦有飛行員進(jìn)入“管道效應”后同在駕駛艙的另一名機組成員可以及時(shí)發(fā)現并阻止情況繼續惡化下去。此時(shí)可以通過(guò)標準喊話(huà)和適當提醒來(lái)喚醒進(jìn)入“管道效應”的飛行員重新進(jìn)入角色參與飛行，如果通過(guò)上述行為仍不能阻止“管道效應”，則要堅決落實(shí)：“八該一反對”（該復飛的復飛、該穿云的穿云，該返航的返航，該備降的備降，該繞飛的繞飛、該等待的等待，該提醒的提醒、該動(dòng)手的動(dòng)手；反對盲目蠻干），將“事故鏈”打破，幫助進(jìn)入“管道效應”飛行員恢復情景意識，避免威脅升級，降低風(fēng)險。值得一提的是，“八該一反對”是保證飛行安全的金科玉律，在飛行任何階段對于安全都具有極其重要的指導意義！
而在日常航班飛行任務(wù)中，機組成員對于SOP的貫徹和執行也可以有效地預防在飛行關(guān)鍵階段發(fā)生“管道效應”。兩名飛行員在飛行中互相提醒，相互配合，按部就班執行SOP，當其中一人發(fā)生“錯、忘、漏”時(shí)，另一人及時(shí)彌補，在配合中提高技能，強化情景意識。當情況有變時(shí)及時(shí)向ATC提出申請尋求協(xié)助，通過(guò)一系列高效的交流可以完全杜絕“管道效應”，進(jìn)而達到保證飛行安全的最終目的！
轉載：北京飛行部
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