第 1434 期
作者 / 1劉紅巖1付琳1王哲2孫西慶1山東中醫藥大學(xué)2山東中醫藥大學(xué)附屬醫院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 張芊芊
中風(fēng)病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主要臨床表現的病證。根據腦竅受損程度的不同，可分為中經(jīng)絡(luò )、中臟腑，各有相應的臨床表現?！秲冉?jīng)》雖沒(méi)明確提出中風(fēng)病病名，但記述了“薄厥”、“仆擊”、“偏枯”、“風(fēng)痱”等病證，且對中風(fēng)病病因病機也有記載，如《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪偏客于身半，其人深，內居營(yíng)衛，營(yíng)衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！督饏T要略》正式把此病命名為中風(fēng)。唐宋以后，許多醫家主張“內風(fēng)”論，可以說(shuō)是中風(fēng)病因學(xué)的重大轉折。其中劉完素認為“腎水不足，心火暴甚”；李東垣主張“形盛氣衰，本氣自病”；朱丹溪力主“濕痰化熱生風(fēng)”；金元時(shí)期，王履從病因學(xué)出發(fā)將中風(fēng)病分為“真中”、“類(lèi)中”。明代張景岳提出“非風(fēng)”理論，認為“內傷積損”是導致本病的根本；明代李中梓又將中風(fēng)病分為閉、脫二證，并為現在臨床所應用?，F代許多醫家多從氣血論治，認為中風(fēng)病多為氣虛血瘀。孫西慶主任從整體觀(guān)，辨證角度出發(fā)，認為五臟皆可令人中風(fēng)。
1.1 從肝臟論治：中風(fēng)病的病機多分為虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀六端，肝與六端的形成有著(zhù)密切的關(guān)系 ，其在中風(fēng)病的病理變化中起著(zhù)重要作用。肝病多為陰虛。陰津與氣相互滋生，津能化氣，陰津不足可導致氣虛，肝病和氣虛關(guān)系密切。如《靈樞·本神》云：“陰虛則無(wú)氣?！?肝為剛臟，主升發(fā)，體陰用陽(yáng)，喜條達而惡抑郁，肝氣郁滯，日久則化火，又肝多陰虛亦肝火形成的成因之一。肝為風(fēng)木之藏，肝陽(yáng)偏于亢盛，則（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）易化生內風(fēng)?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。說(shuō)明風(fēng)與肝的關(guān)系。葉天士提出“痰蘊無(wú)形之火”。痰的形成多由氣滯濕阻、氣虛失運或熱灼津液，而肝與氣滯、氣虛和熱皆相關(guān)。肝主疏泄，調暢氣機，肝陽(yáng)過(guò)于亢盛則氣機上逆，易引發(fā)中風(fēng)。肝藏血，喜條達，若肝陰不足，肝疏泄失職，則易形成氣滯血瘀。在中風(fēng)病的治療中，離不開(kāi)調肝，調肝又有養肝、疏肝、平肝、清肝之法。臨證當辨證施治。常用藥有柴胡、川芎、天麻、炒僵蠶、全蝎、桂枝、青皮、川楝子等藥。選方常用小柴胡湯、桂枝湯、逍遙散等。
1.2 從脾胃論治：痰濁內生是誘發(fā)中風(fēng)病的重要病理基礎，痰的產(chǎn)生與脾胃有著(zhù)密切的關(guān)系?，F代人多嗜食肥甘厚味，辛香烹炸之物，或過(guò)度飲酒，使得脾失健運，聚濕生痰，痰濁郁久化熱，熱極生風(fēng)，風(fēng)火痰熱相煽，橫犯脈絡(luò )，上擾清竅。如近代醫家張云雷就認為，“過(guò)度肥胖可釀痰蘊濕，郁熱生風(fēng)，可致暈仆偏枯，猝然發(fā)之，如有物擊之而仆者，可曰仆擊，稱(chēng)之為高粱之疾”。脾主（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）運化升清，主統血，為氣血生化之源，為后天之本，人體氣血津液皆與后天脾胃系系相關(guān)。若氣血化生正常，則正氣、腦髓可充分充養，若化生不足，可出現頭暈，癡呆等表現，甚則氣不能推動(dòng)血行，血行痹阻脈絡(luò )，發(fā)為中風(fēng)。脾胃居中焦，為氣機升降樞紐，若脾胃損傷，則氣機升降失常，清陽(yáng)不能上升，濁邪不能外排，則易阻滯經(jīng)脈，蒙蔽腦竅。肝在五行之中屬木，脾屬土，木克土，肝臟疏泄失常，則易橫逆犯脾，脾運失司，則生痰濁；脾土虛弱，肝失所養，陰虧血虛，不能制約肝陽(yáng)，易致中風(fēng)。
1.3 從心論治：心與中風(fēng)病的關(guān)系，早在《內經(jīng)》中就有記載：“心脈小堅急，皆鬲，偏枯”。心主血脈，主神，開(kāi)竅于舌，故血脈失常、神明的異常及舌的異常均與心系是密不可分的。血液在脈中正常運行，須以心氣充沛，脈道通利，血液充盈為基本條件。氣能行津，氣機阻滯，氣行不暢是津液內停，釀生痰濁的重要原因，而情志異常又是影響氣機運行失常的重要因素。故心與瘀血、痰濁有著(zhù)密切的關(guān)系。李東垣（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）在《脾胃論》中言：“凡喜怒忿悲憂(yōu)思恐懼,皆損元氣”。情志活動(dòng)的異?？梢饸庋奶澨?，在某些誘因下，就可引發(fā)中風(fēng)。由于長(cháng)時(shí)間的精神、情緒刺激，五志過(guò)極，氣機郁滯，郁而化熱，熱之即為火。若思慮過(guò)多，心之陰津耗損，日久心陽(yáng)則過(guò)亢，發(fā)為心火。郁怒日久可為肝火，肝火可引動(dòng)心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，發(fā)為卒中?！靶幕鸨┦ⅰ弊钜滓l(fā)中風(fēng)病。綜上，心腦有著(zhù)十分密切的關(guān)系，其治療當清心安神、活血通脈、補心氣、扶心陽(yáng)，常用藥有石菖蒲、五味子、附子、肉桂、炙甘草、丹參、益母草、丹皮、龍骨、牡蠣等?？捎弥烁什轀?、潛陽(yáng)丹、梔子豉湯、調氣活血湯(自擬方)等。
孫教授在治療上多以補腎固本為主，補腎分為壯腎陽(yáng)、補腎陰、陰陽(yáng)雙補。根據中風(fēng)病臨床表現辨證加以補腎之品，腎陽(yáng)虛者加補骨脂、淫羊藿、砂仁、沙苑子、覆盆子，陽(yáng)虛者加天冬、百合、女貞子、墨旱蓮，陰陽(yáng)雙補者多用巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子等性柔之品。選方多用金匱腎氣丸、六味地黃丸、附子湯、真武湯加減。
1.5 從肺論治：《素問(wèn)·刺法》云:“肺者,相傅之官,治節出焉”。肺為宰相之職，上助心君行血脈、主神明，下可生腎水以制約肝木升發(fā)太過(guò)，亦可助脾胃運化水濕。肺主一身之氣，調節全身氣機，若肺氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)，血行不暢，則可致腦脈瘀阻，或肺氣上逆，肅降失職，以（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）使肝木過(guò)度升發(fā)，陽(yáng)亢化風(fēng)，肝風(fēng)挾痰，上擾輕竅，若肺失肅降，腑氣不通，則濁氣上犯而發(fā)為本病。肺氣通過(guò)宣發(fā)和肅降運動(dòng)來(lái)調節全身的水液代謝和輸布，氣機調暢則津液輸布正常，反之變生痰濁，肺為水之上源,腎則為水之下源,金水相生,若肺陰虧損,則腎水不生,精血匱乏,脈道不充,血流不暢而易發(fā)為中風(fēng)病。
方中又用川芎、天麻活血熄風(fēng)通絡(luò )，巴戟天、肉蓯蓉取甘溫之性，補益腎之陽(yáng)氣，其中肉蓯蓉可潤腸通便，打鼾多有“痰”“氣”引起，則以石菖蒲、枳殼行氣化痰，《本草》言：“菖蒲又可”明耳目，出音聲。二診中又加茯神、白術(shù)補益后天脾土，以長(cháng)養四方。三診加黃芪，其性甘溫無(wú)毒，可入脾肺三焦膽腑諸經(jīng)，可補虛。臨床療效甚效。
按：患者素體脾胃虛寒，脾胃運化失職，痰濁內生，氣機升降失調，清陽(yáng)不能濡養腦竅，則發(fā)為耳鳴、頭部隱痛，頭暈，寒濕之邪下犯，大便不成形，不溫則痛，則臍周疼痛，脾氣虛，無(wú)力推動(dòng)血行，脈絡(luò )痹阻不通，故右上肢活動(dòng)不利、疼痛不適。舌脈俱為寒濕中阻之象。治宜健脾祛濕，行氣通絡(luò )，方用苓桂術(shù)甘湯加減。仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之”。
醫案3：邢某，男，85歲，2013年12月30日首診，言語(yǔ)不清1年余?；颊?年余前因左側口角歪斜伴右側肢體乏力，于當地醫院診斷為腦梗死，住院治療好轉出院?，F癥見(jiàn)：言語(yǔ)不清，飲水嗆咳，心悸，活動(dòng)后氣喘，休息后好轉，胸悶，時(shí)（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）意識不清，精神差，陣發(fā)性頭暈，納眠可，二便調。舌紅，脈結。右上肢肌力4級。診斷：中風(fēng)病(陰陽(yáng)虧虛，心脈失養證)。處方：炙甘草10 g，黨參20 g，桂枝15 g，干姜5 g，麥冬30 g，生地20 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，清半夏10 g，茯苓20 g，杏仁10 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g，天麻20 g。2014年1月20日，二診，效佳?，F癥見(jiàn)：言語(yǔ)不利較前明顯減輕，稍飲水嗆咳。心慌明顯減輕，精神改善，納眠可，二便可。舌淡紅，脈結。中藥上方加杜仲20 g。后隨訪(fǎng)，效明顯。
綜上所述，孫教授認為中醫則多從整體觀(guān)出發(fā)，辨證施治，不拘泥于一病一法，一方一藥，以調和為主，以和諧為原則。以五臟論中風(fēng)，既完善了中風(fēng)病的病因病機，又為中風(fēng)病的臨床預防、康復和治療提供了理論基礎，擴展了新的思維。在掌握五臟的生理、病理和中風(fēng)病的關(guān)系基礎上，明確主要致病臟腑,就可以根據不同的病機，遣方用藥，辨證施治。
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