股骨頭缺血性壞死，屬于中醫“骨蝕”范疇，是一種致殘率極高而且治療比較困難的疾病。其發(fā)病率日益增高，早已受到國內外醫學(xué)界極為關(guān)注的課題?，F就本人對本病的認識及早期治療方法簡(jiǎn)介如下，以求拋磚引玉。
一、髖關(guān)節實(shí)用解剖學(xué)
（一） 股骨上端血液供應
1、來(lái)自關(guān)節囊的小動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)旋股內、外動(dòng)脈，分為上下兩組進(jìn)入股骨頸。上組叫上干骺端動(dòng)脈，供應股骨頭的外上部分；下組叫下干骺端動(dòng)脈，供應股骨頸內下部的血運。
2、來(lái)自圓韌帶的小動(dòng)脈，僅能供給股骨頭內下部分的血運。
由此可見(jiàn)股骨頭的血液供給主要依靠來(lái)自關(guān)節囊和圓韌帶的血管，此二處血管之一遭到破壞，可通過(guò)另一處血管的吻合代償來(lái)維持股骨頭的血運。如果吻合不好，代償不完全，或兩處血管同時(shí)遭到破壞，將使股骨頭發(fā)生缺血性壞死。
（二）髖關(guān)節的生物力學(xué)：股骨頭與髖臼組成的髖關(guān)節，是連接軀干與下肢的一個(gè)多軸的杵臼關(guān)節，當行走時(shí)，股骨頭既承受內側身體的重力，又承受外側肌群的拉力，以保持身體的平衡，因而要承受相當于體重兩倍以上的重力（動(dòng)力）。在正常情況下，用雙腳站立，每個(gè)股骨頭約承受全部體重的1/3（亦即髖關(guān)節以上的體重的1/2）。如只由一側下肢負重時(shí)，髖關(guān)節就成為一個(gè)杠桿系統中的支點(diǎn)，為了平衡一個(gè)簡(jiǎn)單的杠桿系統，支點(diǎn)兩側的力矩應該相等。在髖關(guān)節上，內側力臂（身體重心第2骶椎中點(diǎn)到髖關(guān)節中心的距離），與外側力臂（外展肌的止點(diǎn)到髖關(guān)節中心的距離）之比為1.5～2:1。如患者體重60kg，當一側下肢負重時(shí)，股骨承受體重的5/6（加對側下肢重）約50kg。因外側力臂短，為了保持平衡，外展肌群的拉力需75～100kg，因而支點(diǎn)兩側力矩的和為150～200kg（靜力）。由于股骨頭外上方承受的重力較大，所以該處最容易產(chǎn)生缺血性壞死。
二、病因 分創(chuàng )傷性與非創(chuàng )傷性?xún)纱箢?lèi)
（一）創(chuàng )傷性 如股骨頸骨折（本病發(fā)生率在20—40%），髖關(guān)節脫位及急性扭、挫傷等，導致髖關(guān)節囊和/或圓韌帶撕裂，使股骨頭血運遭到破壞而發(fā)生本病?！吨T病源候論》指出：“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積。”使股骨血供受損。
（二）非創(chuàng )傷性 多見(jiàn)于長(cháng)期服用激素，過(guò)量飲酒等。
1、激素 如因病長(cháng)期或間斷大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇，可發(fā)生本病，但很難確定應用劑量及時(shí)間與發(fā)病的關(guān)系②。
2、酗酒 長(cháng)期酗酒者，本病的發(fā)生率在10～20%之間。日本Ono認為每周飲用400ml酒精屬本病的高危者，但瑞士Zinn發(fā)現酗酒者中10%發(fā)生本?、?。
三、病理 多與骨內高壓和微循環(huán)障礙有關(guān)，二者互為因果。
1、創(chuàng )傷 《普濟方·折傷門(mén)》：“若因傷折，內動(dòng)經(jīng)絡(luò )，血行之道不得宣通，瘀積則為腫為痛。治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以傷完也”。指出了創(chuàng )傷病理、癥狀及治則。
2、激素 近些年來(lái)，不少學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗證明，長(cháng)期服用皮質(zhì)激素使體內發(fā)生兩方面的變化。皮質(zhì)激素的作用一方面是它能使血小板生成增多，血液凝固性增高，粘滯度增大，在末梢小動(dòng)脈炎基礎上發(fā)生動(dòng)脈栓塞；同時(shí)使髓內靜脈瘀滯，致骨內壓增高，骨內血灌注減少，組織缺氧、水腫，加重循環(huán)障礙，最終骨細胞缺血壞死②。
3、酗酒 因為酒能使血中游離脂肪酸升高，前列腺素增多，易發(fā)生小動(dòng)脈栓塞，導致骨缺血性壞死。臨床資料證實(shí)，長(cháng)期大量飲酒者，血脂明顯升高，說(shuō)明慢性酒精中毒，使脂類(lèi)代謝異常，是股骨頭缺血性壞死的重要原因②。
四、診斷依據④
1、有明顯的髖部外傷史。
2、無(wú)髖部外傷史而有長(cháng)期服用激素、過(guò)量飲酒等。
3、髖部疼痛，以?xún)仁占∑瘘c(diǎn)處為主，疼痛可呈持續性或間歇性，可向下放射至膝關(guān)節。
4、行走困難，呈跛行，進(jìn)行加重。
5、髖關(guān)節功能障礙，以?xún)刃庹故芟逓橹?，被?dòng)活動(dòng)髖關(guān)節可有周?chē)浗M織痛性痙攣。
6、X線(xiàn)攝片檢查可見(jiàn)股骨頭密度改變及中后期的股骨頭塌陷。
附：病理分期④
Ⅰ期：髖部無(wú)癥狀。X線(xiàn)片示股骨頭有輕微密度增高，或有點(diǎn)狀密度增高區。
Ⅱ期：髖部無(wú)癥狀。X線(xiàn)片示股骨頭密度明顯增高（全部或一部分），無(wú)塌陷。
Ⅲ期：癥狀輕微。X線(xiàn)片示股骨頭負重區有軟骨下骨折或新月征。
Ⅳ期：髖部疼痛，呈陣發(fā)性或持續性，跛行及功能受限。X線(xiàn)片示股骨頭扁平或死骨區塌陷。
Ⅴ期：髖部疼痛明顯。X線(xiàn)片示壞死骨破裂，髖關(guān)節間隙狹窄，骨密度更加硬化。
Ⅵ期：髖部疼痛嚴重，有的疼痛較V期減輕。X線(xiàn)片示股骨頭肥大變形，半脫位，髖臼不光滑，甚或硬化增生。
五、治療方法
（一）內治法——補腎活血湯
組方：丹參15g川芎10g乳香10g沒(méi)藥10g元胡15g三七粉6g續斷15g骨碎補20g三棱6g莪術(shù)6g淫羊藿12g兔絲子12g川牛膝12g甘草6g。
每日一劑，水煎兩次，分服，兩周為一療程。
方解：本方以改善微循環(huán)障礙的首選藥丹參、川芎為君；以乳香、沒(méi)藥、元胡、三七活血止痛；續斷、骨碎補、兔絲子、淫羊藿補腎溫經(jīng)；三棱、莪術(shù)破血軟堅共為臣；以甘草調和諸藥，為佐；以川牛膝作為引經(jīng)藥為使。本病以腎虛為本，血瘀為標，故名補腎活血湯。
（附）隨癥加減：體虛者去三棱、莪術(shù)加黃芪、當歸；體實(shí)者加水蛭，三棱、莪術(shù)改10g，兼寒濕者加附片、細辛；兼風(fēng)濕者加獨活，靈仙；腎陰虛者去淫羊藿、兔絲子加丹皮，生地黃。再結合患者全身情況，隨癥加減。
（二）外治法
1、外用藥：清·吳清任說(shuō)：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥。所異者法耳。醫理藥性無(wú)二，而法則神奇變幻，……且治在外則無(wú)禁制，無(wú)窒礙，無(wú)沾滯，無(wú)牽掣。世有博通之醫，當于此見(jiàn)其才。外用藥無(wú)論貼藥、敷藥、洗藥，其醫理藥性與內服藥應該是基本相同的。
2、推拿按摩 推拿按摩等手法具有活血化瘀、舒筋通絡(luò )的功效，其作用環(huán)節和效應靶位在于對局部超微結構和神經(jīng)生理生化發(fā)生效果，可加快并改善骨內血液循環(huán)，改善靜脈瘀滯，降低骨內壓。⑤
3、骨科手術(shù)：如鉆孔減壓術(shù)等。
六、討論與體會(huì )
（一）本病為骨內高壓與微循環(huán)障礙所致，中醫屬血瘀證，故本方以活血化瘀藥為主?！鹅`樞·本藏》：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節者也。……是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復陰陽(yáng)，筋骨勁強，關(guān)節清利矣。”經(jīng)研究活血化瘀藥具有改善血流動(dòng)力學(xué)，血液流變學(xué)特性，降低全血粘度，改善微循環(huán)，降低骨內壓的功效。⑥
（二）血瘀證在兩種情況下可以產(chǎn)生，即氣滯血瘀，氣虛血亦瘀?！峨s證源流犀燭》：“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣。氣凝何處，則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血瘀，則作腫作痛，諸變百出。”此乃氣滯血瘀；《醫林改錯》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”此即氣虛血瘀之理。王清任用補陽(yáng)還五湯治之，方中重用黃芪補氣。
（三）本病與腎虛有關(guān)：經(jīng)云：“腎主骨”，“其充在骨”。又云：“邪之所湊，其氣必虛。”說(shuō)明本病與腎虛有關(guān)，故本方用活血化瘀藥與補腎藥合用。元·楊清叟著(zhù)《仙授外科秘驗方》指出：“腎實(shí)則骨有生氣。”經(jīng)云：“急則治其標，緩則治其本”，內治早期以活血為主，補腎為輔；后期以補腎為主，活血為輔。
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