匯報病史：患兒，男，7歲4個(gè)月，小學(xué)一年級，因"自幼好動(dòng)，注意力集中時(shí)間短"由父母陪同來(lái)診。父母訴該兒自幼兒園起，老師常反映坐不住、頑皮、管不住自己，經(jīng)常招惹推搡其他孩子，集體活動(dòng)時(shí)游離在隊伍外面，不能遵守規則。上學(xué)后上課注意力難以集中，小動(dòng)作多，剛入學(xué)時(shí)甚至有上課離開(kāi)座位、突然發(fā)出叫聲等情況，現在患兒被安排獨自坐在班級最后的位置，每節課都需要授課老師多次提醒或者警告?；丶覍?xiě)作業(yè)時(shí)，需要大人全程陪同，時(shí)常分心，經(jīng)常停下來(lái)玩鉛筆、橡皮，別人幾分鐘完成的作業(yè)?；ㄙM1 h之久。能自己整理書(shū)包，但條理性差，丟三落四，文具、水壺、校服等均有遺失。和其他孩子相處時(shí)，發(fā)生肢體沖突多，喜歡玩沖撞、打架的游戲。其他同學(xué)常反映"不喜歡他"。運動(dòng)能力和同齡孩子相仿，能連續跳繩，做手工不能堅持，常常半途而廢?；純簩W(xué)習成績(jì)在班級中下水平，波動(dòng)大。父母覺(jué)管教困難，經(jīng)老師建議前來(lái)心理專(zhuān)科就診。
父母同時(shí)訴患兒存在眨眼、皺鼻現象。最早于4歲時(shí)出現反復眨眼，至眼科就診考慮過(guò)敏表現，未予重視，持續1個(gè)月左右消失。5歲時(shí)再次出現眨眼和皺鼻，服用中藥治療后改善，入小學(xué)后又出現眨眼，到下學(xué)期開(kāi)始眨眼減少，現在常皺鼻，做作業(yè)、聽(tīng)課的時(shí)候均有出現，平均1周有3、4 d發(fā)生，每天發(fā)作多次，時(shí)好時(shí)壞。否認發(fā)聲抽動(dòng)現象。
患兒一般情況可，挑食，喜葷菜，吃蔬菜少，夜眠好，近期無(wú)明顯體重增加或減輕，大小便正常。無(wú)沖動(dòng)傷人行為，無(wú)消極自傷、自殺行為。
患兒既往體健，無(wú)高熱驚厥史，無(wú)頭部外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，預防接種按計劃進(jìn)行?；純簽镚1P1，母孕期無(wú)特殊，足月順產(chǎn)，體重3 550 g，Apgar評分10分，14個(gè)月會(huì )獨走，16個(gè)月能開(kāi)口叫人?；純鹤杂子筛改讣巴庾娓改腹餐瑩狃B，現三代同住，外祖父母寵愛(ài)，包辦生活多，現仍喂飯、為其穿衣等。母親較為嚴厲，對其打罵批評多，父親參與撫養和教育少。否認兩系三代精神疾病史。父親幼時(shí)也有好動(dòng)、注意力難集中的情況，未到醫院就醫。
體格檢查：體重25 kg，心率76次/min，律齊，心肺無(wú)異常。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。未發(fā)現特殊陽(yáng)性體征?；純涸谠\室間歇性有皺鼻、眨眼，四肢肌力及肌張力正常。膝反射正常、對稱(chēng)，未引出病理反射。步態(tài)正常，輪替試驗(-)，指鼻試驗(-)，閉目難立征(-)。
精神檢查：神志清，接觸好，應答切題，不能安坐在椅子上，隨意搖動(dòng)椅子，摳手，擺弄桌上物品，認為自己容易分心，老是想著(zhù)玩，喜歡和其他孩子玩"打架"的游戲，喜歡幼兒園，認為小學(xué)作業(yè)太多了。未引出言語(yǔ)性幻聽(tīng)和妄想，思維連貫，無(wú)明顯的情感高漲或低落，情感反應協(xié)調，智力粗測正常。
心理測評：中國修訂韋氏智力量表(Chinese Wechsler Intelligence Scale for Children，C-WISC)：語(yǔ)言商89，操作商104，總智商97；SNAP-IV量表父母版：注意力不足23分，多動(dòng)沖動(dòng)17分，對立違抗：12分；數字劃消測驗：粗分38，失誤分34，得分4，失誤率37.7%；嬰兒-初中生社會(huì )生活適應量表：9分，邊緣。視覺(jué)感知發(fā)育測試：異常。
輔助檢查：血常規正常，微量元素檢查未發(fā)現異常，血鉛12.5 μg/L。腦電圖檢查未見(jiàn)異常。
初步診斷：注意缺陷多動(dòng)障礙共患慢性抽動(dòng)障礙。
目前治療：父母培訓，鹽酸哌甲酯緩釋片(專(zhuān)注達)18 mg每日1次口服，聯(lián)合行為治療。
主治醫師病史特點(diǎn)：患兒，男，7歲，自幼兒園起持續存在明顯的注意力不集中、好動(dòng)、沖動(dòng)表現，和發(fā)育年齡不符，癥狀持續存在超過(guò)6個(gè)月，在家庭和學(xué)校兩個(gè)場(chǎng)合均突出，患兒的社交以及學(xué)業(yè)受到明顯影響。同時(shí)自4歲起，患兒反復間歇性出現眨眼、皺鼻，五官科和神經(jīng)系統檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現。
診斷：(1)注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)：根據美國精神病學(xué)會(huì )2013年出版的DSM-5(diagnostic and statistical manual of mental disorder，5th edition)[1]診斷標準，該患兒起病于12歲前，滿(mǎn)足6項以上注意缺陷癥狀標準或6項以上多動(dòng)沖動(dòng)癥狀標準，癥狀出現在兩個(gè)及以上場(chǎng)合，影響了學(xué)業(yè)和社交功能，除外其他精神障礙所致(詳見(jiàn)鑒別診斷)，符合ADHD的診斷。DSM-5不再像DSM-IV一樣分出亞型，該患兒可標注為組合表現。嚴重程度上患兒的癥狀豐富而突出，顯著(zhù)超出了診斷所需條目數，對學(xué)業(yè)和社交的損害也較為突出，基本符合重度標準?；純旱母赣H幼時(shí)也有好動(dòng)、注意力難集中，結合ADHD有家族遺傳傾向特征，更支持ADHD診斷。(2)慢性運動(dòng)抽動(dòng)障礙：患兒反復存在皺鼻、眨眼，持續時(shí)間超過(guò)1年，而沒(méi)有發(fā)聲和運動(dòng)抽動(dòng)同時(shí)出現，無(wú)藥物或者其他器質(zhì)性疾病表現的證據，考慮慢性抽動(dòng)障礙。
鑒別診斷：(1)智力障礙：智力障礙兒童常伴有多動(dòng)、不能安靜等表現，患兒學(xué)習成績(jì)中下水平，需考慮智力障礙可能，但C-WISC顯示患兒IQ 97，位于正常范圍，社會(huì )生活適應量表評分處于邊緣，故可排除智力障礙。(2)學(xué)習障礙：學(xué)習障礙主要以讀寫(xiě)、計算困難為特征，表現為經(jīng)常寫(xiě)錯別字，閱讀串行、讀反、漏字添字，計算出錯，學(xué)習成績(jì)與智能水平不符，目前患兒已入學(xué)超過(guò)半年，學(xué)習成績(jì)處于班級中下水平，在拼寫(xiě)和計算方面錯誤多，應考慮學(xué)習障礙可能。但從病史中可發(fā)現，患兒拼寫(xiě)和計算錯誤與其注意力不集中相關(guān)性更大。當家長(cháng)使用激烈手段(責打等)后，患兒拼寫(xiě)和計算錯誤會(huì )一過(guò)性減少。且患兒成績(jì)并非一直處于中下水平，波動(dòng)較大，有時(shí)甚至可達中上水平。這些均不符合學(xué)習障礙的診斷標準，故可排除。(3)對立違抗障礙：以憤怒、易激惹心境和爭辯、違抗行為為特征，該患兒雖然在遵從指令、約束行為方面存在困難，并常與同學(xué)發(fā)生肢體沖突，父母評定的量表中對立違抗分較高。但患兒并非故意違抗命令，也愿意接受父母老師的批評，常常表示要改正錯誤?；純簩⑴c同學(xué)的打鬧解讀為"打架游戲"，可見(jiàn)其行為并非基于憤怒/易激惹的心境，也不存在報復行為。因此可排除對立違抗障礙。(4)兒童精神分裂癥：兒童精神分裂癥早期可能會(huì )出現注意力不集中、多動(dòng)、情緒不穩等主要表現，故需考慮。結合病史和精神檢查，患兒無(wú)明顯的思維和行為怪異、幻覺(jué)妄想等表現，故排除精神分裂癥可能。(5)雙相障礙躁狂發(fā)作：兒童期躁狂發(fā)作的早期癥狀表現為多動(dòng)、興奮、注意力分散，和ADHD表現相近，起病年齡常于青春期，呈發(fā)作性病程。該患兒起病年齡為學(xué)齡前，無(wú)明顯的情感高漲、思維奔逸、夸大及情緒低落、興趣喪失等雙相障礙核心表現，病程為連續性，故排除雙相障礙。(6)焦慮障礙：當兒童表現出注意力不集中、坐立不安時(shí)，需考慮焦慮障礙可能，精神檢查可發(fā)現明顯的焦慮、緊張、煩躁或恐懼的體驗。該兒童不存在，故不考慮。(7)癲癇及其他軀體疾?。喊d癇患兒有發(fā)作性抽搐、失神，腦電圖示癇樣放電，可以伴有行為問(wèn)題和注意力缺陷，該患兒無(wú)抽搐病史，腦電圖提示正常，故排除。甲狀腺功能異常、嚴重鉛中毒也可導致注意力異常、多動(dòng)癥狀。該患兒食欲正常，睡眠和心率正常，無(wú)甲狀腺代謝異常的特征，患兒血鉛水平正常，故排除。
治療方案：患兒為ADHD共患慢性抽動(dòng)障礙，其學(xué)業(yè)、社交以及家庭功能受損程度較重。根據美國兒童青少年精神病協(xié)會(huì )(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry，AACAP)2007年[2]、美國兒科協(xié)會(huì )(American Academy of Pediatrics，AAP)2011年[3]、英國國家優(yōu)化衛生與保健研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2009年[4]以及我國2007年[4]制定的ADHD相關(guān)治療指南中均強調應該采用綜合干預手段。中重度ADHD應首選藥物治療，該患兒系重癥ADHD患兒，因此，應該將藥物治療視為基礎治療，在藥物治療基礎上聯(lián)合采用非藥物干預。藥物治療不但需要控制ADHD核心癥狀，也需要緩解抽動(dòng)癥狀。既往認為中樞神經(jīng)系統興奮劑有可能導致抽動(dòng)加重，而不建議首選用于共患抽動(dòng)的ADHD，但近年的研究顯示，中樞興奮劑對大多數共患抽動(dòng)的ADHD患者并不加重抽動(dòng)的發(fā)生[6]，同時(shí)療效效應值比較，中樞興奮劑要大于托莫西汀，因此，仍應將中樞興奮劑作為首選。ADHD合并抽動(dòng)障礙的另一個(gè)藥物選擇是可樂(lè )定?？蓸?lè )定是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可間接影響中樞的多巴胺能神經(jīng)元，通常用來(lái)治療高血壓，對抽動(dòng)多動(dòng)的藥理作用尚未明確，可能通過(guò)抑制藍斑區突觸前去甲腎上腺素的釋放，或興奮前額葉皮質(zhì)區突觸后膜α2腎上腺素受體來(lái)增加抑制控制。2009年有Meta分析顯示可樂(lè )定在用于共患抽動(dòng)的ADHD患者時(shí)，控制多動(dòng)的效應值稍低于哌甲酯，但控制抽動(dòng)的效應值高于哌甲酯[7]，可樂(lè )定也被推薦作為ADHD共患抽動(dòng)的一線(xiàn)用藥，目前國內常用的制劑為外用貼片，適應證僅限于抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，最為常見(jiàn)的不良反應是口干和嗜睡，同時(shí)也有心血管風(fēng)險，考慮到該患兒診斷為慢性抽動(dòng)障礙，注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)的癥狀較抽動(dòng)癥狀更為突出，因此，建議該患兒首選哌甲酯治療，可以哌甲酯緩釋片18 mg口服，每天1次起始，在藥物治療期間要密切觀(guān)察抽動(dòng)情況及其他不良反應，如食欲、睡眠、心血管情況，1～2周可根據療效和耐受情況調整藥物劑量，直到達到最佳劑量，即達到可耐受的最大療效的劑量。對療效和不良反應的監測可以采取SNAP-IV量表和耶魯綜合抽動(dòng)嚴重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)評估癥狀嚴重程度。不良反應也可以采用Barkely的中樞興奮劑不良反應量表量化記錄。第1次隨訪(fǎng)時(shí)間可在服藥后1～2周，劑量滴定完成后每月隨訪(fǎng)。
在給予藥物治療時(shí)，家長(cháng)培訓和行為治療同時(shí)進(jìn)行，才能保障治療效果最優(yōu)化。家長(cháng)培訓內容包括ADHD的疾病知識，如疾病性質(zhì)、成因、影響因素、規范治療方法、家庭教育及行為治療方法。家長(cháng)團體培訓的另一個(gè)作用是提供患患溝通的平臺，培訓應包括父母的情感支持和宣泄。另外，腦電生物反饋治療對抽動(dòng)多動(dòng)也有一定療效，但時(shí)間成本較高[8]。
主任醫師ADHD是我院兒童心理門(mén)診中最常見(jiàn)的就診原因，男孩明顯多于女孩。Meta分析顯示我國兒童ADHD患病率為4.9%～6.6%[9]，國外報道的ADHD患病率一般為3%～8%，差異主要與研究方法和所采用的診斷標準不同有關(guān)[10]。最新出版的DSM-5與之前的DSM-IV和國際疾病分類(lèi)診斷標準第10版(ICD-10)以及中國精神障礙診斷分類(lèi)標準第3版(CCMD-3)的不同主要包括延伸起病年齡至12歲以?xún)?，增加了青少年、成人ADHD的標準，并將ADHD歸入神經(jīng)發(fā)育障礙。ADHD常常共患其他精神障礙，包括品行障礙、對立違抗障礙、學(xué)習障礙、心境障礙、焦慮障礙等，美國MTA研究發(fā)現，"單純的"ADHD僅占1/3[11]。10%～30%的ADHD共患抽動(dòng)障礙。50%慢性抽動(dòng)障礙共患ADHD[6]。多數共患病例注意缺陷多動(dòng)癥狀先出現，2～3年后出現抽動(dòng)癥狀，像本例抽動(dòng)和多動(dòng)幾乎同時(shí)或稍早于多動(dòng)的情況較少見(jiàn)。共患抽動(dòng)的ADHD患者的社會(huì )功能要差于無(wú)共患病者。ADHD和抽動(dòng)障礙以及兩者共患的發(fā)病機制至今仍未明了。近期研究顯示兩者均與額葉紋狀體回路異常有關(guān)[12,13]，但兩者的改變并不一致，尚有待進(jìn)一步研究。
由于A(yíng)DHD的轉歸有將近60%～80%的患兒癥狀持續到青春期甚至成人，治療是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，治療的依從性尤為重要。根據我院對ADHD患兒家長(cháng)的調查結果，拒絕藥物治療或不按醫囑用藥的患兒中，最主要的原因在于家長(cháng)擔心藥物不良反應，但實(shí)際發(fā)生不良反應的比例并不高[14]，因此家長(cháng)的教育十分重要，近期對我院患兒家長(cháng)進(jìn)行團體培訓后，患兒藥物治療6個(gè)月的依從性分析顯示，家長(cháng)團體培訓能明顯提高患兒藥物治療的依從性。因此，應鼓勵父母及共同生活的祖輩均來(lái)參加家長(cháng)培訓項目。
影響治療依從性的另一個(gè)重要因素是設定合適的治療目標。尤其對于有共患病的ADHD患兒，由于共患癥狀的嚴重度和危害不同，家長(cháng)的求助動(dòng)機也會(huì )有所不同，因此，在治療目標和方法選擇上，應與患兒及家長(cháng)充分溝通，了解兒童和家長(cháng)迫切需要解決的問(wèn)題，確立明確的醫患都認可的治療目標，先解決主要問(wèn)題，將有利于建立醫患治療聯(lián)盟。在和患兒家長(cháng)溝通時(shí)，需要多傾聽(tīng)，給予患兒家長(cháng)提問(wèn)的時(shí)間，只有共同認可的目標，才可能獲得患兒家長(cháng)的依從配合。家長(cháng)的目標往往更多關(guān)注于功能，而要達到功能緩解，除了有效的藥物治療和家庭配合外，學(xué)校教育的支持和老師的加入也十分重要?？梢酝ㄟ^(guò)家長(cháng)和老師溝通，協(xié)商調整教育策略，包括上課座位安排、提醒方式、課堂管理等，并且讓老師參與癥狀量表評估，能較客觀(guān)地反映療效，實(shí)現真正的醫教結合[15]。另外，也可以對該患兒進(jìn)行社交訓練和生活技能訓練，提高改善其社交生活能力。
隨訪(fǎng)：服用專(zhuān)注達(鹽酸哌甲酯緩釋片)每天18 mg治療2周后隨訪(fǎng)，老師反映兒童上課專(zhuān)注情況有提高，但仍有小動(dòng)作，眨眼和皺鼻出現情況減少。父母參與培訓后在家中制定了行為治療的獎勵方案，幫助兒童明顯縮短了完成作業(yè)時(shí)間，親子關(guān)系好轉，體罰和打罵減少。服用專(zhuān)注達治療后患兒無(wú)頭暈心慌、失眠等不適，但中午食欲稍差。SNAP量表評分減為12、10、4，遂專(zhuān)注達增加至36 mg，每天1次，繼續行為治療，4周后隨訪(fǎng)ADHD癥狀緩解，SNAP量表評分減為6、5、3，基本無(wú)抽動(dòng)現象。
參考文獻[1]
美國精神醫學(xué)學(xué)會(huì )編著(zhù)，張道龍譯．精神障礙診斷與統計手冊[M]．5版．北京：北京大學(xué)出版社，2014：25-28.
[2]
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007, 46(7):894-921.
[3]
American Academy of Pediatrics.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents [J].Pediatric, 2011, 128(5):1007-1022.
[4]
AtkinsonM, HollisC.NICE guideline:attention deficit hyperactivity disorder[J].Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2010, 95(1):24-27.
[5]
鄭毅．兒童注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南[M]．北京：北京大學(xué)醫學(xué)出版社，2007：66-107.
[6]
RizzoR, GulisanoM, CalìPV, et al.Tourette Syndrome and comorbid ADHD:current pharmacological treatment options[J].Eur J Paediatr Neurol, 2013, 17(5):421-428.
[7]
BlochMH, PanzaKE, Landems-WeisenbergerA, et al.Meta-analysis treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorder [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009, 48(8):884-893.
[8]
LofthouseN, ArnoldLE, HurtE.Current status of neurofeedback for attention deficit/hyperactivity disorder[J].Curr Psychiatry Rep, 2012, 14(5):536-542.
[9]
童連，史慧靜，臧嘉捷．中國兒童ADHD流行狀況Meta分析[J]．中國公共衛生，2013，29(9)：1279-1283.
[10]
PolanczykMD, DelinaMS, HortaBL, et al.The worldwide prevalence of ADHD.a systematic review and meta regression analysis[J].Am J Psychiatry, 2007, 164(2):942-948.
[11]
JensenPS, HinshawSP, SwansonJM, et al.Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD(MTA):implications and applications for primary care providers[J].J Dev Behav Pediatr, 2001, 22(1):60-73.
[12]
SeguraB, StrafellaAP.Functional imaging of dopaminergic neurotransmission in Tourette syndrome[J].Int Rev Neurobiol, 2013, 112:73-93.
[13]
PlessenKJ, RoyalJM, PetersonBS.Neuroimaging of tic disorder with co-existing attention deficit/hyperactivity disorder[J].Eur Child Adolesc Psychiatry, 2007, 16(Supple 1):60-70.
[14]
朱大倩，高鴻云，朱雍雍．哌甲酯治療門(mén)診注意缺陷多動(dòng)障礙患兒的依從性研究[J]．中國兒童保健雜志，2011，19(13)：267-279.
[15]
韓晶晶，杜亞松．醫教結合策略在注意缺陷多動(dòng)障礙患兒管理中的應用[J]．中國學(xué)校心理衛生，2013，34(5)：638-640.
標簽
關(guān)鍵詞
學(xué)習障礙
抽動(dòng)障礙
注意力
注意缺陷多動(dòng)障礙
行為治療
