陳有信 中國醫學(xué)科學(xué)院眼科研究中心北京協(xié)和醫院眼科副主任、主任醫師
目前，有關(guān)年齡相關(guān)性黃斑變性的治療方法可謂百花齊放，本文重點(diǎn)介紹年齡相關(guān)性黃斑變性的藥物治療進(jìn)展。主要是針對濕性amd的治療。
光動(dòng)力療法（pdt）
pdt治療脈絡(luò )膜新生血管（cnv）的原理是通過(guò)靜脈注入光敏藥物，繼而采用特定波長(cháng)的非熱能激光照射cnv病灶，將光敏藥物活化。在氧存在的條件下，發(fā)生光化學(xué)反應，產(chǎn)生單線(xiàn)態(tài)氧和氧自由基，繼而引起免疫反應和cnv內皮細胞破壞，最終發(fā)生cnv內血栓形成并阻塞新生血管，從而達到治療cnv的目的。目前作為光敏藥物的主要有維替泊芬（verteporfin）、維速達爾（visudyne）。
用pdt治療cnv，突破了傳統激光光凝的“禁區”，使得治療中心凹下的cnv有了可能。但是，pdt對amd并發(fā)的cnv的治療，主要是穩定或降低濕性amd視力下降的風(fēng)險，并非對因治療，不能阻止復發(fā)的可能。因此，一般需要多次治療。需要注意的是，pdt治療后要注意避光48小時(shí)，以免發(fā)生光敏反應，造成皮膚灼傷。
抗新生血管藥物
無(wú)論cnv如何形成，血管生長(cháng)因子肯定參與其中，其與抑制因子的失衡才會(huì )導致新生血管的產(chǎn)生。血管內皮生長(cháng)因子（vegf）是眼部新生血管主要的血管生長(cháng)因子。關(guān)注阻斷vegf表達或中和已經(jīng)表達的vegf，是當前cnv治療研究的焦點(diǎn)。目前上市的針對vegf的藥物有三種：
哌加他尼鈉（pegaptanib，商品名macugen）：2004年12月經(jīng)美國fda批準用于治療cnv。研究認為，它具有與pdt相當的視功能保護作用。
蘭尼單抗（ranibizumab，商品名lucentis）：2006年6月經(jīng)美國fda批準用于治療cnv 。該藥使用方法為玻璃體腔注射，每4周1次，單用可以治療所有類(lèi)型中心凹下cnv，且患者視力提高不受病灶大小的影響。
貝伐單抗（bevacizumab，商品名avastin）：這是美國fda批準用于治療結腸直腸癌的藥物。用該藥1.25毫克在玻璃體腔注射來(lái)治療amd引起的cnv，視網(wǎng)膜厚度明顯減低，注射2個(gè)月后平均視力由0.1提高到0.25，沒(méi)有明顯的眼內并發(fā)癥的發(fā)生。但該藥用于治療cnv存在是否合法性的問(wèn)題。另外其長(cháng)期應用的安全性和療效尚有待進(jìn)一步觀(guān)察。很多研究報告了amd合并隱匿性cnv的患者用avastin注射后發(fā)生了rpe的撕裂。
其他圍繞vegf這個(gè)軸心的藥物還有很多。如角鯊胺(squalamine) ，是一種稱(chēng)為氨基固醇的天然來(lái)源藥理活性小分子，它是一種較強的抗血管生成藥，具有獨特的多靶作用機理，阻斷一系列血管生長(cháng)因子的作用，它具有抑制vegf、細胞骨架形成等作用，從而導致內皮細胞凋亡和血管退行。該藥正在ⅲ期臨床評價(jià)中。vegf-trap是另外一種很有希望的藥物，它的作用就像一個(gè)vegf分子的受體陷阱，可以有效地阻斷新生血管形成，有關(guān)其治療cnv的臨床實(shí)驗正在進(jìn)行中。其他還有小干擾rna療法，正在進(jìn)行臨床試驗的產(chǎn)品有sirna-027和cand-5。另外還有色素上皮衍生生長(cháng)因子（pedf）等也都處于臨床試驗早期。
糖皮質(zhì)激素
激素治療cnv的主要機制為抗炎, 次要機制為抗血管生成作用。尤其在光動(dòng)力療法治療后，糖皮質(zhì)激素的使用可以減少光動(dòng)力療法引起的炎癥反應。目前文獻報道的主要有曲安奈德和乙酸阿奈可他。
曲安奈德（ta） ta治療cnv的給藥方法為玻璃體內注射，劑量多為 4毫克，也有報道使用25毫克或其他劑量。文獻報道，玻璃體內注射1~2次，在治療后3、6和12個(gè)月時(shí)能增進(jìn)視力。玻璃體腔內1次注射曲安奈德后，在3個(gè)月時(shí)有明顯的抗血管生成作用，但在隨診1年時(shí)并沒(méi)有明顯減少?lài)乐匾暳ο陆档娘L(fēng)險。但是，一定要密切關(guān)注ta治療的并發(fā)癥，如激素性青光眼、并發(fā)性白內障和少量眼內感染的發(fā)生，尤其是激素性青光眼的發(fā)生率很高，目前的研究結果提示眼內注射ta不適合單獨應用于cnv的治療，而在cnv的聯(lián)合療法中廣泛應用，可以發(fā)揮更好的療效。
乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名retaane）也是皮質(zhì)類(lèi)固醇的藥物，該藥是在眼球后部通過(guò)特殊的專(zhuān)用套管給藥，在后鞏膜旁釋放，每6個(gè)月1次。這種方法由于為眼球外注射，因此避免了眼內感染和眼內結構損傷的可能。臨床前試驗顯示，它能通過(guò)阻滯細胞分裂等過(guò)程抑制vegf等血管生長(cháng)因子誘導的新生血管形成。但在臨床試驗中，retaane并沒(méi)有顯示出超過(guò)pdt的療效。
聯(lián)合治療
目前，在濕性amd的治療中最被推崇的療法為“聯(lián)合療法”。這是針對pdt治療后同時(shí)有組織水腫和vegf導致的血管新生，所以用pdt聯(lián)合抗vegf藥物或/和抗炎藥物，就可以提高療效，減少cnv的復發(fā)、pdt治療次數和pdt治療的并發(fā)癥，也減少玻璃體腔注藥的風(fēng)險。有研究者報告了用三聯(lián)療法，即pdt聯(lián)合ta、macugen玻璃體腔注藥，較pdt聯(lián)合ta能更好地改善視力。還有人報告所謂“四重療法”，即pdt聯(lián)合部分玻璃體切除、抗vegf藥物和糖皮質(zhì)激素玻璃體腔內注射。但是，也有人報告用pdt聯(lián)合ranibizumab治療并沒(méi)有對視力改善有更多益處，反而降低了ranibizumab的療效，益處只是降低了pdt的治療次數。有關(guān)聯(lián)合治療的很多臨床研究正在進(jìn)行之中，其結果值得我們期待。
干性amd的藥物治療
目前對干性amd尚無(wú)明確有效的治療方法。研究表明，營(yíng)養干預，如抗氧化劑和微量元素鋅等的補充對防止干性amd向濕性amd發(fā)展有用。這種抗氧化劑的配方中的主要成分是葉黃素、維生素c、e以及硒等。同時(shí)建議干性amd患者多吃新鮮蔬菜、水果，戶(hù)外活動(dòng)時(shí)若陽(yáng)光強烈則要戴墨鏡。
總之，amd尤其是濕性amd的治療，目前有了很多突破，只要根據患者的病情，將各種方法組合應用得當，治療的效果是完全可以預期的。
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
陳有信 醫學(xué)博士，中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )秘書(shū),中華眼科學(xué)會(huì )青年委員，中國醫師協(xié)會(huì )眼科醫師分會(huì )委員、副總干事兼秘書(shū)。在脈絡(luò )膜血管造影及疑難眼底病的診治和手術(shù)治療方面積累了豐富經(jīng)驗。2004年獲得中華眼科學(xué)會(huì )獎，2008年獲得亞太眼科學(xué)會(huì )杰出服務(wù)獎。
斑鳩明目湯可輔治黃斑變性
斑鳩1只，枸杞子15克，覆盆子15克，五味子10克。斑鳩宰殺，去毛洗凈切塊。加水，納入枸杞子、覆盆子，五味子，加精鹽少許熬湯，熟后，喝湯吃肉。
功能補肝明目，滋腎強骨。適用于老年性黃斑變性以及年老體虧所出現的眼目昏花，視力減退，少氣乏力，筋骨不健等。
方中枸杞子為養肝明目之要藥，覆盆子亦能補肝明目，五味子滋腎水而補虛明目，斑鳩肉味甘性平明目補虛，古人多用之。其諸藥相伍，其補肝益腎明目之功尤著(zhù)。
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