本文刊于 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志
2017年7月 第33卷 第7期
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作者：陳敦金，陳艷紅
作者單位：廣州醫科大學(xué)附屬第三醫院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心
摘要：羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是產(chǎn)科最兇險的并發(fā)癥之一，常危及孕產(chǎn)婦及胎兒的安全。由于A(yíng)FE病例少見(jiàn)，雖其病因清晰，但確切發(fā)生機制目前仍不清楚。目前臨床上在羊水栓塞發(fā)生彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）時(shí)是否應用抗凝劑尚存爭議，但由于A(yíng)FE起病急驟，發(fā)展迅速，難以選擇最佳應用抗凝劑時(shí)間，應用不當反而加重病情，故不推薦常規使用抗凝劑。根據國內外救治經(jīng)驗得出早期識別羊水栓塞、及時(shí)啟動(dòng)快速反應團隊是救治成功的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：羊水栓塞；DIC；抗凝劑；快速反應團隊
羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）為產(chǎn)科急診，是指在產(chǎn)程、分娩過(guò)程中，以及在產(chǎn)后短時(shí)間內羊水進(jìn)入母血循環(huán)引起的呼吸系統，嚴重低氧導致呼吸困難；循環(huán)系統，嚴重低血壓導致的循環(huán)衰竭；血液系統，彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），甚至猝死等一系列嚴重癥狀的綜合征［1］。由于診斷水平高低、認識水平的不一致，AFE發(fā)病率為（1.9～6.1）/10萬(wàn)，病死率為19%～86%，但是因為診斷不準確和非致死病例報告不一致，其真正的發(fā)病率是不太確切［2-5］。雖對AFE認識近九十余年，其病因清晰，但發(fā)病機制仍不清楚。近年來(lái)，AFE一直是產(chǎn)科學(xué)界研究的熱點(diǎn)。治療上仍以穩定患者生命體征、終止妊娠為主要措施，不推薦常規應用抗凝劑［6］。
1 主要依據臨床癥狀進(jìn)行AFE臨床診斷，已經(jīng)成為共識
羊水成分通過(guò)破損的血管進(jìn)入母血循環(huán)才能發(fā)生AFE，為其發(fā)病的惟一原因已經(jīng)十分明確，但由于大多AFE患者體內不能查找到羊水成分，以及在沒(méi)有任何羊水栓塞癥狀的患者中心靜脈血中可以查找到羊水成分，所以，依據母親外周血查到羊水成分才能診斷AFE的觀(guān)點(diǎn)早已被廢棄。目前，AFE的診斷主要依賴(lài)：在產(chǎn)程、分娩過(guò)程中、以及產(chǎn)后短時(shí)間內患者出現不能用其他原因解釋的嚴重低氧、急性肺栓塞、嚴重低血壓、彌漫性血管內凝血，甚至猝死等臨床癥狀與體征，該觀(guān)點(diǎn)已經(jīng)為婦產(chǎn)科學(xué)界所接受，但診斷時(shí)應該強調“不能用其他原因解釋”發(fā)生的上述情況，不能把可以由“其他原因所導致的低血壓、低血氧、凝血功能障礙、甚至孕產(chǎn)婦死亡”診斷為AFE。診斷過(guò)程中且應注意發(fā)病誘因和發(fā)病時(shí)間作出臨床診斷［7］。導致AFE的高危因素包括：產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥如急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝等；其他的高危因素有：剖宮產(chǎn)、會(huì )陰切開(kāi)、宮頸裂傷、子宮破裂、子癇、羊水過(guò)多、多胎妊娠以及高齡等［4，6-8］。對AFE的認識雖有進(jìn)展，但AFE發(fā)病機制遠未闡明，國內外學(xué)者普遍認為AFE主要是由于羊水中的有形物質(zhì)如毳毛、胎脂、胎糞和脫落細胞等有形成分進(jìn)入母體血循環(huán)引起一系列病理生理變化，從而導致臨床上出現嚴重低氧、循環(huán)衰竭、DIC、以及患者死亡［9］，但現有的發(fā)病機制仍然不能闡明所有的臨床發(fā)現，其更確切的發(fā)病機制仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)［2，10-12］。
2 羊水栓塞導致DIC發(fā)生機制未完全闡明，其DIC發(fā)病機制可能與傳統DIC發(fā)病機制不同
不能用其他原因闡明的DIC是AFE發(fā)生DIC的特點(diǎn)，臨床上，83% AFE患者并發(fā)DIC，臨床上可能是AFE的惟一臨床表現［7］，其特點(diǎn)為DIC往往是進(jìn)展快，臨床上多表現為多發(fā)性出血，有嚴重產(chǎn)后出血臨床癥狀表現時(shí)已經(jīng)是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，發(fā)生原因與產(chǎn)后出血、免疫介導、栓塞組織導致缺氧等因素相關(guān)，可能不同于傳統的DIC發(fā)病機制［13-16］。雖然AFE患者發(fā)生DIC進(jìn)展快準確機制不清，但在有限病例中研究及體內外研究結果提示可能與以下幾方面相關(guān)：妊娠末期孕婦的血液呈高凝狀態(tài)，是AFE發(fā)生DIC的生理基礎；隨著(zhù)胎膜破裂，羊水中的胎兒組織成分進(jìn)入母體血液循環(huán)后具有類(lèi)似于組織因子樣作用，進(jìn)入母體血液內后與FⅦ相結合形成復合物，啟動(dòng)凝血系統，最終形成大量纖維蛋白，機體廣泛的微血管內血栓形成；另外，羊水中的有形物質(zhì)可導致血小板聚集和破壞，血小板進(jìn)一步減少。此外，羊水某些成分還具有強大的纖溶解活性，從而導致血液不凝而發(fā)生嚴重出血［12-13］。此外，羊水栓塞后出現的肺水腫、嚴重的低氧血癥、酸中毒及繼發(fā)的休克加快DIC進(jìn)展。此為AFE患者發(fā)生DIC的可能機制。
3 抗凝劑抗凝機制大多已經(jīng)明確，但羊水栓塞患者不常規推薦使用抗凝劑
目前，羊水栓塞患者救治方案為：穩定患者血壓、糾正患者低氧狀況、心臟驟停后緊急心肺復蘇等方案，為挽救患者生命臨床處理無(wú)可置疑；但由于A(yíng)FE多發(fā)生于產(chǎn)程中、以及分娩前后短時(shí)間內、孕產(chǎn)婦為出血高?；颊?，加之AFE導致DIC機制未完全闡明，對是否使用抗凝劑爭論較多［17］。其實(shí)，臨床上，目前常用的抗凝劑有普通肝素、低分子肝素、華法林。（1）普通肝素：在體內外均有強大的抗凝作用。（2）低分子肝素：低分子肝素保持了肝素的抗血栓作用強久但降低了出血的危險，常皮下給藥，其生物利用度幾乎達100%，體內不易被清除。因低分子肝素比普通肝素具有更好的生物效能，而成為臨床上常用抗凝劑。（3）華法林：華法林常以口服給藥，作用強而持久，但容易發(fā)生出血，早孕期使用導致胎兒畸形率增加。（4）阿司匹林：為抗血小板集聚藥，可以使血小板中環(huán)氧化酶活性滅活，從而抑制TXA2的生成，其不良反應較少。由于華法林、阿司匹林需要口服給藥、起效慢，當前均沒(méi)有把這二類(lèi)藥物作為急救用藥，常推薦華法林、阿司匹林用于防治血栓性疾病。
肝素仍是當前最重要的急救過(guò)程中的抗凝藥物，高凝期使用是其使用最佳適應證。如將DIC過(guò)程分成高凝期、低凝期、纖維蛋白溶解期三階段，肝素對凝血過(guò)程第一階段作用，能滅活活化的凝血因子Ⅹ、Ⅺ、Ⅸ。在第二階段作用于抗凝血酶，肝素與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），是支持當前使用小劑量肝素治療血栓性疾病的理論基礎，在此階段，使用肝素防治AFE患者的DIC是適宜的［1］；但如果在第三階段使用肝素，則不能起到止血作用。況且肝素過(guò)量有出血傾向，雖然可用魚(yú)精蛋白對抗普通肝素的抗凝作用（1 mg魚(yú)精蛋白對抗100 U肝素），但AFE患者發(fā)生DIC多為第三期、且分娩有血管損傷、以及手術(shù)，肝素使用可增加出血量，增加救治難度。所以，由于A(yíng)FE患者合并DIC發(fā)病原因多、機制不清、臨床出血進(jìn)展快特點(diǎn)，不應該常規推薦使用肝素［13-14］。
在此，我們搞清AFE患者發(fā)生DIC的機制及抗凝劑作用機制后，就不難理解AFE合并DIC的患者不常規推薦使用肝素藥物的道理了，其實(shí)，臨床上不使用肝素，推薦使用紅細胞、新鮮冰凍血漿改善患者凝血功能已經(jīng)有相當多的臨床病例，已經(jīng)成為國外診治AFE的專(zhuān)家共識［7，14-17］。
4 羊水栓塞的急救主要為針對穩定生命體征
羊水栓塞起病急驟，病情兇險，臨床表現復雜，如果能早期警惕、迅速診斷、積極救治可以有效降低AFE病死率。2016年美國母胎醫學(xué)會(huì )根據近年來(lái)的研究結果（SMFM Clinical Guidelines-Amniotic fluid embolism：diagnosis and management）發(fā)布的AFE診治指南，雖有專(zhuān)家認為AFE發(fā)生、以及發(fā)病機制有可能存在種族的差異，但沒(méi)有進(jìn)一步循證醫學(xué)證據出現前，該指南仍然值得借鑒［7］。
該指南建議一旦懷疑羊水栓塞，立刻搶救。迅速保證氧供，可以面罩、鼻導管給氧，甚至氣管插管呼吸機正壓通氣，維持血氧飽和度在90%以上?？焖俳⒂行ъo脈通道，由于A(yíng)FE患者多合并心力衰竭，早期低血壓多與心力衰竭相關(guān)，所以，在嚴密監測下，盡快應用血管活性藥物維持血壓，以保證重要臟器血供，心衰時(shí)加強心肌收縮力；同時(shí)使用抗支氣管痙攣藥物解除肺動(dòng)脈高壓及支氣管痙攣，可應用皮質(zhì)激素穩定細胞膜，救治過(guò)程中注意防治多器官功能衰竭，如抗休克同時(shí)注意腎臟功能保護，防止腎功能衰竭，及時(shí)正確應用抗感染藥物預防感染，可以改善患者預后，對AFE合并DIC的患者，合理補充紅細胞、新鮮冰凍血漿可改善患者的預后，已經(jīng)在國外臨床登記的AFE臨床病例中得到驗證［16-17］，可見(jiàn)，目前仍然尚無(wú)救治AFE的“特效治療方案與特效治療藥物”，SMFM推薦診治指南值得中國同行借鑒。
5 啟動(dòng)快速反應團隊參與救治值得推薦
AFE起病急驟、病情兇險、死亡率高，其臨床表現多樣化，不具有預測性，有“發(fā)生于產(chǎn)科的ICU疾病之稱(chēng)”，如果能早期警惕、迅速診斷、組織包括ICU在內團隊積極救治，可大大降低孕產(chǎn)婦死亡率。如何快速組織快速、有效的救治團隊，值是產(chǎn)科醫師值得深思的臨床問(wèn)題。近年來(lái)，建立快速反應團隊（rapid response team，RRT）已經(jīng)在發(fā)達國家實(shí)施，在2014年已經(jīng)被（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推薦的產(chǎn)科高?；颊?、產(chǎn)科急診管理模式［18］。實(shí)際上，產(chǎn)科RRT借鑒于內科心臟驟?；颊叩木戎?，其本質(zhì)是：團隊組建、日常團隊演練；而產(chǎn)科RRT成員除包括有經(jīng)驗的護士及產(chǎn)科醫師外，還應包括ICU醫師、麻醉科醫師、輸血科醫師、介入室醫師、外科醫師（泌尿外科、血管外科）及醫務(wù)科人員等［19］。RRT的啟動(dòng)、加之經(jīng)常進(jìn)行團隊演練、可有效提高羊水栓塞救治的成功率［20］。在中國建立產(chǎn)科RRT，大家已經(jīng)有所認識，但如何廣泛推進(jìn)是值得我們考慮事情。
總之，AFE是妊娠期特有的少見(jiàn)并發(fā)癥，可以導致母兒死亡等災難性后果，由于A(yíng)FE病例散發(fā)、少見(jiàn)，臨床表現仍是AFE的診斷依據，處理上仍然無(wú)“特效治療方案”，結合AFE的病理生理機制，臨床上組建快速反應團隊、以穩定患者生命體征、降低并發(fā)癥的綜合處理為主，并不主張常規使用抗凝劑。進(jìn)一步加深對AFE的認識，組建產(chǎn)科快速反應團隊，可提高診斷和救治成功率，減少并發(fā)癥和降低母兒病死率。
參考文獻：略
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