1996年11月12日是航管員維克杜塔（Vk Dutta）負責印度新德里國際機場(chǎng)附近的航管工作的日子，由于“眾所周知”的原因，上世紀90年代初新德里機場(chǎng)的空域逐漸成為全球最堵塞的之一。1990年印度和其他國家簽訂了開(kāi)放天空的協(xié)議，開(kāi)放天空的政策讓空中交通流量大為增加，相應的也增加了航管員的工作壓力。晚上6點(diǎn)沙阿航航空763號航班在日落時(shí)分開(kāi)始了旅程，執飛這架波音747的機長(cháng)是巴里，副駕駛是納西漢，機上搭載的289名乘客多數都是要飛赴中東打工的印度人。沙阿航796號航班在跑道上時(shí)接受塔臺航管員的管制，起飛后管制權就交由進(jìn)場(chǎng)管制官指揮。新德里機場(chǎng)的進(jìn)場(chǎng)管制員指引飛機穿過(guò)跑道上方的領(lǐng)空，他一共要為周?chē)?10千米空域內的航班提供服務(wù)。今晚航管員杜塔負責指揮5架客機，他工作的核心任務(wù)是讓客機保持安全距離又不能延誤時(shí)刻表。
圖1、沙特阿拉伯航空一架與失事飛機相似的波音747
沙阿航763號航班起飛不久后就獲準爬升至1萬(wàn)4千英尺高度，當天傍晚有一架隸屬于美國空軍的貨機要降落，這架軍機也由杜塔負責管理，為了協(xié)調軍機的降落杜塔要沙阿航763號航班停止爬升狀態(tài)。杜塔現在很擔心準備降落在新德里的哈航1907號航班，這是一架前蘇聯(lián)制的伊爾76型軍用運輸機，只不過(guò)被改裝成客機使用。杜塔希望哈航1907號航班在降落前通過(guò)沙阿航796號航班的上空，他預計兩機交匯時(shí)會(huì )保持1千英尺的高度差。哈航空1907號航班此時(shí)已經(jīng)爬升至1萬(wàn)5千英尺高度，由于飛機缺乏發(fā)現附近飛機的雷達設備，飛行員只能依賴(lài)航管員的信息來(lái)規避附近的飛機。所有客機的機長(cháng)都要將無(wú)線(xiàn)電頻率調整至進(jìn)場(chǎng)管制的頻道，飛行員也能聽(tīng)到彼此的通信信息……突然間一聲巨大的爆炸聲打破了天空的安靜，飛機的殘骸呼嘯著(zhù)撲向地面。
圖2、哈薩克斯坦航空失事類(lèi)似的伊爾-74
杜塔發(fā)現沙阿航763號和哈航1907號航班同時(shí)從雷達屏幕上消失了，他通過(guò)無(wú)線(xiàn)電聯(lián)系兩家客機的時(shí)候也沒(méi)有得到任何回應，這意味著(zhù)可能發(fā)生空難當中最慘痛的事件——兩機空中相撞！負責空中管制的杜塔面臨全面的調查，這兩架航班共搭載了349人，人們想知道到底是什么原因造成史上最慘痛的空中撞擊事件。
兩架飛機突然從管制雷達屏幕上消失，這是每個(gè)航管員都不愿看到的一幕。附近的美軍飛行員很快證實(shí)了這一事件，并通報有飛機：新德里以西方向有墜機事件發(fā)生。事故發(fā)生地查基達里鎮位于新德里西部65公里處，兩架飛機的殘骸在小鎮附近燃起了熊熊烈火。地面隨即展開(kāi)搜救行動(dòng)，遺憾的是事故現場(chǎng)沒(méi)有發(fā)現任何幸存者，空難很快便通過(guò)媒體傳遍全球。事故現場(chǎng)的慘狀也震驚了調查人員，他們發(fā)現兩架飛機的殘骸綿延長(cháng)達7千米，調查員懷疑在飛行中應該相距1千英尺的客機怎么會(huì )相撞？調查員認為有三種可能：一是航管員的疏忽，二是機組成員的失誤，三是其中某架客機的儀器失效。調查員只能從滿(mǎn)地殘骸中尋找答案，當務(wù)之急是找到飛機的“黑匣子”，其中包括座艙語(yǔ)音記錄儀和飛行資料記錄儀，里面有機組人員的語(yǔ)音記錄和一些重要的飛行數據。調查員很快便從廢墟中發(fā)現了“黑匣子”，不過(guò)要花費數月時(shí)間才能提取出來(lái)有用的數據。
圖3、實(shí)際上新德里機場(chǎng)只預留了一條客機航線(xiàn)
另一方面調查員找到航管員杜塔了解情況，事實(shí)上杜塔的雷達屏幕上并不能顯示飛機的高度信息，新德里的航管員在紙上標注出飛機傳出的最后位置，并以此更新管制飛機的高度。這時(shí)航管員只能通過(guò)機長(cháng)了解飛機的實(shí)際高度值，杜塔管理的空域被分割成航空走廊狀的網(wǎng)格，航管員利用網(wǎng)格來(lái)引導飛機進(jìn)出機場(chǎng)，但是很多空域走廊都是軍用飛機專(zhuān)線(xiàn)，這就導致了客機在繁忙的新德里機場(chǎng)只有一條主要的航道。杜塔在這種條件下必須嚴格遵守相關(guān)規定，在兩架客機貼近飛行時(shí)他必須確認應該有1千英尺的最小間隔。杜塔采用的是日常的方法，讓入境的飛機從離境飛機上空1千英尺高度通過(guò)，詭異的是在日常程序下卻導致兩家客機的相撞，肯定是某個(gè)環(huán)節出現了大問(wèn)題導致了悲劇的發(fā)生。調查員看過(guò)杜塔的工作記錄后發(fā)現他對兩架飛機做出了正確的指令，但是杜塔的屏幕上并不能顯示飛機的實(shí)時(shí)高度，所以他也無(wú)從得知客機是否嚴格遵守指令行事。調查員確認航管員沒(méi)有問(wèn)題，杜塔也在事故發(fā)生3天后回到了工作崗位上。
圖4、伊爾76的貨艙架
調查人員繼續在墜機地點(diǎn)奮戰，他們希望從客機的某些儀器中找到答案，比如高度計如果故障的話(huà)，在故障發(fā)生時(shí)就能知道當時(shí)顯示的數據是多少。沙阿航763號航班在巨大的沖擊力作用下深陷在泥土中，事故調查也變成了一場(chǎng)“掘寶”活動(dòng)。哈航1907號航班不是機頭先著(zhù)地，它的高度計被很快取出來(lái)，調查人員很快便從高度計中發(fā)現了問(wèn)題?？蜋C機長(cháng)和副駕駛前面都有高度計，但里面的數據卻不一樣，兩者之間有300英尺的高度差，不過(guò)事故發(fā)生后產(chǎn)生的沖擊力有可能改變儀表數值，所以這只是猜測。
調查員轉而開(kāi)始研究?jì)杉芸蜋C相撞時(shí)的相對角度，兩架客機的殘骸長(cháng)達數千米，沙阿航763號航班的一大片尾翼殘骸散布在事發(fā)地的盡頭，代表這塊殘骸率先從機體上脫落。哈航1907號航班的機尾撞擊沙阿航航空763號航班的左翼而過(guò)，在事故發(fā)生時(shí)哈航1907號航班并沒(méi)有像航管員指揮那樣在沙阿航763航班的上方。殘骸的分布位置顯示客機在撞上另一飛機的機翼后，哈航1907號航班的機尾劃過(guò)了沙阿航747客機尾部的水平安定面。沙阿航763號航班的飛行員無(wú)法控制受損的客機，飛機隨后開(kāi)始陷入失控的旋轉狀態(tài)。雖然調查人員基本搞清楚了飛機相撞的過(guò)程，但是他們仍不知道飛機為什么會(huì )在相同的高度“交匯”。根據航管員的安排，哈航1907號航班該在沙阿航航空763號航班的上方，現在的結果則正好相反。
圖5、伊爾76的儀表盤(pán)
事故發(fā)生兩周后，沙阿航航空763號航班的挖掘工作也已結束，遺憾的是強大的沖擊力將儀器完全摧毀，調查員只能將希望寄托于“黑匣子”里的數據。調查組為了避嫌特意將沙阿航763號航班的“黑匣子”送往英國進(jìn)行數據的分析。英國航空事故調查局的工程師接手了數據解析工作，“黑匣子”中的飛行資料記錄儀留下了飛機操作時(shí)的各項數據，高度、風(fēng)速和飛行員對飛機進(jìn)行的操作。座艙語(yǔ)音記錄儀則錄下駕駛艙內所有的對話(huà)。調查員通過(guò)“黑匣子”的數據重新構建了事故的發(fā)生順序，薛帕（Peter Sheppard）是英國航空事故調查局（AAIB Inspector）記錄器部門(mén)的主任，他要從撞擊發(fā)生時(shí)開(kāi)始構建新的時(shí)間軸。調查員得知沙阿航763號航班在接近1萬(wàn)4千英尺高度后等待爬升指令，座艙語(yǔ)音記錄儀清晰的記下了飛行員收到高度指令的信息，不過(guò)飛行員貌似理解了這一指令。沙阿航763號航班的飛行員在接收到維持高度的指令后并沒(méi)有討論爬升高度，這也讓他們直接進(jìn)入了哈航客機的航路。飛機的飛行資料記錄儀顯示客機在爬升時(shí)的高度值正常，客機在14108英尺高度進(jìn)入平飛狀態(tài)，這屬于安全范圍值。
圖6、哈航1907號航班的機尾撞擊沙航763號航班的機翼而過(guò)
航管員要求兩架客機相距1千英尺，讓沙阿航航空客機在哈航客機下面飛行，調查員開(kāi)始懷疑哈航客機的位置有問(wèn)題。事實(shí)也是如此，調查員發(fā)現哈航1907號航班遠低于原定的1萬(wàn)5千英尺高度。在撞擊發(fā)生的前一刻，高度被定格在14100英尺，位置處于沙阿航航空763號航班的下方十英尺處，緊接著(zhù)加速撞向了沙阿航航空的客機。哈薩克航空公司對于自家客機嚴重偏離高度的行為提出了飛機陡降的理論，原因是空中出現的亂流。哈航1907號航班的飛行資料記錄儀顯示他們的航程非常顛簸，其中兩次明顯的陡降讓高度都掉了400英尺。調查員則否認了飛機陡降的理由，他認為客機陡降的速率已經(jīng)超過(guò)了飛機的性能，通過(guò)飛行資料記錄儀的速度和下降速率等資料得出飛機是穩定下降的結論。調查員發(fā)現哈航1907號航班的高度計并沒(méi)有問(wèn)題，他們推斷座艙儀器的差異導致了撞機。伊留申Il-76TD是軍機改造后的客機，和平常的客機不同的是座艙內有專(zhuān)職的無(wú)線(xiàn)電人員，此次航班由伊格雷普負責處理所有的無(wú)線(xiàn)電通訊，哈航1907號航班在接近新德里機場(chǎng)的時(shí)候，伊格雷普和杜塔進(jìn)行了聯(lián)系，哈航1904號航班得到了維持1萬(wàn)5千英尺高度的指令。撞機前一分鐘哈航1907號航班仿佛在自己的高度位置（1萬(wàn)5千英尺），但是調查員發(fā)現他們并沒(méi)有保持平飛，而是進(jìn)入了持續的下降狀態(tài)。調查員通過(guò)對比座艙語(yǔ)音記錄后發(fā)現伊格雷普在通報飛機下降到1萬(wàn)5千英尺的時(shí)候，他們的實(shí)際位置比想象的要高1千英尺（實(shí)際高度1萬(wàn)6千英尺）。
圖7、兩機保持1000英尺的安全距離
哈航1907號航班在下降時(shí)，杜塔對他們發(fā)出了警告，提出在12點(diǎn)鐘方向有一家沙航航空的波音747客機。事故發(fā)生前伊格雷普發(fā)現飛機處于低的可怕的位置，但是他的警告來(lái)的太晚了。伊格雷普大聲喊要維持1萬(wàn)5千英尺高度，不要下降。飛行員也執行了爬升的指令，試圖回到安全的高度，但是一切太晚了災難在一瞬間發(fā)生了。
哈薩克斯坦曾是隸屬于蘇聯(lián)的獨立個(gè)共和國，但是這架?chē)鵂I(yíng)航空公司的運營(yíng)記錄欠佳，機組成員的英語(yǔ)水平也不高。調查員愈發(fā)重視座艙的語(yǔ)音記錄，試圖找到機組成員誤解指令的情況，語(yǔ)言障礙也成為調查組關(guān)注的內容。記錄顯示哈航1907號航班的機組成員彼此溝通都是問(wèn)題，伊格雷普負責無(wú)線(xiàn)電通信，但是飛行員并沒(méi)有聽(tīng)從他的指揮而是在處理入境程序。通常情況下客機在完成入境報告后才開(kāi)始下降，飛行員這樣能夠足夠的精力和地面溝通。伊格雷普了解到沙阿航航空763號航班位于1萬(wàn)4千英尺高度，調查員認為副駕駛以為他們獲準至1萬(wàn)4千英尺高度飛行，機組成員也過(guò)度依賴(lài)伊格雷普的信息而忽視了潛在的危險。
圖8、沙航航空航路圖
事故的調查報告顯示哈航1907號航班的飛行員在錯誤的時(shí)間出現在了錯誤的地點(diǎn)，沒(méi)有遵守制定的高度造成了無(wú)可挽回的災難。調查員希望航空界改進(jìn)一下幾個(gè)步驟來(lái)提高新德里機場(chǎng)的航路安全。調查組強烈指責新德里機場(chǎng)的雷達設備，新德里機場(chǎng)中被稱(chēng)之為“航管員之眼”的雷達設備非常老舊過(guò)時(shí)，這種雷達發(fā)出無(wú)線(xiàn)電信號能探測到飛機在空中的位置，但是卻得不到高度值。主雷達只能得到平面影像，而更更先進(jìn)的二次雷達則包含很多重要信息，飛機上的應答機會(huì )將信號傳送至地面，包括重要的高度信息。事故發(fā)生時(shí)杜塔只能通過(guò)飛行員獲取高度信息，當哈航1907號航班飛行員告訴他高度值為1萬(wàn)5千英尺時(shí)，杜塔卻沒(méi)有辦法核實(shí)這一數據。如果當時(shí)杜塔知道客機的實(shí)際高度，空難完全可以避免發(fā)生。
圖9、不能顯示更多信息的雷達屏
更為可惜的是在事故發(fā)生前，印度當局就已經(jīng)耗資1.18億美元訂購了全新的空中交通管制系統，其中包含二次雷達系統和更為精密的通信和導航設備。這套設備原定于事故發(fā)生前兩周安裝完畢，但是直至事故的發(fā)生時(shí)設備的包裝還沒(méi)有拆封。撞機發(fā)生后的一年內，新德里機場(chǎng)附近又差點(diǎn)發(fā)生3起撞機事件，新德里機場(chǎng)的二次雷達系統歷時(shí)2年多才安裝完畢。今天，新德里機場(chǎng)的航管員能得到航班的更多信息，包括高度值和航向。專(zhuān)家認為空中防撞系統也是避免撞機的重要設備，許多國家強制要求航空公司配置空中防撞系統，這個(gè)設備能在飛機靠的過(guò)近時(shí)發(fā)出警告，此系統還能自動(dòng)提醒飛行員應該采取那種更有效的規避動(dòng)作。印度機場(chǎng)管理局也重新設計了進(jìn)出跑道的空中走廊，開(kāi)放出更多的空域給民航客機使用。
圖10、哈航1907號航路
調查員起初懷疑杜塔的失誤造成了撞機，事實(shí)證明另有他因。事故發(fā)生后杜塔參與到了新德里機場(chǎng)航路安全工作中，新的雷達系統和拓寬的航路大為提升了安全性，新德里機場(chǎng)再未發(fā)生此類(lèi)事故，只是代價(jià)太大了……
援引資料：
1、NationalGeographicChanne
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