功夫全在陰陽(yáng)上打算(下)
———火神派案例賞析之三
張存悌
7 石淋
黃某,男,44歲。腰痛數年,Ｘ線(xiàn)攝片發(fā)現右腎盂結石10粒,小如花椒,大如蠶豆,1958年11月延吳佩衡診治。腰痛時(shí)發(fā),痛如絞作,延及腰腹,下引宗筋,痛甚則神怯而畏寒肢冷。小腹脹痛,小便短澀。飲食欠佳,精神疲乏。舌苔白滑而厚膩,脈沉遲無(wú)力。辨為腎臟寒極,水濕不化,內結成石。以溫腎扶陽(yáng)溫化之法主之,四逆湯加味:附片60ｇ,干姜40ｇ,桂枝、茯苓各30ｇ,杜仲、上肉桂(研末,泡水兌入)各10ｇ,北細辛、甘草各6ｇ。服藥11劑后,經(jīng)尿道相繼排出結石4粒。Ｘ線(xiàn)復查,原來(lái)大如蠶豆者己不復見(jiàn),此乃溫化之功也。繼以扶陽(yáng)溫化主之:附片100ｇ,干姜50ｇ,狗脊10ｇ,薏苡仁、桂枝各30ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ,北細辛、甘草各6ｇ。前后服藥數10劑,腰痛己不發(fā)作,于1959年1月恢復工作。Ｘ線(xiàn)復查,結石僅剩1粒。再以上方加減,最后1粒結石亦隨尿排出,徹底治愈。(《吳佩衡醫案》)
按 腎結石治療,一般不離海金砂、金錢(qián)草之類(lèi)利水通淋之品,平心而論,效果平平。吳佩衡未用此類(lèi)套方套藥,專(zhuān)從陰寒濕盛著(zhù)眼,投以大劑附、姜,競使結石排出,不治石,而治人,確實(shí)才高識妙。
8 癭病(甲狀腺左葉囊腫)
宋某,女,36歲。體質(zhì)素弱,?；几忻?。1977年5月,發(fā)現頸部左側有一包塊,約2ｃｍ×3ｃｍ,觸之稍硬,隨吞咽活動(dòng),無(wú)痛感。自覺(jué)心累,無(wú)其他明顯癥狀。曾注射、口服消炎藥,后服中藥,均不效。經(jīng)某醫學(xué)院附院診斷為“甲狀腺左葉囊腫”,建議手術(shù)治療,未允。同年7月初求診:左側頸部出現包塊已兩月。神疲乏力,食欲不振,入夜難寐,手足清冷,惡寒,頭昏,舌黯淡,苔淡黃而膩。此為癭病,其證在少陰,兼太陽(yáng)之表,法宜扶正驅邪,溫經(jīng)解表,以麻黃附子細辛湯加味主之:麻黃10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,遼細辛6ｇ,桂枝10ｇ,干姜、甘草各30ｇ。上方服3劑后,包塊開(kāi)始變軟,心累乏力略有好轉。藥證相符,重劑方能速效。上方姜、附、草3味加倍,再服3劑。包塊明顯變小,舌質(zhì)稍轉淡紅,苔黃膩減。又以初診方續進(jìn)10劑,包塊逐漸消失。(《范中林六經(jīng)辨證醫案選》)
按 本例患者頸側長(cháng)包塊,觸之硬結,不與皮膚粘連,皮色如常,隨吞咽而動(dòng),確系癭病。太陽(yáng)與少陰相表里,風(fēng)寒濕邪,日久深入少陰,表里同病。陽(yáng)氣漸衰,營(yíng)衛不固,寒凝氣滯,日久壅于頸側而成結。此案未泥于癭腫多屬痰氣郁結,或火郁傷陰之常規。以太陽(yáng)少陰證論治,溫經(jīng)解表,以暢氣血;通陽(yáng)散寒,以開(kāi)凝聚,同樣收到軟堅散結之效。
9 鼻衄
秦某,男,64歲。素多痰濕,咳嗽多年。昨因咳嗽氣急上氣,忽然鼻血不止,注射止血針劑未止。1933年7月11日延吳佩衡急診:面色慘淡,鼻衄不止,冷汗淋漓,沉迷無(wú)神,氣息低弱呈奄奄一息狀。舌淡夾青而少血色,脈芤虛欲散,二三至而一止。辨為氣虛不能攝血,陽(yáng)虛不能守陰,復因咳嗽?huà)昶蒲j(luò )而衄。病勢頗危,有陽(yáng)氣外脫之勢,急宜扶陽(yáng)收納,若能血汗均止,尚有生機,以參附湯加味急救:附片30ｇ,高麗參10ｇ,炮黑姜6ｇ,甘草3ｇ,大棗(燒黑存性)2枚。服1劑則效,衄減,神氣轉佳,再劑血汗均己得止。原方加黃芪24ｇ,附片增為60ｇ,連服2劑,唇舌色已紅潤,脈來(lái)和緩有神,繼續調理而愈。(《吳佩衡醫案》)。
按 此癥一派陽(yáng)虛欲脫之象,辨之不難。難的是除炮姜一味外未用止血藥,而以大劑附片扶陽(yáng)為主,盡顯吳氏火神派風(fēng)格。
10 經(jīng)閉
胡某,女,38歲。經(jīng)閉4年,經(jīng)治療其效不顯,所服中藥大多破瘀攻下之品,漸至形寒,肢冷,顫抖,全身水腫,行動(dòng)須人攙扶,1953年4月來(lái)診。全身皆水腫,下肢尤甚,按之凹陷,遍體肌肉輕微顫抖。頭昏,畏寒,不欲食,神疲倦臥,四肢清冷,聲低氣短。面色青暗無(wú)澤,舌淡,體胖,有齒痕,苔薄白,脈伏。此為少陰證經(jīng)閉,陽(yáng)虛水腫,法宜通陽(yáng)滲濕,暖腎溫中,以茯苓四逆湯加味主之:茯苓30ｇ,潞黨參15ｇ,炙甘草30ｇ,干姜60ｇ,制附片(久煎)120ｇ,桂枝、炒白術(shù)各12ｇ。二診:服完第1劑,小便清長(cháng),腫脹略有減輕,每餐可進(jìn)食米飯1兩。繼服2劑后,腫脹明顯好轉,顫抖停止。囑其原方再進(jìn)3劑,并以炮姜易干姜,加血余炭30克,返家后續服。月余病愈。1979年7月追訪(fǎng),患者已63歲,自從26年前病愈后,直到經(jīng)絕,月經(jīng)一直正常,身體健康(《范中林六經(jīng)辨證醫案選》)。
按 此證屬脾腎陽(yáng)虛,陰寒內積,而以少陰虛衰為主。畏寒、肢冷、神疲倦臥,聲低氣短,面色青暗,舌淡脈伏,皆一派少陰寒化之明癥。治以茯苓四逆湯,雖病閉經(jīng),未用—味活血通經(jīng)之品,徑予大劑姜附溫陽(yáng)直攻病本,令人大開(kāi)眼界。分析 “功夫全在陰陽(yáng)上打算”所選各案,有一個(gè)明顯特點(diǎn),套用一句先賢的話(huà),就是:見(jiàn)喘不治喘,見(jiàn)血不治血,見(jiàn)石不排石,見(jiàn)瘤不攻瘤,炎癥不清熱,經(jīng)閉不通經(jīng),……“總之,病情變化非一二端能盡,萬(wàn)變萬(wàn)化,不越陰陽(yáng)兩法。”完全摒棄俗醫“頭痛醫頭,腳痛醫腳”的對癥療法,而是“認證只分陰陽(yáng)”,“功夫全在陰陽(yáng)上打算”,均以大劑附子、干姜為治,應當說(shuō),這正是火神派的最基本特點(diǎn),足以予人啟迪。當然,療效才是硬道理,各案療效實(shí)在令人佩服。
寒熱真假最緊要處(上)
———火神派案例賞析之四
張存悌
上3期醫話(huà)介紹了火神派善用附子治病的案例,那確實(shí)是“功夫全在陰陽(yáng)上打算”,讓我們領(lǐng)略了火神派的風(fēng)格。其實(shí),最能體現其水平的地方并不在此,而在于對寒熱真假證候的辨識上。這主要指假熱真寒和假寒真熱兩種錯綜復雜、疑似難辨的局面,那才是關(guān)鍵時(shí)刻,所謂識見(jiàn)不明,“誤用即死”的最緊要處。陳修園言之鑿鑿:“良醫之救人,不過(guò)能辨認此陰陽(yáng)而已;庸醫之殺人,不過(guò)錯認此陰陽(yáng)而已。”火神派各家在這方面都有一套辨識寒熱真假的功夫,常能在一派熱象中辨出真寒,在一派寒象中辨出真熱,力排眾議,扶危救逆,力挽狂瀾,演繹出許多令人驚嘆的精彩案例,下面圈點(diǎn)一些這方面的案例以供賞析。
1 陰極似陽(yáng)
楊某,男,32歲,云南姚安人。1923年3月,病發(fā)已20日,始因風(fēng)寒,身熱頭痛,某醫連進(jìn)苦寒涼下方藥10余劑,且重加犀角、羚羊角、黃連等,愈進(jìn)愈劇,危在旦夕,始延吳氏診治?；颊?#8220;目赤,唇腫而焦,赤足露身,煩躁不眠,神昏譫語(yǔ),身熱似火,渴喜滾燙水飲。小便短赤,大便已數日不解,食物不進(jìn),脈浮虛欲散。”吳氏認為證系風(fēng)寒誤治之變證,誤服苦寒太過(guò),真陽(yáng)逼越于外而成陰極似陽(yáng)之癥。“外雖現一派熱象,是為假熱;而內則寒涼已極,是為真寒。如確系陽(yáng)證,內熱薰蒸,應見(jiàn)大渴飲冷,豈有尚喜滾飲乎?況脈來(lái)虛浮欲散,是為陽(yáng)氣將脫之兆。”治之急宜回陽(yáng)收納,擬白通湯加上肉桂為方:附片60ｇ,干姜26ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ,蔥白4莖。方子開(kāi)好,病家稱(chēng)家中無(wú)人主持,未敢服藥,實(shí)則猶疑不定。次日又延吳氏診視,“仍執前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服,若能耐受,則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許,人事稍清,內心爽快,遂進(jìn)上方。病情即減,身熱約退一二,出現惡寒肢冷之象。已無(wú)煩躁譫語(yǔ)之狀,且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續服:附片100ｇ,干姜36ｇ,甘草12ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ。服藥1劑,身熱退去四五,脈稍有神。尿赤而長(cháng),略進(jìn)稀飯。再劑則熱退七八,大便已通。唯咳嗽痰多夾血,病家另請數醫診視,皆云熱證,出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫之誤,未敢輕試。其時(shí)病人吃梨一個(gè),“當晚忽發(fā)狂打人,身熱大作,有如前狀。”又急邀吳氏診視,見(jiàn)舌白而滑,“仍喜滾飲”,判為“陽(yáng)神尚虛,陰寒未凈。”仍主以大劑回陽(yáng)祛寒之法,照第2方劑量加倍,另加茯苓30ｇ,半夏16ｇ,北細辛4ｇ,早晚各1劑。連服6劑,3天后再診,身熱已退,咳嗽漸愈,飲食增加,小便淡黃而長(cháng),大便轉黃而溏。前方去半夏、細辛,加砂仁、白術(shù)、黃芪,連進(jìn)10余劑,諸癥俱愈。(《吳佩衡醫案》)。
按 此案既顯吳氏辨證準確,獨具慧眼,又示其火神用藥風(fēng)格。在一派熱象之中,以“渴喜滾燙水飲,脈浮虛欲散”為辨識陰證眼目,實(shí)在令人欽佩。其實(shí),從其服苦寒涼下之藥而病“愈進(jìn)愈劇”,亦可推知絕非陽(yáng)證,這同樣是一辨證依據。最可奇者,病人吃一梨后,竟然“忽發(fā)狂打人,身熱大作,有如前狀”,此系陰證食涼必然加重之理,吃梨尚且如此,若進(jìn)苦寒涼藥呢?后果不堪想象。吳佩衡以多年經(jīng)驗總結了陰陽(yáng)辨證十六字訣,可謂青囊之秘:陰證:身重惡寒,目瞑嗜臥,聲低息短,少氣懶言。兼見(jiàn)口潤不渴或喜熱飲,口氣不蒸手。陽(yáng)證:身輕惡熱,張目不眠,聲音洪亮,口臭氣粗。兼見(jiàn)煩渴喜冷飲,口氣蒸手。
2 假熱真寒
車(chē)某,男,74歲,四川成都人。1975年4月初感受風(fēng)寒,全身不適。自擬溫補湯劑服之,病未減輕,勉強外出散步,受風(fēng)而病情加重。頭昏體痛,面赤高熱,神志恍惚。查體溫39℃。診為感冒高熱,注射慶大霉素,高燒仍不退,病勢危重,邀范氏至家中急診:陣陣昏迷不醒,脈微欲絕。已高燒三日,雖身熱異常,但重被覆蓋,仍覺(jué)心中寒冷。飲食未進(jìn),二便閉塞。雙顴潮紅,舌淡潤滑,苔厚膩而黑。辨證:患者高熱,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似陽(yáng)熱之象。但雖高熱,反欲重被覆身;身熱面赤,而四肢厥冷;二便不通,卻腹無(wú)所苦;苔黑厚膩,但舌潤有津;高燒神昏,無(wú)譫妄狂亂之象,而脈現沉微。參之年已古稀,體弱氣衰,實(shí)一派少陰孤陽(yáng)飛越之候,生氣欲離,亡在傾刻。雖兼太陽(yáng)表證,應先救其里,急投通脈四逆加蔥白,直追散失欲絕之陽(yáng)。處方:制附片(久煎)60ｇ,生甘草30ｇ,干姜、蔥白各60ｇ。服上方2劑,熱退,黑苔顯著(zhù)減少。陽(yáng)回而陰霾初消,陰陽(yáng)格拒之象已解。但頭痛、身痛,表證仍在;腎陽(yáng)虛衰,不能化氣,故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅其寒而固其陽(yáng),加蔥白生少陽(yáng)之氣,處方:麻黃10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,生甘草20ｇ,蔥白120ｇ。上方服4劑,頭不覺(jué)昏,二便通利,黑苔退盡,唯身痛未除。雖陽(yáng)回表解,仍舌淡,肢冷,陰寒內盛,呈陽(yáng)虛身痛之象。宜溫升元陽(yáng)而祛寒邪,以四逆加遼細辛主之。處方:制附片(久煎)60ｇ,炙甘草20ｇ,干姜30ｇ,遼細辛6ｇ。服2劑,余證悉除,以理中湯加味調理之。(《范中林六經(jīng)辨證醫案選》)。
按 本例證似陽(yáng)熱,而脈微欲絕,脈證不符。范氏遇此寒熱真假難分之際,全面審度,尤重舌診,凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡,舌體胖或有齒痕,舌苔白膩、灰膩、白滑者,均為附子或四逆湯的使用指征,此為范氏獨到經(jīng)驗。本例其舌質(zhì)淡,為陰寒內盛;苔黑而潤滑有津,乃腎水上泛,斷不可誤認為陽(yáng)熱,實(shí)為陰寒內盛已極,虛寒外露之象。
陰陽(yáng)為綱，統分萬(wàn)病
——鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之一
張存悌
清末，四川名醫鄭欽安(1824—1911)創(chuàng )造了一個(gè)獨特而有影響的醫學(xué)流派——火神派，擅用干姜附子等溫熱之藥，鄭氏被尊為“火神派首領(lǐng)”、“鄭火神”、“姜附先生”，其傳人有吳佩衡、祝味菊等著(zhù)名醫家，當代亦有不少火神派的傳人，如成都唐步琪先生等。那么鄭欽安或者說(shuō)火神派的學(xué)術(shù)思想都有哪些呢? 筆者擬對此作些探討，分題予以論述。
鄭欽安著(zhù)有《醫理真傳》、《醫法圓通》《傷寒恒論》等書(shū)，其學(xué)術(shù)思想的最基本觀(guān)點(diǎn)，是以陰陽(yáng)為綱，認識人體生理病理，辨證識病，選方用藥等等一切醫學(xué)問(wèn)題，由此出發(fā)，鄭氏所論乾坤坎離、臟腑生克、五行六氣、三焦六經(jīng)、氣血水火、外感內傷等均以陰陽(yáng)為綱，形成非常鮮明而獨特的的學(xué)術(shù)體系和理論特色。因此他“認證只分陰陽(yáng)”，“功夫全在陰陽(yáng)上打算”，并把這種觀(guān)念稱(chēng)之為“陰陽(yáng)至理”。
1．陰陽(yáng)為綱，統分萬(wàn)病
鄭欽安以《易經(jīng)》、《內經(jīng)》、《傷寒論》為宗，“沉潛于斯二十余載，始知人身陰陽(yáng)合一之道，仲景立方垂法之美。”“思之日久，偶悟得天地一陰陽(yáng)耳，分之為億萬(wàn)陰陽(yáng)，合之為一陰陽(yáng)。于是以病參究，一病有一病之虛實(shí)，一病有一病之陰陽(yáng)，知此始明仲景之六經(jīng)還是一經(jīng)，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬(wàn)病總是在陰陽(yáng)之中”(《醫法圓通》鄭序)。
“一病有一病之陰陽(yáng)”，“萬(wàn)病總是在陰陽(yáng)之中”，突出陰陽(yáng)作為辨證總綱的地位和作用，這就是鄭氏臨床辨證的最基本的學(xué)術(shù)思想，因此他“認證只分陰陽(yáng)”，“功夫全在陰陽(yáng)上打算”，以陰陽(yáng)為綱統分萬(wàn)病，這一觀(guān)點(diǎn)，他稱(chēng)之為“陰陽(yáng)至理”。“學(xué)者茍能于陰陽(yáng)上探求至理，便可入仲景之門(mén)也。”在鄭氏學(xué)說(shuō)中，“陰陽(yáng)至理”是一個(gè)非常重要的概念，一部《醫理真傳》通篇都貫穿著(zhù)這一學(xué)術(shù)思想。
“認證只分陰陽(yáng)”，以陰陽(yáng)為綱統分萬(wàn)病，體現了《內經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”的精神和仲景以陰陽(yáng)為總綱的思想，具有高屋建瓴，執簡(jiǎn)馭繁的辨證特點(diǎn)，鄭欽安在其著(zhù)作中，反復闡述這一觀(guān)點(diǎn)：“萬(wàn)病不出陰陽(yáng)兩字”。“凡遇一癥，務(wù)將陰陽(yáng)虛實(shí)辨清，用藥方不錯誤。”
“病情變化非一端能盡，萬(wàn)變萬(wàn)化，不越陰陽(yáng)兩法”。
“予治一切病證……，只要無(wú)外感病形，即握定陰陽(yáng)盈縮治之，見(jiàn)功屢屢，獲效多多，真不傳之秘法，實(shí)度世之金針。”
“萬(wàn)病起于一元傷損。分而言之，上中下各有陰陽(yáng)，十二經(jīng)各有陰陽(yáng)；合而觀(guān)之，一陰一陽(yáng)而已”
“病有千端，漫云易為窺測，茍能識得陰陽(yáng)兩字，而萬(wàn)變萬(wàn)化之機，亦可由此而推也。”
“仲景一生學(xué)問(wèn)就在這陰陽(yáng)兩字，……學(xué)者茍能于陰陽(yáng)上探求至理，便可入仲景之門(mén)也。”
“今與諸公約：病無(wú)論乎男女老幼，藥無(wú)論乎平常奇異，價(jià)貴價(jià)廉，只求先生認得陰陽(yáng)，用得恰當，則盡善矣。”
“吾愿天下醫生，切切不可見(jiàn)頭治頭，見(jiàn)腫治腫，凡遇一癥，務(wù)將陰陽(yáng)虛實(shí)辨清，用藥方不錯誤。”
總而言之，無(wú)論何病何癥，先求陰陽(yáng)至理，切不可頭痛醫頭，腳痛醫腳。
以陰陽(yáng)為綱統分萬(wàn)病，可以使醫者執綱挈領(lǐng)，不在臟腑五行上追求，不被復雜的癥狀迷惑，不至陷入“見(jiàn)病醫病”的粗淺地步。鄭氏在書(shū)中屢次批評世醫頭痛醫頭，腳痛醫腳的流俗和一見(jiàn)什么病就用什么方，襲用“套方套藥”的市習。他們不問(wèn)陰陽(yáng)，“不求至理”，一味在“五行生克上追求”，“逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”“方愈多而旨愈亂”，“是知其末而未知其本也”。他反復指出：
“仲景立法，只在這先天之元陰元陽(yáng)上探取盛衰，不專(zhuān)在后天五行生克上追求。……開(kāi)口即在這五行生克上論盛衰，是知其末而未知其本也。”
“歷代以來(lái)，著(zhù)作者數十余家，皆含糊不清，并未將陰、陽(yáng)底蘊明明指出，一味在后天五行生克上論，鋪張滿(mǎn)紙，……宗旨不明，源頭不澈，故知斯道之精者寡矣。”
“總之，病情變化，非一二端能盡，其實(shí)萬(wàn)變萬(wàn)化，不越陰陽(yáng)兩法。若欲逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”
“至于受病，淺深各有旨歸。然分類(lèi)以治之，未始不當，但方愈多而旨愈亂，若不再行推醒，拈出旨歸，將來(lái)后學(xué)無(wú)從下手。當今之際，誰(shuí)非見(jiàn)腫治腫，見(jiàn)脹消脹者哉。”
“但于陰陽(yáng)攸分，全無(wú)定見(jiàn)，終不若握此陰陽(yáng)法度，治之庶可無(wú)差。”
“學(xué)者切切不可一味見(jiàn)病治病，務(wù)要將內外病形，陰陽(yáng)實(shí)據熟悉胸中，方不致誤人性命。”
歸納以上論述，無(wú)不強調陰陽(yáng)為綱的“至理”，其余“逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之”，“分類(lèi)以治之”等皆屬治標，“旨多反悔”，“方愈多而旨愈亂”，“誠不若少之為愈也”。
總而言之，鄭欽安在辨證論治中，堅持突出陰陽(yáng)這個(gè)總綱，不在諸病名目上尋枝葉，只在陰陽(yáng)上求根本；不在臟腑五行上繞圈子，只求陰陽(yáng)兩綱之“至理”。套用一句《內經(jīng)》的話(huà)說(shuō)，就是“謹熟陰陽(yáng)，無(wú)與眾謀”，這在歷代醫家中確實(shí)獨樹(shù)一幟，誠如鄭氏自述，“雖非萬(wàn)舉萬(wàn)當，亦可為醫林一助云爾。
2.陰陽(yáng)兩綱，各有實(shí)據
鄭氏在《醫理真傳》自序中開(kāi)宗明義，就強調陰陽(yáng)辨證的地位和作用：“醫學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽(yáng)。” 他認為，在診病中“識陰陽(yáng)”是最重要、也是最難的課題。全書(shū)通篇從陰陽(yáng)角度來(lái)闡述醫理，探求病因，據證立法用方。“然陰虛與陽(yáng)虛，俱有相似處，學(xué)者每多不識，以致殺人。”既然陰陽(yáng)難識，那就應該制定、掌握判別陰陽(yáng)的標準，鄭欽安稱(chēng)之為“陰陽(yáng)實(shí)據”，“陰陽(yáng)務(wù)求實(shí)據，不可一味見(jiàn)頭治頭，見(jiàn)咳治咳，總要探求陰陽(yáng)盈縮機關(guān)與夫用藥之從陰從陽(yáng)變化法竅。”
那么怎樣區分陰陽(yáng)呢？“三陰與三陽(yáng)，病形各殊，三陽(yáng)不足之癥，所現純是陰色，為其陽(yáng)不足，而陰有余也；三陰不足之癥，所現全是陽(yáng)色，為其陰不足，而陽(yáng)有余也，此辨認陰虛、陽(yáng)虛之切法也。” 這是區分陰陽(yáng)的綱領(lǐng)，簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，陰證所現“純是陰色”，鄭氏經(jīng)常又稱(chēng)為“陰象”、“寒形”；陽(yáng)證所現“全是陽(yáng)色”，鄭氏又稱(chēng)為“火形”、“熱象”。他總結的辨認一切陽(yáng)虛癥法與一切陰虛癥法，對陽(yáng)虛證和陰虛證分別作了明確概括，提出辨認要點(diǎn)，他稱(chēng)之為“陰陽(yáng)實(shí)據”，又稱(chēng) “陰陽(yáng)辨訣”或“陰虛陽(yáng)虛秘訣”。這是他數十年臨床經(jīng)驗所形成，也是對陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的豐富與充實(shí)。在鄭氏學(xué)說(shuō)中，這些是非常重要的理論概念，以后我們將經(jīng)常提到之。
哪些是判斷陽(yáng)虛證的“陰色”、“陰象” 呢？在“辨認一切陽(yáng)虛癥法”中他指出：“陽(yáng)虛病，其人必面色唇口青白無(wú)神，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒?？谕虑逅?，飲食無(wú)味，舌青滑；或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿(mǎn)口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利。脈浮空，細微無(wú)力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽(yáng)虛的真面目，用藥即當扶陽(yáng)抑陰。” 應該指出，鄭氏所謂陽(yáng)虛，即指虛寒，也包括實(shí)寒。
哪些是判斷陰虛證的“熱象”、“火形” 呢？在“辨認一切陰虛癥法”時(shí)說(shuō)：“凡陰虛之人，陽(yáng)氣自然必盛。外雖現一切陰象，近似陽(yáng)虛癥，俱當以此法辨之，萬(wàn)無(wú)一失。陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利?？诳曙嬂?，舌苔干黃或黑黃，全無(wú)津液，芒刺滿(mǎn)口，煩躁譫語(yǔ)；或潮熱盜汗，干咳多痰，飲水不休，六脈長(cháng)大有力，種種病形，皆是陰虛的真面目，用藥即當益陰以破陽(yáng)。” 兩相對比，“陰色”、“陰象”與“熱象”、“火形”，確如鄭氏所說(shuō)，“陰陽(yáng)二癥，判若眉列”。同樣應該指出，鄭氏所謂陰虛，即指虛熱，也包括實(shí)熱。
在《醫理真傳》“欽安用藥金針”中他再一次明確：“予考究多年，用藥有一點(diǎn)真機，與眾不同。無(wú)論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見(jiàn)舌青，滿(mǎn)口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專(zhuān)在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見(jiàn)舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專(zhuān)在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中。” 這就是鄭氏所謂的“陰陽(yáng)實(shí)據” 或稱(chēng)“陰陽(yáng)辨訣”，亦即判斷陰虛陽(yáng)虛的“秘訣”。在《醫理真傳》卷二、卷三中，他還分別列舉3l條陽(yáng)虛病癥，29條陰虛病癥，采取問(wèn)答形式，詳加論證，“以便學(xué)者參究”。 那么鄭欽安是如何憑著(zhù)“陰陽(yáng)實(shí)據”來(lái)判分各種病癥的陰陽(yáng)兩綱呢？下面舉例證明之。
比如論眩暈，“眩暈一癥，有上實(shí)下虛者，有上虛下實(shí)者，有清陽(yáng)不升者，有濁陰上干者，有夾虛風(fēng)者，有夾虛火者，有臟腑偏盛而致者，種種不一。括其旨歸，總不出陰陽(yáng)二字。……其人面白無(wú)神，飲食減少，二便自利，困倦欲臥，喜熱畏冷，……脈浮無(wú)力而空，諸如此類(lèi)，都屬陽(yáng)虛；……察其人精神不衰，舌黃喜冷，飲食易消，二便短少，……脈實(shí)有力而長(cháng)，諸如此類(lèi)，都屬陰虛火旺上干所作。”
論吐血，“吐血一癥，其要有三。有陽(yáng)虛者，有陰虛者，有因外邪阻滯者。……凡陽(yáng)虛吐血之人，言語(yǔ)無(wú)神，脈息無(wú)神，面色無(wú)神，氣衰力竭，困倦喜臥，不思飲食，咳多清痰……陰虛吐血之人，言語(yǔ)有神，面色有神，脈息有神，吐雖多，不覺(jué)其病，咳多膠粘之痰……” 論眼科諸癥，“目癥有云七十二癥，有云三百六十種，名目愈多，旨歸即晦。今為之總其大綱，括以陰陽(yáng)兩字為主，余不足錄。陽(yáng)癥兩目紅腫，羞明眵翳障霧，赤脈貫睛，目淚痛甚，小便短，大使結，喜冷飲是也。陰癥兩目微紅，而不羞明，即紅絲縷縷，翳霧障生而不覺(jué)痛甚，二便如常，喜飲熱湯者是也。”
論發(fā)斑，陽(yáng)證發(fā)斑，“其人口臭氣粗，壯熱飲冷，脈大而實(shí)，……” 陰證發(fā)斑，“其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦，……”
總而言之，辨認任何病癥，“總在考究陰陽(yáng)實(shí)據為要。”“挈定陰陽(yáng)實(shí)據治之，發(fā)無(wú)不中。”能做到這一點(diǎn)，用鄭氏的話(huà)來(lái)說(shuō)，“便可超人上乘，臻于神化”?；鹕衽舍t家如吳佩衡、范中林先生等根據鄭氏“陰陽(yáng)為綱”的理論，積累很多治驗案例，筆者曾在“壺天漫筆·功夫全在陰陽(yáng)上打算”(本刊2004年4、5、6期)作過(guò)介紹，讀者可以互相參看。
筆者業(yè)醫20余年，讀書(shū)臨床兩未偏廢。論讀書(shū)，勤求古訓，醫經(jīng)、各家學(xué)說(shuō)沒(méi)少下功夫；講臨床，博采眾方，辨證務(wù)求精細入微，論治講究絲絲入扣，也曾治好一些病，但遇到一些疑難病癥，仍感辨證在疑似之間，處治沒(méi)有把握，療效不得而知。尤其是自覺(jué)不自覺(jué)的陷入到“見(jiàn)病醫病”，施以套方套藥的框框里，苦于不能提高一個(gè)層次，時(shí)欲上下而求索。
自從學(xué)習鄭欽安學(xué)術(shù)思想以來(lái)，可謂眼界大開(kāi)，見(jiàn)識大長(cháng)，收獲大增。深感今是昨非，“閱一年則多一年之悔悟”（何廉臣語(yǔ)），深悟從前未能治好之病，疑似不能辨認之癥，實(shí)乃未識陰陽(yáng)至理之過(guò)也。有鄭氏陰陽(yáng)為綱的理論作根基，辨證務(wù)求陰陽(yáng)實(shí)據，治病“功夫全在陰陽(yáng)上打算”，自感心中有據，辨治有譜了。再治病信心大增，療效大有提高，可稱(chēng)提高一個(gè)新層次。下面舉幾個(gè)近期案例談些體會(huì )。
慢性頭痛：厲某，男，49歲。頭痛反復發(fā)作已20年。每年春秋兩季多發(fā)，本次發(fā)作已半月。每次發(fā)作先覺(jué)頭面發(fā)熱，隨之頭痛，以巔頂為重，頭沉勢如帶箍，頸部酸痛，嗜困，“迷迷糊糊”，口和，無(wú)惡寒。舌淡胖潤，略有齒痕，脈滑無(wú)力。分析此案，長(cháng)期頭痛，并無(wú)表證，當屬內傷引致?；颊?#8220;嗜困，迷迷糊糊，口和”，結合舌脈，一派陰象，其頭痛發(fā)作前先覺(jué)頭面發(fā)熱，乃系陰盛逼陽(yáng)上浮，屬陽(yáng)虛之陰火，不可視為陽(yáng)熱，因辨為陽(yáng)虛頭痛，以鄭氏潛陽(yáng)丹加吳茱萸、黃柏、葛根治之：附子20g砂仁15g龜板10g炙甘草15g吳茱萸10g黃柏10g葛根15g生姜10片。3劑后各癥顯減，再5劑諸癥悉除。隨訪(fǎng)迄未復發(fā)。
按：該患系老病號，多次頭痛發(fā)作，余用活血祛風(fēng)、蟲(chóng)蟻通絡(luò )之劑，亦能控制，唯不能“除根”，自忖未離套方套藥，苦無(wú)手段“除根”。今從陰證著(zhù)眼，不在頭痛名目上尋枝葉，只在陰陽(yáng)上求根本，開(kāi)手即收佳效?；颊哒f(shuō)以前也曾服藥，從未感到這次這么有效。益信陰陽(yáng)為綱可作圭臬也。
慢性前列腺炎：刑某，男，25歲。前列腺炎二年余，尿頻，夜間二、三次，尿線(xiàn)分岔，無(wú)力，尾骶、會(huì )陰部、睪丸疼痛，腰腹發(fā)涼，畏寒，前列腺指檢輕度腫大，性情郁悶。舌淡胖潤，有齒痕，脈弦尺沉。此證一派陰寒之象，雖系前列腺炎，不應為西醫診斷所囿，當按少陰病辨證用藥，四逆湯加味：附子25g，干姜15g，補骨脂15g，桔核15g，肉桂10g，川楝子15g，小茴香10g，川斷25g，桃仁15g，紅花10g，黃柏10g，砂仁15g，吳茱萸15g，炙甘草15g。5劑后諸痛輕減，夜尿一次，腰涼好轉。守方加減調理2個(gè)月，諸癥若失。
按：以前接治前列腺炎，多從濕熱入手，用些套方套藥，自知療效并不理想，然亦別無(wú)它法。自接受鄭氏陰陽(yáng)為綱的理念，按照陰陽(yáng)實(shí)據考察病癥，“認證只分陰陽(yáng)”，心中已有定規，不再囿于西醫診斷，故而出手即用四逆湯，自知既或不中亦不遠矣，取效當在予料之中。深信鄭氏理論切實(shí)可行。
陰疽痹痛：楊某，男，34歲。一個(gè)月前，左膝突然疼痛，痛若針刺，牽及下肢，屈伸不利，夜甚于晝。足涼過(guò)膝，不能盤(pán)腿，跛行，查左膝內側長(cháng)有一包，鴿蛋大小，質(zhì)軟，皮色微紅，按之并不痛。飲食二便正常，服過(guò)多種藥不效。察舌淡紫胖潤，脈弦。此癥肢膝疼痛，當按寒濕痹證論處；膝側包塊雖腫微紅不痛，當以陰疽看待。統而觀(guān)之，患者足涼過(guò)膝，舌淡紫胖潤，顯系陰癥，治痹用桂枝芍藥知母湯，陰疽用陽(yáng)和湯，今以二方合用：附子15g，熟地20g，鹿角膠10g(烊化)，干姜10g，桂枝10g，麻黃10g，白芥子15g，赤白芍各15g，知母10g，蒼白術(shù)各15g，防風(fēng)10g，牛膝15g，烏蛇15g，炙甘草10g。服藥5劑，諸癥均減。續服10劑，疼痛已無(wú)，包塊消失，痊愈。
按：膝側包塊雖腫微紅，不能以陽(yáng)熱瘡腫看待，觀(guān)其總體脈癥，純系一派陰象，不難認定。所用合方，其實(shí)含有四逆湯方意，以其治此陰癥，既或不中，離之亦不遠。
過(guò)敏性鼻炎：蔡某，男，36歲，公司老總。病己10年，鼻流清涕，總揩不止，屢治乏效，甚以為苦。每因操勞則頭痛、頭脹，眩暈，口和，余無(wú)異常。舌淡稍胖潤，脈滑寸弱。10年之癥，總由營(yíng)衛失和，肺虛失宣引起。心肺陽(yáng)虛，每因操勞重傷上焦陽(yáng)氣，下焦陰氣上僭，而見(jiàn)頭痛、頭脹，眩暈等癥，口和，舌淡胖潤則是陰象實(shí)據，投以桂枝湯加味：桂枝10g，白芍10g，葛根15g，附子15g，干姜10g，砂仁10g，麻黃5g，天麻15g，炙甘草10g，生姜10片，大棗10個(gè)。5劑后鼻涕顯減，守方加黃芪調理2周，癥狀消失。
按：鼻流清涕不止顯系心肺陽(yáng)虛，不能統攝津液，兼以營(yíng)衛失和所致，用桂枝湯加附子、干姜當屬正治，收效當在情理之中。若囿于過(guò)敏學(xué)說(shuō)，用些所謂抗過(guò)敏中藥，終是不能治本，不如把工夫用在陰陽(yáng)上，求得治本之功。
注重陽(yáng)氣，腎陽(yáng)為本
——鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之二
張存悌
鄭欽安學(xué)術(shù)思想的最基本觀(guān)點(diǎn)，是從陰陽(yáng)立論，認為元陰元陽(yáng)即腎中真陰真陽(yáng)，是人身立命之根本。因此他以陰陽(yáng)為綱，統分萬(wàn)病，“認證只分陰陽(yáng)”，“功夫全在陰陽(yáng)上打算”。在此基礎上，鄭欽安根據《素問(wèn)·生氣通天論》中“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”之義，提出火神派最重要的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)就是重視陽(yáng)氣，崇尚扶陽(yáng)。也就是說(shuō)，在陰陽(yáng)兩綱中，他并非等量齊觀(guān)，而是特別看重陽(yáng)氣。在人身各種陽(yáng)氣中，他又特別推重腎陽(yáng)即元陽(yáng)，認為是人身立命之根本，當然也是人體疾病善惡轉化的關(guān)鍵。
1. 陽(yáng)統乎陰，陽(yáng)主陰從
鄭欽安認為元陰元陽(yáng)是人身立命之根本，但是在陰陽(yáng)兩綱中，表面上看，陰陽(yáng)在相互為用的關(guān)系中，處于等同地位，互為消長(cháng)，缺一不可。然而在相互消長(cháng)的過(guò)程中，表現出的卻是“陽(yáng)統乎陰”，“陽(yáng)主陰從”的現象。因此他認為陰陽(yáng)二者之間的關(guān)系，關(guān)鍵在于陽(yáng)，陽(yáng)為主，陰為從，只有陽(yáng)氣致密于外，陰血才能固守于內。二者雖說(shuō)互根，但又有主次之分。
所以鄭欽安特別重視陽(yáng)氣，認為“陽(yáng)者陰之根”，“有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死”。鄭欽安推崇辛熱扶陽(yáng)治法，擅用姜附等藥，顯然都是建立在注重陽(yáng)氣的理論基礎之上。在其著(zhù)作中，他反復闡述這些觀(guān)點(diǎn)： “陽(yáng)者陰之根也，陽(yáng)氣充足，則陰氣全消，百病不作。”“陽(yáng)旺一分，陰即旺一分，陽(yáng)衰一分，陰即衰一分。” “陽(yáng)統乎陰，陽(yáng)者陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯。”
“人身所恃以立命者，其惟此陽(yáng)氣乎。陽(yáng)氣無(wú)傷，百病自然不作，有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死。”
“人身立命就是一個(gè)火字。”
“人之所以立命者，在活一口氣乎。氣者陽(yáng)也，陽(yáng)行一寸，陰即行一寸，陽(yáng)停一刻，陰即停一刻，可知陽(yáng)者陰之主也。”
2.腎陽(yáng)為本，人身賴(lài)之
“人生立命全在坎中一陽(yáng)”，“坎中一陽(yáng)”即腎陽(yáng)，為人身陽(yáng)氣之本，立命之根，這是鄭欽安在注重陽(yáng)氣基礎上進(jìn)一步提出的觀(guān)點(diǎn)。人身陽(yáng)氣有上中下部位之分，上焦有心肺之陽(yáng)，中焦有脾胃之陽(yáng)，下焦有肝腎之陽(yáng)，但是，“下陽(yáng)為上、中二陽(yáng)之根”，下焦腎陽(yáng)是上焦中焦陽(yáng)氣之根。也就是說(shuō)，在諸種陽(yáng)氣中，他又特別強調腎中陽(yáng)氣的作用，稱(chēng)之為“真陽(yáng)”、“元陽(yáng)”、“真氣”、“真火”、“龍火”。“腎中真陽(yáng)為真氣，即真火”，在其學(xué)說(shuō)中，他亦反復強調這一點(diǎn)： “少陰乃水火交會(huì )之地，陽(yáng)氣之根，人身立命之主也。……這一點(diǎn)元氣澈上澈下，包羅天地。”
“凡人之身皆賴(lài)一團真火”，“真氣命根也，火種也。”“人活一口氣，即此真氣也”。
“有形之軀殼，皆是一團死機，全賴(lài)這一團真氣運用于中，而死機遂成生機。”
“有形之驅殼，皆后天之體質(zhì)，全賴(lài)先天無(wú)形之真氣以養之。”
“人身立命，全賴(lài)這一團真氣流行于六步耳。真氣乃人立命之根，先天種子也。”
“有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死。”
“夫人之所以奉生而不死者，惟賴(lài)此先天一點(diǎn)真氣耳。真氣在一日，人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽(yáng)也，火也，人非此火不生。”
“總而言之，元陽(yáng)為本，諸陰陽(yáng)為標。能知諸陰陽(yáng)皆為元陽(yáng)所化，元陽(yáng)變而為諸陰陽(yáng)。”
溯本求源，鄭欽安重視陽(yáng)氣的學(xué)術(shù)思想除本于《易經(jīng)》、《內經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典論著(zhù)之外，他還“所覽醫書(shū)七十余種”，因此歷代醫家中注重陽(yáng)氣的觀(guān)點(diǎn)對他不無(wú)影響，其中最主要者當屬明代以張景岳為代表的溫補派諸家。下面引用一些前賢關(guān)于注重陽(yáng)氣的論述，借以看出鄭氏與他們之間的聯(lián)系和傳承關(guān)系。
張景岳：“人是小乾坤，得陽(yáng)則生，失陽(yáng)則死。” “陰以陽(yáng)為主。” “生化之權，皆由陽(yáng)氣。” “天之大寶只此一丸紅日；人之大寶只此一息真陽(yáng)”（《類(lèi)經(jīng)附翼·大寶論》）。 “難得而易失者惟此陽(yáng)氣，既失而難復者惟此陽(yáng)氣。”（《景岳全書(shū)·傳忠錄》）。明·李念莪：“火者陽(yáng)氣也。天非此火(指陽(yáng)光) 不能發(fā)育萬(wàn)物，人非此火(指陽(yáng)氣) 不能生養命根，是以物生必本于陽(yáng)。” 周慎齋：“人身以陽(yáng)氣為主，用藥以扶陽(yáng)為先。”（《慎齋遺書(shū)》）對照上面鄭氏關(guān)于陽(yáng)氣的論述，完全可以看出他與張景岳等輩的認識，似乎一脈相承。
明·王昂：“醫以輔養元氣，非與疾求勝也。夫與疾求勝者，非味雜辛烈，性極毒猛，則得效不速，務(wù)速效者隱禍亦深，吾寧持久緩而待其自愈也。” 清·徐靈胎：“診病決生死者，不視病之輕重，而視元氣之存亡，則百不失一矣。”以上兩家所論治病以元氣為重的觀(guān)點(diǎn)與鄭氏推重元氣的觀(guān)點(diǎn)顯然是相通的。鄭氏曾言，“治之但扶真陽(yáng)，內外兩邪皆能滅，是不治邪而實(shí)治邪也。”與徐、王兩家的觀(guān)點(diǎn)可謂異曲同工。
詳辨陰證，多有創(chuàng )見(jiàn)
——鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之三
張存悌
“萬(wàn)病起于一元傷損”，鄭欽安推重陽(yáng)氣，臨證時(shí)首先考慮陽(yáng)氣損傷情況，對陽(yáng)虛陰盛亦即陰證證候有著(zhù)豐富的經(jīng)驗和全面的認識。由于陰證表現復雜多變，且常有假象，人多不識，因此鄭欽安對于陰證的辨識具有十分重要的意義。為了論述方便起見(jiàn)，筆者按其程度由輕到重分出純陰之象，陰盛格陽(yáng)（含虛陽(yáng)上浮和虛陽(yáng)外越），虛陽(yáng)欲脫三種證候，鄭氏對其分別作了非常詳細的論述，筆者將其歸納為鄭氏所論“陰證三候”或稱(chēng)“陰證三層次”。尤其是由陽(yáng)虛衍化而出現的種種變證，如陰氣上僭，陰盛格陽(yáng)（含真氣上浮和陽(yáng)虛外越），陽(yáng)虛欲脫等證候的認識和論述細致入微，能勘破重重迷霧，辨偽存真，指明陰火之癥，有著(zhù)獨到而深刻的認識，這是他學(xué)術(shù)思想中最重要、最精華的部分。成都中醫學(xué)院的郭子光教授認為鄭氏“于陽(yáng)虛辨治所積累之獨到經(jīng)驗，確是祖國醫學(xué)中一份珍貴寶藏。” 即是指此而論。下面分而論之。
1. 詳辨陰證，揭示“真機”
純陰之象為陰證第一層次，“三陽(yáng)不足之癥，所現純是陰色，為其陽(yáng)不足，而陰有余也。” 哪些是判斷陽(yáng)虛證的“陰色”呢？在“辨認一切陽(yáng)虛癥法”中他指出：“陽(yáng)虛病，其人必面色唇口青白無(wú)神，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒?？谕虑逅?，飲食無(wú)味，舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿(mǎn)口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利。脈浮空，細微無(wú)力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽(yáng)虛的真面目，用藥即當扶陽(yáng)抑陰” 。這種“陽(yáng)虛的真面目”，鄭氏常常稱(chēng)為“陰色”、“陰象”、“寒形”，是辨認陰證的主要“實(shí)據”，又稱(chēng)為“陽(yáng)虛辨訣”。為了更有條理起見(jiàn)，筆者以“神色、形態(tài)、舌脈、口氣、二便”各項為綱，將鄭氏“陽(yáng)虛辨訣”重新歸納如下：
神——目暝倦臥，無(wú)神，聲低息短，少氣懶言。
色——面色唇口青白，爪甲青。形態(tài)——身重畏寒，腹痛囊縮。
舌——舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，強調舌潤滑不燥。脈——脈浮空或細微無(wú)力。
口氣——即口中感覺(jué)，陽(yáng)虛者必口吐清水，飲食無(wú)味，滿(mǎn)口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯。
二便——陽(yáng)虛者二便必自利。這樣應該更清晰，更便于掌握了。 在臨床實(shí)踐中，遇到復雜疑似、陰陽(yáng)難辨的證候，在上述陽(yáng)虛辨訣中，鄭氏更強調從神、口氣等方面來(lái)辨認“陽(yáng)虛的真面目”，這是鄭氏非常獨到之處。
其一，以神為重，凡“所現脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切無(wú)神”者，皆為陰證。例如他在辨治“譫語(yǔ)”一癥時(shí)，就是以無(wú)神為準，“不問(wèn)發(fā)熱、汗出、譫語(yǔ)、口渴、飲冷，但見(jiàn)無(wú)神，便以大劑回陽(yáng)飲治之，百治百生。”075
其二，重視口氣，即口中感覺(jué)。在“辨口氣”中指出，凡“氣有余(陽(yáng)證)：所現氣粗，氣出蒸手，出言厲壯之類(lèi)。氣不足(陰證)：所現氣微，氣短，氣冷，出言微細之類(lèi)”。特別是要詢(xún)問(wèn)口渴與否，進(jìn)一步還要探明是渴喜熱飲還是渴喜涼飲，往往由此陰陽(yáng)判決，鄭氏所謂“飲冷飲滾（指滾燙熱水）兮，陰陽(yáng)之形蹤已判”。此外，鄭氏特別提出，呼出之口氣是“氣出蒸手” 還是“氣冷”，借以辨別陰陽(yáng)。有時(shí)在錯綜復雜、陰陽(yáng)難辨之際，憑此一點(diǎn)就可作出判斷，這是他非常獨特的辨證方法。例如鄭氏在判斷“身冷如冰，形如死人”一癥時(shí)，就是這樣求證的：“病人八九日，初發(fā)熱，口渴飲冷，二便不利，煩躁譫語(yǔ)，忽見(jiàn)身冷如冰，形如死人。此是熱極內伏，陽(yáng)氣不達于外，證似純陰。此刻審治，不可粗心，當于氣口中求之，二便處求之。予經(jīng)驗多人，口氣雖微，極其蒸手，舌根紅而不青，小便短赤。急宜攻下，不可因循姑惜，切切不可妄用姜、附” 。
其三，脈無(wú)定體，認證為要。當脈病不符時(shí)，舍脈從病。在“辨認脈法”中，指出倘病現陰色，而脈見(jiàn)浮、洪、實(shí)、數等陽(yáng)脈，脈病不合之際，不為脈所囿，“舍脈從病”，判為陰證，反之亦然。鄭氏所謂“病”，是指證候表現。
我們進(jìn)一步探討鄭氏關(guān)于陰證的辨認思路，還可以得出更精確的概念。
在《傷寒恒論》中，鄭氏評點(diǎn)仲景“三陽(yáng)合病”相關(guān)條文時(shí)，提出了自己獨立的看法。按“三陽(yáng)合病”本指太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三經(jīng)同時(shí)發(fā)病，所現當是陽(yáng)證。但鄭氏并不拘泥于此，認為“其中實(shí)實(shí)虛虛，千變萬(wàn)化，實(shí)難窺測。有名為三陽(yáng)，卻非三陽(yáng)”者。也就是說(shuō)，鄭氏對《傷寒論》中有些所謂“三陽(yáng)證”的判斷并不認可，甚至可能是三陰證，關(guān)鍵在于如何認定其“陰陽(yáng)實(shí)據”，對此“不可不詳辨之”。那么，怎樣“詳辨”呢？鄭氏指出：“有似此三陽(yáng)者，余亦詳而驗之，但其人舌無(wú)苔而潤，口不渴者，余即不按三陽(yáng)法治之，專(zhuān)主回陽(yáng)，屢試屢效”(原文268條) 。也就是說(shuō)，只要“其人舌無(wú)苔而潤，口不渴者”，既使“有似此三陽(yáng)者”，也按陰證處理，專(zhuān)主回陽(yáng)，而且“屢試屢效”。
在對三陽(yáng)證使用汗下之法前，鄭氏再次“詳辨”：“學(xué)者務(wù)于未汗下時(shí)，詳其舌之潤與不潤，舌之燥與不燥，口氣之粗與不粗，口之渴與不渴，飲之喜涼喜熱，二便之利與不利，而三陽(yáng)合病之真假自得矣”(原文219條) 。仍舊強調從舌象、口氣、二便中判認“三陽(yáng)合病之真假” 。
在評點(diǎn)“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”(原文350條) 這一條文時(shí)，鄭氏對僅憑“脈滑而厥” 就判為“里有熱”主用白虎湯亦持有異議，認為還要看“其時(shí)口燥舌干歟？氣粗口渴飲冷歟？”否則，就不一定是熱證，“不可執一”。
在評點(diǎn)“少陰病，得之二三日，而口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”(原文320條) 這一條文時(shí)，對僅憑“口燥咽干”就定為“急下”之證，亦持異議，他說(shuō)：“余每常見(jiàn)口燥咽干而不渴，舌尚潤滑，小便清長(cháng)，治之不外扶陽(yáng)，陽(yáng)氣上升，則口燥咽干自愈” 。 顯然，這是陽(yáng)虛津不上承所致，與少陰火盛須急下之證絕對不可混同，二者為陰陽(yáng)之異。“若此證斷為急下，務(wù)要察其口咽干而喜冷飲，氣粗而蒸手，小便短赤痛，脈健有力，方可以主急下法，否則斷乎不可” 。
歸納以上所論，可以看出判認是否真為熱證(反過(guò)來(lái)就是陰證)時(shí)，反復強調以舌象、口氣、二便表現為重點(diǎn)。仔細品味《傷寒恒論》的這幾條論述，再結合《醫理真傳》“欽安用藥金針”中的論述：“予考究多年，用藥有一點(diǎn)真機，與眾不同。無(wú)論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見(jiàn)舌青，滿(mǎn)口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專(zhuān)在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見(jiàn)舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專(zhuān)在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中”。
我們可以歸納出鄭氏判斷陰證的“真機”主要就是：只要舌不紅絳，苔不黃燥，口不渴，不思冷水，口氣不粗不熱，二便不黃赤秘結，“即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究”，統統按陰證看待，這就是鄭氏強調的百發(fā)百中的“用藥真機”。它突出舌象、口氣以及二便這幾點(diǎn)在辨認陰證(反過(guò)來(lái)就是陽(yáng)證) 時(shí)的重要意義。其中，舌淡紅與否和口氣反映的是機體是否有熱，苔潤與否反映的是津液是否耗損，這三者在辨認陰證時(shí)至為關(guān)鍵。從“陽(yáng)虛辨訣” 到“用藥真機”，使得我們辨認陰證的方法無(wú)疑更明晰更精確了。
在鄭氏學(xué)說(shuō)中，“用藥真機” 是一個(gè)十分重要的概念，這是他對陰證和陽(yáng)證的最精辟的概括，也最便于指導臨床，也是鄭氏學(xué)說(shuō)中最重要、最“與眾不同”的觀(guān)點(diǎn)之一，對指導我們辨認陰證有著(zhù)極其重要的臨床價(jià)值，也為以后辨認虛火上炎和虛陽(yáng)外越所致種種假熱陰火等癥奠定了基礎。
臨床上，寒熱疑似、陰陽(yáng)難辨這種復雜局面，最是關(guān)鍵時(shí)刻，所謂識見(jiàn)不明，“誤用即死”的緊要之處。陳修園曾謂：“良醫之救人，不過(guò)能辨認此陰陽(yáng)而己；庸醫之殺人，不過(guò)錯認此陰陽(yáng)而己”?？梢?jiàn)識別陰陽(yáng)的重要性。鄭欽安在這方面總結出的“陰陽(yáng)實(shí)據”或“陰陽(yáng)辨訣”、“用藥真機”，應該說(shuō)是他一大貢獻。下面結合火神派傳人的案例來(lái)加深對用藥真機的理解。
陰極似陽(yáng)
楊XX，男，32歲，云南姚安縣人。始因風(fēng)寒，身熱頭痛，某醫連進(jìn)苦寒涼下方藥十余劑，且重加犀角、羚羊角、黃連等，愈進(jìn)愈劇，病發(fā)己20日，危在旦夕，始延吳佩衡診治?？淘\：“目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語(yǔ)，身熱似火，渴喜滾燙水飲。小便短赤，大便己數日不解，食物不進(jìn)，脈浮虛欲散”。吳氏認為證系風(fēng)寒，誤服苦寒太過(guò)，真陽(yáng)逼越于外而成陰極似陽(yáng)之癥。“外雖現一派熱象，是為假熱；而內則寒涼己極，是為真寒。如確系陽(yáng)證，內熱薰蒸，應見(jiàn)大渴飲冷，豈有尚喜滾飲乎？況脈來(lái)虛浮欲散，是為陽(yáng)氣將脫之兆”。治之急宜回陽(yáng)收納，擬白通湯加上肉桂為方：附片60g， 干姜26g，上肉桂1Og(研末，泡水兌入) ，蔥白4莖。
方子開(kāi)好，病家稱(chēng)家中無(wú)人主持，未敢服藥，實(shí)則猶疑不定。次日又延吳氏診視，“仍執前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服，若能耐受，則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許，人事稍清，內心爽快，遂進(jìn)上方。病情即減，身熱約退一二，出現惡寒肢冷之象。已無(wú)煩躁譫語(yǔ)之狀，且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續服：附片100g，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g(研末，泡水兌入)。服藥一劑，身熱退去四五，脈稍有神。尿赤而長(cháng)，略進(jìn)稀飯。再劑則熱退七八，大便已通。唯咳嗽痰多夾血，病家另請數醫診視，皆云熱證，出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫之誤，未敢輕試。其時(shí)病人吃梨一個(gè)，“當晚忽發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀”。又急邀吳氏診視，見(jiàn)舌白而滑，“仍喜滾飲”，判為“陽(yáng)神尚虛，陰寒未凈”。仍主以大劑回陽(yáng)祛寒之法，照第二方劑量加倍，另加茯苓30g，半夏l6g，北細辛4g，早晚各一劑 (即日進(jìn)2劑)。連服6劑，3天后再診，身熱己退，咳嗽漸愈，飲食增加，小便淡黃而長(cháng)，大便轉黃而溏。前方去半夏、細辛，加砂仁、白術(shù)、口芪善后，連進(jìn)十余劑，諸癥俱愈（《吳佩衡醫案》）。
按：此案既顯出吳氏辨證準確，獨具膽識，又示其火神用藥風(fēng)格。在一派熱象之中，以“舌白而滑，渴喜滾燙水飲，脈浮虛欲散”為辨識陰證眼目，鄭氏“用藥真機”在此正可作為依據。另外，從其服苦寒涼下之藥而病“愈進(jìn)愈劇”，亦可推知絕非陽(yáng)證。最可奇者，病人吃一梨后，競然“忽發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀”，此系陰證食涼必然加重之理，陽(yáng)氣欲脫之象，吳氏加倍重用附子，不夾任何涼藥，挽回此等重癥，確有超人見(jiàn)識，實(shí)在令人欽佩。吳氏重用附子，均令先煎2～3小時(shí)，以口嘗不麻口舌為準，雖大劑量亦不賁事。這一點(diǎn)應該提請注意。
假熱真寒
車(chē)××，男，74歲，成都市人。1975年4月初感受風(fēng)寒，全身不適。自擬溫補湯劑服之，病未減輕，勉強外出散步，受風(fēng)而病情加重。頭昏體痛，面赤高熱，神志恍惚。查體溫39oC，診為感冒高熱，注射慶大霉素，高燒仍不退，病勢危重，邀范中林先生至家中急診：高燒已三日，陣陣昏迷不醒，雙顴潮紅。雖身熱異常，但重被覆蓋，仍覺(jué)心中寒冷。飲食未進(jìn)，二便閉塞。脈微欲絕，舌淡潤滑，苔厚膩而黑。
辨證：患者高熱，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似陽(yáng)熱之象。但雖高熱，反欲重被覆身；身熱面赤，而四肢厥冷；二便不通，卻腹無(wú)所苦；苔黑厚膩，但舌潤有津；高燒神昏，無(wú)譫妄狂亂之象，而脈現沉微。參之年已古稀，體弱氣衰，實(shí)一派少陰孤陽(yáng)飛越之候，生氣欲離，亡在傾刻。雖兼太陽(yáng)表證，應先救其里，急投通脈四逆加蔥白，直追散失欲絕之陽(yáng)。處方：制附片60克(久煎) ，生甘草30克，干姜60克，蔥白60克。 服上方二劑，熱退，黑苔顯著(zhù)減少。陽(yáng)回而陰霾初消，陰陽(yáng)格拒之象已解。但頭痛、身痛表證仍在；腎陽(yáng)虛衰，不能化氣，故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅其寒而固其陽(yáng)，加蔥白生少陽(yáng)之氣，處方：麻黃10克，制附片60克(久煎) ，生甘草20克，蔥白120克。
上方服四劑，頭不覺(jué)昏，二便通利，黑苔退盡，唯身痛未除。雖陽(yáng)回表解，仍舌淡，肢冷，陰寒內盛，呈陽(yáng)虛身痛之象。宜溫升元陽(yáng)而祛寒邪，以四逆加遼細辛主之。處方：制附片60克(久煎) ，炙甘草20克，干姜30克，遼細辛6克。服二劑，余證悉除，以理中湯加味調理之（《范中林六經(jīng)辨證醫案選》）。 按：本例高熱，面赤，二便不通，雙顴潮紅，頗似陽(yáng)熱之象，但脈微欲絕，脈證不符。范氏遇此寒熱真假難辨之際，特別重視舌診，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，均視為附子或四逆湯的使用指征，此系范氏獨到經(jīng)驗，實(shí)則本于鄭欽安“用藥真機”所示陽(yáng)虛辨訣。本例其舌淡潤滑，為陰寒內盛；苔黑而潤滑有津，乃腎水上泛；脈微欲絕，則系少陰典型脈象?？傊豢烧`認為陽(yáng)熱，實(shí)為陰寒內盛，虛陽(yáng)外浮之象。范氏辨證精細，步步推理，令人信服；先救其里，后解其表，處處以陽(yáng)氣為本，擅用附子，盡顯火神派風(fēng)格。(注：引文均見(jiàn)鄭欽安著(zhù)《醫理真傳》和《醫法園通》) 。
鄭欽安扶陽(yáng)思想發(fā)微
傅文錄 河南省平輿縣人民醫院
清末著(zhù)名傷寒學(xué)家鄭壽全，字欽安(1824~1911年)，四川邛洲固驛鎮人。著(zhù)有《醫理傳真》、《醫法圓通》、《傷寒恒論》三書(shū)傳于后世。近代有稱(chēng)其為“鄭火神”，是火神派的創(chuàng )始人。擅長(cháng)應用辛熱藥物，注重扶陽(yáng)氣。
用八卦原理闡述腎的病理生理
鄭欽安以《周易》豐富的辯證法和天地整體運動(dòng)觀(guān)為指導，用八卦原理來(lái)闡述腎的病理生理，堪稱(chēng)“坎—腎”學(xué)說(shuō)。如其《醫理傳真·卷一》中坎卦詩(shī)說(shuō)：“三天施地潤水通，一氣含三造化工；萬(wàn)物根基從此生，生生化化沐時(shí)中。”認為：“坎為水，屬陰，血也，而真陽(yáng)寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽(yáng)，含于二陰之中，屬于至陰之時(shí)，乃人之命之根，真種子也。”鄭氏屢以一陽(yáng)藏于二陰之中為喻，并且把地坎卦的特征緊密地與腎相提并論：“嘗謂水火相依而行(水即血也，陰也；火即氣也，陽(yáng)也)。雖是兩物，卻是一團，有分之不可分，合之不勝合者也。即以一杯沸水為喻(沸，熱氣也，即水中無(wú)形之真火)，氣何常離乎水，水何常離乎氣，水離乎氣，便是純陰，人離于氣，即是死鬼。二物合而為一，無(wú)一臟不行，無(wú)一腑不到，附和相依，周流不已。”這種陰陽(yáng)相抱之理，闡發(fā)了《素問(wèn)·生氣通天論》中“陰陽(yáng)平秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”的經(jīng)旨。并認為“有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死。夫人之所以奉生而不死者，惟賴(lài)此先天一點(diǎn)真氣耳。真氣在一日，人即活一日，其氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽(yáng)也，火也，人非此火不生。”正如張景岳在《景岳全書(shū)·大寶論》中說(shuō)：“天一大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽(yáng)。”鄭氏在《氣血兩字作一卦解》中說(shuō)：“人身一團血肉之軀，陰也，全賴(lài)一團真氣運于其中而主命，亦可作一坎卦以解之。”所謂相火，或名命火，或名龍雷火，或名無(wú)根火，或名陰火，或名虛火等等，均是腎中真陽(yáng)的代名詞而已。
鄭氏在《坎卦解》中認為：“一陽(yáng)(指腎中真火)本先天乾金所化，故有龍之名，一陽(yáng)落于二陰之中(此即為坎卦)，化而生水，立水之極，水性下流。此后，天坎卦定位，不易之理。須知此際之龍，乃初生之龍(龍坎中一陽(yáng)也)，不能飛騰而興布云雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下也。”充分地把《內經(jīng)》中腎臟水火二性的特征，生理情況下水火相互為用，成為生命源泉的內涵概括的甚為恰當。鄭氏認為，若腎中真陽(yáng)虛衰，“一名元氣不納，一名元陽(yáng)外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽(yáng)上浮，一名虛火上沖，種種名目，皆指坎中之一陽(yáng)也。”虛火上沖，為“明云水盛(水即陰也)，水盛一分，龍亦盛一分(龍即火也)，水高一尺，龍亦高一尺，是飛龍因水盛而游，非龍之不潛而反其常。”這種腎陽(yáng)虧虛，乃“先天真氣上浮”，“真氣命門(mén)也，火種也，藏于腎中，立水之極，為陰之根，沉潛為順，上浮為逆”，病至于此，乃“五臟六腑之陽(yáng)氣，已耗將盡，消滅剝削，已至于根也!”
以陰陽(yáng)為核心辨治腎陽(yáng)虛
《醫理真傳·自序》云：“醫學(xué)一途，不難于用藥，而難以識癥。亦不難于識證癥，而難于識陰陽(yáng)。”《醫法圓通·自序》云：“萬(wàn)病總在陰陽(yáng)之中。”鄭氏辨證論治總以陰陽(yáng)為核心，在辨證陽(yáng)虛31個(gè)問(wèn)答中(《醫理真傳》)，一問(wèn)一答，講解透徹明白，理法方藥一線(xiàn)貫穿。如25問(wèn)曰：“病后兩腳浮腫至膝，冷如冰者，何故?”答曰：“此下焦之元陽(yáng)未藏，而陰氣未合斂也。……下部屬腎，腎通于兩腳心涌泉穴，先天之真陽(yáng)寄焉，故曰陽(yáng)者，陰之根也。陽(yáng)氣充足，則陰氣全消，百病不作；陽(yáng)氣散漫，則陰邪立起，浮腫如冰之癥即生。古人以陽(yáng)氣喻龍，陰血喻水，水之汜濫，與水之歸壑，其權操之龍也。龍升則水升，龍降則水降，此二氣互根之妙：亦盈虛消長(cháng)之機關(guān)也。學(xué)者茍能識得元陽(yáng)飛潛之道，何患治腫之無(wú)方方哉?當宜峻補元陽(yáng)，交通上下，上下相交，水火互根，而浮腫自退矣。方用白通湯(附子、干姜、蔥白)主之。”
鄭氏認為：“凡陽(yáng)虛之人，陰氣自然必盛”。且“陽(yáng)虛病，其人必面色唇口青白無(wú)神，目瞑臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無(wú)味，舌苔滑，或黑潤青白色，淡黃潤滑色，滿(mǎn)口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細微無(wú)力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽(yáng)虛的真面目，用藥自當扶陽(yáng)抑陰。”扶陽(yáng)，包括上中下三焦之陽(yáng)，如桂枝、人參、黃芪扶上焦之陽(yáng)，干姜、豆蔻、砂仁扶中焦之陽(yáng)，天雄、附子、硫黃扶下焦之陽(yáng)。鄭氏在《醫理真傳》中還說(shuō)：“然又有近似實(shí)火處，又當指陳。陽(yáng)虛證，有赤如絳而似實(shí)火者。有脈極大勁如石者。有身大熱者。有滿(mǎn)口齒縫流血者。有氣喘促，咳嗽痰涌者。有大小便不利者。”雖外觀(guān)一切火象，卻不可誤認為實(shí)火，必須細心辨認，只要有所舉陽(yáng)虛病情可憑，仍當用扶陽(yáng)抑陰之藥施治。
鄭氏指出：“真氣上浮之病，多與外感陽(yáng)證同形，人多忽略，不知其氣上浮之病大象雖具外感陽(yáng)證之形，仔細推究，所現定系陰象，絕無(wú)陽(yáng)癥之實(shí)據可驗。……大凡陽(yáng)虛之人，陰氣自然必盛，陽(yáng)氣盛必上騰，即現牙疼、齦腫、口瘡、舌爛、齒血、喉痛、大小便不利之病。……總在這陰象上追求，如舌青、唇青、淡白無(wú)神之類(lèi)是也。……三陰之方，以溫中、收納、回陽(yáng)、降逆、封固為安。”如確系真陽(yáng)上浮之疾，切不可妄用滋陰降火之法，助陰以滅陽(yáng)而促真命損。鄭氏在論陽(yáng)虛數十條中，抓住了陽(yáng)虛陰盛的特征，臨證用大小建中湯、理中湯、潛陽(yáng)丹、回陽(yáng)救急湯、封髓丹、姜桂諸方，這些與四逆湯為同一類(lèi)型，因此鄭氏謂四逆湯為陽(yáng)虛之主方。其所用之方，無(wú)論經(jīng)方、后世方及自創(chuàng )方，都以藥味少而分量較重為特點(diǎn)，值得研究與發(fā)掘。
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