在當今類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎尚不能根治的情況下，所謂“治本”，主要減少或延緩骨關(guān)節的破壞，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。
就改善病情抗風(fēng)濕藥而言，單從“抗風(fēng)濕藥”四個(gè)字我們就不難發(fā)現，這類(lèi)藥已經(jīng)成為對抗類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的絕對主力。臨床上，我們最常使用的改善病情抗風(fēng)濕藥，非甲氨蝶呤（MTX）莫屬。
20世紀90年代中期以后，全美的風(fēng)濕科醫生均主張，將甲氨蝶呤作為治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的首選藥物。如今，在治療過(guò)程中，絕大多數患者都是采用以甲氨蝶呤為基礎的改善病情抗風(fēng)濕藥組合。
俗話(huà)說(shuō)，便宜無(wú)好貨，好貨不便宜。但對甲氨蝶呤而言，此話(huà)就不對了。甲氨蝶呤是一種又便宜又好的合成類(lèi)抗風(fēng)濕藥，每周使用4~6粒，就能很好地改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的病情。
經(jīng)?？吹讲∮褜装钡什簧趿私?，擔憂(yōu)肝毒性太大，對身體有損傷，而擅自停藥。今天就給大家說(shuō)說(shuō)使用甲氨蝶呤，需要知道的注意事項。
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何時(shí)使用甲氨蝶呤？
在《2018中國類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎診療指南》推薦意見(jiàn)非常明確的指出：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者一經(jīng)確診，應盡早開(kāi)始傳統合成改善病情抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs）治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。這一點(diǎn)無(wú)論是在歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR），美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )（ACR）還是亞太風(fēng)濕病聯(lián)盟（APLAR）有關(guān)RA指南里都是一致的。
而對于早期未分化關(guān)節炎的治療，2016年EULAR的推薦中同樣把MTX作為首選治療用藥，用于病情持續無(wú)法緩解或有足夠證據表明可能往類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎方向發(fā)展的早期關(guān)節炎?？偠灾?，對于診斷明確，沒(méi)有禁忌證的患者，甲氨蝶呤使用越早越好！
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使用甲氨蝶呤前需要注意什么？
多項隨機對照研究匯總發(fā)現，甲氨蝶呤使用禁忌證包括嚴重的腎臟疾病、肝臟疾病、白細胞減少＜3.0×109/L、血小板減少＜100×109/L、年齡大于70歲、惡性腫瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。
因此在應用甲氨蝶呤前建議評估相關(guān)危險因素，完善血常規、肝腎功能、胸部X線(xiàn)片（用藥前1年內）、病毒性肝炎篩查、妊娠試驗等，同時(shí)需要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)酗酒吸毒史，判斷患者的理解能力和依從性等情況，對于合并以上病史和理解能力不足、依從性較差的患者需根據病情酌情調整用藥。
另外，在應用甲氨蝶呤時(shí)應聯(lián)合葉酸片口服。建議每周補充葉酸5mg，在甲氨蝶呤治療時(shí)以減少胃腸道不良反應。
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使用甲氨蝶呤劑量如何？
國外指南推薦甲氨蝶呤首次口服劑量通常為10-15 mg/周，如果患者臨床反應良好且可以耐受，可每2-4周增加5 mg直至20-30 mg/周。
基于我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的安全性更好、長(cháng)期耐受性較好。如果劑量在5-10mg/周以?xún)?，建議一次性給藥，如果超出該劑量可考慮分兩次間隔6-12小時(shí)給藥。
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使用甲氨蝶呤的起效時(shí)間和療程
《凱利風(fēng)濕病學(xué)》指出規律使用甲氨蝶呤6個(gè)月可達最大療效，3個(gè)月時(shí)可預測其是否有效。而在各國指南中也建議至少使用甲氨蝶呤3個(gè)月以上無(wú)效才考慮聯(lián)合和更換其他藥物。然而，在我國大多使用甲氨蝶呤無(wú)效的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者多在初期使用1個(gè)多月就自行停藥，這便使甲氨蝶呤的療效沒(méi)有得以發(fā)揮而至功虧一簣。
另外，鑒于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎無(wú)法治愈，在病情控制平穩且用藥安全的基礎上可長(cháng)期使用甲氨蝶呤，目前尚沒(méi)有足夠的證據表明甲氨蝶呤有增加感染、淋巴瘤和惡性腫瘤的風(fēng)險。
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使用甲氨蝶呤療效如何？
國外多項研究認為按照20-25mg/周的劑量，約50%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者具有良好的療效，約30%的患者可達到低疾病活動(dòng)狀態(tài)。對于我國患者而言，10-15mg/周的劑量規律服用可以達到有效控制RA的目的。Meta分析也提示無(wú)論在減輕關(guān)節炎癥狀，減少致殘率及延緩影像學(xué)結構破壞等方面上甲氨蝶呤均顯示出了不錯的效果。
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使用甲氨蝶呤需要定期評估的指標包括哪些？
開(kāi)始使用甲氨蝶呤或增加劑量時(shí)，建議每月檢測血常規、肝腎功能，待用藥劑量和患者各項指標穩定后，可逐漸延長(cháng)監測時(shí)間（1-3個(gè)月1次）。
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甲氨蝶呤是否可以和其他抗風(fēng)濕藥物聯(lián)用？
RA治療一般起初建議甲氨蝶呤單藥治療。但對于治療未達標的患者，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統合成抗風(fēng)濕藥物進(jìn)行治療；或選擇一種傳統合成抗風(fēng)濕藥物 聯(lián)合一種生物制劑或一種靶向合成抗風(fēng)濕藥物進(jìn)行治療。
類(lèi)風(fēng)濕臨床試驗招募
關(guān)于HLX01
HLX01是復宏漢霖研發(fā)的一個(gè)單克隆抗體項目，屬于羅氏利妥昔單抗（Rituximab）、商品名美羅華?（Mabthera?）的生物類(lèi)似藥。本項目是一項在對甲氨蝶呤治療應答不完全的中重度活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者中的臨床研究。該項目已獲得國家食品藥品監督管理局的批準。如果您確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎且對甲氨蝶呤的治療療效不佳，就有機會(huì )加入到本項目接受新型藥物的治療。
主要入組標準：
1. 年齡要求18-75周歲；
2.已確診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎6個(gè)月以上；
3. 正在使用甲氨蝶呤治療至少三個(gè)月；
4.腫脹及壓痛關(guān)節均不少于6個(gè)；
5.無(wú)嚴重臟器疾病、肝炎、肺結核等疾病，生活能夠自理；
注：以上為部分主要標準，最終入組標準由項目醫生掌握。
如果您或您的親友有機會(huì )參加本項臨床研究，將可免費接受生物制劑藥物治療。研究期間您無(wú)需支付研究藥物以及本研究相關(guān)檢查的費用。 您可在具有豐富經(jīng)驗醫師的指導下進(jìn)行嚴密的用藥觀(guān)察和隨訪(fǎng)指導。
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