李氏所處的時(shí)代，正值民族矛盾尖銳，戰亂頻繁，民不聊生?？謶謶n(yōu)傷，饑腸
勞頓，每每損傷脾胃，導致內傷病變頗多。他在醫療實(shí)踐中，受(內經(jīng)》及其師學(xué)術(shù)思想的影響，逐漸形成了調補脾胃的獨特風(fēng)格，及“內傷脾胃，百病由生”的獨到見(jiàn)解，從而成為補土派的先驅?zhuān)懵曖t壇。鑒于其對內傷病作出的卓越貢獻，后世將其譽(yù)為金元四大名醫之一。明清之際，私淑其學(xué)者眾多，如薛立齋、龔廷賢、孫一奎、繆希雍、陳實(shí)功、趙獻可、張景岳、李中梓、張璐、葉桂等。無(wú)論從理論研究或臨證治療方面，都景仰他的學(xué)說(shuō)而有所建樹(shù)，足見(jiàn)其影響深遠。
李氏的著(zhù)作主要有：《脾胃論》,《內外傷辨惑論》,《蘭室秘藏》,《醫學(xué)發(fā)明》等，前兩部更具代表性。
《脾胃論》 3卷，卷上列有“脾胃虛實(shí)傳變論”、“脾胃盛衰論”等，引述大量經(jīng)文以闡發(fā)作者關(guān)于脾胃內傷論的主要觀(guān)點(diǎn)；卷中列有“飲食勞倦所傷始為熱中論”、“安養心神凋治脾胃論”等，闡述脾胃病的具體論治，包括制方、加減用藥法、禁忌等；卷下列有“脾胃虛則九竅不通淪”、“胃虛元氣不足諸病所生論”等，敘述了多種內傷病的病因、病證及治療原則，有論有方，并附案例。全書(shū)凡論說(shuō)36篇，方劑63首，論理精當，處方合理，不少方至今仍為臨床所習用。
《內外傷辨惑論》3卷，卷上列有辨陰證陽(yáng)證、辨脈、辨寒熱、辨手心手背、辨口鼻、辨頭痛、辨渴與不渴、辨筋骨四肢等，以論述內外傷的鑒別；卷中列有飲食勞倦、四時(shí)用藥加減、暑傷胃氣等醫論，及肺之脾胃虛方、腎之脾胃虛方；卷下列有用藥所宜所忌、內傷用方，以及酒客病、臨病制方、隨時(shí)用藥等內容。書(shū)中主要討論內傷與外感兩大疾病的病因、病癥、脈象、治法等問(wèn)題，亦是研究李東垣學(xué)說(shuō)的重要著(zhù)作之一。
其學(xué)術(shù)思想略如下述：
一、脾胃的生理
1．脾胃為元氣之本
李呆受《內經(jīng)》“人以水谷為本”及張元素“胃者，人之根本”的啟發(fā)，認識到脾胃與元氣之間有密切的關(guān)系，他說(shuō)：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”;“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也。” 又說(shuō)：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，是脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。” 說(shuō)明脾胃是元氣之本、元氣是健康之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生，這是李呆內傷學(xué)說(shuō)中的一個(gè)基本觀(guān)點(diǎn)。 ．
2．脾胃為升降樞紐
李氏在《內經(jīng)》“升降出入，無(wú)器不有” 的影響下，亦認為自然界一切事物都是時(shí)刻運動(dòng)著(zhù)的，其運動(dòng)形式，主要表現為升降浮沉的變化。而這種變化決定了“天地陰陽(yáng)生殺之理”。例如：一年四季，以春為首，春夏地氣升浮而生長(cháng)，萬(wàn)物由萌芽而繁茂；時(shí)至秋冬，則天氣沉降而殺藏，萬(wàn)物斯凋落而收藏。這一年天地之氣的升降浮沉，惟長(cháng)夏土氣居于中央，為之樞紐。而人身精氣的升降運動(dòng)，則賴(lài)脾胃居于其中以為樞紐．如他說(shuō)：“蓋胃為水谷之海，飲食之胃，而精氣先輸脾歸肺，—仁行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而去，乃濁陰為地者也。”
假使脾胃受到損傷，便將影響精氣的升降，而出現兩種不同的病變，如其云：“或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(cháng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉。” 可見(jiàn)兩種病變中，尤以前者居多，說(shuō)明在升降的問(wèn)題上，李氏特別強調生長(cháng)和升發(fā)的一面。他認為只有脾胃之氣升發(fā)，谷氣上升，元氣才能充沛，生機才能洋溢活躍，陰火才能戢斂潛藏，而不會(huì )產(chǎn)生疾病。與此相反，若脾胃之氣下陷，谷氣不升，元氣即將虧乏，生機就會(huì )消沉，不能活躍如常，陰火則可因之上沖。而導致各種病變。正因為李呆在理論上非常重視升發(fā)脾胃陽(yáng)氣，所以在治療中必然喜用升麻、柴胡，以遂其升發(fā)之性。并由此
提出：“胃虛元氣不足，諸病所生”、“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò )皆無(wú)所受氣而俱病”、“脾胃虛則九竅不通”等論點(diǎn)，大加闡發(fā)，以強調升發(fā)脾胃之氣的重要意義，從而構成其“土為萬(wàn)物之母”之說(shuō)。
惟必須指出，李呆在主張升發(fā)脾胃之氣的同時(shí)，也注意到潛降陰火的另一方面，并認為升發(fā)胃氣與潛降陰火，是相反相成的。因胃氣的升發(fā)，既有利于陰火的潛降；而陰火的潛降，亦有利于胃氣的升發(fā)。不過(guò)在具體掌握上，升發(fā)胃氣是主要的、基本的；潛降陰火是次要的、權宜的。
二、脾胃內傷的病因
李呆認為脾胃內傷病的致病原因，主要有以下三個(gè)方面：
1．飲食不節
李氏云：“飲食不節則胃病，胃病則氣短精神少，而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨燎其面，《黃帝針經(jīng)》云：‘面熱者，足陽(yáng)明病。’胃病則脾無(wú)所稟受，故亦從而病。
2．勞役過(guò)度
李氏云：“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾
既病則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。”
3．精神刺激
李氏認為精神刺激能資助心火，壯火食氣，損傷脾胃，因此長(cháng)期的精神刺激，亦是造成脾胃內傷病的重要因素之一，如其云：“此因喜怒憂(yōu)愁，損耗元氣，資助心火，火勝則乘其土位，此所以病也。”
李氏還特別指出，脾胃內傷病的形成，往往是上述三方面因素綜合作用的結果，而精神因素則起著(zhù)先導的作用，此即其所云：“皆先由喜怒悲憂(yōu)恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節繼之，則元氣乃傷。” 此時(shí)，還強調身體素弱者，更易發(fā)病，他說(shuō)：“或素有心氣不足，因飲食勞倦，致令心火乘脾。”
除以上所述外，李呆還認為六淫邪氣亦可損傷脾胃，形成內傷病，他說(shuō)：“若風(fēng)、寒、暑、燥、濕一氣偏亢，亦能傷脾損胃。” 但其之所以更重視上述三因，實(shí)乃時(shí)代所致。當時(shí)正值中原戰亂頻仍，人民生活顛沛流離，精神上的恐懼，無(wú)休止的勞役，再加上饑餓凍餒等惡劣條件，對于脾胃內傷病的形成，就顯得尤為突出了。
三、脾胃內傷的病機
李呆對脾胃內傷病病機的闡述，主要有以下兩點(diǎn)：
1，氣火失調
李氏認為元氣與陰火之間具有對立而統一的關(guān)系，元氣充沛，則陰火戢斂，而斂藏之陰火，又可化生元氣，從而發(fā)揮正常的生理功能，這就是{內經(jīng)》所謂的“氣食少火，少火生氣”。但在脾胃虛損的狀態(tài)下，這種對立統一的關(guān)系就會(huì )失調，變成勢不兩立，一勝則一負的關(guān)系，其云：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò )之火，元氣之賊也，火與元不兩立，一勝則一負。”可見(jiàn)李氏所說(shuō)的陰火，實(shí)際上是指君相之火。元氣不足，不能斂降君相之火，則陰火亢盛，而陰火熾盛，又反過(guò)來(lái)傷耗元氣，此即{內經(jīng)》所謂的“壯火食氣，壯火散氣”。李氏把這種陰火、君相之火，稱(chēng)之為“元氣之賊”。并指出這種陰火的產(chǎn)生，既可由于飲食不節等原因，損傷脾胃之氣所引起，也可由于勞役過(guò)度，或情志不寧直接引起，如其云：“或因勞役動(dòng)作，腎間陰火沸騰；事閑之際，或于陰涼處解脫衣裳；更有新沐浴，于背陰處坐臥，其陰火下行，還歸腎間。”“夫陰火之熾盛，由心生凝滯,七情不安故也，心君不寧，化而為火。”
另外，李氏還指出由于陰火的亢盛、上沖，就會(huì )出現“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止”等內傷熱中的病變。
2．升降失常
李呆認為脾胃居于中焦，是升降運動(dòng)的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。因而脾胃健運，才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動(dòng)。若脾胃氣虛，升降失常，則內而五臟六腑，外而四肢九竅，都會(huì )發(fā)生種種病癥。例如，其論內障眼病說(shuō)： “元氣不行，胃氣下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上人腦灼髓，火主散溢，瞳子開(kāi)大。”說(shuō)明內傷目疾的病機，不離乎脾胃升降失常。不僅如此，凡九竅之疾，李呆認為均可因脾胃升降異常而發(fā)生，他說(shuō)：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”事實(shí)上，九竅是受五臟支配的，五臟接受了水谷精微的營(yíng)養而發(fā)揮其正常作用，九竅才能通利。若脾胃氣衰，則胃不能分化水谷，脾不能為胃行其津液，上下升降轉輸的樞機失常，五臟無(wú)所稟氣，
九竅就不通利。這就是《內經(jīng)》所謂“脾不及，令人九竅不通”，“九竅不利，腸胃之所生”的道理。
又如，脾胃內傷所以會(huì )出現惡寒發(fā)熱之癥，也是與升降失常分不開(kāi)的。李杲指出：“飲食入胃，其營(yíng)氣上行，以輸于心肺，以滋養上焦皮膚揍理之元氣。”就能維持人體的正常體溫，如果營(yíng)氣不升而反下流，就會(huì )導致“心肺無(wú)所稟受，皮膚間無(wú)陽(yáng)，失其營(yíng)衛之外護，故陽(yáng)分皮毛之間虛弱，但見(jiàn)風(fēng)見(jiàn)寒，或居處陰寒無(wú)日處，便惡之也”，這是造成惡寒的病機。
至于發(fā)熱的病機，乃由于“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待袒衣露居，近寒涼處而已”。
再如，“肺之脾胃虛”、“腎之脾胃虛”，亦與升降失常有關(guān)。“肺之脾胃虛”，是脾胃虛損，陽(yáng)氣不升，不能營(yíng)養肺氣的一種病變，習慣上稱(chēng)為“土不生金”，《內經(jīng)》云：“脾氣散精，上歸于肺。”說(shuō)明脾與肺在生理上有密切聯(lián)系，當脾胃虛損時(shí)，肺氣也就不足。李氏指出：“脾胃虛，則肺最受病。”臨除見(jiàn)“怠惰嗜臥、四肢不收”等脾胃虛的癥狀外，還可見(jiàn)“灑浙惡寒、慘慘不樂(lè )、面色惡而不和”等肺氣虛的癥狀，并把這些癥狀概括為“陽(yáng)氣不伸”，在治療上則創(chuàng )制了升陽(yáng)益胃湯，以補脾胃而升清陽(yáng)。而“腎之脾胃虛”，則又是脾胃虛損，失治誤治，以致腎陽(yáng)虛寒的一種變證。因為脾胃虛損，元氣不足，陰火上熾，多有煩熱口渴的“熱中”證，醫者易誤認為實(shí)火而用苦寒瀉下，結果更損脾胃之氣及元氣，造成陰寒內盛，李呆稱(chēng)此為“寒水來(lái)復火土之仇”。并指出臨證可見(jiàn)“上熱如火，下寒如冰”的現象，如頭作陣痛、目中流火、視物昏花、耳聾耳鳴、小便頻數、大便滑泄、腸鳴腹痛、陰冷汗出等。對于這種病變宜采用溫腎回陽(yáng)的方法，故李氏特制沉香溫胃丸等以治之。
從以上所述可以看出，氣火失調與升降失常兩個(gè)病機是密切相關(guān)、互為影響的。
四、內傷外感的鑒別
脾胃內傷熱中證所表現的癥狀，如頭痛、發(fā)熱、煩渴等，與外感六淫邪氣所引起的頭痛、發(fā)熱、煩渴等癥狀，在表面上有些相似，但實(shí)質(zhì)上是大不相同的，若不加以鑒別，治療時(shí)就容易犯“虛虛實(shí)實(shí)”的原則性錯誤。因此，李臬專(zhuān)著(zhù)《內外傷辨惑淪》一書(shū)，列舉辨脈、辨寒熱、辨頭痛、辨渴與不渴等辨別方法，以便后學(xué)臨證掌握。茲將其分別介紹如下：
1．辨脈
外感者，人迎脈大于氣口，多表現于左手，外感寒邪則左寸人迎脈浮緊，按
之洪大緊急；外感風(fēng)邪則人迎脈緩，而大于氣口一倍或二三倍。內傷者，氣口脈大于人迎，多表現于右手，內傷飲食則右寸氣口脈大于人迎一倍；若飲食不節、勞役過(guò)度，則心脈變見(jiàn)于氣口，氣口脈急大而澀數，時(shí)一代。
2．辨寒熱
外感者，發(fā)熱惡寒，寒熱并作，面色赤，鼻息壅塞，呼吸不暢，心中煩悶，
其惡寒得溫不止，必待表解或傳里，其寒始罷，語(yǔ)聲重濁，高厲有力。內傷者，見(jiàn)風(fēng)見(jiàn)寒或居處陰寒，便感到惡寒，而得溫則止，其熱為蒸蒸躁熱，得涼則止，鼻中氣短，少氣不足以息，言語(yǔ)聲音怯弱。
3．辨手心手背
外感者，手背熱，手心不熱。內傷者，手心熱，手背不熱。
4．辨口鼻
外感者，口中和，不惡食，鼻塞流清涕。內傷者，口不知谷味，涕雖或有或無(wú)，但無(wú)鼻塞癥狀。
5．辨頭痛
外感者，頭痛不止，必待表解或傳里，頭痛方罷。內傷者，頭痛時(shí)作時(shí)止。
6．辨筋骨四肢
外感者，筋骨疼痛，不能動(dòng)搖，甚則非扶不起。內傷者，怠惰嗜臥，四肢沉重不收。
7．辨渴與不渴
外感者，感受風(fēng)寒三日以后，谷消水去，邪氣傳里，始有渴證。內傷者，勞役所傷或飲食失節，傷之重者必有渴癥，但久病則不渴。
以上這些鑒別方法，都是李氏從長(cháng)期臨床實(shí)踐中總結出來(lái)的經(jīng)驗，具有一定的實(shí)用價(jià)值。
五、脾胃內傷的治療
由于李呆強調脾胃內傷的病機主要在于氣火失調、升降失常，而二者的關(guān)鍵又在于氣虛，清陽(yáng)不升，因此，在脾胃內傷病的治療上，其雖主張施以益氣瀉火．升清降濁之法，但尤注重益氣、升陽(yáng)藥物的運用，體現出獨到的治療特點(diǎn)。
1．益氣瀉火
李氏認為，脾胃內傷熱中證“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣”。此即益氣瀉火之法，至于其具體運用，則大體可分為三種方法：
(1)益氣瀉火并重：
適用于元氣不足，陰火熾盛，二者勢均力敵之時(shí)。此時(shí)不補脾胃，元氣愈虛，無(wú)以制陰火；不瀉陰火，元氣愈耗，復以傷脾胃，故治療宜益氣瀉火并重。代表方為李氏創(chuàng )制的補脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，方中以黃芪補氣升陽(yáng)，炙甘草、蒼術(shù)、人參益氣健脾，柴胡、升麻、羌活升舉清陽(yáng)之氣，更用黃芩、黃連、石膏以潛降陰火，“如見(jiàn)腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母，酒洗訖、火炒制加之”。全方合而共奏益氣升陽(yáng)、瀉火降火之功效。該方在《脾胃淪》中，是李氏的第一張處方。李氏在說(shuō)明此方時(shí)，特別指出：“后之方者，當從此法。”足見(jiàn)益氣瀉火并重，是其治療脾胃內傷熱中證的根本法則之一，正如他所說(shuō)：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。”
(2)益氣升陽(yáng)為主：
若脾胃內傷，氣火失調，陰火內盛，始得之時(shí)，治療當以益氣升陽(yáng)為主，正如李呆所云：“《經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者益之，”又云：“溫能除大熱”，大忌苦寒之藥損其脾胃。此即所謂甘溫除熱法。代表方為李氏自制之補中益氣湯。方中以黃芪益氣升陽(yáng)，人參、甘草、白術(shù)補氣健脾，當歸和血通脈，陳皮理氣，升麻、柴胡引清氣上騰。雖未用苦寒瀉火藥物；但脾氣得補，陽(yáng)氣得升，則陰火必潛，燥熱自退，此乃不治而治也．實(shí)屬脾胃內傷熱中證的治本之法。
(3)瀉火降火為主：
對于脾胃內傷，陰火梟張，熱盛為主的病癥，李氏又不偏執益氣升陽(yáng)之法，而以瀉火降火為治，此即急則治標之法。如李氏治療飲食勞倦損傷脾胃，陰火上乘擾亂心神，“則以朱砂安神丸鎮固之”。方中用朱砂重鎮安神，潛降陰火，佐以黃連瀉陰火，當歸補血和血，生地清熱養陰，炙甘草益氣補脾。全方以瀉火降火為主，其意在于保護元氣。故運用該法時(shí)，苦寒之藥不宜久服，以免損傷脾胃，反害元氣，正如李氏在使用朱砂安神丸時(shí)所強調的那樣：“得煩減，止勿服，以防瀉陽(yáng)氣之反陷也。”
以上即李呆益氣瀉火治法之大略，其中尤以益氣升陽(yáng)為主之法，應用得最為普遍，在臨床各科的治療中，無(wú)不貫穿著(zhù)這一主導思想，如在內科，用升陽(yáng)湯田治膈咽不利、逆氣里急、大便不行；在外科，用圣愈湯治惡瘡出血而心煩不安；在婦科，用黃芪當歸人參湯治婦人經(jīng)水暴崩；在兒科，用黃芪湯治小兒慢驚；在眼科，用圓明內障升麻湯內障等，都是以益氣升陽(yáng)為主，或兼以潛降陰火。凡此經(jīng)驗，均值得重視與研究。
2．升清降濁
李氏認為脾胃內傷，升降失常，可導致降而不升，或升而不降兩種病變，故其在使用升清降濁法時(shí)，又有或升清，或降濁，或升清降濁并用等不同方法。
如：治療饑飽勞役損傷脾胃，四肢滿(mǎn)悶，肢節煩疼，身體沉重，懶倦腹脹，二便清利，不思飲食，所用之凋中益氣湯(黃芪、人參、甘草、蒼術(shù)、柴胡、升麻、橘皮、木香)。
治療脾胃虛弱，大便一日三四次，稀溏而量不多，有時(shí)泄瀉，腹中鳴，小便黃，所用之升陽(yáng)湯(黃芪、甘草、升麻、柴胡、益智仁、當歸身、橘皮、紅花)①，即屬于升清之法的運用。
又如：治療生冷硬物損傷脾胃，不能消化、心腹滿(mǎn)悶，所用之三棱消積丸(丁香、巴豆、益智仁、茴香、陳皮、青皮、炒曲、京三棱、莪術(shù))@，即屬于降濁之法的運用。
至于升清降濁并用之法的運用，如：治脾胃虛弱，幽門(mén)梗阻，飲食不下，噎膈、氣上下不通，便秘，用通幽湯(炙甘草、升麻、當歸身、生地、熟地、桃仁、紅花)，方中以桃仁、歸身、生地潤腸通便以降濁，以升麻升清；治飲食勞倦，大便秘澀，或干燥不通，不思飲食，用潤腸丸(麻子仁、桃仁、大黃、當歸梢、羌活)，方中以麻子仁、桃仁、大黃、當歸梢潤腸通便以降濁，以羌活升清；治胃虛嘔噦吐逆，膈咽不通，用丁香茱萸湯(蒼術(shù)、當歸身、吳茱萸、黃芪、人參、草豆蔻、升麻、炙甘草、柴胡、橘皮、半夏、丁香、干生姜、黃柏)，方中以吳茱萸、丁香、半夏、生姜溫中降逆止嘔，以升麻、柴胡升舉清陽(yáng)之氣；治傷生冷硬物，心腹滿(mǎn)悶疼痛，用木香見(jiàn)空格神曲、京三棱、石三棱、草豆蔻、香附、升麻、柴胡、木香、巴豆霜)，方中以巴豆霜、三棱、木香瀉下冷積以降濁，以升麻、柴胡升清。以上四例，皆降濁之中佐以升清，取寓升于降之意，實(shí)宗《內經(jīng)》“升已而降，降已而升，高下相召，升降相因”田之說(shuō)，反映出李呆運用升清降濁法的特點(diǎn)。
[結語(yǔ)]
李呆的脾胃內傷論，是在繼承《內經(jīng)》理論及張元素學(xué)說(shuō)的基礎上，適應時(shí)代的需要，而形成發(fā)展起來(lái)的。其成就主要體現在兩個(gè)方面：一是為脾胃病的治療開(kāi)辟了新途徑。二是為中醫脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展作出了極其卓越的貢獻。
李呆因之而成為補土派的師祖、易水學(xué)派的中堅、金元四大名醫之一。當然，他的學(xué)術(shù)思想并不是完美無(wú)缺的，如其偏重脾胃之陽(yáng)，而忽略脾胃之陰，因而在治療上慣用辛燥升發(fā)的藥物；其次，對脾胃與其他臟腑的相互影響，認識不夠全面，只著(zhù)重闡述了脾胃與肺、腎的關(guān)系，而對脾胃與心、肝的關(guān)系，敘述不清 晰；此外，對陰火的概念，交待得不確切，易造成混亂，所有這些，均應在學(xué)習中引起注意。
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