編者按張琪，黑龍江省中醫研究院研究員，１９２２年生，河北樂(lè )亭縣人。出身于中醫世家，是我國著(zhù)名中醫。張氏精于仲景學(xué)說(shuō)，對金元四大家及清代溫病學(xué)者的學(xué)術(shù)理論研究精深，對中西匯通學(xué)派亦多有涉獵，其中以對王清任、張錫純的學(xué)術(shù)思想研究較著(zhù)。比較重要的著(zhù)作有《脈學(xué)芻議》、《臨床經(jīng)驗集》、《張琪臨證經(jīng)驗薈要》等多部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文５０余篇。
張氏從事腎病的治療研究３０余年，是黑龍江省中醫腎病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。迄今已有多項由他主持或直接指導完成的腎病科研項目取得成果并獲省、部級獎勵。
張氏在學(xué)術(shù)思想方面力主中西匯通，強調辨證與辨病相結合；重視脾腎，認為先后二天為五臟之根本；他不僅對經(jīng)方運用裕如，還善于化裁古方，創(chuàng )制新方；臨床常以辯證法思想指導用藥。張氏臨證擅治多種疑難重癥，如益氣養陰鎮逆治療膈證，益氣滋陰潤肺治療糖尿病等，其中對慢性腎小球疾病及慢性腎功能衰竭的治療尤具特色。
張氏還致力于高級中醫人才的培養，是黑龍江中醫藥大學(xué)的兼職教授。多年來(lái)，已培養出碩士、博士及學(xué)術(shù)繼承人１７名，為中醫教育事業(yè)的發(fā)展作出了積極的貢獻。
茍日新，日日新，又日新。
———《大學(xué)》
張琪，男，１９２２年生，河北省樂(lè )亭縣人。出身于中醫世家，受業(yè)于祖父，青少年即熟諳《內經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著(zhù)作，后轉東北哈爾濱漢醫講習所學(xué)習。１９４２年懸壺于哈爾濱市，１９５５年在黑龍江中醫進(jìn)修學(xué)校任教，１９５６年調入黑龍江省祖國醫藥研究所（現黑龍江省中醫研究院），從事醫療、教學(xué)及科研工作至今。
張氏精于仲景學(xué)說(shuō)，但又不被所宥，他認為祖國醫學(xué)博大精深，自《內經(jīng)》、《難經(jīng)》以降，歷代醫家都不斷有所創(chuàng )新發(fā)展，必須博讀兼收并蓄，納百川以匯海，才能思路廣闊，臨證胸有成竹。如他對金元四大家以及明張景岳、喻昌、李時(shí)珍，清溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通、王孟英、吳又可、俞根初各家的研究皆有高深的造詣。他思路清晰，善于吸收新事物，對中西匯通學(xué)派亦多有涉獵，如王清任、唐容川、張錫純、冉雪峰、惲鐵樵等氏之著(zhù)作，尤以對王清任、張錫純學(xué)說(shuō)探第四卷２７０索至深，常用其方取得卓效。他治學(xué)既博又專(zhuān)，善于用辯證法思想指導臨床用藥，對現代醫學(xué)亦多探索。
張氏自６０年代以來(lái)，曾先后著(zhù)有《脈學(xué)芻議》、《中醫基礎》、《中草藥學(xué)》、《臨床經(jīng)驗集》、《張琪臨證經(jīng)驗薈要》等著(zhù)作和學(xué)術(shù)論文達５０余篇。其中《臨床經(jīng)驗集》獲科技進(jìn)步獎，并被選入中國科協(xié)優(yōu)秀圖書(shū)要覽，《張琪臨證經(jīng)驗薈要》獲黑龍江省中醫藥科技進(jìn)步獎。此外，在近年出版的《中國名老中醫經(jīng)驗集粹》、《名醫證治匯粹》、《名醫醫案精華》、《中國名醫名方》等多種書(shū)籍中均有其著(zhù)述。
從６０年代始，張氏即從事對腎病的治療研究。經(jīng)過(guò)３０余年的臨床與研究實(shí)踐，在急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、慢性腎功能衰竭等的治療研究方面均有較深造詣，為黑龍江省中醫腎病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。多年來(lái)，有多項由其主持或直接指導完成的科研項目取得成果并獲省或部級獎勵。如“中西醫結合治療腎小球腎炎的臨床與實(shí)驗研究”、“寧神靈治療神經(jīng)官能癥的臨床與實(shí)驗研究”、“血尿證治研究”、“著(zhù)名老中醫張琪學(xué)術(shù)經(jīng)驗的整理研究”、“中醫藥治療勞淋的臨床與實(shí)驗研究”、“補脾腎瀉濕濁解毒活血法治療慢性腎功能衰竭的臨床與實(shí)驗研究”等均獲省以上科技進(jìn)步獎，這些研究為中醫學(xué)的發(fā)展作出了重要貢獻。
張氏多年來(lái)兼任黑龍江中醫藥大學(xué)兼職教授，并擔任碩士及博士研究生導師，已培養出醫學(xué)碩士９人、醫學(xué)博士６人，培養學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人２名。此外，還經(jīng)常應聘為中醫學(xué)院研究生班、全國《金匱》師資班、學(xué)科帶頭人班等授課，將自己多年研究成果、心得經(jīng)驗無(wú)私地奉獻給同行或后來(lái)人，培養了大批高級中醫人才，為中醫的教育事業(yè)做出了積極的貢獻。
張氏曾當選為第五、六屆全國人大代表、黑龍江省勞動(dòng)模范，獲全國衛生系統模范工作者稱(chēng)號。１９９１年為表彰在科學(xué)研究事業(yè)中做出的突出貢獻，獲準享受?chē)鴦?wù)院政府特殊津貼并頒發(fā)證書(shū)。１９９４年被評為邊遠地區優(yōu)秀科技工作者，并獲榮譽(yù)證書(shū)?，F任黑龍江省中醫研究院研究員、常務(wù)理事、黑龍江省中醫學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)、《黑龍江中醫藥》主編、黑龍江省職改評委會(huì )中醫藥組組長(cháng)、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎評委會(huì )委員，黑龍江省科技經(jīng)濟顧問(wèn)委員會(huì )委員等職。
學(xué)術(shù)精華
一、精于辨證，病證結合張氏認為辨證論治是中醫的精髓。他常說(shuō)，一個(gè)經(jīng)驗豐富、高明的醫生，主要是辨證熟練準確，立方遣藥能中肯綮，有良好的療效，這是中醫的特色，必須弘揚光大。但它畢竟受歷史條件的局限，存在著(zhù)不足之處，應借助于現代科學(xué)儀器之診斷手段，中醫辨證與西醫辨病相結合，必然會(huì )大大開(kāi)闊診治的思路，這是時(shí)代賦予中醫新的意義。他對辨證與辨病有以下看法：（一）辨證抓主證，兼顧次證兼證張氏認為機體的每一種病理變化，其外部都反映一系列證候群，這些證候群中必然有一些起決定性和主要作用的，其它證候都是隨著(zhù)這種證候的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨著(zhù)這種轉變而轉變的，第四卷２７１前者就是主證，后者是兼證。醫者必須善于抓住主證以綱帶目，則能制定切合病情的治法。但抓主證還必須兼顧次證、兼證，因為主證是反映疾病的本質(zhì)，次證兼證常由主證連帶而生，分層次有條不紊的治療，才能收到事半功倍的效果。另外，任何證候都不是始終不變的，臨證則應隨著(zhù)證候的不斷轉化而抓主證確定治則治法。如腎病綜合征患者初發(fā)時(shí)表現以周身水腫為主證的水濕泛濫證，經(jīng)治療水腫消退，有的則以腹脹為主證，伴食少、尿黃赤等中焦濕熱證，經(jīng)清利中焦濕熱治療后，有些病人又以乏力倦怠為主證，出現口干、舌尖紅等氣陰兩傷濕熱留戀之證。再如慢性腎功能衰竭患者，由于病者個(gè)體差異及腎功能受損程度不同，有的表現以貧血為主證，有的以惡心嘔吐為主證，也有以眩暈為主證者，不盡相同，在同一患者，某階段可能表現濕熱痰濁上逆證，某階段又可能表現脾腎兩虛、濕濁留戀證，病久又每見(jiàn)瘀血阻絡(luò )證等。張氏強調指出，臨證必須根據這些證候的轉變而抓主證施治，才能收效明顯。
（二）辨證與辨病相結合張氏常謂：現代醫學(xué)之發(fā)展一日千里，主要依賴(lài)現代科學(xué)儀器，如ＣＴ、彩超、核磁共振等診斷手段，而中醫也應該借助于這些先進(jìn)的儀器以補充辨證之不足。當然，強調辨證與辨病相結合，絕非是拋開(kāi)中醫理論，拋開(kāi)中醫辨證論治而按照西醫的診斷去應用中藥。否則必然會(huì )走上廢醫存藥的道路。張氏認為，一是在中醫辨證的基礎上，借助于西醫診斷的手段為我所用，以開(kāi)闊辨證論治、立方遣藥的思路。如他治療一例嗜酪細胞瘤，經(jīng)腦ＣＴ確定診斷，病人血壓高達３２０／１９０ｋＰａ，采用消堅化瘀與補腎法消補兼施治療，服藥３０余劑，腦ＣＴ復查瘤體縮小近四分之一，血壓亦明顯下降近于正常。再如治療一例西醫診斷重癥肌無(wú)力，按脾氣虛清陽(yáng)不升辨證，采用益氣健脾升陽(yáng)法，重用黃芪１００克，服藥４０余劑，病人體力增，周身有力，眼肌恢復正常。二是對某些疾病中西藥合用之后，能相互協(xié)同，增強療效，去除一些副作用。比如對腎病綜合征的治療，他常在辨證論治應用中藥同時(shí)，加用激素或雷公藤多甙片，既可增強療效，同時(shí)中藥還可減輕激素或雷公藤的毒副作用，并可增強正氣，提高患者的抗病能力，減少復發(fā)率，提高治愈率。再如對糖尿病的治療，中藥在改善癥狀方面效果較為明顯，但中藥的降糖效果卻相對較慢，如果中西藥合用，相互協(xié)同，療效就會(huì )提高，并可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。
以上足以說(shuō)明，既要發(fā)揮中醫辨證論治之長(cháng)，又要汲取現代科學(xué)的診斷手段及有效藥物，辨證與辨病相結合，才能大大開(kāi)闊診治的思路，他認為這是當代攻克疑難病，中西醫結合攻關(guān)應走的路徑。當然他主張中西醫結合是取兩者之長(cháng)，而不是以西醫為主，而以中藥為陪襯，那樣就失去中西結合的真實(shí)意義了。
二、重視脾腎，善調氣陰張氏診治內傷雜病，重視脾腎功能，善于補氣養陰。推崇“水為萬(wàn)物之源，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，則一身皆治，二臟不和，則百病叢生”的理論，認為“虛證雖有陰陽(yáng)氣血五臟等區別，但脾腎兩臟尤為重要。蓋脾為后天之本，氣血生化之源，腎主藏精，為先天之本。二者為五臟之根本”，因而張氏在疑難雜證的治療中，尤其重視調補脾腎，益氣養陰。如對慢性腎功能衰竭的病機，張氏認為脾腎兩虛貫穿其始終。諸如慢性腎功能衰竭病人臨床上所出現的腰痛膝軟、乏力貧血等均由脾腎兩虛日久所致，此為慢性腎功能衰竭之本虛。而脾虛運化失司，水濕內第四卷２７２停；腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內蘊日久致血絡(luò )瘀阻為本病之邪實(shí)。
因此在治療上，他重視調補脾腎以扶正，在腎功能代償期，他強調重在補脾益腎恢復腎功能；在氮質(zhì)血癥及腎功能衰竭期，虛實(shí)兼見(jiàn)，常用補脾腎瀉濁活血并用，以扶正祛邪。再如對慢性腎盂腎炎及反復發(fā)作的膀胱炎等尿路感染癥屬“勞淋”范疇，張氏認為其反復發(fā)作之關(guān)鍵原因在于機體正氣已虛，不能抗邪，此已虛之正氣，主要責之于脾腎，從調補脾腎入手治療本證，控制復發(fā)，乃取得療效之關(guān)鍵。對腎炎血尿，在其所著(zhù)《臨證經(jīng)驗薈要》中記載：“腎炎日久，由實(shí)轉虛，氣陰虧耗，氣不攝血，可致尿血，故必以黃芪、黨參以補氣。溺血日久，則陰分虧耗，生地、熟地、阿膠補腎益陰，俾陰平陽(yáng)秘則血自歸經(jīng)。”對于消渴一證，歷代認為其病理為陰虛燥熱，治法以養陰生津潤燥清熱為主。張氏臨床觀(guān)察，有不少病人，經(jīng)中西藥治療，已不具“三多”癥狀，僅見(jiàn)疲倦乏力、口干、腰脊下肢酸軟、舌紅苔燥等，他認為屬氣陰兩傷，定位在肺脾腎，擬益氣滋陰之劑治療多能取效。對咳喘的治療，尤其是咳喘緩解期，從培補脾腎立法，以張錫純之參赭鎮氣湯等方治療，以圖根治，防止復發(fā)。舉凡這些，足以看出張氏重視脾腎功能，治療上善于調養氣陰的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，頗值得我們臨證借鑒。
三、古方新用，師古創(chuàng )新張氏臨證善于辨證，以證立法，施法靈活，依法選方。在選方用藥上，突出了古方新用、化裁古方、創(chuàng )制新方等自己師古創(chuàng )新的獨到之處。
（一）古方新用，擴大了古方的適用范圍張氏的學(xué)術(shù)淵源之一來(lái)自于對《傷寒論》的深入研究，他曾撰文“經(jīng)方運用瑣談”、“談《傷寒論》的辯證法思想”、“仲景方在婦科領(lǐng)域應用之探討”等，充分體現了張氏對經(jīng)方的運用，靈活巧妙，立意創(chuàng )新這一重要學(xué)術(shù)思想。他認為讀仲景書(shū)用其方既要忠實(shí)于原文，又不要被束縛，他不僅對經(jīng)方有昭幽燭微的闡發(fā)，而且臨證靈活應用。他認為，經(jīng)方的運用“遠不局限于外感病，凡內、外、婦、兒科及急慢性疾病，皆可用之”，擴大了經(jīng)方的應用范圍。如對大承氣湯的應用，原書(shū)用以治陽(yáng)明腑實(shí)證，張氏認為：“凡屬實(shí)熱內結，不論何病，均可用之”。再如對大柴胡湯的應用，也脫離了專(zhuān)治表里同病之窠臼，認為“不論有無(wú)外感，只要肝膽濕熱內蘊，疏泄受阻，腸胃通降失常，即可放膽用之，多能隨手奏效”。用柴胡加龍骨牡蠣湯治療神志病，認為凡符合肝膽郁熱、痰氣內擾，又有心神浮越，虛實(shí)寒熱交熾之病機者，應用此方，多能取效。烏梅丸原方為《傷寒論》治療蛔厥吐蛔的方劑，張氏用以治療久瀉、久痢及頑固性嘔吐，均收到明顯療效。
在腎病的治療上，更體現了張氏古方新用的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。如李東垣中滿(mǎn)分消湯治“中滿(mǎn)寒疝，大小便不通，……下虛中滿(mǎn)，腹中寒，心下痞”，張氏以其治療慢性腎病頑固性水腫、腹水等屬寒濕中阻者，收效甚佳。再如《醫林改錯》解毒活血湯，原方治“溫毒燒煉，氣血凝結，上吐下瀉”，張氏以其治療慢性腎功能衰竭惡心嘔吐，五心煩熱，攪鬧不寧，舌紫有瘀斑等，辨證屬毒邪壅滯，氣血凝結者。他認為原方主治與此證雖病因相異，但病機相同，故能收效。其它如用升陽(yáng)益胃湯治療腎病蛋白尿，麻辛附子桂甘姜棗湯治療腎病水腫，中滿(mǎn)分消飲化裁治療濕熱中阻之水腫腹滿(mǎn)等，其應用皆擴大了古方的適用范圍。
第四卷２７３（二）化裁古方，使之恰中病機提高療效在古方的基礎上加減變化，使之更加符合病情切中病機，是張氏用藥特點(diǎn)之一。如對腎病的治療，以仲景桃核承氣湯去芒硝加入涼血止血之劑治療熱壅下焦、瘀熱結滯、血不歸經(jīng)之腎病尿血。他認為臨床各類(lèi)尿血，日久不愈，而有瘀熱之象者，用之多可收效。慢性腎衰病位在脾腎，以陰陽(yáng)俱虛者居多，尤以腎性貧血表現為主者，用溫柔剛燥之藥，則使陰虛愈甚，若純用甘寒益陰之品，則陰柔滋膩，有礙陽(yáng)氣之布化，影響脾之運化功能。因此只有抓住健運脾胃，升清降濁，調理陰陽(yáng)這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節，張氏選用氣味中和之六君子湯加當歸、白芍治療。他認為六君子湯雖氣味較中和，但仍偏于燥，且重于補氣，加當歸、白芍一則可以調劑六君子湯之偏于燥，二則助六君子以補血，使補血與補氣并重，脾胃得以調動(dòng)，進(jìn)食增加，營(yíng)血化源得復，體現了其善用“欲求陰陽(yáng)和者，必求之于中氣”之說(shuō)，使本方更切病情，臨床頗見(jiàn)效驗。再如以瓜蔞瞿麥湯加味治療慢性腎炎、腎病綜合征久病不愈，或屢用腎上腺皮質(zhì)激素而見(jiàn)寒熱夾雜、上熱下寒之水腫證等，于祖國醫學(xué)在繼承中有所發(fā)揚和創(chuàng )新。
（三）創(chuàng )制新方，充實(shí)和完善前人之所未備祖國醫學(xué)代代相傳，都是通過(guò)反復實(shí)踐，不斷推陳出新而發(fā)展和提高療效。張氏積數十年臨床經(jīng)驗，創(chuàng )制出許多行之有效的方劑。如癭瘤內消飲治療淋巴腺結核、甲狀腺硬結、甲狀腺囊腫等；活血解毒飲子治療靜脈炎；決明子飲治療高血脂癥等，均為臨床療效較好的經(jīng)驗方藥。
再如對腎病的治療，針對其病機變化的不同特點(diǎn)，在實(shí)踐中摸索和總結出許多新的有效經(jīng)驗方。所處之方，配伍嚴謹，用藥精當，每獲良效。如坤芍利水湯，以益母草為主藥活血祛瘀、利水消腫，配合其他活血利水之藥，治療慢性腎病水腫，日久不消，伴有瘀血見(jiàn)癥者。再如利濕解毒飲，以土茯苓、萆等治療濕熱毒邪蘊結下焦，精微外泄之慢性腎病日久，尿蛋白不消失者，確有較高療效。其它如益氣清熱涼血方治血尿，扶正化濁活血方治療慢性腎功能衰竭等。
四、善用辯證法思想指導用藥張氏另一個(gè)學(xué)術(shù)特點(diǎn)是善于用辯證法思想指導方劑配伍及臨床用藥。他對傷寒、金匱、東垣學(xué)說(shuō)造詣極深。臨證喜用這些方劑，并善于針對病機之錯綜，應用兩類(lèi)藥物作用相反或者性質(zhì)完全對立而組成同一方劑，如常用的散與斂合用、寒溫并用、消補兼施等法，利用其相反相成的作用，以達到治療的目的，體現出辯證法思想的內涵。
對于中風(fēng)表虛邪不解證，張氏喜用仲景桂枝湯，以桂枝為君，辛溫而散，解肌發(fā)表驅邪于外，芍藥酸寒斂陰和營(yíng)于內，二藥合用，散中寓斂，開(kāi)中有合，使散不傷陰，斂不留邪，表邪解營(yíng)衛和而愈。再如善用小青龍湯治表寒里飲之咳喘證，用麻桂解表，半夏、干姜、細辛溫肺宣散化飲，輔以五味子、芍藥酸以斂陰，并監制麻桂細辛生姜之辛溫燥烈，亦散與斂合用之例。寒溫并用之例，如對慢性泌尿系感染的治療，經(jīng)大量病例觀(guān)察，其病機多屬氣陰兩虛、膀胱濕熱。但張氏認為有一部分患者，尤其老年尿路感染病人多伴有腎陽(yáng)不足，失于溫通化氣之功，故常于大隊清熱利濕之劑中加入茴香、故紙、烏藥、益智仁等溫陽(yáng)行氣之品而收效。再如對腎結石的治療常于清熱利濕排石之劑中加入烏藥、茴香等溫通陽(yáng)氣之品，常有助于結石排出，俾氣行則經(jīng)第四卷２７４絡(luò )宣通。再如臨證善以仲景半夏瀉心湯寒溫并用，辛開(kāi)苦降，以治脾胃不和證。以烏梅丸清肝溫脾治肝熱脾寒之嘔吐、呃逆、泄瀉等癥。消補兼施臨證應用更為廣泛，如對慢性腎功能衰竭以補脾腎與大黃、黃連合用，補瀉溫清溶于一爐取得良好療效；治療肝硬化腹水，一面扶脾養肝，一面行氣逐水，補瀉兼用而取效；治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎既施祛風(fēng)濕活絡(luò )之品，又用補肝腎壯筋骨之藥，扶正祛邪合用。諸如此類(lèi)，皆體現了他善用辯證法思想指導用藥，故能療效卓著(zhù)。
臨證特色
一、慢性腎小球疾病證治現代醫學(xué)關(guān)于“腎病”的概念范圍很廣，包括幾十種疾病，本文所論腎病僅圍繞臨床較常見(jiàn)的慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、隱匿性腎小球疾病以及部分繼發(fā)性腎病進(jìn)行討論。
（一）病因病機慢性腎小球疾病臨床以水腫、蛋白尿、血尿等為主要臨床表現，與多種中醫疾病相關(guān)。一般而言，以浮腫為主者，當屬“水腫”范疇；若水腫消退或無(wú)水腫，而以顯微鏡下蛋白尿為主，尤其是大量蛋白尿、血漿蛋白低下，而表現面色白光白、倦怠等虛弱征象者，當從“虛勞”論之；或以尿黃赤呈肉眼及鏡下血尿為主，可概稱(chēng)“血尿”；亦有以腰痛為主要癥狀，又宜從“腰痛”求之；以高血壓為主，表現頭暈目視模糊等，又屬“眩暈”范疇。盡管臨床表現不盡相同，但就其疾病演變過(guò)程分析，均有其共同的病因病機特點(diǎn)。
１外邪侵襲是腎病主要誘發(fā)因素在慢性腎小球疾病中，由于外感而發(fā)病者眾多，大多數患者在病程及治療過(guò)程中常因外感而使疾病反復加重。如慢性腎小球腎炎的急性發(fā)作、隱匿性腎小球腎炎的發(fā)病等，常有上呼吸道感染的病史；腎病綜合征治療中浮腫消失，尿蛋白減少，病情穩定的情況下常因外感而再度發(fā)生浮腫及大量蛋白尿；慢性腎炎患者慢性咽炎持續不愈，常使尿蛋白及紅細胞長(cháng)期不消失。
因此張氏認為外邪侵襲是腎病發(fā)生發(fā)展的重要致病因素，防止外邪侵襲，控制上呼吸道感染是治療腎病的重要環(huán)節。
外邪侵襲多以肺經(jīng)證候表現為主，諸如發(fā)熱、咽痛、頭痛、咳嗽等，有的則迅速出現面目浮腫或周身浮腫、尿少等肺氣不宣水氣不行之證；或出現尿血等下焦熱結之證；在有些患者僅表現周身不適、尿黃赤、尿蛋白增多或尿中紅細胞增多等。臨床則應根據病情變化而辨證論治，迅速控制病情消除病因，大多數患者隨著(zhù)外感的控制，浮腫消退，尿蛋白減少，血尿消除，疾病漸趨緩解。
２脾腎虛衰是慢性腎病的病理基礎慢性腎病雖然臨床表現特點(diǎn)不盡相同，但就其疾病演變過(guò)程分析，與肺、脾、腎功能失調，三焦氣化失司密切相關(guān)，尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機關(guān)鍵。張氏臨床十分重視脾腎在慢性腎病發(fā)病中的重要作用。蓋脾位中州，主運化，升清陽(yáng)，若脾失健運，水濕內停，泛濫肌膚而第四卷２７５為水腫；脾氣虛弱，清陽(yáng)不升，精微下注，釀成濕濁而成蛋白尿，所謂“中氣不足，溲便為之變”；脾為后天之本，主運化水谷精微，為生化之源，“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，脾虛后天不足，生化之源匱乏，顏面四肢失其充養則見(jiàn)面色萎黃無(wú)華，倦怠無(wú)力等虛勞征象；蛋白屬人體精微物質(zhì)，大量丟失必損陰精，導致脾之氣陰兩虛。腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之。“腎者，胃之關(guān)，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也”。慢性腎病日久，水液代謝障礙，勢必耗傷腎氣，腎陽(yáng)衰微，失于化氣行水，則出現小便不利而水腫；腎氣虧虛，精關(guān)不固，蛋白精微失守而下泄尿中，而精微遺泄日久，更耗腎之陰陽(yáng)使腎之陰陽(yáng)愈虛。臨證中脾腎虛弱致病者相當多見(jiàn)，乃由脾虛而后天之本不充，日久及腎，腎虛溫煦滋養失職必脾氣匱乏，因此，二者常相互為患，不能截然分開(kāi)。腎虛有陰虛陽(yáng)虛之別，一般來(lái)講，在病之初始，尤其腎病綜合征，高度水腫，大量蛋白尿等病情嚴重階段，多以腎陽(yáng)虛為主，病人畏寒肢冷，面白光無(wú)華，乃腎陽(yáng)不足失于化氣行水之職。迨至水腫消退，尿蛋白減少時(shí)，有些患者則呈現腰酸肢軟、尿黃、舌尖紅、脈數等腎陰虛之候，此與大量利尿，或濕郁化熱而傷陰有關(guān)。另外，隱匿性腎小球疾病、慢性腎炎急性發(fā)作等，在肉眼血尿控制之后也多呈現腎陰不足之證。因此腎陰不足常發(fā)生于慢性腎病的中后期?？傊⒛I虛衰是慢性腎病發(fā)生演變過(guò)程中的主要內在因素，是慢性腎病的病理基礎。
３水濕、濕熱、瘀血是慢性腎病的主要病理產(chǎn)物張氏認為脾腎虛衰在慢性腎病病機演變中起重要作用，但邪氣留滯對該病的影響亦不容忽視。就邪氣而言，最主要的有水濕、濕熱、瘀血，此三者是慢性腎病的主要病理產(chǎn)物。
水濕內停、泛濫肌膚的外在表現為水腫，有些病人臨床雖無(wú)水腫癥狀，卻有頭暈頭重、四肢困重、舌體胖嫩有齒痕，苔滑潤等濕濁內蘊之癥。水濕內停常有寒化熱化之勢，寒化則為寒濕，熱化則為濕熱。臨床觀(guān)察慢性腎病患者以兼夾濕熱者更為常見(jiàn)，分析其原因可能在于，一是慢性腎病病程長(cháng)，濕邪郁久易從熱化，而釀成濕熱；二是慢性腎病易反復合并上呼吸道感染，其臨床表現相當于中醫的濕熱或熱毒為患；三是某些患者久用腎上腺皮質(zhì)激素，每有助濕化熱之弊。一般而言，水濕內停易于辨識，而濕熱內蘊極易忽略，且濕熱內蘊對腎病的恢復和發(fā)展有極重要影響。由于濕熱下注往往使腎病纏綿不易恢復，因此臨床應細細辨識，一般尿液顏色較為重要?！端貑?wèn)·至真要大論》謂：“……水液渾濁，皆屬于熱”，所以尿混濁、黃赤多為濕熱所致，苔黃膩、脈滑等亦為濕熱之征。尤其慢性腎功能衰竭患者，濕熱之邪常影響至脾胃。由于濕熱中阻，脾胃升降失常，臨床常見(jiàn)脘悶腹脹，身重疲乏，惡心食少，口中穢味，甚至嘔吐等，可見(jiàn)濕熱為患在慢性腎病發(fā)生發(fā)展中的重要性。
瘀血作為慢性腎病的主要病理產(chǎn)物早已引起廣大學(xué)者重視。慢性腎病血瘀可能由于本病病程長(cháng)，“久病入絡(luò )”，以及濕熱內停，血行滯澀而成。瘀血雖為慢性腎病的病理產(chǎn)物，亦是加重水腫、血尿、蛋白尿的主要因素。
４虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱夾雜是慢性腎病的病機特點(diǎn)張氏認為，慢性腎病病程日久，病機錯綜復雜，復因失治誤治，每呈虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯雜之勢，因正虛易留邪，邪留易傷正，故虛實(shí)寒熱交互并見(jiàn)，可謂慢性腎病纏綿難愈的主要原因。在我們觀(guān)察的病例中，大多數病人在其病程演變過(guò)程中，雖有以本虛為主，有以邪實(shí)為甚，然本虛標實(shí)，虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯雜是其病機演變的基本特征。這種特征決定了慢性腎病病勢纏綿，證候多變，難以速愈。因此，臨床要明辨虛實(shí)的輕重，寒熱之甚微，濕瘀之有無(wú)，以進(jìn)一步確定治療方法。
第四卷２７６（二）治法探討臨床選方用藥依據治則治法，而治則治法則根據辨證而確立。慢性腎病病程較長(cháng)，在不同的階段有不同的證候，再兼病邪的傳變，病情的轉化，常常比較復雜。但無(wú)論病情如何復雜，辨證是關(guān)鍵。張氏治療慢性腎小球疾病，臨床根據其病變機理及病癥特點(diǎn)，常以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿歸類(lèi)證候。治療常法基本為首消水腫，腫消后治高血壓，血壓下降或無(wú)高血壓者，則以治血尿、蛋白尿為主。但因本病病變機理復雜，臨床常常表現水腫、蛋白尿、血尿以及高血壓等癥狀伴隨出現，因此必須綜合病情分析判斷，方能切合病機。下面僅對慢性腎小球疾病中水腫、蛋白尿、高血壓的常用治法列舉１５種介紹。
１宣肺解表，利水清熱法本法針對風(fēng)寒犯肺，肺氣不宣，水氣不行之證而設。用于慢性腎炎急性發(fā)作而見(jiàn)面目浮腫或周身浮腫，尿少黃赤，咽喉腫痛，惡寒發(fā)熱頭痛，咳嗽氣喘，苔薄白，舌尖赤，脈滑或滑數。方用加味越婢湯，藥物
組成：麻黃１５克、生石膏５０克、蒼術(shù)１０克、杏仁１０克、甘草７克、生姜１５克、紅棗３個(gè)、西瓜皮５０克、紅小豆５０克、車(chē)前子２５克（布包）。
肺為水之上源，肺氣不宣則水道不利，故用麻黃以宣肺氣而解表，杏仁降肺氣，蒼術(shù)燥濕、生姜、紅棗溫脾除濕，濕氣除則脾得健運，西瓜皮、車(chē)前子、紅小豆利水清熱，尤以重用石膏以清肺熱，與麻黃合用一宣一清奏宣發(fā)肅降之效。腫甚者，麻黃可重用至１５～２０克，并發(fā)咽喉腫痛者可加山豆根、白花蛇舌草、重樓、射干；兼發(fā)癤腫、膿皰瘡者可選加公英、銀花、連翹、苦參、蟬蛻等；血尿可加生側柏葉、生貫仲、生地榆、白茅根等。
２．宣肺溫腎利水法本法針對肺氣失宣及腎陽(yáng)衰微開(kāi)合失司之水氣內停之證而設。用于慢性腎炎癥見(jiàn)周身浮腫或頭面部及上半身腫甚，小便不利，畏寒肢冷，周身酸楚，面色蒼白，舌潤口和、舌苔白滑，脈沉或弱。方用加味麻辛附子桂甘姜棗湯，藥物
組成：桂枝１５克、甘草１０克、附子１５克、麻黃１０克、細辛５克、生姜１５克、益母草５０克、川椒目１０克。
麻黃入手太陰，與桂枝、生姜、川椒目合用具溫陽(yáng)宣肺之功能，且麻桂皆足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之藥，膀胱氣化失司得麻桂則小便通利；附子溫腎陽(yáng)以復其開(kāi)合之功能，得細辛其效益彰；益母草利水消瘀，與諸藥合而用之，奏利水消腫之功尤捷。
此類(lèi)腎炎水腫，或腎病綜合征Ⅰ型，水腫與蛋白尿往往有關(guān)聯(lián)，隨著(zhù)水腫之消退，蛋白尿亦逐漸減輕，甚至消失?？赡苡捎?#8220;蛋白質(zhì)”屬于中醫“精氣”、“精微”一類(lèi)物質(zhì)，本方溫陽(yáng)宣肺以調整肺脾腎之功能，隨著(zhù)水液代謝的恢復正常，而藏精攝精之功能亦隨之好轉直至恢復，此從中醫整體辨證論治出發(fā)，異于西藥單純利尿之作用。當然，亦有水腫消退后而蛋白尿不消者，尚不能絕對化。
３．清利三焦水熱法本法針對水邪夾熱彌漫三焦，水熱壅結之證而設。用于慢性腎炎、腎病綜合征見(jiàn)高度水腫，頭面遍身皆腫，腹膨大，小便不利，尿黃濁量少，大便秘，口舌干燥而渴，脈沉滑或沉數有力，舌苔厚膩。方用增味疏鑿飲子，藥物
組成：檳榔２０克、商陸１５克、茯苓皮１５克、腹皮１５克、川椒目１５克、紅小豆５０克、秦艽１５克、羌活１０克、木通１５克、姜皮１５克、車(chē)前子１５克（布包）、蓄２０克、海藻３０克、二丑各２０克（砸碎）。
第四卷２７７《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·營(yíng)衛生會(huì )篇》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”“如霧”是形容上焦作用，升化蒸騰水谷精氣，象天空霧露之彌漫，散布全身，溫養肌膚；“如漚”，漚是長(cháng)久浸漬的意思，形容水谷腐熟泡沫浮游的情況；“如瀆”，瀆是溝渠、水道，指下焦的作用，決瀆疏通，猶如溝渠使水濁不斷下流?！峨y經(jīng)》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。”可見(jiàn)三焦功能通調則水液分布代謝正常，反之，或外感受邪，或內傷飲食，或喜怒氣滯，則三焦郁滯，水濕不得分布，壅滯而為水腫，郁而化熱，則濕熱壅結，治療宜上下表里分消。羌活、秦艽疏風(fēng)解表，風(fēng)以勝濕，使濕從汗解；商陸、椒目、檳榔消脹滿(mǎn)，散結行水于里；赤小豆利水解毒；腹皮、茯苓皮、姜皮辛散淡滲行水于表；澤瀉、木通、蓄、車(chē)前子瀉熱利水；海藻、二丑軟堅逐水飲，以治大腹水腫。諸藥合用，上下、內外分消，則水邪無(wú)滯留之余地。
４清熱利濕和中法本法針對脾濕胃熱、濕熱互結于中焦，健運失職之病機而設。用于慢性腎炎見(jiàn)頑固性浮腫，腹脹滿(mǎn)，嘔惡不食，口苦口干，小便短赤，舌苔黃膩或白膩而干，舌質(zhì)紅，脈滑。方用中滿(mǎn)分消飲化裁。藥物
組成：川樸１５克、枳實(shí)１５克、黃連１０克、黃芩１５克、半夏１５克、陳皮１５克、知母１５克、澤瀉１５克、茯苓１０克、砂仁１０克、干姜１０克、姜黃５克、人參１０克、白術(shù)１５克、豬苓１５克、甘草１０克。
本方用人參、白術(shù)、茯苓健脾以除濕，干姜、砂仁溫脾陽(yáng)以燥濕，四苓以淡滲利濕，二陳化痰濕，濕濁除脾陽(yáng)健而清陽(yáng)升；用黃連、黃芩苦寒清胃熱除痞滿(mǎn)，知母滋陰，協(xié)同芩連清熱，熱清則濁陰降，清升濁降則脹滿(mǎn)自除；脾胃不和則肝氣得以乘之，又用枳實(shí)、厚樸、姜黃以平肝解郁、行氣散滿(mǎn)。方從四君、四苓、二陳、瀉心等組成，看似藥味復雜，實(shí)則配伍嚴謹。慢性腎炎臨床多有脾胃不和證，如濕熱中阻證候，服用此方后胃脘癥狀多明顯好轉，尿量亦隨之增多，尿蛋白及管型亦隨之減少或消失。
５溫中散寒除濕法本法針對寒濕凝聚中焦，運化失職，水濕潴留之證而設。用于慢性腎炎見(jiàn)周身浮腫，脘腹膨隆脹滿(mǎn)，面蒼形寒，四肢厥冷，尿短少，嘔惡納少，舌淡嫩苔白滑，脈沉緩或沉遲。方用中滿(mǎn)分消湯加減。藥物
組成：厚樸１５克、炙川烏１０克、吳萸１０克、當歸１５克、麻黃７５克、半夏１５克、升麻５克、木香７５克、干姜１０克、草果仁１０克、黨參２０克、黃芪３０克、茯苓１５克、澤瀉１５克。
方中川烏、干姜、吳萸、草果仁辛溫開(kāi)降以溫脾除寒濕，黨參、黃芪益中氣補脾胃，茯苓、澤瀉淡滲利濕，厚樸、木香開(kāi)郁理氣，升麻、柴胡升陽(yáng)，麻黃辛溫宣通。溫散寒濕、淡滲利濕、益氣健脾、開(kāi)郁理氣，合用一方，消中有補，降中有升，相反相成，以達上下分消之目的，對寒濕困脾，水濕潴留之水腫腹脹滿(mǎn)等證效果尤佳。
６清利濕熱，散結逐飲法本法適用于濕熱壅滯于下焦，氣化失常，水濕泛濫之證。癥見(jiàn)腰以下及膝脛足踝腫甚，陰囊腫大，小便不利，尿色黃赤，舌苔白膩或黃膩，脈沉滑有力。方用加味牡蠣澤瀉飲，藥物
組成：
牡蠣２０克、澤瀉２０克、葶藶子１５克、商陸１５克、海藻３０克、花粉１５克、常山１５克、車(chē)前子１５克、五加皮１５克。
方中牡蠣、海藻軟堅散結，清利濕熱；常山、葶藶子、商陸逐水軟化痰濁；尤以瓜蔞根配牡蠣、澤瀉，既可養陰清熱散結，又能利水逐飲，更能益胃生津，能防止商陸、常山攻逐過(guò)甚而傷陰第四卷２７８液，又能協(xié)助牡蠣軟化水結，以奏利尿消腫之功。
７溫腎健脾清肺利水法本法針對肺熱、腎寒、脾虛之上熱下寒病機而設。癥見(jiàn)周身浮腫、尿少、腰酸腰痛、口干渴、咽痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不實(shí)、舌紅苔白、脈沉或滑。方用花粉瞿麥湯，藥物
組成：天花粉２０克、瞿麥２０克、附子１５克、澤瀉２０克、山藥２０克、茯苓１５克、麥冬２０克、知母１５克、黃芪３０克、桂枝１５克、甘草１０克。
方中瓜蔞根（天花粉）清肺熱生津，山藥、茯苓健脾利濕，瞿麥通淋使水濕下行，附子溫腎陽(yáng)以助氣化，對慢性腎炎屬上熱下寒者，有較好的療效。
８健脾行氣利水法本法適用于脾虛不運，氣滯水蓄之腹水證。臨床表現腹脹腹滿(mǎn)、周身浮腫、小便不利、神疲面蒼、食少納呆、腰痛乏力、大便溏泄、舌質(zhì)淡，苔白滑或滑膩、脈沉緩或沉弱。方用茯苓利水湯，藥物
組成：茯苓３０克、豬苓２０克、木瓜１０克、檳榔２０克、澤瀉２０克、白術(shù)２０克、紫蘇１５克、陳皮１５克、木香１０克、黨參２０克、海藻３０克、麥冬１５克。
方中茯苓、豬苓，澤瀉利水，檳榔、木香、海藻、紫蘇理氣，水與氣同出一源，氣順則水行，氣滯則水停。本方在用黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾扶助脾胃的基礎上，用理氣利水之劑，消補合用，故奏效甚佳。如兼腎陽(yáng)虛，畏寒肢冷便溏，可于方中加入附子、肉桂以扶助腎陽(yáng)。
９化瘀利水法本法針對慢性腎病水停日久、瘀血阻滯，或病久入絡(luò )、瘀血內阻、氣化不利、水濕內停之病機而設。癥見(jiàn)浮腫屢治不消，面色晦暗，腰痛如刺或痛處固定，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑，脈細澀。
方用坤芍利水湯，藥物
組成：益母草５０克、赤芍２０克、茯苓２０克、澤瀉１５克、桃仁１５克、紅花１５克、白花蛇舌草５０克、蓄２０克、瞿麥２０克、甘草１０克。
方中益母草活血祛瘀、利水消腫，配合赤芍、桃仁、紅花助活血祛瘀之力，配合茯苓、澤瀉、蓄、瞿麥加強利水之功，諸藥合用，對慢性腎炎水腫日久不消，伴有血瘀見(jiàn)癥者，效果尤為明顯。
１０益氣養陰，清利濕熱法此法用于氣陰兩虛，濕熱留戀所致持續尿蛋白、血漿蛋白低，周身乏力，少氣懶言，口干舌燥，食少納呆、手足心熱、無(wú)浮腫或微有浮腫，舌淡紅或舌尖赤，苔薄白或苔白微膩，脈細數或滑。方用清心蓮子飲加減，藥物
組成：黃芪３０克、黨參２０克、石蓮子１５克、地骨皮１５克、柴胡１５克、黃芩１５克、茯苓１５克、麥冬１５克、車(chē)前子１５克、白花蛇舌草３０克、益母草３０克、甘草１０克。
清心蓮子飲為清補兼施之劑，原方主治淋濁崩帶。蛋白尿從中醫角度屬水谷之精微下注，根據此道理用本方治療腎病蛋白尿、補氣與清利濕熱兼施，有較好的療效。方中黨參、黃芪、甘草補氣健脾，助氣化以治氣虛不攝之蛋白尿，但氣虛夾熱故用地骨皮退肝腎之虛熱，黃芩、麥冬、石蓮子清心肺之熱，茯苓、車(chē)前子利濕，益母草活血利濕，白花蛇舌草清熱解毒，合之具有益氣固攝，清熱利濕解毒之功，有補中寓清之妙。
１１補氣健脾胃，升陽(yáng)除濕法本法適用于慢性腎炎水腫消退后，脾胃虛弱、清陽(yáng)不升、濕邪留戀之證。癥見(jiàn)體重倦怠，面色萎黃，飲食無(wú)味，口苦而干，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弱。
第四卷２７９方用升陽(yáng)益胃湯加減，藥物
組成：黃芪３０克、黨參２０克、白術(shù)１５克、黃連１０克、半夏１５克、陳皮１５克、茯苓１５克、澤瀉１５克、防風(fēng)１０克、羌活１０克、獨活１０克、柴胡１５克、白芍１５克、生姜１５克、紅棗３個(gè)、甘草１０克。
該方黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓與防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡合用，補中有散、發(fā)中有收，具有補氣健脾胃，升陽(yáng)除濕之效。國內有關(guān)單位報道，用祛風(fēng)藥治療腎炎蛋白尿有效。張氏經(jīng)驗體會(huì )，用藥必須與補脾胃藥合用方效，取其風(fēng)能勝濕升清陽(yáng)，以利脾之運化，脾運健則濕邪除而精微固，于是蛋白尿遂得消除。
１２補腎攝精法本法針對腎氣不足，固攝失司，精微外泄之病機而設。癥見(jiàn)腰酸乏力，頭暈耳鳴，遺精滑泄，蛋白尿等，舌體胖，舌質(zhì)淡紅，脈沉或無(wú)力，方用八味腎氣丸加味，藥物
組成：熟地２０克、山萸１５克、山藥２０克、茯苓２０克、澤瀉１５克、丹皮１５克、肉桂７克、附子７克、菟絲子２０克、枸杞２０克、桑螵蛸１５克、金櫻子２０克。
方中熟地、山萸補益腎陰而攝精氣，山藥、茯苓健脾滲濕，桂附補命門(mén)真火而引火歸原，再加桑螵蛸、金櫻子以固攝精氣。腎中真陰真陽(yáng)皆得補益，陽(yáng)蒸陰化，腎氣充盈，精微得固，而諸癥自消。若伴有脾虛，可于方中加黨參、黃芪、蓮子等；若以腎陰虛表現為主，癥見(jiàn)口干咽燥，手足心熱、尿色黃赤、脈細數等，于前方減附子、肉桂，加知母２０克、黃柏２０克、女貞子１５克、旱蓮草２０克。
１３清熱利濕解毒法本法針對濕熱毒邪蘊結下焦，精微外泄之病機而設。用于慢性腎炎日久，水腫消退或無(wú)水腫，尿蛋白仍多，腰痛，尿黃赤或尿混濁，口干咽痛、口苦，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數。方用利濕解毒飲，藥物
組成：土茯苓２５克、萆?。玻翱?、白花蛇舌草３０克、蓄２０克、竹葉１５克、山藥２０克、苡仁２０克、滑石２０克、通草１０克、茅根２５克、益母草３０克、金櫻子１５克。
慢性腎炎日久多夾濕熱，濕熱不除則蛋白尿不易消除。在應用清利濕熱藥物時(shí)，要注意防止苦寒傷脾。本方除黃柏外，皆淡滲利濕之品，務(wù)使清熱不礙脾，利濕不傷陰，以輕靈淡滲取效。金櫻子為固澀之品，在清熱利濕藥中加入一味固澀之品有通中寓塞之義。如病久氣虛者亦可于方中加入黃芪３０克、黨參２０克，扶正與祛邪同時(shí)并舉；咽痛者可加山豆根２０克、重樓３０克、玄參１５克、麥冬１５克。
臨床觀(guān)察，有些患者蛋白尿長(cháng)期不消，用健脾補腎法難以取效，而由于反復感染，臨證中出現一派濕熱證候，用此方后蛋白尿往往可以消失。但是辨別濕熱證，應從熱與濕之比重分析，此方對濕重于熱者較佳，如熱重于濕，可與八正散加味治療?？傊?，慢性腎炎多因脾肺腎功能失調，水液代謝障礙，濕濁內留，郁而化熱，故許多學(xué)者認為濕熱貫穿于慢性腎炎病程的始終是有一定道理的。
１４健脾益腎，清利濕熱法本法針對慢性腎炎日久，脾腎虛夾有濕熱之病機而設。癥見(jiàn)小便混濁，輕度浮腫，尿蛋白不消失，腰酸膝軟，倦怠乏力，舌苔白膩，脈象沉緩。方用山藥固下湯，藥物
組成：生山藥３０克、芡實(shí)１５克、蓮子１５克、黃柏１５克、車(chē)前子１５克、山萸１５克、萆?。玻翱?、菟絲子１５克、坤草２０克、甘草１０克。
本方用山藥、芡實(shí)、蓮子健脾固攝，山萸、菟絲子補腎固精，黃柏、車(chē)前子、萆、坤草清利濕第四卷２８０熱，補中有清，通補兼施，對慢性腎炎屬脾腎兩虛夾濕熱者為適宜。
１５滋陰補腎，平肝潛陽(yáng)法本法針對肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢病機而設。癥見(jiàn)眩暈、頭目脹痛、視物模糊、腰膝酸軟、心煩少寐，舌紅苔薄黃或薄白干，脈弦細或弦數。方用育陰潛陽(yáng)湯，藥物
組成：代赭石３０克、懷牛膝２０克、生龍骨２０克、生牡蠣２０克、石決明２０克、鉤藤１５克、生地２０克、白芍２０克、枸杞子１５克、菊花１５克、玄參２０克、甘草１０克。
方中代赭石重鎮降逆，用懷牛膝引血下行，使虛陽(yáng)歸于下元；再配龍骨、牡蠣、石決明、鉤藤、菊花清肝熱、平肝潛陽(yáng)；白芍、枸杞子、生地、玄參滋陰以制陽(yáng)。諸藥配伍，用于慢性腎小球腎炎臨床以高血壓表現為主者。若見(jiàn)伴有肌膚甲錯、腰痛如刺、舌紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑者，為兼夾瘀血阻絡(luò )之證，宜加桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀之品。
以上列舉了慢性腎小球疾病水腫、蛋白尿以及高血壓的１５種治法，但在臨床上對本病的治法還有很多，為了成文方便，對各種治法進(jìn)行了分述，而臨證中常有幾種證候同時(shí)并見(jiàn)，須要根據病情確定治法。
總之，慢性腎小球疾病病程長(cháng)，病根沉痼，臨床表現差別很大，其癥狀涉及面廣，病機錯綜復雜，證候變化多端，且大多屢經(jīng)中西藥治療，每呈虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯雜之勢。因此，在治療上不可固守一方一藥，只有辨證入微，論治得法，制方嚴謹，用藥精當才是提高療效的最佳途徑。
二、慢性腎功能衰竭證治慢性腎功能衰竭以血中毒素貯留，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征。臨床呈現中毒、貧血、高血壓等一系列癥狀，屬祖國醫學(xué)“癃閉”、“關(guān)格”、“水腫”、“虛勞”、“嘔吐”、“眩暈”、“腰痛”等病范疇。目前現代醫學(xué)的治療方法主要有：現代營(yíng)養療法，透析療法、血液凈化療法及腎移植術(shù)等，但仍不能取得較滿(mǎn)意的療效，尤其透析療法和腎移植術(shù)由于條件所限仍不能普遍開(kāi)展。
因此，從祖國醫學(xué)領(lǐng)域探討其證治規律，總結出有效治療方法，無(wú)疑將對此病治療開(kāi)辟一個(gè)新的途徑。
（一）病因病機慢性腎功能衰竭是各種慢性腎病日久發(fā)展而來(lái)，在慢性腎病階段，雖然臨床表現特點(diǎn)不盡相同，但就其疾病演變過(guò)程分析，與肺、脾、腎功能失調，三焦氣化失司密切相關(guān)，尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機關(guān)鍵。因此，從慢性腎病發(fā)展至慢性腎功能衰竭，脾腎兩虛貫穿其始終。諸如慢性腎功能衰竭病人臨床上所出現的腰痛膝軟，乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，此為慢性腎功能衰竭之本虛。而脾虛運化失司，水濕內停，腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內蘊，日久必化為濁毒，濁毒入血，血絡(luò )瘀阻為患，臨床出現脘悶納呆、食少?lài)I惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，此為本病之邪實(shí)。尤其從慢性腎病發(fā)展至慢性腎功能衰竭階段，大多已有濕濁郁久化毒，濕毒阻滯，氣機不暢，血運受阻的病理改變。這些病理改變雖然源于正虛，但其留滯停蓄，又會(huì )進(jìn)一步加重正氣的耗損，使慢性腎功能衰竭惡化。綜上，脾腎兩虛，濕毒內蘊，血絡(luò )瘀阻，正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜為慢性腎功能衰竭病機演變的基本特征。這種特征決定了慢性腎功能衰竭病勢纏綿，證候多變，難以速愈。
第四卷２８１（二）辨證論治慢性腎功能衰竭的診斷，一般根據病史，臨床表現及結合現代醫學(xué)的檢測指標即可確立，但應注意辨病與辨證相結合。臨床要明確虛實(shí)輕重緩急，抓主要矛盾以恰當施治。
１濕濁蘊熱，阻于中焦主證：胃脘脹滿(mǎn)，惡心嘔吐，口氣穢臭，多有臊味，舌苔垢膩，舌質(zhì)灰淡，舌體胖大，脈弦滑或沉滑。
治法：芳香化濁，苦寒泄熱。
方藥：醋炙大黃１０克、黃連１０克、黃芩１０克、草果仁１５克、藿香１５克、蒼術(shù)１０克、紫蘇１０克、陳皮１０克、半夏１５克、生姜１５克、砂仁１０克、甘草１０克。
本方主藥為大黃、草果仁。關(guān)于大黃降尿素氮，文獻中不乏報道，但必須是濕熱毒邪壅結者方為適宜，反之不僅無(wú)效，且促使病情惡化，宜引起注意。草果仁辛溫燥烈，善除脾胃之寒濕。慢性腎衰氮質(zhì)潴留，濕毒內蘊，非此辛溫燥烈之品不能除，故為本方首選藥。然濕蘊化熱，又必須伍以大黃、黃連等以泄熱開(kāi)痞。濕濁除，升降平調，則諸癥隨之而解。
２濕濁化熱，血絡(luò )瘀阻主證：頭痛少寐，五心煩熱，攪鬧不寧，惡心嘔吐，舌光紫無(wú)苔，或有瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈弦或脈數。
治法：清熱解毒，活血化瘀。
方藥：連翹２０克、桃仁２０克、紅花１５克、甘草１０克、丹參２０克、赤芍２０克、生地２０克、當歸１５克、葛根１５克、柴胡１５克、枳殼１０克。
本方病機重點(diǎn)在于毒邪壅滯，氣血凝結，為治標之法，辨證要點(diǎn)在于舌光紫無(wú)苔等濕濁毒熱入侵血分之見(jiàn)證。只要辨證準確，用此方加味治療多能獲良效。
３脾腎陽(yáng)虛，濕濁內蘊主證：面色白光白眩暈，倦怠乏力，氣短懶言，腹脹嘔惡，畏寒便溏，唇淡舌淡，脈沉或沉滑。
治法：健脾補腎、化濕泄濁、補泄兼施。
方藥：紅參１５克、白術(shù)１５克、茯苓１５克、菟絲子２０克、熟地２０克、甘草１５克、砂仁１０克、黃連１０克、文軍７克、草果仁１０克、半夏１５克、桃仁１５克、川樸１０克、陳皮１０克、生姜１０克。
本方以益氣健脾溫胃之品與文軍、厚樸、黃連、草果仁泄熱化濁，桃仁活血，陳皮、半夏、生姜降逆和胃共為一方，扶正除邪，消補兼施，補得消則補而不滯，消得補則泄濁之作用益彰。
４脾氣虛弱，氣血不足主證：面色無(wú)華，眼瞼口唇爪甲淡，舌淡苔滑潤，脘悶便溏，嘔惡不欲食，倦怠乏力，貧血體征明顯，脈弱。
治法：益氣健脾，兼補血斂陰。
方藥：紅參１５克、白術(shù)１５克、茯苓１５克、甘草１０克、半夏１５克、陳皮１５克、當歸１５克、白芍２０克。
慢性腎衰以陰陽(yáng)俱傷者居多，此時(shí)用溫補剛燥之藥重傷其陰，往往格拒不受，一系列如五心煩熱、頭痛咽干、齒衄鼻衄等癥蜂起。反之用甘寒益陰之品，則陰柔滋膩有礙陽(yáng)氣之布化，影第四卷２８２響脾之運化功能，則腹脹滿(mǎn)、便溏、嘔逆諸癥隨之出現。因剛柔之藥皆不可用，唯氣味中和之六君子調理脾胃，資助化源，補益氣血，最為適宜。但此方人參甘溫，白術(shù)苦溫，雖有茯苓之淡滲、甘草之甘平，仍偏于燥，且重于補氣，略于補血，故加當歸，白芍二藥。白芍酸苦微寒，斂陰養血，柔肝理脾，當歸為補血潤藥。二藥一則可以調劑六君子湯之偏于燥；二則柔肝間接助脾氣之運化功能，三則補氣與補血并重，用于慢性腎功能衰竭貧血癥，每見(jiàn)效機。
５脾腎兩衰，陰陽(yáng)俱虛主證：倦怠乏力，氣短懶言，腹脹便溏，食少納呆，腰痛膝軟，小便清長(cháng)，夜尿多，面色少華，脈弱舌淡。
治法：健脾補腎，調整陰陽(yáng)。
方藥：白術(shù)１５克、茯苓１５克、山藥２０克、紅參１５克、黃芪２０克、熟地２０克、菟絲子２０克、當歸１５克、枸杞２０克、山萸１５克、甘草１０克、砂仁１０克。
本方之病機在于脾腎兩衰，此時(shí)宜健脾補腎以固本。但本病日久多出現陰陽(yáng)俱傷，故選用補藥時(shí)，偏溫燥及偏滋膩之品應慎用，前者灼傷陰液，后者傷陽(yáng)有礙脾之運化。方中雖有熟地較滋膩，但伍砂仁，使其補而不滯，陰陽(yáng)俱解。
（三）臨證體會(huì )１本病由于病者個(gè)體差異，治療中之演變及腎功能損害程度之不同等因素，臨床多呈虛實(shí)夾雜之表現，故在辨證論治中當別標本緩急，急則治標，緩則治本，或標本兼治。如以濕濁化熱上逆為主者，宜化濕濁泄熱法施治；如濕濁毒熱入侵血分，血絡(luò )瘀阻者，宜清熱解毒，活血化瘀治療。以上兩法皆為治標之法，即以祛邪為主，通過(guò)用藥一般可見(jiàn)肌酐、尿素氮有所下降，病情初步緩解，隨之再從本施治，如以脾虛證候出現者，當益氣健脾和中，或脾腎兩虛證候俱現則宜脾腎并補。然本病往往以本虛標實(shí)，濕毒貯留，虛實(shí)夾雜出現者居多，治當通補兼施，正邪兼顧，立補脾益腎泄濕濁法，補與泄熔于一爐，扶正不留邪，祛邪不傷正，適用于本病虛實(shí)夾雜之證候。張氏用此法較多，療效亦好。但本病氣血陰陽(yáng)俱傷，立方遣藥應注意防止溫熱之品耗傷陰液或甘寒滋膩有礙脾之運化。如臨證中常見(jiàn)用溫補藥后出現口干舌燥，牙齦出血，鼻出血等癥。也有患者偏于陽(yáng)虛，用甘寒藥或大黃降氮后出現脘悶納呆、嘔惡加重等脾胃受傷的證候。
２本病定位于脾腎二臟，但濕濁貯留亦涉及其它臟腑，如肺為水之上源，常見(jiàn)本病小便不利由于肺失肅降所致，通過(guò)清肺，小便通利，病情獲得緩解。亦有涉及心肝者，出現神志昏沉，或抽搐痙厥等癥，宜隨證施治，但此情況多見(jiàn)于尿毒癥晚期，難以挽救，故未列入本文討論。
３在本病治療中，應重視調理脾胃以促進(jìn)自身功能的恢復。脾胃居中焦，為人體氣機升降之樞紐，脾之運化，主運化水濕并主輸布水谷精微而升清陽(yáng)。脾胃受損，升降失常，一則清氣不升，精微不能歸藏而下泄，出現尿蛋白；一則水濕泛濫而為腫。濕濁內停，阻滯中焦則食少納呆、腹脹痞滿(mǎn)、惡心嘔吐等；隨著(zhù)脾腎虛損日久，氣血失于化生，則可見(jiàn)面色蒼白無(wú)華等貧血征。
因此脾胃功能失調伴隨慢性腎功能衰竭的全過(guò)程，治療中通過(guò)調理脾胃使胃納脾運的功能得以恢復，可以后天補先天，促進(jìn)腎功能的恢復，可使氣血生化有源，使貧血狀況得以改善。另外通過(guò)和胃降濁，可使尿素氮、肌酐得以下降，病人惡心嘔吐等臨床癥狀緩解，為進(jìn)一步治療提供時(shí)機，使疾病康復有望。
４關(guān)于本病的預后，現代醫學(xué)根據內生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及特殊性癥狀分為四第四卷２８３期，即腎功能代償期、氮質(zhì)血癥期、腎功能衰竭期及尿毒癥期。中醫藥治療應著(zhù)重在前兩期，而進(jìn)入腎功能衰竭期及尿毒癥期只有極小部分可以暫時(shí)緩解，很大一部分仍為不可逆轉，治療已臻十分困難境地，預后不佳。
三、心系疾病治療十法心在生理上為君主之官，主血脈而藏神，為五臟六腑之主，開(kāi)竅于舌，其華在面。血液的運行有賴(lài)于心氣的推動(dòng)，神志的旺盛又以心血為物質(zhì)基礎。屬心的病證主要表現為血行及神志的異常，涉及范圍較廣。本文主要就現代醫學(xué)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、病態(tài)竇房結綜合征以及心律失常等，臨床以胸痹、心痛、心悸、怔忡為主要表現的心系疾病，結合張氏臨床經(jīng)驗加以論述。
胸痹、心痛、心悸、怔忡等病證的辨證，大體可分為虛實(shí)兩類(lèi)。虛指心之氣血陰陽(yáng)不足，實(shí)則多指氣滯、血瘀、痰濁等為患。然虛實(shí)之間亦常兼夾互見(jiàn)，病機復雜，其治法亦隨機應變。
（一）益氣活血法用于心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢之氣虛血瘀證。臨床多見(jiàn)于冠心病、心絞痛、心肌炎、心律失常等出現心悸氣短、活動(dòng)及勞累后加重，心胸憋悶或疼痛、自汗乏力，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀或結代；或風(fēng)心病心衰脈見(jiàn)沉澀細微，舌質(zhì)紫暗、面頰紫等。方用寧心湯，藥物
組成：干曬參（或紅參）１５克、麥冬２０克、五味子１５克、當歸２０克、生地１５克、桃仁１５克、柴胡１５克、丹參２０克、黃芪３０克、甘草１５克。
前人唐容川謂：“血屬陰……其行也，氣運之而行也。”《靈樞·刺節真邪篇》謂：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”氣血相輔而行，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血凝，故凡氣虛日久，必影響血之運行，導致血行不暢而釀成氣虛血瘀。尤其冠心病多見(jiàn)氣虛血瘀證，病機為本虛標實(shí)，本虛以氣虛為主，然又兼陽(yáng)虛或陰虛，即有氣陰虛和氣陽(yáng)虛證之別?！督饏T要略》謂：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。”所指乃陽(yáng)氣虛，陰邪得以乘之。臨證觀(guān)察，屬氣陰兩虛，無(wú)力推動(dòng)血液運行而發(fā)生胸痹心痛者比較多見(jiàn)。本方所治乃為氣陰虛而導致血瘀出現諸癥，故用生脈飲合黃芪、生地以益氣養陰，當歸、川芎養血行血，桃仁、紅花、丹參、赤芍活血祛瘀，因氣血相互依倚，故用柴胡、枳殼以疏郁理氣，氣得條達則血行無(wú)阻，全方既補氣又行氣，既益陰養血又活血祛瘀，相反相成，深得配伍之妙用。如氣陰虧耗日久傷陽(yáng)而出現陽(yáng)虛者，多見(jiàn)畏寒肢冷，脈澀滯，風(fēng)心病多見(jiàn)此證，可于方中加入附子１０－１５克以溫陽(yáng)。
（二）益氣通陽(yáng)宣痹法用于心氣虛、陽(yáng)虛不能化津而結聚成痰，胸中陽(yáng)氣痹阻而致胸痹心痛證。多見(jiàn)于冠心病而出現胸悶氣憋，或胸痛徹背，心悸氣短，舌體胖嫩，苔白或白膩，脈滑或短促。方用人參瓜蔞湯，藥物
組成：人參１５克、瓜蔞２０克、薤白１５克、半夏１５克、丹參１５克、桂枝２０克、郁金１５克、茯苓２０克。
此方以人參為主，本草謂人參有益氣養陰之功效。據藥理實(shí)驗證實(shí)，人參之有效成分人參皂甙具有抗心肌缺血作用，同時(shí)認為人參皂甙抗心肌缺血和再灌注的機理在于能促進(jìn)心肌生第四卷２８４成和釋放前列腺素抑制血栓Ａ２的生成。并通過(guò)抗過(guò)剩自由基和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用而保護心肌細胞。瓜蔞滑潤開(kāi)胸滌痰，薤白辛溫散胸膈結氣，輔以半夏、茯苓化痰涎，桂枝辛溫與薤白合用以通陽(yáng)宣痹，郁金理氣而開(kāi)郁。全方通補兼施，共奏益氣通陽(yáng)宣痹之功。臨床觀(guān)察，本型病人較多見(jiàn)，臨床表現除有明顯氣短、胸悶痛外，舌苔白膩、舌體胖，脈短促乃氣、陽(yáng)二虛夾痰濁為患。其病機為胸陽(yáng)不振、痰濁瘀滯，又以氣虛為主，故用瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)宣痹化痰，然又必須加入人參，療效尤為明顯。用后不僅胸悶氣憋等證明顯改善，心電圖亦相應改善，心悸氣短、舌象、脈象等皆隨之好轉，臨床上屢用屢效，此乃通補兼用之效。
（三）溫補心陽(yáng)法用于心陽(yáng)虛衰之證。氣屬陽(yáng)，故心陽(yáng)虛與心氣虛屬同一范疇，而常謂心之陽(yáng)氣不足。然二者病變程度不同，一般而言，心氣虛無(wú)寒證表現，心陽(yáng)虛則除心悸、氣短、胸痛等癥狀外，多見(jiàn)形寒肢冷，手足不溫，舌淡苔滑，脈沉遲等寒象。有時(shí)雖無(wú)典型寒象，但常有喜溫，舌淡而潤，脈沉而緩，遇寒病情加重等陽(yáng)氣不振，失于溫煦的表現。心陽(yáng)虛衰日久涉及脾腎陽(yáng)衰，不能制水，水濕內停，或平素脾腎陽(yáng)氣式微，水濕內停，水邪上凌于心均可引起小便不利，肢體浮腫，心悸頭眩等癥。同時(shí)，陽(yáng)氣虛則鼓動(dòng)無(wú)力，血脈失于溫運，脈澀不通，而出現血瘀諸證。如口唇青紫發(fā)紺，舌淡暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，胸痛如針刺等。
治療此癥以溫補心陽(yáng)為大法，但在具體應用時(shí)有兩種情況，一是心陽(yáng)虛衰伴血絡(luò )瘀阻者，臨床表現除心悸氣短、周身乏力、手足不溫或形寒肢冷外，有口唇暗，舌暗，脈沉遲或出現結代。
以益心氣溫陽(yáng)為主，輔以活血通絡(luò )之劑，方用調心飲子：人參１５克、黃芪２５克、甘草２０克、小麥５０克、紅棗５枚、附子１５克（先煎）、桂枝１５克、麥冬１５克、五味子１５克、紅花１５克、丹參２０克、雞血藤３０克、赤芍１５克。此方除益氣溫陽(yáng)活血外，又用生脈飲以益氣養陰，心陰心陽(yáng)互相依存，陽(yáng)虛日久必損及陰，陰虛日久亦損及陽(yáng)，冠心病、心肌炎日久多出現陰陽(yáng)俱虛證候，但必須辨識以陰虛或陽(yáng)虛為主者。此方所治則以陽(yáng)虛為主，用麥冬、五味子以防耗傷陰液。方以益心氣、溫心陽(yáng)乃扶正固本，而心氣心陽(yáng)俱虛，無(wú)力推動(dòng)血液運行而出現血瘀，脈象結代，用活血通絡(luò )乃祛邪治標，益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò )，標本兼治，故能取效。
另一類(lèi)為心腎陽(yáng)衰，水邪凌心，血絡(luò )瘀阻者，臨床表現心悸氣短、手足厥冷，自汗乏力，小便不利，雙下肢浮腫，呼吸困難不能平臥，舌紫滑潤，口唇青紫，脈沉細澀。以益氣溫陽(yáng)利水法，方用溫陽(yáng)益心飲：人參１５克、附子１５克、茯苓２０克、白術(shù)１５克、白芍２０克、桂枝１５克、生姜１５克、澤瀉２０克、丹參２０克、紅花１５克、葶藶子２０克、甘草１５克。本方溫補心腎之陽(yáng)，活血行水。腎陽(yáng)不足，氣不化水則小便不利，手足厥冷，水溢于肌表則肢體浮腫，水邪上凌心陽(yáng)，故心悸氣短，不能平臥。此方以真武湯加味而成，真武湯為溫助腎陽(yáng)健脾利水之劑，加益氣之人參，與附子合用則溫腎壯陽(yáng)，益氣養心之力增強，輔以活血化瘀改善血液循環(huán)；加葶藶子者，因其具有強心利尿作用，用量宜大，張氏常用至２５～５０克，以喘息不得臥時(shí)用之最佳，因其直入肺經(jīng)，以蓄水在肺為宜，否則利尿效果不甚明顯，可加豬苓、車(chē)前子等，亦可與西藥利尿劑合用，中西藥合用發(fā)揮兩者之長(cháng)。張氏以此方治療風(fēng)心病心衰、肺心病心衰以及腎病合并心衰者較多。
臨床還曾用治美尼爾氏綜合征、甲狀腺機能低下、低血壓等辨證屬于心腎陽(yáng)虛水停者皆收到較好療效。
第四卷２８５（四）益氣養血寧心法用于心氣血兩虛、心虛血少、心悸不寧之證。臨床多見(jiàn)于冠心病、心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥等出現氣短胸悶、怔忡驚悸、失眠多夢(mèng)、健忘眩暈、面色淡白少神，舌質(zhì)淡、脈細等癥。方用養心湯：黃芪２０克、人參１５克、甘草１５克、茯苓１５克、川芎１５克、當歸１５克、五味子１５克、桂枝１０克、遠志１５克、棗仁１５克、茯神１５克、柏子仁１５克、半夏１５克。
心主血而藏神，經(jīng)曰：“靜則神藏，躁則消忘。心血虛，神無(wú)所藏，故見(jiàn)怔忡、驚悸，不得安寧也。”本方以人參、黃芪補心氣，川芎、當歸養心血，茯苓、茯神益脾寧心，柏子仁、酸棗仁養心寧神，五味子酸斂神氣，半夏除痰，凡多思氣結則痰擾，故用半夏以除痰涎，甘草和中，桂枝以助心陽(yáng)，全方潤以滋之，溫以補之，酸以收之，香以舒之，則心得其養矣。
（五）益氣通陽(yáng)滋陰法用于心之陰陽(yáng)兩虛證。心陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力，心陰虧虛，濡潤滋養失職，臨床表現為心悸氣短，自汗乏力，胸悶不舒，口干不欲飲，少寐多夢(mèng)，舌淡紅，脈弱或結代，多見(jiàn)于冠心病、心肌炎之心律失常等。方用加減炙甘草湯：炙甘草１５克、人參１５克、桂枝１５克、生姜１０克、生地２０克、麥冬１５克、阿膠１５克、五味子１５克、玉竹２０克、丹參１５克、雞血藤２０克、黃芪２０克、大棗３枚。方中炙甘草調中益氣，人參、黃芪、桂枝、生姜益氣助心陽(yáng)以通脈；生地、麥冬、阿膠、五味子滋養心陰。因“陽(yáng)無(wú)陰則無(wú)以生，陰無(wú)陽(yáng)則無(wú)以化”，故助心陽(yáng)與滋心陰之藥相伍，再加丹參、雞血藤活血通絡(luò )，用于心陰陽(yáng)俱虛兼夾脈絡(luò )不暢而致心律失常，脈結代，虛中夾瘀效果頗佳。此方臨床應用較多，凡冠心病、心肌炎所出現心律失常，辨證屬心陰陽(yáng)俱虛夾瘀者，用之均有較好療效。
冠心病、心肌炎另有一種類(lèi)型，臨床除心氣虛證外，以陰虛絡(luò )阻癥狀表現明顯，如心悸、怔忡、五心煩熱、口干口渴、胸悶痛或肩背痛，或肢麻，舌質(zhì)紅少苔，脈細數或弦數。方用自擬益氣養陰湯。人參２５克、沙參２０克、麥冬２０克、五味子１０克、生地２５克、丹皮１５克、玉竹１５克、枸杞１５克、瓜蔞２０克、郁金１０克、甘草１０克。方用益氣滋養陰液之品，輔以丹皮、郁金、瓜蔞寬胸通絡(luò )。若審其氣虛較甚者可加入黃芪２０克。臨床應根據舌紅、五心煩熱、脈細數等，不難辨識，心肌炎、冠心病皆有此類(lèi)型，用此方效果甚佳。
（六）健脾益氣法用于心脾兩虛證，多見(jiàn)于冠心病、心絞痛、心肌炎等，由于情志、氣候、飲食、勞倦等因素誘發(fā)，臨床出現胸痛或胸悶，氣短心悸，兼見(jiàn)納差腹脹，乏力不寐，面黃體瘦，食后加重，或出現心律失常，室性早搏，舌體胖，或舌淡紅，苔白膩，脈沉細或見(jiàn)結代等。方用自擬健脾益心飲：太子參１５克（或人參）、麥冬１５克、五味子１５克、白術(shù)２０克、茯苓２０克、陳皮１５克、生內金１５克、川樸１５克、枳殼１５克、半夏１５克、赤芍１５克、丹參２０克、甘草１５克。
本方心脾同治，脾為心之子，若脾虛運化失職可累及心。除胸痹心痛外，可出現腹脹納差，食后加重等癥，故用太子參（或人參）、白術(shù)、茯苓健脾，枳殼、川樸、陳皮、半夏、生內金行氣開(kāi)竅助脾之運化，脾運復則胸痹心痛可解。氣虛甚者加黃芪；陽(yáng)虛重者加桂枝、薤白；痰濕者加天南星；痰熱者加瓜蔞、葶藶子；心悸多汗者加生龍骨、生牡蠣、柏子仁；陰虛重者加沙參、生地、杞第四卷２８６子。
（七）疏肝和胃寧心法用于肝郁化熱，胃失和降，肝氣沖心，心氣不足，虛實(shí)夾雜之證。臨床表現胸痹心痛發(fā)作前氣上沖，嘔逆欲吐，心悸氣短，心煩少寐，舌苔干，脈弦滑或弦數。亦治心律不齊，頻發(fā)早搏，驚悸怔忡，胸悶氣憋，少眠多夢(mèng)，脈弦滑或見(jiàn)結代。方用疏肝寧心飲：柴胡２０克、龍骨１５克、牡蠣１５克、半夏１５克、黃芩１５克、文軍７克、桂枝１５克、人參１０克、甘草１５克、五味子１５克、寸冬１５克、白芍１５克、茯苓１５克。
本方為《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯加減而成，方中柴胡、白芍疏肝氣斂肝陰，大黃、黃芩泄肝胃之熱以平肝氣亢逆，桂枝、茯苓、甘草助心陽(yáng)，人參、五味子、寸冬益心氣養心陰，龍骨、牡蠣斂心氣，寒與溫、通與補、散與斂相互配伍，故能奏效良好。
張氏臨床應用此方較多，除治此類(lèi)心臟疾病外，喜用此方化裁治療內科神志疾病，如神經(jīng)衰弱、癔病、癲癇、精神分裂癥，以及腦動(dòng)脈硬化癥等，辨證屬肝膽痰熱內擾者均可，有異病同治之效。
（八）活血化瘀法本法用于心血瘀阻證。心主血脈，血行不暢，日久則釀成心血瘀阻。主要癥狀有心悸胸悶，心前區憋悶或刺痛，痛引肩背，重則痛不可忍，唇甲青紫，舌暗紅或有瘀斑，脈沉澀等。此因瘀血內阻，心脈氣機不暢所致，宜用活血化瘀，通絡(luò )宣痹法，方用加味血府逐瘀湯治療：當歸１５克、生地１５克、桃仁１５克、紅花１５克、枳殼１５克、赤芍１５克、川芎１５克、柴胡１５克、桔梗１０克、丹皮１５克、懷牛膝１５克、丹參１５克、甘草１０克。王清任立此方治血府血瘀，從臟腑探索，當屬心肝二臟，以心生血肝藏血，尤以足厥陰肝之經(jīng)脈絡(luò )于胸脅，喜條達惡抑郁，條達則氣血通暢，抑郁則氣血郁滯。本方為治肝血瘀滯之良方，加入丹皮、丹參其效尤佳。
肺源性心臟病多合并感染，痰熱蘊蓄氣逆導致血行瘀滯，釀成痰瘀阻塞為患。臨床表現胸悶氣喘，咳嗽痰稠粘不易咳出，常出現心衰癥狀，口唇青紫，舌質(zhì)暗，肝腫大等。此證單用清熱化痰效不顯，而應用本方活血疏郁合清肺化痰療效較佳?；钛隹烧{整心血運行功能及降低血液粘稠度，改善和促進(jìn)血液循環(huán)，增加肺血流量和心肌供血，故用于肺心病心衰有較好療效。本方亦可用于治療腦動(dòng)脈硬化、腔隙性腦梗塞、高血脂癥，臨床見(jiàn)頭昏健忘、心煩易怒等屬氣滯血瘀者。
（九）豁痰寧心法用于痰濕阻絡(luò )，氣血阻滯之證。臨床多見(jiàn)于冠心病、心絞痛及心律失常出現胸痛或胸悶，心悸氣短，頭暈惡心或吐逆，發(fā)作時(shí)氣憋欲吐，舌體胖大，苔白膩，脈弦緩或短澀。方用加味溫膽湯：半夏１５克、陳皮１５克、茯苓１５克、甘草１５克、竹茹１５克、枳實(shí)１５克、石菖蒲１５克、人參１５克、寸冬１５克、五味子１５克、郁金１０克、生姜１５克。
本方以溫膽湯、生脈飲合用，前者化痰理氣，加菖蒲、郁金開(kāi)竅通絡(luò )，后者益氣養陰，意在心胃同治，標本兼顧。脾失健運，胃失和降，脾胃升降失司則氣逆津液不能敷布，聚而成痰，痰隨氣升降，在肺則咳，在胃則嘔，在頭則眩，在心則悸，在背則冷，在脅則脹等。前人認為，善治痰第四卷２８７者，不治痰而治氣，氣順則一身津液隨氣而順，痰自消也，本方加順氣之藥意即在此。此類(lèi)冠心病病人多呈現氣逆癥，如氣逆嘔呃，胸滿(mǎn)肋脹，心悸等皆是，尤多見(jiàn)于肥胖體質(zhì)者。本方枳實(shí)、竹茹、陳皮皆順氣之品，加菖蒲、郁金更增強利氣之功，再以半夏辛溫利痰為君，茯苓滲濕，甘草和中，諸藥配伍為治痰濕阻絡(luò )之妙方。
本方亦可用治心律失常室性早搏，舌苔白膩，脈結者，屬痰濕阻遏氣機，予本方加香附１５克、紫蘇１０克以疏郁理氣頗效。臨床辨證時(shí)對偏于寒者，還可于本方加良姜、公丁香、吳萸、甘松等；如胸痛較重者加元胡、乳香、沒(méi)藥等。
（十）溫陽(yáng)益氣通絡(luò )法用于心腎陽(yáng)衰，溫煦不足，血運遲緩之證。臨床多見(jiàn)于充血性心力衰竭，完全性房室傳導阻滯，病態(tài)竇房結綜合征，心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊等。癥見(jiàn)心悸怔忡，氣短，面浮晦暗，口唇發(fā)紺，畏寒肢冷，心胸憋悶，頭暈甚則暈厥，脈結代或沉澀，或沉細而遲，舌胖大或有齒痕，苔白滑，或舌淡紅，或舌青紫有瘀斑。方用加味陽(yáng)和湯：熟地３０克、鹿膠１５克、麻黃１０克、附子１０克、桂枝１５克、干姜１０克、干曬參１５克、白術(shù)２０克、澤瀉２０克、丹參２０克、紅花１５克、白芥子１５克、茯苓２０克、黃芪２０克、山萸１５克、甘草１５克。
方中附子、桂枝溫心腎陽(yáng)氣，有強心作用；麻黃與熟地、山萸、鹿膠合用，補腎精，通脈絡(luò )，且麻黃與附子合用有溫經(jīng)通絡(luò )之效，可使周身溫暖，心率加快；人參益氣救脫，白術(shù)、茯苓、干姜溫中健脾，丹參、紅花活血化瘀，白芥子消痰化濁，澤瀉利水。全方以溫補心腎陽(yáng)氣，益氣強心為主，配合行氣、活血、化痰、養陰之品，標本兼顧，對改善竇房結功能，提高心率等均有較明顯的療效。
四、咳嗽的治療經(jīng)驗咳嗽是臨床常見(jiàn)病證，多見(jiàn)于急慢性支氣管炎、肺氣腫、上呼吸道感染、肺炎等呼吸系統疾病。祖國醫學(xué)將其分為外感及內傷兩類(lèi)，外感咳嗽多為六淫邪氣外侵所致，內傷咳嗽則由臟腑虛實(shí)寒熱所致。本文就外感及內傷咳嗽介紹張氏的治療經(jīng)驗。
（一）外感咳嗽外感咳嗽多為六淫邪氣外襲。肺合皮毛，外邪侵襲，首先犯肺，肺氣不宣，清肅失常而致咳嗽上氣。外邪有風(fēng)溫、風(fēng)寒二類(lèi)，前者宜辛涼宣肺，后者宜辛溫宣肺。辛涼用桑菊飲或銀翹散加前胡、蘆根、杏仁、牛蒡子。遵“上焦如羽，非輕不舉”之意，治療效果甚佳。我省研制之雙黃連粉針治療上呼吸道感染及肺炎，即用銀花、連翹、黃芩，為從銀翹散衍化改變劑型而成，治療頗著(zhù)，在國內享有一定聲譽(yù)。但此藥乃對風(fēng)熱外感咳嗽為適應，對風(fēng)寒則療效不佳。風(fēng)寒必以辛溫宣肺，如麻黃、杏仁、紫蘇等，如三拗湯之類(lèi)，如兼喘者，麻黃為必用之藥。麻黃發(fā)表宣肺透邪之功非他藥所能及。麻黃辛溫雖與風(fēng)熱者不宜，但與石膏合用，石膏劑量加大則辛溫之性又可化為辛涼，對風(fēng)熱咳嗽則有卓效，如麻杏石甘湯治療上呼吸道感染、肺炎甚效，張氏常以此方加川貝、魚(yú)腥草、黃芩、銀花，治療上呼吸道感染及肺炎，尤以小兒肺炎屢獲良效。但石膏之劑量須大于麻黃１０倍為佳，此方取名加味麻杏石甘湯，其方組成如下：麻黃１０克、杏仁１５克、生第四卷２８８石膏５０～１００克、魚(yú)腥草３０克、牛蒡子１５克、黃芩１０克、川貝１０克、銀花３０克、桔梗１０克、甘草１０克。如見(jiàn)舌紅少津，為肺陰虧耗，宜于方中加沙參、麥冬、玉竹、生地。石膏為質(zhì)重之藥，似與輕清宣透相悖，吳鞠通謂表不解者不可與也，但張氏臨床經(jīng)驗，石膏與麻黃合用，不僅不能遏制邪氣外出，反而有解肌透表之功，尤其肺熱甚者非此藥不能收功，服藥后汗出溱溱邪解，發(fā)熱隨之而退，屢屢收效。１９９４年張氏曾治一例極危重肺結核并發(fā)感染，重用石膏２００克，連續用之使病人轉危為安。石膏劑量可隨病人年齡體質(zhì)不同而變更。
有表寒里飲之咳嗽，痰呈泡沫清稀，甚則氣喘不能臥。外有表證，發(fā)熱惡寒，肢體酸楚，舌白潤，脈浮滑等，多見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺氣腫病人復感外邪，小青龍湯解表化飲止咳為最佳首選方藥，藥后得汗而諸癥緩解，前賢張錫純氏盛贊此方。張氏用此方獨具匠心，謂服小青龍湯后喘證復發(fā)不鞏固者，正氣不斂也，立從龍湯，用生龍骨、生牡蠣斂正氣，半夏、蘇子降氣定喘以防復發(fā)。
慢性氣管炎、肺氣腫屬痰飲病，小青龍湯治表寒里飲證可獲得緩解，如屬新感可以痊愈，如屬痰飲宿疾喘證則不易根治，多遇寒即發(fā)。張氏治療此類(lèi)病多用補腎之藥以鞏固之，腎中元陰元陽(yáng)為氣之根，張景岳有金水六君煎，用熟地、當歸與二陳配伍，治肺腎虛寒，水泛為痰之咳嗽喘急，張氏師其意用小青龍湯治療痰飲喘咳、嘔逆、小便不利時(shí)，加熟地、蓯蓉、仙靈脾、枸杞子以助腎中元陰元陽(yáng)，如惡寒手足逆冷，小便清頻，加附子、肉桂常取得良好療效。但本方用量以少為宜，若用量大如細辛、干姜、麻黃、桂枝等辛熱之品易化熱傷陰。張氏常用以下劑量加補腎之品命名加味小青龍湯：麻黃１０克、細辛５克、干姜５克、半夏１０克、五味子１０克、白芍１０克、桂枝１０克、甘草１０克、熟地２５克、仙靈脾１５克、枸杞子１５克、蓯蓉１０克。
本方除治療慢性支氣管炎、肺氣腫外，亦治肺炎、肺感染等。肺炎及肺感染屬熱者居多，如痰稠粘不易咳出，痰鳴者甚多，《金匱》謂“喉中水聲”，舌體胖大少津，可用本方加生石膏、魚(yú)腥草、桑皮、蘆根、麥冬之類(lèi)，取小青龍化飲，加生石膏等清肺熱，溫清并用，但生石膏劑量宜大方能取效。張氏治療此類(lèi)病人，凡遇外寒里飲夾熱致肺失宣降之證，用此方必能收效。亦有無(wú)內熱者，舌潤苔滑，咳嗽喘息，喉中痰聲漉漉，兩肺羅音甚多，用小青龍湯與射干麻黃湯兩方化裁，名為加味射干麻黃湯：麻黃１０克、射干１０克、干姜１０克、細辛５克、半夏１０克、紫菀１５克、冬花１０克、蘇子１０克、生姜１０克、五味子１０克、桂枝１０克。張氏以此方治療小兒病毒性肺炎見(jiàn)上述證候，辨證屬肺脾寒飲者，此方具有卓效，所以不能一見(jiàn)肺炎即投寒涼清熱之劑。曾見(jiàn)不少過(guò)服寒涼之劑而轉為脾肺虛寒者，咳嗽氣喘、腹脹便溏，由輕轉重，甚至轉危，應當注意。
對病毒性肺炎及肺感染一類(lèi)疾病，必須分清風(fēng)寒與風(fēng)溫表證，更應辨識里熱或里寒，切忌一遇病毒類(lèi)疾患即投銀花、連翹、桑葉、蘆根、大青葉等所謂抗病毒之藥，或安宮牛黃丸，或黃芩、黃連、石膏清熱之藥。果系風(fēng)熱肺熱，寒藥辛涼解表、清熱固當應用，若系風(fēng)寒閉阻，肺氣不宣，濫用安宮牛黃丸、羚羊角、黃芩、黃連、石膏之類(lèi)，必促使病情加重。此類(lèi)肺炎臨床表現除咳嗽氣喘痰聲漉漉外，亦有發(fā)熱惡寒表證，痰清稀泡沫，面色青，手足涼，腹脹便溏等候。發(fā)熱為表邪不解所致，并非里熱，用加味射干麻黃湯辛溫宣肺解表、和胃化痰，藥后汗出發(fā)熱即退，喘咳亦隨之而除。
另有咳嗽日久不愈，痰稠，口干咽干，胸悶，食納不佳，舌尖紅苔薄白少津，放射線(xiàn)檢查兩肺常無(wú)所見(jiàn)者，此為外感風(fēng)寒客于肺中，日久不解，化熱傷陰。此時(shí)宣肺解表已不能解，清肺止咳亦難收功，乃正虛邪戀，張氏用小柴胡湯加味和解宣透：原方加杏仁、薄荷、紫蘇、荊芥以助其宣第四卷２８９散之功，再用北沙參、川貝母、知母、麥冬清金潤肺，宣不傷正，潤不留邪，治由外邪不解，耗傷陰液之咳嗽，多能治愈。方劑
組成：柴胡１５克、半夏１５克、黃芩１５克、黨參１５克、甘草１０克、荊芥１０克、紫蘇１０克、杏仁１５克、薄荷１０克、麥冬１５克、川貝１５克、沙參１５克、知母１０克、生姜１０克、大棗３枚。此病亦常見(jiàn)病程短或新感，只有外邪襲肺，無(wú)化熱傷陰證候，可不用沙參、麥冬、黨參，只宣肺祛邪即可，若兼喘可加麻黃，瀉肺止喘即愈。
（二）內傷咳嗽《內經(jīng)》謂：“五臟六腑皆令人咳”。內傷咳嗽以臟腑辨證頗為中肯，張氏治內傷咳嗽遵循這一原則，以臟腑辨證為綱，虛實(shí)寒熱為目?，F分述于下：１肺咳肺咳有寒熱虛實(shí)之分，肺虛寒則咳痰清稀，氣短乏力，面白畏冷，舌潤苔滑，用苓甘五味姜辛湯加人參，或用甘草干姜湯加五味子、粟殼頗效；亦可用《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯。此類(lèi)咳嗽多見(jiàn)于肺氣腫及慢性支氣管炎病人，平素痰多氣喘，入冬即發(fā)作。辨證要點(diǎn)必須無(wú)里熱證方可用之。
肺熱證多為痰熱壅肺，臨證表現咳嗽聲高，痰稠粘或黃，身熱面赤，胸滿(mǎn)氣促，口干苦，舌紅苔膩，脈滑數。治以清肺化痰，方用清肺湯，藥物
組成：麥冬１５克、天冬１５克、川貝１５克、知母１５克、黃芩１５克、桑皮１０克、瓜蔞２０克、清半夏１０克、杏仁１５克、五爪紅１０克、生草１０克、枳殼１０克、桔梗１０克。另有清金降氣湯治肺熱咳嗽，氣喘不能臥，身熱，痰稠粘，舌紅少津，脈滑數者。藥物
組成：杷葉１５克、葶藶子２０克、桑皮１５克、杏仁１５克、黃芩１５克、瓜蔞仁１５克、寸冬１５克、川貝１５克、紫菀２０克、玄參１５克、生地１５克、枳殼１５克、魚(yú)腥草３０克、桔梗１５克、甘草１０克。方中用葶藶子、枳殼、桑皮、桔梗利氣降氣，與清肺化痰之藥合用，相互協(xié)同，其效益彰。
肺之氣陰兩虛證，《醫宗金鑒》載有人參清肺湯，其方組成為：人參、炙甘草、知母、阿膠、地骨皮、桑皮、杏仁、粟殼、烏梅。方中人參、炙甘草補肺氣之虛，知母、阿膠、地骨皮滋肺陰，桑皮、杏仁利肺氣，粟殼、烏梅斂肺氣，以滋補收斂為主，輔以利肺氣，用于肺虛久咳喘息效果甚佳，方名清肺實(shí)為補肺，用于肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張咯血、肺結核屬肺氣陰虛久嗽者皆效。
有屬肺陰虧耗咳嗽者，多咳痰粘稠帶血，或干咳無(wú)痰，手足心熱，或潮熱盜汗，舌紅少津，脈細數或虛數等，治以滋陰潤肺法，如百合固金湯類(lèi)。此型咳嗽多見(jiàn)于肺結核，亦有反復肺感染經(jīng)用消炎藥可暫愈，旋又復發(fā)者，此屬肺陰虛不勝外邪，必以滋陰潤肺，少佐清宣之劑，俾正勝邪祛則愈。
２肝咳肝咳即肝火犯肺，木火刑金證。主癥為氣逆嗆咳，干咳少痰帶血，脅痛咳引加劇，目干赤，面色青，遇怒則加重，舌邊赤苔燥，脈弦或弦數，治宜瀉肝保肺、清熱寧金。多見(jiàn)于肺結核、支氣管擴張或感染等病，常用瀉白散加味主治。藥物
組成：桑皮１５克、地骨皮１０克、郁金１０克、柴胡１５克、白芍１５克、瓜蔞２０克、黃芩１０克、降香１０克、麥冬１５克、甘草１０克。如咳血不止加三七５克，研末與湯藥同時(shí)服之，如氣上逆咳血加生赭石３０克。
張氏治咳血吐血證，皆喜用疏氣之藥相配伍，緣氣與血相互依存，氣不得調暢則血不歸經(jīng)第四卷２９０而妄行。此案有脅痛氣上沖等候，不難辨識，屬肝氣郁而不舒，亢逆上沖，因而血不能止，必須肝肺同治，尤以治肝為主，方能收效。方中之降香、郁金、柴胡、白芍皆疏肝利氣之品，與清熱保肺之品相伍，故能適合木火刑金之病機。
３脾咳脾咳屬痰飲病范疇，其病機為脾虛失運，痰從內生，上貯于肺，所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”癥見(jiàn)咳嗽痰多白色易于咳出，喉中痰聲漉漉，脘悶嘔惡，晨起較甚，間或納呆便溏腹脹，舌苔厚膩，脈緩或濡，或有輕度浮腫。張氏對此病審其無(wú)里熱證，喜用張錫純理飲湯，原方藥物
組成：于術(shù)１２克、干姜１５克、桂枝６克、炙甘草６克、茯苓６克、生杭芍６克、橘紅４５克、川厚樸４５克?！夺t學(xué)衷中參西錄》載此方“治因心肺陽(yáng)虛，致脾濕不升，胃郁不降，飲食不能運化精微變?yōu)轱嬓?，停于胃口為滿(mǎn)悶，溢于膈上為短氣，漬滿(mǎn)肺竅為喘促，滯膩咽喉為咳吐粘涎，甚或陰霾布滿(mǎn)上焦，心肺之陽(yáng)不能舒暢，轉郁而作熱，或陰氣逼陽(yáng)氣外出為身熱，迫陽(yáng)上浮為耳聾，然必診其脈，確乎弦遲細弱者，方能投湯無(wú)誤。”此論甚為精湛，理飲湯系苓桂術(shù)甘湯加味而成，該方配伍嚴謹，療效甚佳，張氏用治肺氣腫、慢性支氣管炎等屬痰飲病范疇，無(wú)里熱證者皆有良好療效，辨證應注意如下幾點(diǎn)：①咳喘短氣，胸滿(mǎn)；②痰涎多而清稀、咳吐不爽；③頭眩耳鳴，煩燥身熱；④脈象弦遲細弱，或浮大無(wú)力，舌苔白滑或厚膩。其中①、②、④為主癥，③則屬假熱，乃飲邪逼陽(yáng)氣外出之假象，間或有之，當從舌脈辨識，不可誤作熱證投以寒涼之劑，此證候在痰飲宿疾之肺氣腫、肺心病個(gè)別患者中常見(jiàn)，但卻非主癥。
此外有脾濕生痰，日久化熱，痰熱互結之證；或見(jiàn)于痰飲復感外邪，痰熱壅肺。癥見(jiàn)喘咳氣憋，痰稠粘不易咳出，脈滑，舌苔膩而少津，此為痰熱蘊蓄，上干于肺，肺失清肅所致，多見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺氣腫感染之證，為目前多見(jiàn)常見(jiàn)之癥，張氏用加味清氣化痰湯治之療效頗佳。
藥物
組成：膽星１０克、半夏１５克、橘紅１５克、杏仁１０克、枳實(shí)１０克、瓜蔞仁１５克、黃芩１０克、茯苓１０克、魚(yú)腥草２０克、麥冬１５克、桑皮１５克、甘草１０克。此方用二陳加膽星以化痰；用黃芩、魚(yú)腥草、麥冬、桑皮以清肺熱；另用杏仁、枳實(shí)、瓜蔞仁利氣，配伍合理，用之氣順熱清痰消則諸癥可除。
４心咳《素問(wèn)·咳論篇》謂：“心咳之狀，咳則心痛，喉中喝喝如梗狀。”病機多屬心氣不足，心陽(yáng)衰微，心陽(yáng)心氣虛，血運受阻，咳嗽無(wú)力聲低，痰出不易，或咯出痰中夾有粉紅色血液，氣喘憋悶不得臥，胸痛，唇紫發(fā)紺，尿少浮腫，脈澀或結代，多見(jiàn)于肺心病心衰之候，治療用加味真武湯。藥物
組成：附子１５克、茯苓２０克、白術(shù)１５克、白芍１５克、生姜１５克、五味子１５克、人參１５克、寸冬１０克、桃仁１５克、紅花１０克、丹參１５克、葶藶子１５克。若并發(fā)感染，可于上方加魚(yú)腥草、金銀花、蒲公英、桑白皮等清熱解毒之品，溫清并用，正邪兼顧，多能收效。
５腎咳“肺為氣之主，腎為氣之根”，腎為肺之主，主納氣歸元，與肺共司呼吸，如腎氣虛失于攝納則出現咳而兼喘，以喘為主，痰清稀，咳而遺尿，腰酸膝軟，呼多吸少，淺表呼吸，舌淡胖，苔白滑，脈細弱，或浮大空豁，臨床觀(guān)察多見(jiàn)于支氣管哮喘、肺心病，治當補腎納氣，用張錫純之參赭鎮氣湯加熟地、枸杞子、山萸、五味子補腎攝納，甚為有效。如屬腎氣虛，寒飲射肺，腎不納氣，喘息咳嗽，痰清稀，呼吸痰鳴音明顯者，張氏常用肺腎合治法，上則溫肺化飲，下則補腎攝納，療效頗著(zhù)。
第四卷２９１《素問(wèn)·咳論篇》謂：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”實(shí)際是對咳嗽的臨床不同表現的一種分類(lèi)方法，體現了臟腑之間互相聯(lián)系的整體觀(guān)。最后又指出，雖然五臟六腑皆令人咳，莫不“聚于胃，關(guān)于肺”，是對咳嗽病理機制總的概括。張氏臨床對屬內傷咳嗽喜按臟腑分類(lèi)方法辨證，但又不為之所拘泥，主要是根據臨證經(jīng)驗而應用。
名案評析
一、發(fā)熱（肺癆兼外感）案陶某，女，１９歲。１９９４年１月２６日初診。
病者素體健康，于１９９３年１１月２５日覺(jué)周身不適，繼則發(fā)熱，用退熱藥不解，入某醫院經(jīng)胸片檢查發(fā)現胸腔大量積液，右肺上野大片絮狀陰影，邊緣模糊，輪廓不清。末梢血白細胞２２×１０９／Ｌ。轉入結核病院診斷為肺結核并發(fā)感染。經(jīng)用抗結核藥及先鋒霉素Ⅴ、環(huán)丙沙星、菌必治等多種抗生素治療，經(jīng)胸片復查胸腔積液已消失，結核病變亦有好轉，但高熱不退，午后尤重，高達４２℃，曾服安宮牛黃丸３０粒及中藥湯劑熱亦未退。經(jīng)專(zhuān)家會(huì )診謂已形成干酪樣肺炎，病勢險惡。１月２６日邀張氏會(huì )診，病人神志清，但極度衰憊，體力不支，咳嗽痰稠難出，時(shí)咳黃痰，未咯血。發(fā)熱以午后１５時(shí)后加重，高達４０℃左右，用解熱藥可汗出熱解，但旋又發(fā)熱，身無(wú)汗，如此情況已歷７０天不解，口渴，舌苔薄白少津，脈象洪數。綜上分析，辨證為外邪入里化熱郁而不解，耗傷肺陰，氣陰兩虛，邪熱熾盛，邪盛正虛。宜清熱疏解外邪為主，益氣養陰潤肺為輔治療。
處方：西洋參１５克、生石膏２００克（砸碎）、柴胡２０克、青蒿２５克、生地２０克、麥冬２０克、玄參２０克、沙參１５克、黃芩１５克、魚(yú)腥草５０克、銀花３０克、桑皮１５克、桔梗１５克、甘草１５克。
服第１劑后，仍有發(fā)熱，體溫最高３９℃，持續５～６小時(shí)，服第３劑后，一晝夜未發(fā)熱，至凌晨４時(shí)又有低熱，體溫３７４℃，持續約２小時(shí)周身自汗熱退，舌苔白，仍少津，脈仍數但無(wú)洪象。綜合服藥３天情況，為邪熱漸解，氣陰漸復之佳兆，病有好轉，囑按原方繼服，日服３次，即每日服藥１劑半，連服６天后，已４天未發(fā)熱，體溫３６８℃左右?；颊咦栽V周身舒適，不斷微汗，食欲及精神俱佳，咳嗽大減，痰不粘易咳出，痰量減少，未見(jiàn)黃痰，脈象虛數，舌苔白，仍少津。末梢血中白細胞９×１０９／Ｌ。脈證分析此邪熱已除十之七八，肺氣陰亦大復，仍以上方化裁。
處方：西洋參１５克、生石膏２００克、柴胡２０克、青蒿３０克、銀花３０克、黃芩１５克、川貝１５克、麥冬２０克、生地２０克、玄參２０克、沙參２０克、百合２０克、桑皮１５克、馬兜鈴１５克、杷葉１５克、魚(yú)腥草３０克、甘草１５克。
連服上方２０劑，體溫一直保持在３６５～３６８℃之間?？人源鬁p已無(wú)痰，全身較前有力，食欲精神俱佳，大便正常，能下床在室內活動(dòng)，舌苔薄白稍潤，脈象滑。此邪熱已除，氣陰仍虧耗，治療宜益氣養陰清熱潤肺法，處方：第四卷２９２西洋參１５克、百合２０克、生地２０克、龜板２０克、玄參２０克、青蒿２０克、沙參２０克、五味子１５克、枸杞子２０克、女貞子２０克、黃芩１５克、川貝１５克、知母１５克、麥冬１５克、生石膏７０克、甘草１５克。
病人已不發(fā)熱，食欲精神進(jìn)一步好轉，體力增強，輕微咳嗽，舌苔白轉潤。胸片未見(jiàn)胸水，右肺上野陰影輪廓清晰。邪熱已除，前方減生石膏，加桑皮１５克、紫菀１５克、生山藥２０克，以進(jìn)一步養肺陰清肺熱，鞏固療效。
［評析］本案肺結核并發(fā)感染，高熱７０天不退，病情危重。中醫診斷及辨證，根據其壯熱口渴，舌紅苔白少津，脈象洪數，結合病程經(jīng)過(guò)，診斷為肺癆兼外感，辨證為外邪入肺不得透達，郁而化熱，熱熾耗傷陰液，壯火食氣，氣陰虧耗。正虛邪實(shí)為本病之癥結。治療采用清肺胃氣分熱為主之法，重用生石膏；然壯熱無(wú)汗，邪無(wú)出路，又輔以柴胡、青蒿疏散邪氣；輕清透表，更用黃芩、魚(yú)腥草、金銀花清熱解毒以助石膏之力。同時(shí)患者發(fā)熱日久，氣短乏力，極度衰憊，咳痰不爽，乃肺臟氣陰虧耗甚重，故用西洋參、生地、麥冬、玄參、沙參、桑皮、桔梗、川貝、甘草等益氣滋陰潤肺止咳化痰，正邪兼顧，相輔相成而取得良好效果。
二、腰痛（強直性脊柱炎）案丁某，男，４０歲，工人。１９９３年１０月２８日初診。
腰痛１０年，近三年加重。病人形體消瘦，腰痛不能俯，活動(dòng)受限。發(fā)作時(shí)痛連雙腿及肩胛，遇熱疼痛稍輕，遇寒冷氣候變化及久坐則痛重。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉。西醫診斷“強直性脊柱炎”，歷經(jīng)中西醫治療不效，病人已喪失治療信心，經(jīng)介紹來(lái)門(mén)診治療。中醫辨為外感風(fēng)寒，日久入絡(luò )，夾血瘀作痛。治宜祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò )法：炙川烏１５克、甲珠１５克、全蟲(chóng)１０克、土蟲(chóng)５克、地龍１５克、乳香１０克、沒(méi)藥１０克、當歸２０克、丹參２０克、狗脊２０克、千年?。玻翱?、仙靈脾１５克、青風(fēng)藤３０克、伸筋草３０克、甘草１０克。
此方連服２０劑，腰痛大減，能在一定限度內屈腰，左右轉側，但仍不能久坐，且覺(jué)腰背發(fā)涼。繼以上方化裁。
處方：防風(fēng)１５克、羌活１５克、秦艽１５克、炙川烏１５克、甲珠１５克、全蟲(chóng)１０克、土蟲(chóng)５克、乳香１０克、地龍１５克、沒(méi)藥１０克、熟地１５克、狗脊２０克、杜仲１５克、千年?。玻翱?、青風(fēng)藤３０克、仙靈脾１５克、甘草１０克。
服此方２５劑后，腰已不痛，但坐仍稍有酸重，已能俯身彎腰端盆，做一般工作。察舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。續補肝腎，益氣血，壯筋骨，輔以活血通絡(luò )法。
熟地２０克、肉蓯蓉１５克、巴戟天１５克、狗脊２０克、杜仲１５克、黃芪３０克、當歸１５克、川芎１５克、丹參２０克、甲珠１５克、全蟲(chóng)１０克、土蟲(chóng)７克、地龍１５克、桃仁１５克、紅花１５克、甘草１５克。
此方服２０劑后，腰部隨意活動(dòng)，遂上班工作。半年后隨訪(fǎng)，除重體力活動(dòng)稍有不適外，余皆正常。
［評析］本案“強直性脊柱炎”，屬中醫“腰痛”，臨床表現為脊柱僵直疼痛，不能俯仰屈伸左右轉側，幾成殊疾，數年不能工作。反復構思此癥為肝腎素虧，督脈失養，腰府不固，兼有風(fēng)寒外侵，以致氣血凝滯，絡(luò )脈阻塞，本虛標實(shí)之癥。在治療中權衡正邪標本，先后用補肝腎、充第四卷２９３督脈、強筋骨以扶正，用祛風(fēng)寒、活血通絡(luò )以除邪。尤以病程久，筋骨失養，絡(luò )脈血凝，非草木之品所能奏效，故突出用蟲(chóng)類(lèi)藥如山甲珠、全蟲(chóng)、土蟲(chóng)、地龍搜剔外邪，活絡(luò )止痛。與前藥相輔相成，故能取效。
三、關(guān)格（急性腸梗阻）案矯某，男，４７歲，干部。１９９５年２月１６日初診。
“小腸壞死”術(shù)后出現呃逆不止，難以入睡，嘔吐，腹脹，不排氣，不排便，１８日未進(jìn)食。經(jīng)某醫院確診為“高位絞窄粘連性腸梗阻”。因不宜二次手術(shù)予保守治療。留置胃管，２４小時(shí)引出胃液約２０００毫升，灌腸后仍不排氣，有少許糞便，小便少色赤。曾用生豆油經(jīng)胃管注入，亦吐出。病人狀態(tài)極度衰憊。舌苔黃膩，脈沉滑。辨證為胃府實(shí)熱，夾肝氣上沖。因呃逆不止，難以入睡，故解除呃逆為先。
處方：生赭石（包）３０克、旋復花２０克、大黃１５克、川樸２０克、枳實(shí)１５克、半夏２０克、川連１５克、黃芩１５克、萊菔子２０克，水煎日三次服藥，每日一劑。
２月１８日二次往診：服藥２劑，呃逆消除。留置胃管，引出胃液約１５００毫升，不排氣，無(wú)大便，仍嘔吐、腹脹。治宜通府泄熱，同時(shí)疏氣活血行瘀。
川樸２０克、枳實(shí)１５克、檳榔２０克、文軍１５克、青皮１５克、萊菔子２０克、海藻３０克、桃仁２０克、赤芍２０克、三棱１５克、莪術(shù)１５克、腹皮１５克、生赭石３０克、番瀉葉１５克（后下）、甘遂末５克（沖服）。
２月２０日患者家屬述其服藥２劑，大便已通，且嘔吐消除。家人恐其下瀉太過(guò)遂停藥，次晨又反酸，不排氣，無(wú)大便。囑繼以上方加芒硝１０克，與番瀉葉沖服。
２月２２日連服２劑，排出糞便、水及污穢之物甚多，亦隨之排氣，嘔吐腹脹俱除，胃管取出。
病人有饑餓感，可進(jìn)食少許半流食。臨床癥狀緩解，復查仍有腸粘連。投以疏郁開(kāi)結活血之劑：桃仁２０克、丹參２０克、赤芍２０克、青皮１５克、三棱１５克、莪術(shù)１５克、萊菔子２０克、內金１５克、檳榔２０克、海藻３０克、廣木香１０克、川樸２０克、大黃１０克、郁李仁２０克、西洋參１５克、白術(shù)２０克、蜂蜜５０克。
３月１８日復診，連服上方２５劑，大便日一次，排氣，腹部舒適，饑餓欲食，每日進(jìn)食４至５次固體食物，每次約５０克，無(wú)不適感。舌苔薄白，脈沉有力。體重增加，并可外出散步。
３月２８日哈爾濱醫科大學(xué)外科復查，無(wú)腸粘連，病已痊愈。隨訪(fǎng)三個(gè)月，亦無(wú)異常。
［評析］本案為高位絞窄粘連性腸梗阻?；加谛g(shù)后，難于二次手術(shù)。診時(shí)病人呃逆嘔吐，腹脹，不排氣，無(wú)大便，１８日未進(jìn)食，予胃腸減壓維持治療，病情極為危篤，脈象沉弱，舌苔黃膩，呃逆不止，難以入睡。按胃府實(shí)熱與水飲互結夾肝氣上逆辨證，先用旋復代赭湯與小承氣湯合用，瀉熱通腑，鎮肝降逆法。“諸逆沖上皆屬于火”，不瀉熱，只用鎮肝降逆則呃逆難平。服藥２劑，呃逆止，夜能入睡，然大便未通，未排氣，遂通腑瀉熱又疏氣活血以疏通其粘連。尤其用甘遂末與大量番瀉葉合用，增強通腑瀉熱逐水之功。服藥２劑，大便通，嘔吐止。家屬恐其下瀉體力不支遂停藥，旋即出現嘔吐腹脹，病重藥輕，腸粘連未解，宿瘀未除，于原方加芒硝１０克，服２劑后，瀉下糞便穢濁液夾水甚多，病人排氣，嘔吐腹脹俱除，繼以疏郁開(kāi)結調治而愈。
第四卷２９４可見(jiàn)對疑難重癥，邪氣相當峻猛者，宜善抓戰機果敢用藥，各方突破，阻斷病勢，才能收功。
醫論醫話(huà)
一、論傷寒與溫病傷寒與溫病為祖國醫學(xué)論治外感病兩大流派，二者的關(guān)系是中醫界長(cháng)期以來(lái)爭論不休的問(wèn)題之一。一則認為傷寒與溫病有別，不能強求統一；一則認為溫病是傷寒的延續，寒溫應該統一。筆者略陳管見(jiàn)，以就教于同道。
（一）傷寒與溫病的形成和發(fā)展傷寒與溫病均溯源于《內經(jīng)》、《難經(jīng)》，當時(shí)的溫病概括在傷寒之內，如《素問(wèn)·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也。”《難經(jīng)》曰：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。”張仲景《傷寒論》雖以傷寒命名，而在太陽(yáng)篇中分別列舉了傷寒、中風(fēng)、溫病的證候，如“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”?？梢?jiàn)該書(shū)中所稱(chēng)之傷寒有廣義和狹義之分，而兩者之分在于外邪性質(zhì)的不同，即寒與溫的不同。再如《素問(wèn)·六元正紀大論》曰：“……寒氣行雨乃降，民病寒交熱中……”，“氣大涼交至，寒氣行，因而民病寒”。此屬寒邪，即狹義的傷寒。又“……氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作……”，“……寒乃去，候乃太溫……溫病乃起……”。上述“溫病乃起”、“溫病乃作”，皆為氣候反常，如“氣乃大溫”、“候乃太溫”，此外邪性質(zhì)為溫，因而民病溫厲，為熱性傳染病最早記載?！秱摗酚胁簧贄l文，系溫病用辛溫解表而致誤，如“……若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫……”，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。以上條文都屬于溫病誤用辛溫解表而招致的結果。綜上所述足以說(shuō)明《內經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》已將溫病囊括在廣義傷寒之內了。晉王叔和《脈經(jīng)》論述了傷寒與溫病的不同脈象。隋巢元方《諸病源候論》有傷寒、時(shí)氣、溫病、斑毒癥病諸候，從證候學(xué)進(jìn)行了系統闡發(fā)?！肚Ы鸱健?、《外臺秘要》二書(shū)中載有較多防治溫病的方劑，由此可見(jiàn)，傷寒與溫病起源于《內經(jīng)》，而后漢、唐、晉歷代醫家在《內經(jīng)》基礎上，對病因學(xué)、證候學(xué)、治療學(xué)等認識皆有較大進(jìn)展，其中張仲景《傷寒論》系統地總結了一套理、法、方、藥規律，從而奠定了祖國醫學(xué)治療熱性病的基礎。
金元時(shí)期我國醫學(xué)出現了百家爭鳴的新局面，促進(jìn)了傷寒、溫病學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展。隨著(zhù)醫家們的實(shí)踐，認識不斷開(kāi)拓，已經(jīng)意識到溫病必須從傷寒窠臼中脫離出來(lái)。在《傷寒論》的基礎上，必須有所發(fā)展和創(chuàng )新，才能適應新形勢的需要，這是完全符合歷史發(fā)展規律的。
如當時(shí)被譽(yù)為四大家之一的劉河間，繼往開(kāi)來(lái)，創(chuàng )立了“六氣皆從火化”的觀(guān)點(diǎn)，明確主張“熱病只能作熱治，不能從寒醫”，創(chuàng )立了雙解散、涼膈散等表里雙解法，大膽突破了“法不離傷寒，方必守仲景”的框框，開(kāi)創(chuàng )了治療溫病的先河，為溫病學(xué)發(fā)展的一個(gè)轉折點(diǎn)，亦為溫病學(xué)形成獨立體系奠定了初步基礎。
同時(shí)期研究傷寒者也日益增多，如金代成無(wú)己，研究傷寒數十年，對《傷寒論》詳加注解，著(zhù)第四卷２９５有《注解傷寒論》、《傷寒明理論》。繼成氏之后，注解傷寒者一直延續到明清和近代，不下數百家。對傷寒的證因脈治頗多闡發(fā)，于《傷寒論》方的運用亦有很大發(fā)展，形成為傷寒派，亦即后人所稱(chēng)為經(jīng)方派。實(shí)際《傷寒論》方的應用，遠不限于外感病，也應用于許多內科雜病。
明清時(shí)期，溫病學(xué)有了飛躍的發(fā)展。明崇禎十四年，魯、浙、冀一帶溫疫流行，死人甚多，醫者按傷寒治之無(wú)效，吳又可創(chuàng )立了戾氣自口鼻而入的病因學(xué)說(shuō)，提出“非風(fēng)、非寒、非暑、非溫，乃天地間別有一種異氣所感”，擺脫了六淫致病的窠臼。楊栗山踵其后，認為屬于雜氣為害，戾氣、雜氣非六淫之氣，乃天地間別有一種異氣。吳氏、楊氏突出的貢獻是對疫毒致病的認識，并總結出一套行之有效的理法方藥的治療規律，對外感溫病學(xué)有較大的貢獻。
明清時(shí)期可謂溫病學(xué)鼎盛時(shí)期，盛行于大江南北，以葉桂、薛生白、吳瑭、王孟英等為代表的溫病學(xué)家，他們繼往開(kāi)來(lái)，在實(shí)踐的基礎上總結出一套比較完整的理論體系和系統治療方法，如《外感溫熱篇》、《溫熱病篇》、《溫病條辨》、《溫熱經(jīng)緯》、《霍亂論》、《疫疹一得》、《溫熱逢源》等，提出了衛氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等，創(chuàng )造了許多行之有效的方藥，大大豐富了外感溫熱病的辨證論治內容，從而形成了溫病學(xué)派，與《傷寒論》學(xué)派相媲美，構成了祖國醫學(xué)外感熱性病的專(zhuān)著(zhù)和寶藏。
（二）六經(jīng)與衛氣營(yíng)血、三焦辨證傷寒六經(jīng)辨證是以經(jīng)絡(luò )臟腑定位和八綱定性為基礎，外邪由表入里，由經(jīng)絡(luò )入臟腑，由三陽(yáng)入三陰，反映了外邪傳變層次與治療規律。溫病的衛、氣、營(yíng)、血辨證，三焦辨證，同樣是闡發(fā)外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的淺深層次和治療規律。伏氣溫病則由里達外，由血→營(yíng)→氣→衛，與外感溫病正好相反。
六經(jīng)、衛氣營(yíng)血、三焦辨證都反映了外感病證治規律，有些是相同的，有些則是相互補充的。它反映了前人對外感病的認識不斷深化和發(fā)展。如傷寒太陽(yáng)表證與溫病衛分證，雖有表寒、表熱的不同，但皆屬表證，在病位上并無(wú)差異；又如傷寒陽(yáng)明病為里熱實(shí)證，與溫病中焦氣分實(shí)熱證又是一致的；傷寒少陽(yáng)半表半里與溫病邪入膜原氣分證又相同；溫病中焦寒證與傷寒太陽(yáng)病亦相符；下焦屬肝腎，溫病傳入下焦與傷寒少陽(yáng)厥陰二經(jīng)證有近似，如傷寒少陰病從熱化之黃連阿膠湯證與溫病傳入下焦灼傷陰液相類(lèi)似；傷寒少陰陽(yáng)虛用真武湯、四逆湯等，溫病下焦陽(yáng)虛、舌白身痛、足跗浮腫，用鹿附湯、安腎湯等，病位相同，方義亦無(wú)異?！秱摗坟赎幉≈袨趺吠?、白頭翁湯等皆為溫病下焦所采用，又《溫病條辨》“久痢傷于厥陰，上犯陽(yáng)明，氣上撞心，饑不欲食，干嘔腹痛，烏梅丸主之”；“噤口痢，熱氣上沖，腸中逆阻似閉，腹痛在下尤甚者，白頭翁湯主之。”類(lèi)似例子不勝枚舉。通過(guò)以上可以看出，傷寒六經(jīng)、溫病三焦、衛氣營(yíng)血辨證并不矛盾，而是一脈相承。而溫病學(xué)又在許多方面補充了傷寒之不足，傷寒詳于寒略于溫，溫病詳于溫略于寒，六經(jīng)與三焦、衛氣營(yíng)血辨證各有所長(cháng)，有一致性也各有不足之處，兩者不可偏廢，不能一方代一方，所以作為一名中醫學(xué)者，既要掌握《傷寒論》的六經(jīng)辨證，又要通曉衛氣營(yíng)血、三焦辨證，如此才能稱(chēng)為全面。
（三）對寒溫統一的看法傷寒與溫病既然同是外感病，后者是前者的延續和發(fā)展，無(wú)疑二者是可以統一的。但是溫病本身也存在各種流派，內容非常豐富，如除了葉天士《外感溫熱論》、吳鞠通《溫病條辨》外，有第四卷２９６王孟英的《溫熱經(jīng)緯》、薛生白《溫熱論》、余師愚《疫疹一得》、雷豐《時(shí)病論》。特別是獨樹(shù)一幟的吳又可《溫疫論》，闡發(fā)外感戾氣而致病，邪伏膜原證有九傳之論，戴麟郊著(zhù)《廣溫熱論》，倡五兼十夾學(xué)說(shuō)；楊栗山《傷寒溫疫條辨》更明于辨疫，力倡雜氣為病，列以升降散為主的十五方，以苦寒瀉熱解毒為法；柳寶詒《溫熱逢源》，突出了邪伏少陽(yáng)，伏氣為病，論多精湛；張鳳逵《傷暑全書(shū)》、王孟英《霍亂論》等各家學(xué)說(shuō)林立地反映了各自的特點(diǎn)，形成了溫病學(xué)說(shuō)，存在著(zhù)各種流派，絕非一家所能替代。余認為，如果能撰寫(xiě)一部外感病專(zhuān)著(zhù)，能熔各家學(xué)派之特長(cháng)于一爐，將是對中醫治療急性熱病一大貢獻，不然只將《溫病條辨》或《外感溫熱論》與《傷寒論》某些內容合二而一，稱(chēng)之為寒溫統一，勢必掛一漏萬(wàn)，因葉、吳只能是代表一家之言，上述溫病學(xué)家見(jiàn)仁見(jiàn)智，各有千秋，對其不同的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，應兼容并蓄，使之共存并發(fā)揚光大，不能強求統一而遺棄精華。
（四）寒溫縱橫與展望外感六淫性質(zhì)不同，在表或侵犯上焦應針對其外邪性質(zhì)不同論治。如傷寒溫病在表，有辛溫、辛涼解表之不同。辛溫解表宜桂枝湯、麻黃湯，辛涼解表宜桑菊飲、銀翹散。傷寒學(xué)派每以桑菊、銀翹為果子藥不能治大病，實(shí)際吳氏乃根據其“上焦如羽，非輕不舉”之治則，以輕可去實(shí)治療風(fēng)溫犯肺之大病。余曾遇一肺炎喘咳患者，前醫用石膏、生地黃等重劑，病人不僅咳喘未愈而反腹瀉，余以桑菊飲輕宣肺熱，加扁豆、葛根以止瀉，迅速好轉，繼續調治而愈?？梢?jiàn)輕可去實(shí)之特點(diǎn)。
外邪性質(zhì)不同，發(fā)病初期治療有別，及其傳變以后隨證候施治，則無(wú)甚差別。俞根初《通俗傷寒論》雖以傷寒命名，其中囊括溫病在內，余同意張錫純之論斷“傷寒溫病，始異而終同”。溫病的辨證、方劑治療大大豐富了外感熱病的內容，較《傷寒論》有了大的發(fā)展。如熱病出現神昏譫語(yǔ)，《傷寒論》有經(jīng)證、腑證，分別用白虎湯、承氣湯治療；溫病增補了熱閉心包、神昏譫語(yǔ)、舌紅絳、脈細數，用清心開(kāi)竅法，安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹類(lèi)治療；還有濁痰蒙閉心包出現神識如蒙、昏聵不語(yǔ)，用豁痰開(kāi)竅法之菖蒲郁金湯等治療；再如清營(yíng)泄熱的清營(yíng)湯、氣營(yíng)兩清的增減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲，具有清熱解毒化斑之功效，在臨床應用效如桴鼓。仲景之《金匱·痙濕篇》論濕，只有麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯證等寥寥數方，溫病學(xué)則有一系列濕證的闡發(fā)，包括內濕、外濕、濕熱、寒濕等，內容極為豐富。如用三仁湯、薏苡竹葉散淡滲利濕，宣展氣機；濕邪傷表，陽(yáng)為濕困用辛開(kāi)溫散、芳香化濕之三物香薷飲；濕熱阻于膜原用疏利辛開(kāi)化濕之達原飲等；濕阻中焦，癥見(jiàn)身熱不揚，汗出不解、渴不欲飲、胸悶泛惡、苔白膩等，治用辛開(kāi)苦降、芳香利濕法，如吳鞠通氏之五加減正氣散，王孟英氏之甘露消毒丹等，可隨證選用。薛生白《濕熱病篇》對濕熱病阻于衛分、氣分、入絡(luò )、在表、在里等，條分縷析，辨證論治尤為精湛。
溫病學(xué)在辨證上也較《傷寒論》時(shí)代大有進(jìn)步，如察舌驗齒是一大貢獻。溫病學(xué)辨證舌脈并重，尤其突出舌診的重要地位，如從舌質(zhì)的紅絳辨為邪入營(yíng)分、血分，白苔絳底為濕遏熱伏，察舌之潤燥腐膩老嫩等以辨表里寒熱。還有觀(guān)察斑疹、白疒立口色澤的榮枯等，皆為溫病所獨創(chuàng )。
《傷寒論》僅有少數舌苔的記載，與溫病學(xué)比較，則不免相形見(jiàn)絀。
由漢張仲景《傷寒論》到清溫病學(xué)派，經(jīng)歷了近２０００年的歷史，溫病學(xué)在《傷寒論》的基礎上有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，形成了祖國醫學(xué)外感溫熱?。ò▊魅静。┴S富多彩的內容，但在另方面也要看到它畢竟受著(zhù)歷史條件的限制，在某些方面需要改革和提高，如劑型問(wèn)題與搶救危急病第四卷２９７人不適應等，我們要在前人的基礎上有所創(chuàng )新，注意辨證與辨病相結合，以中醫四診辨證論治為基礎，參考辨病，篩選針對病原菌的中草藥，把證與病有機的結合起來(lái)，在搶救急性熱性病上創(chuàng )出抗感染抗休克的新劑型，改進(jìn)給藥途徑，使中醫藥在治療急重熱性病方面，發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，做出重大的貢獻。
二、談《傷寒論》的辯證法思想《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，全書(shū)內容貫穿著(zhù)辨證求因、審因論治的辯證法思想，作者“勤求古訓，博采眾方”，在《內經(jīng)》治病求本的思想指導下，從大量臨床實(shí)踐中結合古代樸素辯證法，認識到疾病本質(zhì)和現象的關(guān)系，病機實(shí)質(zhì)的變化，必然透過(guò)現象表達于外，醫者運用四診，通過(guò)外部現象便可探索其病機實(shí)質(zhì)，即所謂辨證。隨證立方遣藥，每證必有一方，證以方為基礎，方以證為歸宿?！秱摗芬粫?shū)的核心實(shí)質(zhì)是建立在辨證論治上，而辨證又是以辯證法思想為指導的，本文擬就此問(wèn)題談一下粗淺的體會(huì )。
（一）重視整體但不忽視局部———談全部證候與部分證候的關(guān)系證候的全部出現與部分出現，都是疾病實(shí)質(zhì)的外部反映，所不同之處在于，全部證候是一組證候群的綜合表現，部分證候是少數證候的表現。用哲學(xué)的觀(guān)點(diǎn)分析，前者是病機實(shí)質(zhì)從整體全部反映于外部的現象，后者是病機實(shí)質(zhì)從局部部分反映于外部的現象。“證”的概念實(shí)際是包括以上兩個(gè)方面。如桂枝湯證“發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩”，小柴胡湯證“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等，都屬于一組證候的表現，其他如白虎、承氣、真武、四逆等等都是一組證候的表現，通過(guò)一組證候便可一目了然，抓住病的癥結。不少研究《傷寒論》學(xué)者都著(zhù)眼在證候群上，試圖以規范化作為辨證的指征，這樣勿須花費更多的精力，便能找到病的實(shí)質(zhì)，當然是無(wú)可非議的。但值得注意的是，不具備一組證候群，但見(jiàn)其中部分證候而恰好是病理實(shí)質(zhì)的外部反映，在這種情況下，就不能用公式化的方法對待了?！秱摗愤@樣的條文并非少數，在日常臨證中這樣的情況也時(shí)常遇到，可見(jiàn)仲景的書(shū)是實(shí)踐記錄，一是一，二是二，實(shí)事求是。以桂枝湯為例，除上面所舉的一組證候群外，５３條“病常自汗出”，和９７條“時(shí)發(fā)熱汗出”，都屬于桂枝湯證，但只是部分證候出現，辨證便要花費精力，否則容易貽誤病機而成變證。小柴胡湯四證具備，當然一目了然，但有時(shí)只見(jiàn)脅下滿(mǎn)（１０１條），或見(jiàn)往來(lái)寒熱（２６７條），或嘔與熱并見(jiàn)（３８７條），皆可用小柴胡湯治療，說(shuō)明了證候群雖不具備，但邪入少陽(yáng)的病機是一致的，醫者只要抓住其病機實(shí)質(zhì)，便能辨證準確，施治中肯。所以仲景提示我們“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。
不少注家注釋《傷寒論》，把條文簡(jiǎn)單者歸結為錯訛或遺漏。此書(shū)成于東漢末年，經(jīng)戰亂散失，固然不能排除某些條文有錯漏，但總觀(guān)其大部條文則系屬于非典型之部分證候，仲景是在告訴我們辨證時(shí)不能忽視，必須善于透過(guò)局部現象而掌握其病機實(shí)質(zhì)。實(shí)際探討《傷寒論》辨證更應該從這些方面入手，懂得證候群與部分證候的關(guān)系，才能算掌握了辯證法的內涵，不然只靠證候群具備，就不能如實(shí)地反映病機的全貌，勢必把一部分非典型證候誤診誤治了。
第四卷２９８（二）抓主要矛盾，兼顧次要矛盾———談主證、次證、兼證的關(guān)系抓主證思想貫通于《傷寒論》全部?jì)热?。什么是主證？主證即在全部證候中居于主導地位的證候。根據主證而制定主方，每一方都有與之相適宜的主證，只有掌握住主證，才能從錯綜復雜的證候中，找到反映病機的癥結，從而予以恰如其分的治療。以白虎加人參湯證為例，２６條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。１７３條“傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之”。１７４條“傷寒無(wú)大熱口燥渴，心煩背微惡寒者，白虎加人參湯主之”。三條都是白虎加人參湯證，一是大煩渴不解，一是大渴欲飲水數升，一是口燥渴，可見(jiàn)熱盛傷津煩渴為主證，由于熱盛于里，有時(shí)表里俱熱（１７３條），有時(shí)身反無(wú)大熱（１７４條），因此掌握了熱盛傷津煩渴主證，就不被微惡寒（１７４條），時(shí)時(shí)惡風(fēng)（１７３條）所干擾了，同時(shí)也不強調身大熱、大汗出、脈洪大具備了。再如大結胸證為水與熱互結，其主證為心下痛按之石，或從心下至少腹滿(mǎn)痛拒按，其余則是次證，只要掌握了腹診主證，則一舉抓住了病之癥結。四逆湯證以四肢厥逆下利清谷為主證；理中丸以腹痛吐利為主證等等不勝枚舉，以方名證實(shí)際是建立在主證的基礎上的。
《傷寒論》雖然強調掌握主證，但同時(shí)又要照顧次證和兼證，這些問(wèn)題都浸透在全書(shū)內容中。次證可作為掌握主證的佐證，補充主證的不足。例如小青龍湯證以表不解心下有水氣為病機，主證為發(fā)熱而咳，次證為喘、渴、嘔、噦、下利，在提示主證的同時(shí)，也提出了次證，原文以“或”字概括，或見(jiàn)、或不見(jiàn)，不一定俱見(jiàn)，但見(jiàn)一二證，即可作為幫助掌握主證的佐證，補充主證之不足。再以四逆散證為例，其病機乃肝氣郁結、氣機不利，陽(yáng)氣郁不能布達四肢，以四肢厥逆為主證，其中或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，所有或見(jiàn)諸證，都屬肝氣郁結常見(jiàn)證，但非必見(jiàn)證，故作為次證或見(jiàn)或不見(jiàn)，但這些次證，又可作為輔助氣郁致厥與其他因素致厥辨證類(lèi)別的佐證。類(lèi)似問(wèn)題甚多，限于篇幅不一一列舉，但可以說(shuō)明次證在辨證中的地位也是不容忽視的。
兼證是附于主證而出現的，換言之，凡是在全證的基礎上而出現新證候便是兼證。如中風(fēng)表虛證兼項背強之桂枝加葛根湯證；兼喘之桂枝加樸杏湯證；兼身痛之桂枝新加湯證；兼陽(yáng)虛漏汗桂枝加附子湯證等。傷寒表實(shí)兼項背強葛根湯證；兼嘔者葛根加半夏湯證；兼內熱煩躁者大青龍湯證等都屬兼證。治療上必須處理好主證與兼證的關(guān)系，即在治療主證的基礎上附加治療兼證的藥物。如果只強調主證，置兼證于不顧，則會(huì )給治療帶來(lái)障礙。
合病與并病實(shí)際也屬于兼證的范疇，如少陽(yáng)兼太陽(yáng)的柴胡桂枝湯證，既有發(fā)熱微惡寒，肢節煩痛的桂枝湯證，又有微嘔心下結的柴胡湯證，故柴桂合用，和解與發(fā)表兼施。少陽(yáng)兼陽(yáng)明用大柴胡湯；少陽(yáng)兼水飲內蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在少陽(yáng)證基礎上，根據附加證候而隨證施治的。
（三）透過(guò)現象看本質(zhì)，同中求異———談類(lèi)證之鑒別《傷寒論》全書(shū)內容前后連貫，必須用綜合分析的方法對比鑒別。例如三陽(yáng)經(jīng)皆發(fā)熱，太陽(yáng)病是由于邪在表，出現“發(fā)熱惡寒”；陽(yáng)明病是由于熱邪在里，出現“發(fā)熱不惡寒而惡熱”；少陽(yáng)為邪在半表半里，出現“往來(lái)寒熱”。少陰之發(fā)熱為陰盛格陽(yáng)之熱，如通脈四逆湯證之里寒外熱；第四卷２９９麻黃附子細辛湯證為太陽(yáng)與少陰合病之發(fā)熱；厥陰病之發(fā)熱為厥熱勝復，與三陽(yáng)發(fā)熱有本質(zhì)之不同?？梢?jiàn)同是發(fā)熱則有陰陽(yáng)表里之殊，即使同屬陽(yáng)證發(fā)熱，而三陽(yáng)亦各不相同。再如喘證，麻黃湯治表實(shí)無(wú)汗肺氣失宣之喘；麻杏石甘湯治邪熱壅肺汗出而喘；桂枝加樸杏湯治表邪不解氣逆而喘；大承氣湯治腹滿(mǎn)便閉短氣實(shí)熱內結上攻作喘。同一喘證，通過(guò)相互對比分析，則有寒熱虛實(shí)的差異。其他如惡寒、身痛、渴、下利、心下悸、煩躁等，亦皆具有陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)之不同。由于病機之不同，同一癥狀其表現亦有差異。以煩躁為例，陽(yáng)證熱證實(shí)證之煩躁，如大青龍湯證、白虎湯證、承氣湯證、梔子豉湯證等，與陰證虛寒證之煩躁，如干姜附子湯證、茯苓四逆湯證、吳茱萸湯證，和少陰陽(yáng)氣欲絕之煩躁，雖同是煩躁，其表現各自有別。熱證實(shí)證之煩躁，聲壯氣促，脈滑疾有力，熱除煩自解；陰證虛寒之煩躁常躁擾不寧，聲微氣弱，陽(yáng)氣垂危之煩躁則煩躁四逆或煩躁不得臥寐，此為殘陽(yáng)內擾心神，預后多危。由此可知，寒熱虛實(shí)皆可出現相同癥狀，除有其他脈證相伴可資鑒別外，其臨床表現細心體察，也同中有異。因此必須對比分析，才能得出正確結論。
《傷寒論》中還有不少條文用張冠李戴的方法，作對比鑒別，如不細心剖析則易被忽視。如本為太陽(yáng)病卻冠以陽(yáng)明病，本是陽(yáng)明病卻冠以少陰病等等不一而足，如１５條十棗湯證冠以太陽(yáng)中風(fēng)，實(shí)際是要和太陽(yáng)中風(fēng)鑒別，因其水飲結于胸脅，外證有汗出頭痛，類(lèi)似太陽(yáng)中風(fēng)之汗出頭痛，但發(fā)作有時(shí)，心下痞滿(mǎn)引脅下痛，則可作為鑒別要點(diǎn)，非太陽(yáng)中風(fēng)而冠以太陽(yáng)中風(fēng)，乃提示對比鑒別之法。瓜蒂散證本來(lái)與太陽(yáng)病風(fēng)馬牛不相及，因其主證有氣上沖咽喉不得息，有似桂枝湯之上沖證，因而指出“頭不痛項不強”以資鑒別。３６條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)者，不可下，宜麻黃湯”。此條本非陽(yáng)明病，麻黃湯亦非治陽(yáng)明病之方，為何提出與陽(yáng)明合病呢？因陽(yáng)明病大承氣湯證有“腹滿(mǎn)而喘”，極易與太陽(yáng)寒邪外來(lái)”“胸滿(mǎn)而喘”相混，故爾冠以太陽(yáng)與陽(yáng)明合病以資鑒別。少陰病急下證與陽(yáng)明病急下證究竟有什么不同？注家皆不能正確解釋?zhuān)狗Q(chēng)千古疑案，其實(shí)皆屬熱熾津竭之證，故皆用大承氣湯急下之以瀉熱存陰。之所以冠以少陰病者，緣其外證與少陰病有相似之處，如３２０條“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。３１１條“少陰病，二三日，咽痛者……”。３１３條“少陰病咽中痛……”。三條對比，咽中干與咽中痛極相似，但前者屬于實(shí)熱內結熱熾津傷，后者屬于少陰邪從熱化客于少陰經(jīng)脈，因而同列入少陰篇，冠以少陰病以作鑒別。３２１條“少陰病自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”。此實(shí)熱內結，熱結旁流，本屬陽(yáng)明腑實(shí)證，卻冠以少陰病，實(shí)是擬與少陰病下利清谷之虛寒證對比鑒別。像以上張冠李戴之條文在全論中頗不罕見(jiàn)，如不對比分析，很難了解其真意。
（四）總結正反兩方面經(jīng)驗啟迪后人———談失治、誤治的變證《傷寒論》作為一部經(jīng)典著(zhù)作，除了記載大量成功的經(jīng)驗外，還記載了一些失治、誤治的變證，作為正反兩方面經(jīng)驗總結以啟迪后人。如不當汗而誤汗，不當吐而誤吐，不當下而誤下，或者應汗吐下而未予及時(shí)的治療，皆可釀成變證。全書(shū)內容約有１／３的篇幅記錄了失誤變證。
如引證了有汗后亡陽(yáng)桂枝加附子湯、茯苓四逆湯證等；有因吐下引起眩冒振惕苓桂術(shù)甘湯證、真武湯證等；有因下后虛中小建中湯、桂枝甘草湯證等；結胸痞陷胸湯與瀉心湯證；或下利不止桂枝人參湯、葛根黃芩黃連湯證等；有因吐后煩滿(mǎn)梔子豉湯證；有因溫針火劫發(fā)汗變生諸逆，如驚狂不安，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。同時(shí)也有辨證不完善，通過(guò)用藥后逐漸認第四卷３００識即所謂以藥試探性治療的記載。所有這些內容，作者都一一如實(shí)記錄作為經(jīng)驗總結，供后人借鑒。眾所周知，一種疾病的診斷往往不能一次確定，需要在觀(guān)察治療中逐步檢驗原來(lái)的診斷是否正確，使之符合疾病的本來(lái)面貌。有的疾病需要幾次檢查，才能得出正確的結論，這在臨床上是屢見(jiàn)不鮮的。我們曾看到過(guò)一些古今名醫醫案，其中多記載成功的經(jīng)驗，固然可貴，但對誤治或幾經(jīng)周折之后才得以治愈的經(jīng)驗卻記載很少，這是不符合事物的客觀(guān)規律的?！秱摗穭t不然，既有成功的經(jīng)驗，也有失誤的教訓，使后人在學(xué)習時(shí)，如實(shí)的接受正反兩方面經(jīng)驗，更有益于臨證時(shí)之借鑒?？梢钥闯鲋倬霸谧珜?xiě)《傷寒論》一書(shū)時(shí)，這種樸實(shí)無(wú)華，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，是極為難能可貴的，為后人樹(shù)立了良好的楷模。
三、水濕郁于肌表證治余參考《金匱·痙濕脈證并治》及《金匱·水氣病脈證并治》濕氣在表之風(fēng)水、皮水病，以四肢腫，周身困重，頭昏沉，惡風(fēng)寒，值天陰雨則加重，舌苔白，脈緩等為特點(diǎn)。本病多因居住潮濕環(huán)境，或與陰雨當風(fēng)入水等密切相關(guān)，亦有肥胖、濕盛體質(zhì)，內濕與外濕互相影響。初起可用羌活勝濕湯，以風(fēng)藥勝濕治濕氣在表有效，但日久則多因表虛濕邪留郁不除，周身苦重難堪，頭昏沉，頭皮以手壓之有輕度腫，終不能根治，經(jīng)尿常規檢查有的蛋白陽(yáng)性，有的無(wú)改變，利尿藥也只能取效一時(shí)，終不能治愈。
本病病機為衛氣虛，濕邪郁于肌表之證，《靈樞·本臟》“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也……衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”可見(jiàn)衛氣有保衛肌表，防御外邪的作用，若衛氣虛，感受濕邪郁于肌表不解，則出現上述一系列證候，余擬用加味防己茯苓湯，一面益衛氣溫陽(yáng)以除濕邪，一面祛風(fēng)活血除濕，扶正祛邪，療效頗佳。該方組成如下：桂枝１５克、茯苓２０克、防己２０克、黃芪２５克、冬瓜皮３０克、五加皮２０克、秦艽１５克、蒼術(shù)１５克、苡仁２５克、附子１０克、赤芍１５克、益母草３０克、木瓜１５克、生姜１０克、甘草１０克，水煎日二次服。
方中黃芪益衛氣；桂枝、附子、生姜辛溫助陽(yáng)氣通陽(yáng)，與黃芪配伍，奏益氣溫陽(yáng)化濕之用；防己、冬瓜皮、五加皮、秦艽驅肌表之風(fēng)濕；蒼術(shù)、苡仁健脾除濕；濕郁肌表尤須疏郁活血使風(fēng)濕之邪外解，故用赤芍、益母草活血行水，水濕之邪自然可以透達而除。全方扶正溫陽(yáng)化濕，治濕郁肌表日久不愈者頗效。腎小球腎炎水濕在表腫脹者其效亦佳。
１９９５年７月１日一石姓患者，在海南省地震局工作，系高工，自述常年在野外山谷海岸勘探，恒落宿野外以致全身腫，頭昏沉，四肢腫如繩縛，頭皮以指壓之有指痕，嗜睡，舌苔白膩，脈沉緩，形體較豐，經(jīng)廣州、上海、北京各大醫院系統檢查無(wú)結果，但病人已?。保澳?，甚痛苦，有逐年增重趨向，此為濕郁肌表之證為風(fēng)水及水氣一類(lèi)病，投以上方連服７劑，復診浮腫消至７０％左右，全身輕松舒適，頭昏已大減。繼以上方不變，又服１０余劑，四肢腫全消，自述為１０年來(lái)未有之現象，囑繼服若干劑以鞏固療效，從而痊愈。
四、血虛挾風(fēng)頭痛證治血虛頭痛為頭痛常見(jiàn)證型之一，臨床表現為頭暈痛，目珠干澀作痛，不能閱書(shū)看報，面色青第四卷３０１暗，終日昏?；蚣嫔倜叨鄩?mèng)，心煩易怒，舌淡脈弦細等?！秲冉?jīng)》謂：“久視傷血”，“目受血而能視”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“肝藏血”。肝血虛則頭昏痛目眩，然此病又多兼外風(fēng)，肝虛則風(fēng)邪外犯，緣風(fēng)氣通于肝，多內外相兼致患，余擬有當歸飲治療此病頗效。其方為當歸２０克、川芎２０克、白芍１５克、生地１５克、細辛５克、白芷１０克、蒼耳子１５克、芥穗１０克、菊花１５克、蒺藜１０克，水煎服，每日一劑。
方義為養血祛風(fēng)，四物湯補肝養血以上榮，伍以風(fēng)藥祛風(fēng)，且風(fēng)藥上達巔頂，與補肝養血藥合用，內外相召常收效顯著(zhù)。余認為此類(lèi)頭痛與氣象有密切關(guān)系，凡遇氣象多風(fēng)則加重，結合時(shí)令氣候觀(guān)察有助于辨證。由此可見(jiàn)《內經(jīng)》風(fēng)氣通于肝，天人相應學(xué)說(shuō)是十分重要的。
關(guān)某，男，４８歲，干部，頭痛１０余年，每屆春季則發(fā)作較甚。西醫診斷：血管神經(jīng)性頭痛。
發(fā)作則眼不欲睜，神疲倦怠、睡眠多夢(mèng)，脈沉無(wú)力。曾服中西藥治療無(wú)顯效。余分析病情，春三月為肝木主氣，肝為風(fēng)臟，肝風(fēng)與血虛相挾，故發(fā)作較頻而甚，投以前方加四物補肝養血，諸風(fēng)藥以祛風(fēng)。初診服１０劑頭暈痛減輕，惟口唇干口稍苦，此屬風(fēng)陽(yáng)化熱，加麥冬１５克、沙參１５克、知母１５克，繼服３０余劑，頭已不痛，病人自述為１０余年未有之現象，遠期復診未見(jiàn)發(fā)作。
二診見(jiàn)口苦唇干，加麥門(mén)冬、沙參等，因祛風(fēng)藥性燥耗傷陰液，按“風(fēng)淫于內，治以甘寒”之法，故爾獲得痊愈。
又治一農村婦女，終日頭痛不休，每遇多風(fēng)氣候則加重，不能參加勞動(dòng)，面色青，夜睡多夢(mèng)，諸治無(wú)效。以此方服６劑，頭痛大減，又繼服１５劑頭已不痛，但每遇風(fēng)大天氣仍有不適之感，病者以此方甚效，曾轉贈他人，類(lèi)似頭痛，據稱(chēng)皆效。
五、益氣養陰鎮逆治療膈證膈證初期常表現為吞咽時(shí)胸骨下部有梗阻噎塞灼熱之感，繼而出現吞咽困難，噎塞不下行，反流嘔吐，可間歇反復發(fā)作，病人異常痛苦。有時(shí)患者咯出少量痰涎，食物稍能下移，大便多秘結如羊矢狀，可通過(guò)內窺鏡檢查是否癌腫或賁門(mén)失弛緩癥，如屬前者當按癌腫治療。余對賁門(mén)失弛緩癥有一定經(jīng)驗，此病為食管神經(jīng)肌肉功能障礙所引起的食管下端括約肌不能弛緩，食管張力和蠕動(dòng)減低及食管擴張的一種病，臨床除上述臨床表現外，可見(jiàn)舌紅少津。由于吞咽困難，體重下降，脈細弱等，辨證屬氣陰兩虧，津液不足。氣虛無(wú)以斡旋，賁門(mén)弛張節律失常，陰虧液傷飲食入口難于下行，大便燥結。張錫純《醫學(xué)衷中參西錄》謂此病乃“……中氣衰憊，不能撐懸于內，則賁門(mén)縮小，以致幽門(mén)、小腸、大腸皆為之緊縮。……胃氣不能息息下降，而沖氣轉因胃氣不降，而乘虛上干，致痰涎亦隨逆氣上并，以壅塞賁門(mén)。夫此時(shí)賁門(mén)已縮如藕孔，又加逆氣痰涎以壅塞其間，又焉能受飲食以下達乎？”張氏此論頗為精湛，余對本病觀(guān)察，除張氏所論為中氣衰憊、沖氣上干、痰涎壅塞外，陰虧津傷亦為本病之重要病機，因參考張氏之參赭培氣湯、東垣之通幽湯制定一方，名為益氣滋陰鎮逆湯，組方如下：石斛２０克、北沙參２０克、生熟地各１５克、當歸２０克、太子參３０克（或人參１５克）、生代赭石３０克、清半夏１５克、枳實(shí)１５克、郁李仁２０克、佛手１５克、知母１５克、桃仁１５克、寸冬１５克、甘草１０克。
方用人參以補中氣，扶助脾胃之功能，斡旋賁門(mén)失常之節律，代赭石鎮沖氣之上逆，參赭合用補中有降，當歸、石斛、沙參、麥冬、生熟地滋補陰液，郁李仁、桃仁潤燥通幽，半夏、佛手、枳實(shí)第四卷３０２降逆化痰疏郁理氣。合之具有益氣養陰、鎮逆疏郁之功，用于本病效果頗佳。
如一婦女，５０歲?；茧踝C食難下咽，梗阻噎塞不下行，時(shí)反胃吐出，進(jìn)流食稍好，但亦不通暢。經(jīng)醫院檢查排除食管癌，診斷為賁門(mén)失弛緩癥，治療不效，病人十分痛苦。自述因與丈夫不和，精神憂(yōu)郁日久，初覺(jué)食下不順，繼則噎塞梗阻，每日只能進(jìn)食１００克，大便秘結，舌紅，脈沉，小有數象。投以上方囑徐徐進(jìn)藥少量服之，連續用之以防吐出，初服藥吐出約一半，繼續服后吐出少量藥，連服一劑半，覺(jué)通順未吐，能進(jìn)少量食物。前方加大黃７克，服后大便通，進(jìn)食稍有梗阻，原方連續服之而愈。后以此方治愈多例病患者。
六、談小便頻數證治小便頻數臨證所見(jiàn)甚多，除泌尿系感染外，多屬腎陽(yáng)不足。癥見(jiàn)精神疲倦，手足厥冷，畏寒腰酸，小便清，舌淡脈沉，或兼下肢浮腫，宜用益智仁、故紙、肉桂、附子、桑螵蛸溫陽(yáng)固攝之品，或八味腎氣丸、縮泉丸之類(lèi)。如１９９３年７月１５日治一趙某，男，７８歲，小便頻數不爽，夜間時(shí)遺尿，頭昏健忘，下肢浮腫，靜脈曲張，經(jīng)ＣＴ檢查腦萎縮，前列腺增生，下肢靜脈曲張，脈象左右沉無(wú)力，舌淡。根據上述脈證辨證，為腎陰陽(yáng)兩虛，兼下肢絡(luò )阻，宜八味腎氣丸、通關(guān)丸加通絡(luò )消腫之劑治之。熟地２０克、山萸１５克、山藥１５克、茯苓１５克、丹皮１５克、澤瀉１５克、肉桂１０克、附子１０克、益智仁１５克、知母１０克、黃柏１０克、赤芍１５克、紅花１５克、丹參１５克、牛膝１０克、蒼術(shù)１５克、苡仁３０克、甘草１０克。８月３１日復診，服上方２０劑，小便頻轉輕，排尿亦通暢，下肢腫全消，靜脈色轉潤，曲張明顯見(jiàn)輕，繼宜上方化裁加雞血藤２０克，繼服２０劑，小便日行３～５次，下肢靜脈曲張亦明顯好轉。先后共服４０劑，收到良好療效。
另用宣肺溫腎陽(yáng)固攝法治小便頻數或遺尿不禁取效，余用麻黃附子細辛湯與桑螵蛸散聯(lián)合用之。麻黃直入足太陽(yáng)膀胱及手太陰肺經(jīng)，以宣通陽(yáng)氣；附子溫助腎陽(yáng)，壯命火。腎陽(yáng)衰非附子不足以溫助腎陽(yáng)，肺氣不宣非麻黃不足以宣肺氣。肺為水之上源外合皮毛，功能宣發(fā)肅降，通調水道。如寒邪外束，肺氣失宣，水液不得敷布下注膀胱故小便頻數，麻黃附子一宣通肺氣，一溫陽(yáng)散寒，肺腎合治再加用固攝之桑螵蛸散，故小便頻可愈。
如曾治一少婦，小便頻數夜間尤甚，一夜１０余次，色清，尿檢全陰，腎功能亦正常，服補腎溫陽(yáng)益氣固澀之品皆無(wú)效。來(lái)門(mén)診求治，除尿頻數外，周身疼痛，腰脊背緊束感，畏寒，舌白脈浮，結合前法無(wú)效，分析為外邪束表，太陽(yáng)經(jīng)脈不利。膀胱與腎為表里，腎陽(yáng)式微，膀胱氣化失司故小便頻數，宜宣肺溫腎陽(yáng)佐以固攝法。麻黃１０克、細辛５克、附子片１５克、桑螵蛸２０克、益智仁２０克、龍骨２０克、牡蠣２０克、甘草１０克。服上方６劑，尿頻大減，夜間減為３次，全身舒適，畏寒亦減，繼用上方調治服１０余劑而愈。
還有屬于寒熱交錯之小便頻數者“膀胱與腎相表里，膀胱熱郁，腎經(jīng)寒濕，尿頻而少腹痛，睪丸寒冷，腰酸痛”婦女則多帶下，小便黃灼熱，尿急痛等，余用大黃附子湯一面溫腎陽(yáng)祛寒濕，一面清泄膀胱熱邪，收效頗佳。方如下：大黃７克、附子１０克、益智仁１５克、橘核２０克、小茴１５克、瞿麥１５克、甘草１０克。妙在大黃與附子合用，溫與清并舉。此方除治小便頻數外，亦治前列腺炎、外疝等，凡符合上述寒熱交錯病機者皆有效。
如治一青年，小便頻數夜間十余次，不能入睡，腰酸痛，少腹寒畏冷，小便色赤，有灼熱感，前列腺液檢查白細胞（＋），診斷前列腺炎，諸治乏效，予上方服３劑，尿頻大減，繼服６劑，腰第四卷３０３痛、少腹冷等亦明顯減輕，小便夜間減為二次，繼續調治而愈。
另一類(lèi)大便秘而小便頻者，《金匱要略》謂：“溲數則便堅”。小便愈數則大便愈堅，大便愈堅則水不留腸中以濡潤，而下趨膀胱。臨證觀(guān)察，凡此類(lèi)病人，小便頻數，頻頻登廁，不能自控，化驗尿并無(wú)異常，而大便秘結，數日不行。二便一結一頻相互影響，此類(lèi)病人多見(jiàn)舌干苔燥，手足心熱，脈滑或沉實(shí)。當今隨著(zhù)人民生活之提高，膏粱厚味胃腸積熱者甚多，服大黃后大便通調則胃熱除，小便頻亦隨之而減。近來(lái)不少報道大黃有延緩衰老之效，所謂欲長(cháng)生腸中清，乃針對胃腸熱便秘立論，若脾胃虛弱則決不可用。近治一關(guān)某，男，７９歲，大便秘一周一行，而小便頻頻無(wú)度，不飲水，舌燥、脈滑。囑其以大黃２５克，泡水飲之，日３～４次，連用一個(gè)月，大便日一行，小便次數大減，日４～５次，精神旺盛，食欲進(jìn)，體力恢復，諸癥消除而愈。
除腎陽(yáng)虛尿頻外，亦有腎陰虛而尿頻者，臨床表現夜間少寐，小便頻數，此類(lèi)乃屬心腎不交，心主火，腎主水，心火下煦于腎，腎水上濟于心，心腎相交坎離相濟，何病之有？若心腎陰虧無(wú)以制約虛陽(yáng)亢奮，則不寐尿頻。此類(lèi)病人多見(jiàn)脈象虛數，舌紅口干，小便頻數，入夜尤甚。曾治一錢(qián)某，女，２４歲，小便頻數，一夜間頻頻登廁不能入睡，湯水不敢下咽，凡溫陽(yáng)固攝諸治罔效，診其舌紅無(wú)苔，口干少津，辨證乃屬腎陰虧耗，心腎失交，遂以滋補心腎陰液，佐以潛陽(yáng)收斂固攝之品。當歸１５克、生地２０克、天冬１５克、玄參１５克、柏子仁２０克、炒棗仁２０克、紅參１５克、丹參１５克、龍骨２０克、牡蠣２０克、女貞子１５克、杞子１５克、桑螵蛸１５克、益智仁１５克、甘草１０克。１９９２年９月１９日復診，服上方１２劑，尿頻大減，夜間僅二次，睡眠亦好轉，舌紅潤。
繼服上方以鞏固療效，隨訪(fǎng)而愈。
七、益氣滋陰潤肺治療糖尿病糖尿病相當于祖國醫學(xué)之消渴，又名消癉、膈消等。消渴病分為上、中、下消，其病理變化多責之于陰虛與燥熱兩個(gè)方面，并且互為因果。由于熱灼肺津而多飲，熱郁脾胃而多食，虛火在腎而多尿。如病延日久，往往由陰虛而發(fā)展至氣虛，表現氣陰兩傷。至病后期，還可出現腎陽(yáng)虛證，亦有在病的初期就同時(shí)兼有氣虛者。
余臨床觀(guān)察來(lái)診病人中，大多數不具備“三多”癥狀，一是屬于輕型糖尿病，臨床癥狀不明顯，二是經(jīng)過(guò)中西藥物治療“三多”癥狀已消除，但血糖尿糖不恢復正常，甚至尿糖達＋＋＋，血糖亦較高，而無(wú)明顯臨床體征者。但通過(guò)中醫診察，或輕或重還是可以發(fā)現病人有疲倦乏力，口干，腰脊下肢酸軟，舌紅苔燥，脈弦滑等癥。辨證多屬氣陰兩傷，或肺腎陰虛證候。鑒于此，余自擬一方命名為益氣滋陰飲，益氣滋陰補腎潤肺，用之頗效。方藥
組成：黃芪３０～５０克、人參１５克（或黨參３０克）、玉竹２０克、生地２５克、山藥２５克、枸杞子２０克、天冬２０克、菟絲子１５克、女貞子１５克、玄參２０克。水煎服，每日一劑。
本方用人參、黃芪以益氣，玉竹、生地黃、枸杞子、菟絲子、女貞子、玄參以補腎滋陰。人參：《本草》謂益氣，補五臟、生津止渴；黃芪：《名醫別錄》謂：“補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴……益氣利陰氣。”二藥合用有益氣補五勞虛損生津止渴之功。玉竹：《本草》又名葳蕤，性味甘平，補中益氣止消渴，潤心肺，《神農本草經(jīng)》謂：“久服……好顏色潤澤，輕身不老”；生地黃涼血生血補腎水；淮山藥、枸杞子、女貞子、菟絲子補肝腎，生精益氣；玄參滋陰清熱。諸藥合用具有補肝腎、滋陰潤燥、生津止渴之作用，與人參、黃芪共組一方，治療糖尿病之屬于氣陰不足者，頗為適第四卷３０４宜。通過(guò)大量病例的觀(guān)察，用藥后病人體力增強，疲勞逐漸消除，多飲多尿癥亦隨之消失，確為治療本病之良方。伴隨癥狀之消退，病人之血糖尿糖亦逐漸下降。本方人參、黃芪益氣為不可缺少之藥，其它補腎滋陰之藥亦可擴大范圍，如熟地黃、覆盆子、麥冬、天花粉、丹皮。根據施今墨氏治血糖尿糖之經(jīng)驗，蒼術(shù)與元參、黃芪與葛根亦常選用。多尿不愈常于本方中加入附子、肉桂等藥以溫助腎中陽(yáng)氣，俾“陽(yáng)生陰長(cháng)”、“陰平陽(yáng)秘”，則諸癥自愈。
中藥對改善消渴癥狀，增強體力及減輕并發(fā)癥的癥狀皆具有較好療效，對降低血糖尿糖亦有一定作用，但降糖的效果不如胰島素及其它降糖藥迅速。但西藥降糖藥多不能鞏固，停藥則血糖尿糖復上升。中藥降糖雖慢，但一般比較鞏固，因此余在臨床對頑固難治及重型糖尿病常采用中西藥結合的治法。先將西藥降糖藥與中藥合用，待病人血糖恢復正常，尿糖轉陰后，再遞減西藥用量，最后只用中藥繼續治療以鞏固療效，直至完全緩解。
經(jīng)驗方
一、消堅排石湯
組成：金錢(qián)草５０克、三棱１５克、莪術(shù)１５克、內金１５克、丹參２０克、赤芍１５克、紅花１５克、丹皮１５克、桃仁１５克、瞿麥２０克、蓄２０克、滑石２０克、車(chē)前子１５克。
功能：清熱利濕，行氣活血軟堅。
用法：每日一劑，水煎服。
適應證：尿路結石屬濕熱蘊蓄煎熬尿液成石，氣血阻遏者。癥見(jiàn)腰痛或腰腹絞痛，尿色黃赤，甚或尿血等。如結石體積大難以排出，可加入山甲、皂刺以助其散結消堅之作用。如病程久腎氣虛者可輔以補腎之劑，熟地、枸杞、山萸、菟絲子等。腎陽(yáng)不足者可加肉桂、附子、茴香。
兼氣虛者配以黃芪、黨參以益氣。
二、理脾鎮驚湯
組成：白術(shù)５克、紅參５克、茯苓５克、半夏５克、藿香５克、砂仁５克、全蝎３克、葛根３克、扁豆３克、甘草３克、胡椒５粒（砸碎）。
功能：溫脾散寒，和胃降逆熄風(fēng)。
用法：水煎頻頻飲之，每日一劑。
適應證：小兒慢脾風(fēng)屬脾胃陽(yáng)氣衰，土敗木賊所致吐瀉交作，手足厥冷，眼合不開(kāi)或天吊，白睛上翻，四肢抽搐無(wú)力，大便溏薄，面色萎黃或青黯，指紋青淡，舌淡潤，脈沉微。如見(jiàn)手足厥逆昏睡欲脫證候，脈見(jiàn)沉微，可于方中加入附子５克、干姜５克溫陽(yáng)回厥。
第四卷３０５三、瘰癭內消飲
組成：海藻３０克、夏枯草３０克、炮山甲１５克、皂角刺１０克、連翹２０克、玄參１５克、香附１５克、青皮１５克、柴胡１５克、當歸２０克、川芎１５克、丹皮１５克。
功能：軟堅散結，疏郁清熱養血。
用法：水煎服，每日一劑。
適應證：淋巴腺結核及甲狀腺硬結、囊腫屬中醫癭瘤、瘰疬者，屬痰核氣水壅結化熱者。
四、慢肝復康湯組成；柴胡１５～２０克、白芍２０～３０克、枳實(shí)１５克、甘草１５克、白術(shù)１５克、茯苓２０克。
功能：養肝疏肝健脾。
用法：水煎服，每日一劑。
適應證：慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎屬肝旺脾虛者，癥見(jiàn)脅肋脹滿(mǎn)或疼痛，腹脹便溏，食少?lài)I惡，倦怠乏力等。若脾虛較重，乏力明顯，伴氣短懶言者，可加黨參、黃芪，重者可加人參或西洋參。若濕熱中阻，脘腹脹滿(mǎn)，嘔惡加茵陳、黃連、黃芩、砂仁。對乙型肝炎表面抗原及Ｏ抗原陽(yáng)性者，還可辨病加板藍根、大青葉、白花蛇舌草、公英。若有肝陰不足時(shí)，常表現脅下拘急痛，頭痛心煩等，除重用白芍外，還可加枸杞子、女貞子、丹皮、當歸。若腎陰虛加首烏、龜板、女貞子。若瘀血內阻，脅肋刺痛脹痛者加丹參、桃仁、赤芍、當歸。
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