3、什么是醫保統籌基金？
醫保統籌基金是基本醫療保險基金的重要組成部分，統籌基金一般從單位繳納的基本醫療保
險費中按一定比例（國務(wù)院《決定》規定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調劑使用，體現
基本醫療保險的共濟性。
4、什么是醫保個(gè)人帳戶(hù)？
醫保個(gè)人帳戶(hù)是醫療保險機構為每位參保人設立的一種特殊帳戶(hù)。醫療保險機構根據醫療保
險政策規定將個(gè)人繳納的醫療保險費的全部和參保單位繳納的醫療保險費的一部分（30%左右）劃
入這一帳戶(hù)，只能用于支付參保人本人的醫療費用，不能挪作他用。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)
人所有，可以結轉使用和繼承。具體到每個(gè)地區，各地個(gè)人帳戶(hù)金的注入比例允許有所差別。
5、什么是社會(huì )保障卡？
社會(huì )保障卡是由醫療保險經(jīng)辦機構為參保人就醫、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存
個(gè)人帳戶(hù)資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會(huì )保障卡，可在本市任何一家定點(diǎn)醫療
機構就醫或定點(diǎn)零售藥店購藥。
6、什么是起付標準？
起付標準是指在一個(gè)醫療年度內對住院和門(mén)診規定病種的醫療費用，先由個(gè)人帳戶(hù)或個(gè)人負
擔一部分的額度。
7、什么是最高支付限額？
最高支付限額是指在一個(gè)醫療年度內醫療保險基金支付醫療費用的最高數額。如國務(wù)院《決
定》規定以職工年平均工資的4倍左右確定統籌基金“封頂線(xiàn)”。封頂線(xiàn)設置的目的在于防止統籌
基金的超支。
8、什么是定點(diǎn)醫療機構？
定點(diǎn)醫療機構是指通過(guò)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格確認，醫療保險經(jīng)辦機構確定并與之簽訂協(xié)
議，為基本醫療保險參保人提供醫療服務(wù)并承擔相應責任的醫療機構。
9、什么是定點(diǎn)零售藥店？
定點(diǎn)零售藥店是指通過(guò)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格確認，醫療保險經(jīng)辦機構確定并與之簽訂協(xié)
議，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務(wù)，并承擔相應責任的零售藥店。
10、什么是基本醫療保險“三大目錄”？
基本醫療保險的“三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標
準。
基本醫療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎上選擇治療必需、價(jià)格便宜、治療效果好的藥
品，而將一些非基本醫療必需、價(jià)格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實(shí)際操作中，通過(guò)
制定基本醫療保險用藥品目錄來(lái)確定。
基本醫療保險診療項目是指在醫療服務(wù)過(guò)程中應選擇檢查、治療效果好的常規方法，而對高
精尖價(jià)格貴的設備的使用進(jìn)行適當控制和約束。在實(shí)際操作中，通過(guò)制定基本醫療保險診療項目
來(lái)確定。
基本醫療保險服務(wù)設施是指在提供住院等醫療服務(wù)過(guò)程中，應選擇必需適量的醫療服務(wù)設施
和環(huán)境作為醫療保險的給付范圍。在實(shí)際操作中，通過(guò)制定基本醫療保險服務(wù)設施標準來(lái)確定。
基本醫療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高及技術(shù)進(jìn)步
而調整。
11、什么是門(mén)診規定病種？
門(mén)診規定病種是指由政府確定，需長(cháng)期門(mén)診治療,其費用由統籌基金按規定報銷(xiāo)的大病、慢性
疾病。目前濟南市基本醫療保險門(mén)診規定病種有28種：1、惡性腫瘤的治療；2、尿毒癥患者的透
析治療；3、器官移植患者的抗排異治療；4、系統性紅斑狼瘡；5、精神??；6、糖尿??；7、高血
壓；8、肺心??；9、冠心??；10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬
化；13、再生障礙性貧血；14、癲癇；15、風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、多發(fā)性
肌炎和皮肌炎、動(dòng)脈炎、血管炎、過(guò)敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；16、股骨頭壞死??；
17、心力衰竭；18、結核??；19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈??；21、間質(zhì)性肺疾??；22、
慢性支氣管炎；23、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；24、痛風(fēng)；25、骨關(guān)節炎；26、腦萎縮；27、多發(fā)性硬
化癥；28、慢性腎功能不全；29、血液系統疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；30、甲狀腺功能減退癥；31、結石癥（泌尿系統結石、消化系統結石）；32、重癥肌無(wú)力；33、眼科疾?。S斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼）；34、消化系統疾?。\表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；35、椎間盤(pán)突出癥。 。
12、為什么要制定統籌基金的起付標準和最高支付限額？
制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統籌基金的支付范圍，明確統籌基
金的支付責任。統籌基金的支付范圍明確以后，個(gè)人帳戶(hù)支付的范圍也就相應明確，不在統籌基
金支付范圍內的醫療費用，屬于“三大目錄”之內的可以由個(gè)人帳戶(hù)支付，不足部分個(gè)人自付。
統籌基金的起付標準，就是準予進(jìn)入統籌基金支付的“門(mén)檻”。假如這個(gè)門(mén)檻定為1000元，
那么，一個(gè)人發(fā)生1000元以?xún)鹊馁M用，不在統籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才
能由統籌基金對超出部分的醫療費用按比例支付。
統籌基金的最高支付限額，即統籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱(chēng)“封
頂線(xiàn)”，實(shí)質(zhì)不是一個(gè)統籌基金最高支付的范圍，而是一個(gè)絕對額。
13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？
處方外配是指參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫后，持處方在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。
加強處方外配管理，一是定點(diǎn)藥店要嚴格處方外配制度。外配處方必須是定點(diǎn)醫療機構醫師
開(kāi)具的處方，并有醫師簽名和定點(diǎn)醫療機構蓋章證明。二是定點(diǎn)藥店要建立健全配方責任制。處
方配藥要嚴格按照審方、配方、復核的程序進(jìn)行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點(diǎn)零售
藥店所配藥品，必須經(jīng)藥師審核、簽字后方可發(fā)藥。除處方醫師外，任何人不得更改外配處方藥
的配伍和劑量。四是定點(diǎn)零售藥店應對定點(diǎn)醫療機構的專(zhuān)用印章和醫師簽名進(jìn)行備案，定點(diǎn)零售
藥店應對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行核對，并將有關(guān)情況報送醫療保險經(jīng)辦機構。
14、什么是醫療保險IC卡？
IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫(xiě)，它的大小、形狀和厚度與一般的信用
卡沒(méi)有什么區別，較特別的是卡中間有一個(gè)孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個(gè)集成電路
芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫(xiě)頭可以
通過(guò)與接觸片的接觸來(lái)閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年
齡、身份證號、賬號等個(gè)人資料和基本信息。
醫療保險IC卡是專(zhuān)門(mén)用于個(gè)人醫療保險管理的，卡上通常包括的內容除了一般的IC卡上要包
括的基本內容外，還有持卡人的結算基金號、個(gè)人帳戶(hù)余額、個(gè)人帳戶(hù)使用情況登記等信息。持
卡人可以在每次醫療消費后，直接在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃
出。一旦卡上已無(wú)余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫療保險IC卡攜
帶方便、易于管理、信息存儲量大等優(yōu)點(diǎn)，現已被大多數的醫改地區所采用。
15、參保人如何看門(mén)診？
參保人到定點(diǎn)醫療機構看門(mén)診時(shí)，一般的就診程序是：
掛號：參保人就醫時(shí)必須使用社會(huì )保障卡刷卡，掛號費用現金支付。
建立病歷：定點(diǎn)醫療機構根據情況，在掛號室建立門(mén)診病歷，以方便醫生記錄病案及醫囑。
診療：參保人持掛號單、門(mén)診病歷到相應科室由經(jīng)治醫師診斷病情，填寫(xiě)病歷，并開(kāi)具處方
和檢查治療單。
繳費：醫師診斷病情后，憑醫師開(kāi)具的處方和診療單到定點(diǎn)醫療機構的劃價(jià)收費窗口，使用
社會(huì )保障卡或現金繳費。
取藥：繳費后憑處方和收據到所在的定點(diǎn)醫療機構藥房取藥；也可持處方到定點(diǎn)零售藥店用
社會(huì )保障卡或現金支付藥費并取藥。
16、參保人如何住院？
參保人住院的程序：
住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經(jīng)治醫生開(kāi)具住院?jiǎn)?，?jīng)定點(diǎn)醫療機構醫療保險
管理部門(mén)審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個(gè)工作日內補辦審批手續。
住院押金：參保人在定點(diǎn)醫療機構住院時(shí)，醫院根據病種的不同可先收取一定數額的押金，
但不得超過(guò)個(gè)人自負部分。出院結算時(shí)多退少補。
醫院責任：參保人住院期間，定點(diǎn)醫療機構須向患者提供費用明細清單。使用乙類(lèi)藥品及個(gè)
人自負部分費用的診療項目應提前告知患者。超標準的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應
征得參保人的同意。
出院結算：參保人出院時(shí)，應及時(shí)與定點(diǎn)醫療機構結算個(gè)人自付的部分。定點(diǎn)醫療機構應打
印收據及結算清單。
出院帶藥：參保人病愈出院一般不準帶藥。確需帶藥的，定點(diǎn)醫療機構要嚴格控制，一般不
得超過(guò)七天量。
17、參保人如何就醫購藥？
首先，參保人員要在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方到定點(diǎn)零售藥店外
購藥品。在非定點(diǎn)醫療機構就醫和非定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生醫療費用。除符合轉診等規定條件外，基
本醫療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準的范
圍和給付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險將按規
定不予支付。
第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于
個(gè)人賬戶(hù)支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，亦即屬于統籌基金起付標準以上費用由
統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個(gè)人也要負擔部分醫療費用?！胺忭旑~”以
上費用通過(guò)大額醫療費救助辦法或參加補充醫療保險、商業(yè)醫療保險等途徑解決。起付標準以下
醫療費用由個(gè)人賬戶(hù)解決，個(gè)人賬戶(hù)有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個(gè)人支付的
部分醫療費用。
18、什么是處方藥？什么是非處方藥？
所謂的“處方藥”，是指必須持有執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師的處方才可以調配購買(mǎi)和使用的
藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。
所謂“非處方藥”，標識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫
師處方即可自行判斷、購買(mǎi)和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經(jīng)過(guò)科學(xué)評價(jià)、被實(shí)踐
證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。
非處方藥的主要特點(diǎn)是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到
醫療機構就診的煩瑣。
需要說(shuō)明的是，我國正在制定相應的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴
格區分、管理，一般是兩種藥品分開(kāi)擺放，并貼有相應的標簽以示區別，方便消費者購買(mǎi)使用；
消費者在購買(mǎi)和使用時(shí)，應仔細閱讀藥品的相關(guān)注意事項，看清標識，有疑惑或不清楚的，應及
時(shí)向藥店的工作人員或醫療機構的醫師咨詢(xún)；如果在使用時(shí)出現了某些問(wèn)題，應及時(shí)與醫療機構
的醫師聯(lián)系或直接去就診，盡早治療。
19、參保人就醫有何規定？
參保人就醫有如下規定：
?。?）每次到定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，需攜帶可以證明患者身份的有關(guān)證件，不得冒用他人證件
就醫。
?。?）參保人必須在定點(diǎn)醫療機構就醫。除了急診和急救外，參保人在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的
費用不列入職工基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。
?。?）參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫實(shí)行雙向轉診制度，在不同級別的定點(diǎn)醫療機構就醫可采取
不同的個(gè)人自付比例，越是在級別高的定點(diǎn)醫療機構就醫，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人
首選基層定點(diǎn)醫療機構。
20、參保后就醫需要帶什么證件？
職工參保后，到定點(diǎn)醫療機構就醫，普通參保人應攜帶IC卡；離休人員應攜帶離休證、保健
證；二等乙級以上革命傷殘軍人應攜帶革命軍人傷殘證；患門(mén)診規定病種疾病的參保人應攜帶
《門(mén)診規定病種就醫證》。
21、轉診有哪些程序？
由于醫療保險要求實(shí)行地市級統籌，因此轉診一般可分為市內轉診和市外轉診。其基本程序
是：已經(jīng)收治住院的病人，本院因設備或技術(shù)所限診治有困難，要按規定為病人辦理轉院。參保
人轉入上一級醫院應補齊轉入醫院起付標準的差額，作為一次住院結算。市外轉診應由三級甲等
定點(diǎn)醫療機構或市級以上專(zhuān)科醫院進(jìn)行專(zhuān)家會(huì )診，并提出建議。醫院醫療保險管理部門(mén)填定《濟
南市城鎮職工醫療保險轉診轉院備案表》，報醫療保險經(jīng)辦機構備案。未按規定程序報市醫保經(jīng)
辦機構備案私自轉診轉院的，其費用由患者自負。
22、什么是基本醫療保險藥品目錄？
基本醫療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫療保險支付范圍內的藥品
目錄，它是基本醫療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫療保險支付藥
品費用的范圍，是社會(huì )保險經(jīng)辦機構支付參保人員藥品費用的依據。其目的是為了保障參保人員
的基本醫療需求，保證醫療保險基金的收支平穩。它由甲類(lèi)目錄和乙類(lèi)目錄兩部分組成。
23、甲類(lèi)目錄與乙類(lèi)目錄有何區別？
區別一：“甲類(lèi)目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類(lèi)藥物中價(jià)格低的藥
品?！耙翌?lèi)目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”價(jià)格略
高的藥品。
區別二：“甲類(lèi)目錄”是由國家統一制定，各地不得調整?！耙翌?lèi)目錄”由國家制定，各
省、自治區、直轄市可根據當地經(jīng)濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進(jìn)行調整，增加和減少的
品種數之和不超過(guò)國家制定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數的15%。
區別三：使用“甲類(lèi)目錄”藥品的費用，由基本醫療保險基金按規定支付；“乙類(lèi)目錄”的
藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫療保險的規定支付。
24、什么是基本醫療保險診療項目？
基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫療儀器、設備與
醫用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：
?。?）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
?。?）由物價(jià)部門(mén)制定了收費標準的診療項目；
?。?）由定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供的定點(diǎn)醫療服務(wù)范圍內的診療項目。
25、基本醫療保險診療項目的范圍是什么？
基本醫療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規定了基本醫療保險不予支付費用的
診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t療保險不予支付費用的診療
項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務(wù)的診療項目。如
各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等?；踞t療保險支付部分費用的診療項目，主要是
一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、
血液透析等。
26、什么是基本醫療保險的服務(wù)設施？基本醫療保險的醫療服務(wù)設施費用包括哪些主要內
容？
基本醫療保險醫療服務(wù)設施是指定點(diǎn)醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過(guò)
程中必需的生活服務(wù)設施?；踞t療保險醫療服務(wù)設施費用主要包括住院床位費及門(mén)（急）診留
觀(guān)床位費。
27、參保人員怎樣支付基本醫療保險的服務(wù)設施費用？
基本醫療保險醫療服務(wù)設施費用主要包括住院床位費及門(mén)（急）診留觀(guān)床位費。根據各省
（市、區）物價(jià)部門(mén)的規定，住院床位費和門(mén)（急）診留觀(guān)床位費主要包括三類(lèi)費用：一是屬病
房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆
（桶）等的費用；二是院內運輸用品如擔架、推車(chē)等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，
基本醫療保險基金不另行支付，定點(diǎn)醫療機構也不得再向參保人單獨收費。
28、醫療保險費用報銷(xiāo)有何基本規定？
按照國家規定，統籌基金與個(gè)人帳戶(hù)是分開(kāi)管理和使用的，各自規定了報銷(xiāo)的范圍，一般個(gè)
人帳戶(hù)用于支付門(mén)診或小額醫療費用；統籌基金用于支付住院或大額醫療費用。因此醫療保險費
用的報銷(xiāo)主要分為門(mén)診費用和住院費用兩個(gè)部分。
門(mén)診費用：參保職工憑IC卡掛號，領(lǐng)取專(zhuān)用病歷（或自帶病歷本）；在醫院的門(mén)診發(fā)生醫療
費用后，門(mén)診診療的檢查費、藥費等相關(guān)費用由個(gè)人現金支付或個(gè)人帳戶(hù)IC卡支付。
參保人住院費用，按規定支付應由個(gè)人負擔的醫療費；應由統籌基金支付的醫療費經(jīng)醫療保
險經(jīng)辦機構審核后，按月與定點(diǎn)醫療機構結算。
29、為什么要確定門(mén)診規定病種？有哪些特殊報銷(xiāo)政策？
根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要劃定各
自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡(jiǎn)單地按個(gè)人帳戶(hù)支付門(mén)診費用、統籌基金支付
住院費用劃分各自的支付范圍，少數門(mén)診大病、慢性病患者就會(huì )出現個(gè)人帳戶(hù)不足支付，加重了
個(gè)人負擔，而且容易造成“門(mén)診擠住院”、“小病大養”的現象。為解決這一問(wèn)題，濟南市在醫
療保險制度改革的實(shí)踐和不斷完善的過(guò)程中，將需門(mén)診治療的部分大病、慢性病規定為門(mén)診規定
病種，對其醫療費報銷(xiāo)進(jìn)行了特別的政策規定。門(mén)診規定病種的確定原則是：保障基本醫療、方
便就醫、節約醫療費用。
對門(mén)診規定病種有以下特殊報銷(xiāo)政策：
?。?）經(jīng)核準治療門(mén)診規定病種疾病所發(fā)生的醫療費，由統籌基金按規定報銷(xiāo)；治療其他疾病
的門(mén)診費用，由個(gè)人負擔。
?。?）定點(diǎn)醫療機構應對門(mén)診規定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據實(shí)提供檢查治療的費
用明細。門(mén)診規定病種患者的醫療費，本人可憑IC卡等與定點(diǎn)醫療機構只結算個(gè)人自付部分，其
余部分由定點(diǎn)醫療機構按月與醫療保險經(jīng)辦機構結算。
?。?）醫療保險經(jīng)辦機構可對門(mén)診規定病種患者進(jìn)行定期復查，經(jīng)專(zhuān)家鑒定已基本治愈的，收
回門(mén)診規定病種醫療證，停止其享受門(mén)診規定病種的待遇。
30、參保人因急診來(lái)不及到指定醫院就診，其急診醫療費用能否報銷(xiāo)？
參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫療機構住院治療。但應在住院之日
起三日內向醫療保險經(jīng)辦機構報告，病情允許后，應轉回定點(diǎn)醫療機構治療。無(wú)正當理由逾期不
報告或經(jīng)查實(shí)不屬急診、緊急搶救的，統籌基金不予支付。
31、退休后異地安置的參保人的醫療費用怎樣報銷(xiāo)？
退休人員異地安置的，其單位應當將人員名單報醫療保險經(jīng)辦機構備案。并應于到達后一個(gè)
月內，將確定的所在地鄉鎮以上醫療機構名單報醫療保險經(jīng)辦機構備案。在非備案醫療機構發(fā)生
的醫療費用，統籌基金不予支付。異地安置退休人員的門(mén)診規定病種醫療費用，憑門(mén)診處方、病
歷、有效費用單據和費用清單；住院醫療費用，憑病歷首頁(yè)和醫囑單復印件，每日費用清單、有
效費用單據、出院診斷書(shū)等，由所在單位統一到醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。
32、在探親或因公出差期間發(fā)生的醫療費能否報銷(xiāo)？如何報銷(xiāo)？
職工在探親或因公出差期間臨時(shí)在外地患急癥住院治療的，只能報銷(xiāo)其中一所醫院的住院醫
療費。如出現多所醫院的醫療費用單據，必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明?；颊唔氃谌?/p>
院后三個(gè)工作日內向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個(gè)工作日內到醫療保險經(jīng)辦機構
辦理外地住院登記手續。病情允許后，應及時(shí)回本市治療。到醫療保險經(jīng)辦機構報銷(xiāo)時(shí)須提供醫
囑單及病歷首頁(yè)復印件、有效費用單據和費用清單，不按規定辦理登記手續或不能提供上述有關(guān)
資料者，其醫療費用不予報銷(xiāo)。
33、自殺急救的醫療費用能否報銷(xiāo)？
自殺急救的醫療費用不屬于職工基本醫療保險費用報銷(xiāo)范圍，因此，不能夠在基本醫療保險
費用中報銷(xiāo)。
34、患有重大疾病的參保人醫療費用超過(guò)最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來(lái)幫助
解決？
目前，我國在全國范圍內全面實(shí)施的城鎮職工醫療保險制度只是基本醫療保險。即由個(gè)人帳
戶(hù)和社會(huì )統籌基金支付的醫療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數
的職工很關(guān)心超過(guò)“封頂線(xiàn)”以上的醫療費用。國發(fā)[1998]44號文件指出“超過(guò)最高支付限額的
醫療費用，可以通過(guò)大額醫療費救助等途徑解決”，對于超過(guò)支付限額費用的支付，主要由以下
幾種途徑解決：一是大額醫療費救助；二是公務(wù)員醫療補助；三是企業(yè)補充醫療保險；四是社會(huì )
醫療救助；五是商業(yè)醫療保險。
35、什么是補充醫療保險？
補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個(gè)概念。由于國家的基本醫療保險只能滿(mǎn)足參
保人的基本醫療需求，超過(guò)基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補
充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫療保障的重要
組成部分之一。
補充醫療保險有以下幾種方式：1、企業(yè)補充醫療保險；2、大額醫療費救助；3、個(gè)人帳戶(hù)過(guò)
渡性補助；4、公務(wù)員醫療補助；5、商業(yè)醫療保險。
目前，我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿(mǎn)足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面窄，
全部農村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫療保險制度的同時(shí)，同步發(fā)展補充醫療保
險，有利于基本醫療保險的順利實(shí)施，有利于提高城鎮職工的醫療保障水平，有利于滿(mǎn)足全體國
民的醫療保障需求，從而促進(jìn)社會(huì )的穩定與發(fā)展。
36、為什么要建立補充醫療保險？
目前，城鎮職工基本醫療保險實(shí)行“低水平，廣覆蓋”的原則，實(shí)行統一的基本醫療保障繳
費政策和支付標準，在主要體現普遍公平保障的基本醫療保險制度范圍內，已很難滿(mǎn)足不同支付
能力和醫療保障需求的企業(yè)職工醫療保障需要。在實(shí)行基本醫療保險制度的基礎上，建立補充醫
療保險制度，可以保障勞動(dòng)者的不同層次的醫療需求，彌補基本醫療保險的不足，減輕國家或政
府的社會(huì )保障責任，刺激勞動(dòng)者的積極性；同時(shí)，建立補充醫療保險，還可以調節社會(huì )公平，引
導健康儲蓄和消費。
37、對企業(yè)補充醫療保險是如何規定的？
考慮到一些企業(yè)原有醫療待遇較高，如一些中央企業(yè)，為保持政策的連續性，保證這部分企
業(yè)職工的醫療待遇不下降，在參加基本醫療保險的同時(shí)，作為一種過(guò)渡措施，允許這類(lèi)企業(yè)建立
企業(yè)補充醫療保險，今后隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和醫療保險水平的提高逐步取消。企業(yè)補充醫療保險費在
工資總額4%以?xún)鹊牟糠?，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列
入成本。
38、參保單位的權利和義務(wù)是什么？
參保單位的義務(wù)是：（1）按照有關(guān)法律規定在職工工資總額中提取一定比例，并按規定及時(shí)
向社會(huì )保險經(jīng)辦機構繳納醫療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關(guān)規定處
罰。（2）按規定代職工扣繳個(gè)人應繳醫療保險費。其權利是：代表本單位職工利益，維護職工應
享受的基本醫療保險待遇的合法權益。
39、參保職工的權利和義務(wù)是什么？
參保職工是醫療保險所要保障的對象，其義務(wù)是：按照國家有關(guān)規定繳納醫療保險費。其權
利是：當盡了繳納保險費的義務(wù)后，就具備了在政策規定范圍內享受基本醫療保險待遇的權利。
40、參保人哪些行為屬于違規行為？
參保人以下行為是違規的：
?。?）本人的醫療保險證件轉借給他人使用的；
?。?）持他人的醫療保險證件冒名就醫的；
?。?）私自偽造、涂改處方或費用單據而多報冒領(lǐng)的；
?。?）用自己的醫療保險證件為他人開(kāi)藥的。
41、參保職工如果認為醫療費用過(guò)高，如何查閱？如何申訴？
在就診過(guò)程中，如果參保職工認為醫療費用過(guò)高，可以向醫務(wù)人員提出，并讓醫務(wù)人員就各
種費用進(jìn)行解釋?zhuān)蝗绻亲≡褐委?，醫院應為每位患者提供詳細的各種住院費用清單，患者可就
某些費用向醫務(wù)人員咨詢(xún)；如果從醫務(wù)人員那里得不到滿(mǎn)意的解釋?zhuān)瑓⒈Ｂ毠た梢韵虍數厣鐣?huì )醫
療保險經(jīng)辦機構提出申訴，由經(jīng)辦機構進(jìn)行調查、核實(shí)。
42、參保人騙取基本醫療保險金怎樣處理？
參保人將本人醫療證件轉借他人使用或冒名就醫、購藥，偽造、涂改處方、費用單據，虛報
冒領(lǐng)醫療費的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回虛報冒領(lǐng)的醫療費，對責任人處以200元以上1000元以下
的罰款。情節嚴重的，醫療保險經(jīng)辦機構可暫停其享受基本醫療保險待遇6至12個(gè)月。
43、用人單位不按規定繳納基本醫療保險費用怎么辦？
如果用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，則基本醫療保險基金將不能按規定劃入職工個(gè)
人帳戶(hù)，職工則不能享受基本醫療保險待遇。
對用人單位不按規定繳納、漏繳、少繳基本醫療保險費的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)將依照《社會(huì )
保險費征繳暫行條例》和《社會(huì )保險費征繳監督檢查辦法》的有關(guān)規定給予處罰。
44、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反有關(guān)規定怎樣處理？
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項
目、醫療服務(wù)設施標準和物價(jià)部門(mén)核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門(mén)診急診處
方、醫療費用單據等不正當手段，騙取基本醫療保險基金。
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反以上規定的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回所支
付的醫療費，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店處以5000元以上20000元以下
罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單
位給予行政處分；情節嚴重的，取消其定資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規定的，由物價(jià)部門(mén)依法予以處罰。
45、醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員違反規定怎么辦？
醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員在征繳醫療保險費及審核給付醫療費用時(shí)，徇私舞弊，損公
肥私，或者工作失職造成醫療保險基金損失，或者利用職權索賄受賄、謀求私利的，或者無(wú)故拖
延支付或少支付、拒付醫療費用的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正；情節嚴重的，對直接負
責的主管人員和其它直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
住院醫療費用如何報
王某為某單位退休職工，參加了我市基本醫療保險與大額醫療費救助，今年因病住進(jìn)了我市
某三級甲等醫院，前后共花費60000元，其中乙類(lèi)藥品6000元（自負比例為15%），自費藥品2800
元，超標準床位費300元，問(wèn)醫療保險經(jīng)辦機構應支付多少元？王某需自負醫療費多少元？
【評析】
?。?、在統籌基金支付前先扣除個(gè)人自負費用：
自費藥品：2800（元）
超標準床位費：300（元）
乙類(lèi)藥品個(gè)人自負：6000×15%=900（元）
扣除費用合計：2800+300+900=4000（元）
?。?、進(jìn)入統籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：
60000-4000=56000（元）
?。?、統籌基金支付范圍內個(gè)人自負費用：
?。ǎ保┢鸶稑藴剩和跄匙〉氖侨夅t療機構，起付標準為上年社會(huì )平均工資10000元的12%，
即：10000×12%=1200（元）
?。ǎ玻┩跄碁橥诵萋毠?，起付標準至10000元以?xún)葌€(gè)人自負12%，即：（10000-1200）×12%
=1056（元）
?。ǎ常┳罡咧Ц断揞~為上年社會(huì )平均工資10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元
以下個(gè)人自負9%，本段個(gè)人自負：（40000-10000）×9%=2700（元）
?。ǎ矗┙y籌基金支付范圍內個(gè)人自負費用合計：
1200+1056＋2700=4956（元）
4、大額救助金支付范圍內個(gè)人自負費用：
大額救助金支付范圍內個(gè)人自負10%，老王大額救助金支付范圍內的費用為56000-
40000=16000元，本段個(gè)人自負：16000×10%=1600（元）
5、王某個(gè)人自負費用合計：
統籌基金支付前扣除的個(gè)人自負部分＋統籌基金支付范圍內個(gè)人自負部分＋大額救助金支付
范圍內個(gè)人自負部分，即：4000+4956+1600=10556（元）
所以：王某需自負醫療費10556元
醫療保險經(jīng)辦機構應支付：60000-10556=49444（元）
【法律法規參考】《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（濟南市人民政府令第201號）
第十四條規定：本辦法所稱(chēng)起付標準是指在一個(gè)醫療年度內，對住院和門(mén)診規定病種的醫療費
用，先由個(gè)人帳戶(hù)金或個(gè)人負擔一部分的額度。住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基
數，按一級醫療機構6%、二級醫療機構9%、三級醫療機構12%的標準確定。第十五條規定：本辦法
所稱(chēng)最高支付限額是指在一個(gè)醫療年度內基本醫療保險基金支付醫療費用的最高數額。標準為本
市上年度職工平均工資的4倍。超過(guò)最高支付限額的醫療費，由大額醫療費救助金解決，具體辦法
另行制定。第十八條規定：在職參保人在一個(gè)醫療年度內發(fā)生的醫療費用，扣除按規定自費自付
的部分后，按照分段計算的辦法，由統籌基金和個(gè)人按照以下規定分別負擔：1、起付標準以上
10000元（含10000元）以下部分，統籌基金負擔85%，個(gè)人負擔15%；2、10000元以上至最高支
付限額部分，統籌基金負擔88%，個(gè)人負擔12%?！稘鲜谐擎偮毠ご箢~醫療費救助試行辦法》
（濟南市人民政府令第202號）第四條：參保人發(fā)生超過(guò)基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費
用，由救助金支付90%，個(gè)人負擔10%。在一個(gè)醫療年度內，救助金和參保人按比例支付的最高限
額為10萬(wàn)元，仍需治療的，由個(gè)人自負。
