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　　ARB 的現狀：

    過(guò)去的 5-10 年中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）經(jīng)確立了其作為有效抗高血壓藥物的地位，ARB 具有較好的降壓療效其耐受性與安慰劑相同。在降壓的同時(shí)對 2 型糖尿病患者及糖尿病腎病患者有較好的器官保護作用，對于有心力衰竭的高血壓患者及血壓正常的患者長(cháng)期治療也可獲益，因此，這類(lèi)藥物在國際上得到認可，并廣泛應用于臨床的高血壓治療及糖尿病腎病的治療。

    存在問(wèn)題：

    由于 ARB 還是一類(lèi)新的降壓藥物，我國的臨床使用經(jīng)驗還不足，許多臨床醫生對 ARB 在高血壓患者的治療有一些疑慮。
    

    ARB 可以作為一線(xiàn)或初始的降壓藥物

    在高血壓的治療中，ARB 完全可以作為一線(xiàn)或初始的降壓藥物，而不僅僅是作為一種 ACEI 的替代藥物用于不能耐受ACEI 的高血壓患者。

    ACEI 與 ARB 在降壓機制和器官保護上有許多相似的地方，雖然有不同抑制 RAS 激活的途徑但確有共同的抑制 RAS 激活的作用，同時(shí) ACEI 又有許多循征醫學(xué)的證據加上醫生們有長(cháng)期應用的經(jīng)驗，所以許多人將 ARB 作為 ACEI 的替代藥物。而沒(méi)有作為主動(dòng)應用的初始藥物。事實(shí)上 ARB 與 ACEI 有許多的不同?；A研究發(fā)現，ARB 通過(guò)抑制 AT1 受體，激活 AT2 受體，AT2 受體激活后可以通過(guò)內皮細胞來(lái)源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導血管擴張劑一氧化氮(NO)的生成。已有明確發(fā)現 , 在血管內膜受到損害后以及在冠狀動(dòng)脈血管內皮細胞中 AT2 受體的激活可以產(chǎn)生抗增殖效應。一般的來(lái)說(shuō)，ARB 的選擇性越高，說(shuō)明對 AT 1 受體的選擇性越強 , 對 AT2 的激活的程度也越大。

ACEI 與 ARB 的比較

由于受體親和力及組織特異性不同,因此,不同的ARB臨床降壓效果也不同。

    ARB 藥物在選擇性方面存在著(zhù)差異。氯沙坦對 AT 1 受體的親和力比對 AT 2 受體的親和力大約高 1000 倍，替米沙坦對 AT 1 受體的親和力比 AT 2 受體的親和力大約強 3000 倍，對于依貝沙坦這兩種受體親和力的差異在 8500 倍以上，坎地沙坦為 10000 倍，對 AT 1 受體親和力最高的纈沙坦為 30000 倍。氯沙坦無(wú)劑量依賴(lài)性血壓下降，而依貝沙坦，坎地沙坦及纈沙坦在降壓中存在隨著(zhù)劑量增加降壓療效增加的特點(diǎn)，臨床治療高血壓時(shí)應當關(guān)注這種特性。

    ACEI 通過(guò)阻斷了 ACE 酶，促進(jìn)緩激肽生成使得 NO 增高達到更好的降壓效果。 ACEI 只有對組織的親和力的高低以決定降壓療效，而沒(méi)有對受體親和的特點(diǎn)。在臨床研究中也發(fā)現，ARB 治療的順從性為 64%，而 ACEI 治療順從性?xún)H為 52%，ARB 要比 ACEI 有更好的治療順從性。因此，ARB 的特殊特點(diǎn)決定了他的臨床降壓效果。

    ARB 是一類(lèi)長(cháng)效，平穩及強效的降壓藥物

    ARB 在高血壓的治療中符合時(shí)間治療學(xué)的特征，是一類(lèi)長(cháng)效 , 平穩及強效的降壓藥物。目前大多數的研究結果顯示，高血壓、心肌缺血、室性心律失常、心絞痛和心臟猝死的發(fā)病呈現日夜節律變化。這些疾病的高峰發(fā)作時(shí)間均在上午 6:00 ～ 12:00 之間，而人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節律變化。人體的血壓在 24 小時(shí)呈現節律性變化：清晨醒后數小時(shí)內血壓迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜間血壓下降值大于白天血壓的 10% ，呈杓型曲線(xiàn)。大多數高血壓患者的血壓波動(dòng)規律與正常人相似，僅平均血壓水平高于正常人，部分患者夜間血壓下降小于白天血壓的 10% ，呈非杓型曲線(xiàn)，高血壓患者有更多的非杓型血壓改變，出現心腦血管事件也在這部分患者中多見(jiàn)。因此、認識血壓的節律性變化規律及其與心腦血管事件的關(guān)系，對臨床上進(jìn)行高血壓的治療具有重要的指導意義。作為臨床醫生應當在在診治疾病過(guò)程中，掌握這些節律變化，并結合藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)變化規律，制訂最佳的治療方案，進(jìn)行時(shí)辰給藥，將有利于提高藥物的療效，降低藥物不良反應的發(fā)生。

    理想的降壓藥物

    理想的降壓藥物，應能在 24 小時(shí)內平穩降壓，降低整體血壓水平；顯著(zhù)降低患者清晨血壓，阻遏清晨覺(jué)醒后的血壓驟升，使高血壓患者安全度過(guò)心腦血管事件高發(fā)時(shí)段；同時(shí)能夠維持夜間血壓適度下降，恢復正常的血壓模式，有效保護靶器官功能。

    ARB 就具有這種降壓長(cháng)效、平穩及高效的特點(diǎn)，這一點(diǎn)可從三個(gè)方面證實(shí)。

    1 、反映降壓長(cháng)效的指標——谷 / 峰（T/P）比值

    從目前上市的 ARB 來(lái)看 ，反映降壓長(cháng)效指標的谷 / 峰（T/P）比值均 > 50% 。替米沙坦的 T/P 值可達 95% 以上。 如替米沙坦在國外進(jìn)行的兩項分別與氨氯地平和氯沙坦的隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗證實(shí)，替米沙坦早晨服用不僅能夠恢復高血壓患者的“正常”血壓模式，而且降壓效果優(yōu)于氨氯地平和氯沙坦，特別是在給藥間隔的最后４小時(shí)，即高血壓患者的清晨危險時(shí)刻，有更強的保護作用，ARB 類(lèi)藥物均有較好的 T/P 值 ，因此，臨床用于高血壓治療具有血壓達標率高的特點(diǎn)。

    2 、反映降壓平穩的指標——平滑指數（SI）

    ARB 中替米沙坦、厄貝沙坦、及纈沙坦及坎地沙坦有較高的平滑指數，說(shuō)明降壓平穩，長(cháng)期應用避免了血壓的過(guò)渡波動(dòng)及過(guò)度變異造成的器官損害。

    3 、反映降壓強效的指標——血壓降低幅度

    ARB 在不同的高血壓患者中其降壓幅度有所不同，有研究發(fā)現 ARB 纈沙坦 80mg 的降壓幅度在治療 8 周時(shí)相當于依那普利 4 倍劑量（20mg）的降壓幅度，替米沙坦 80mg 和纈沙坦 80mg 不論是收縮壓還是舒張壓 24 小時(shí)平均的血壓下降幅度均優(yōu)于氨氯地平 5mg-10mg 。

降壓達標是減少心腦血管病發(fā)生及死亡的關(guān)鍵。

    ARB 與氫氯噻嗪的固定復方制劑在降壓達標起著(zhù)重要的作用

    由于高血壓是多重機制產(chǎn)生的疾病，而降壓藥物往往是單機制發(fā)揮降壓效果，因此在降壓過(guò)程中許多患者使用單藥物不足以將血壓完全控制到理想水平，由此提出聯(lián)合用藥的治療原則。美國 JNC7 指出： 1 級高血壓水平單藥治療，2 級高血壓水平聯(lián)合用藥； 2004 年高血壓指南也提出，在高危的高血壓患者和 2 級血壓水平的高血壓患者可以考慮聯(lián)合用藥治療。血壓水平越高聯(lián)合用藥的比例越大。

ARB/氫氯噻嗪組合符合美國FDA的要求，是美國、中國及歐洲指南中推薦的組合。

    聯(lián)合用藥有 2 種方式，一種為處方的臨時(shí)聯(lián)合，另一種為固定復方制劑，是小劑量的固定組合。合理的藥物結合具有協(xié)同降壓、副作用小的特點(diǎn)而且達標率高。氯沙坦 50mg/氫氯噻嗪 12.5mg 降壓的起效時(shí)間從原氯沙坦（單藥）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值從原來(lái)單藥的 67%, 增加到 85% ，降壓幅度也明顯增加。厄貝沙坦 150mg/氫氯噻嗪 12.5mg ( 安博諾 ) 從原來(lái)單藥（依貝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 >80% ，血壓降到 <90mmHg 的反應率由單藥的 71% 上升到 86% ，明顯提高了達標率。因此，這類(lèi)藥由于降壓機制的上的互補，而明顯提高了降壓療效。目前已經(jīng)在中國用于了高血壓患者降壓治療。

    綜上所述，ARB 是一種新型的降壓藥物，由于其特有的降壓機制而具有降壓有效、平穩、高效的特點(diǎn)。在血壓不能完全達標的情況下使用 ARB/ 氫氯噻嗪的復方固定制劑能進(jìn)一步提高達標率。因此，ARB 在高血壓的治療中具有一定作用和地位。