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王桂華

德州市第二人民醫院，山東 德州 253000

【摘要】 目的：總結抗腫瘤藥物靜脈化療導致皮膚損傷的護理觀(guān)察經(jīng)驗與處理方法，分析濕潤燒傷膏（MEBO）的治療作用。方法：回顧性分析因抗腫瘤藥物導致皮膚損傷的原因、臨床表現和以濕潤燒傷膏治療方法為主的臨床療效；分析對象為2000年6月～2008年6月，因靜脈輸入抗腫瘤藥物而導致的皮膚損傷并接受MEBO治療的病歷資料。結果：符合研究條件者共42例，主要抗腫瘤藥物為環(huán)磷酰胺、阿霉素、足葉一甙、長(cháng)春新堿、長(cháng)春瑞濱、紫杉醇、順鉑、卡鉑、奧沙利伯等；所致皮膚損傷程度與治療藥物、外滲持續時(shí)間、治療方法等因素有關(guān)，42例全部治愈，無(wú)1例因并發(fā)皮膚損傷而終止抗腫瘤藥物化學(xué)治療。結論：抗腫瘤藥物存在誘發(fā)皮膚損傷的潛在因素，加強護理觀(guān)察，早期發(fā)現與及時(shí)處理可控制病損范圍繼續擴散，外用濕潤燒傷膏治療可減輕局部疼痛程度，促進(jìn)損傷皮膚修復、愈合。

【關(guān)鍵詞】濕潤燒傷膏；抗腫瘤藥物；皮膚損傷；治療

【標識符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2009.01.017

The Nursing Experience of Skin Injury Caused by Antineoplastic Agents Chemotherapy. WANG Gui-hua. The Second Hospital of Dezhou City, Dezhou City, Shantong Province, 253000, China

【Abstract】 Objective: To summarize the nursing experience and treatment method of skin injury caused by antineoplastic agents chemotherapy. To discuss effects of MEBO. Method: The retrospective analysis was carried out, in which the causes of the skin injury resulted from antineoplastic agents chemotherapy, clinical characteristic of the skin injury and clinical effects of treating the skin injury with MEBO were reviewed. The patients were collected from Jun. 2000 to Jun. 2008 who suffered from skin injury caused by intravenous anti-cancer drug. Result: Total of 42 cases meeting the research enrollment standard. The involved antineoplastic agents chemotherapy included cyclophosphamide, adriamycin, adequate Ye Glycosides, vinblastine, vinorelbine, taxinol, C-DDP, Carboplatin etc. The degree of the skin injury was highly related with anti-cancer drug’s nature, extravasation duration and treatment method etc. All 42 cases were healed. No case to terminate the treatment of antineoplastic agents chemotherapy because of the skin injury. Conclusion: The antineoplastic agents chemotherapy can induce the skin injury, early finding and timely treatment can control the skin injury. MEBO application as topic drug can relieve the pain and promote skin injury repaired and healed.

【Key words】 MEBO; Antineoplastic agents chemotherapy; Skin injury; Treatment 　　

我院是以治療腫瘤為中心的綜合性醫院，抗腫瘤藥物化學(xué)療法是腫瘤科室主要治療手段之一。然而，如果靜脈注射的抗腫瘤藥物滲出于皮膚或皮下組織，必然引起局部疼痛、皮膚組織腫脹、變性，嚴重者可發(fā)生皮膚壞死等皮膚損傷。皮膚損傷一旦發(fā)生，需要進(jìn)一步加強護理觀(guān)察與臨床處置。以往我們對這類(lèi)皮膚損傷多采用環(huán)形封閉，局部普魯卡因（或利多卡因）＋生理鹽水皮下注射，熱敷或硫酸鎂冷濕敷等方法處理。自2000.6～2008.6，作者參閱了國內文獻，對部分病例采用了濕潤燒傷膏治療，共計42例?？偨Y如下：

1.臨床資料

1.1.樣本納入條件：①2000年6月～2008年6月靜脈接受抗腫瘤藥物治療的病歷資料；②確診為因靜脈輸入抗腫瘤藥物而誘發(fā)的皮膚損傷；③創(chuàng )面全程采用濕潤燒傷膏（MEBO）治療者；④全程采用MEBO治療附加其他措施治療者；⑤病歷資料記錄完整者。

1.2.樣本剔出條件：①靜脈輸入非抗腫瘤藥物誘發(fā)的皮膚損傷；②皮膚損傷使用傳統療法治療者；③非全程接受MEBO治療者，或中途出院者。

1.3.納入病例情況：根據以上條件，有42例病歷資料被納入統計分析對象。男性30例，女性12例，患病年齡5歲～ 78 歲 。

1.4.原發(fā)?。?/span>肺癌13例、胃癌10例、肝癌6例、乳腺癌6例、淋巴癌3例、前列腺癌2例、鼻咽癌2例。

1.5.靜脈輸入抗腫瘤藥物種類(lèi)：依次為環(huán)磷酰胺、阿霉素、足葉一甙、長(cháng)春新堿、長(cháng)春瑞濱、紫杉醇、順鉑、卡鉑、奧沙利伯等。

1.6.臨床表現：首發(fā)癥狀為穿刺部位疼痛，疼痛性質(zhì)各異，如沿輸液血管走行針刺樣疼痛、燒灼樣疼痛等；隨即局部皮色變白，皮下組織腫脹，且范圍逐漸擴大，個(gè)別病例表皮出現水皰、壞死。隨著(zhù)病程的進(jìn)展，局部紅、腫、熱、痛等炎癥反應特征越加明顯，皮膚損傷區域擴大，甚者出現皮膚潰爛、壞死。42例病人的皮膚損傷均為單發(fā)，穿刺部位主要為雙側手背、前臂及足背、足踝等處表淺靜脈；皮膚損傷最小面積1.0cm×1.5cm，最大面積2.5cm×3.0cm；損傷深度達真皮層及皮下組織。

2.護理觀(guān)察與處理方法

2.1.護理觀(guān)察：凡是接受靜脈輸入抗腫瘤藥物治療的病人，均按相應的護理操作規程進(jìn)行，包括定時(shí)巡視，觀(guān)察并記錄生命體征變化，單位時(shí)間內靜脈輸液量。特別注意觀(guān)察輸入抗腫瘤藥物的血管變化，如走形方向是否有發(fā)生靜脈炎征象，穿刺點(diǎn)是否有液體滲漏征兆等，并預先告訴患者陪護人員或患者本人，協(xié)助觀(guān)察病情。靜脈穿刺點(diǎn)一旦出現液體滲漏，立即停止從原靜脈輸液，在及時(shí)處理局部損傷的同時(shí)，更換輸液通道，并及時(shí)報告醫生。

2.2.局部處理：42例創(chuàng )面均采用MEBO治療。因為本組均為早期發(fā)現病例，于發(fā)病24小時(shí)內同時(shí)附加冷敷處理，而后于皮損部位用0.1%新潔爾滅或碘伏消毒，用無(wú)菌棉簽或壓舌板均勻輕柔地外涂MEBO，涂藥范圍超過(guò)皮膚損傷邊緣3cm～5cm。換藥操作時(shí)嚴格無(wú)菌操作。為便于治療和護理，根據晝夜和損傷部位不同，酌情采用濕潤暴露療法或濕潤包扎療法，經(jīng)常更換體位，注意抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流。濕潤暴露療法多在白天應用，藥膏厚度1mm，創(chuàng )面邊緣可適當減少藥膏厚度（＜1mm），白天涂藥3次；包扎療法多在夜間應用，藥膏厚度1.5mm，外敷單層凡士林油紗及數層無(wú)菌紗布低張力包扎，每日晚8時(shí)實(shí)施，翌日8時(shí)改為濕潤暴露療法。

3.效果

42例42個(gè)皮膚損傷均為護理人員早期發(fā)現的創(chuàng )面，損傷范圍較?。?span lang="EN-US">1.0cm×1.5cm），最大1.5cm×3.0cm；損傷深度達真皮層者居多。全組病人治療當天疼痛緩解。損傷較淺的創(chuàng )面治療3天表皮出現皺縮，7天內愈合；深達真皮深層或達皮下組織者，隨著(zhù)壞死組織發(fā)生液化，新生上皮組織生長(cháng)，同時(shí)創(chuàng )周正常皮膚向心生長(cháng)，創(chuàng )面滲液逐漸停止，最長(cháng)愈合時(shí)間為發(fā)病后14天。治療過(guò)程中未發(fā)現皮損區域擴大或深度加深，也未并發(fā)局部感染和廣泛性皮膚壞死征象。42例病人均未因并發(fā)皮膚損傷而終止抗腫瘤藥物治療。

4.臨床體會(huì )

4.1.皮膚損傷因素：凡是接受靜脈輸液治療的患者，都有并發(fā)輸入液體滲出于皮膚與皮下組織的危險^[1~2]，尤其在輸入抗腫瘤藥物時(shí)，發(fā)生皮膚損傷的概率遠遠大于輸普通液體者。主要因素可概括為以下幾個(gè)方面：① 藥物自身的因素^[3~5]：如：長(cháng)春瑞濱、阿霉素屬堿性藥物，可使血管內二氧化碳蓄積，血管內壓升高，血管的通透性升高，致使藥物滲漏皮下；5-fu脲嘧啶不僅可誘發(fā)靜脈損傷，也可引起動(dòng)脈炎性反應^[4，6]。② 血管因素：與腫瘤有關(guān)的血管因素為某些部位的腫瘤壓迫，較為典型的是上腔靜脈壓迫綜合征，或腋窩淋巴結清掃手術(shù)后，由于壓迫部位的血管阻力增加，會(huì )誘發(fā)血流不暢；如為老年患者，因血管脆性增加，如果經(jīng)常采集血液標本或進(jìn)行靜脈注射，易于發(fā)生血管栓塞。③ 操作因素：各種穿刺導致的損傷是造成血管外漏的直接原因，如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔、針尖固定不牢等。④ 患者因素：病人不合作而穿破血管、針尖滑脫等。

4.2.預防措施：本組病例資料已經(jīng)說(shuō)明，加強護理觀(guān)察，早發(fā)現、早診斷、早治療既是預防皮膚損傷的根本措施，也是遏制皮膚損傷病情進(jìn)行性惡化的主要措施之一。除此之外，熟練的穿刺技術(shù)和合理選擇血管對于預防腫瘤藥物外滲尤為重要，如無(wú)特殊情況，應按常規要求配制藥物濃度，給藥速度不宜過(guò)快，而且要在單位時(shí)間內勻速輸入?？鼓[瘤藥物輸完之后，用生理鹽水沖洗輸液管道，避免血管在短時(shí)間內受到強烈刺激而導致血管內皮細胞損害。護理人員應了解抗腫瘤藥物的分類(lèi)及其毒性，如輸注對血管黏膜刺激性較強的藥物時(shí)，應倍加細心，尤其選擇手背及腕部靜脈輸液時(shí)，因為這些部位富含細小肌腱和韌帶，藥液一旦外漏會(huì )迅速侵襲這些肌腱與韌帶，導致?lián)p傷，甚至致殘。對于需輸入毒性較強的發(fā)泡性藥物者，應預先制訂靜脈輸液計劃，包括選擇血管管徑相對較大、彈性較好、走行較直、易于固定的靜脈。為了避免操作中發(fā)生機械性損傷，護理人員要熟練穿刺技術(shù)，力求一針見(jiàn)血，提高靜脈穿刺的一次成功率，避免反復穿刺。如穿刺失敗，不能連續使用同一條靜脈的遠端作為穿刺點(diǎn)。穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁。此外，還應對使用血管進(jìn)行正確判斷，如血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等。長(cháng)期用藥的惡病質(zhì)患者，血管充盈差，主張頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導管應用，這樣可減少化學(xué)藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生。

4.3.局部處理：化學(xué)藥物靜脈滲漏的治療方法較多，但目前的治療方法主要是對癥治療，如封閉療法、硫酸鎂冷敷、局部熱敷等。根據我們的護理觀(guān)察，抗腫瘤藥物一旦發(fā)生外滲，或發(fā)現外滲跡象，絕不能輕視，應立即停止輸注，保留針頭，接注射器抽出滲出液。根據外滲部位大小，可用解抗藥物行局部多點(diǎn)封閉，封閉范圍應超過(guò)滲漏部位3cm，抬高患肢，或同時(shí)冷敷24小時(shí)，及時(shí)報告醫生，并做好滲漏情況記錄。皮膚損傷一旦確診，立即外用濕潤燒傷膏治療。

濕潤燒傷膏是治療燒傷的一種創(chuàng )面外用藥物，它具有止痛、抗炎消腫、促進(jìn)創(chuàng )面愈合等作用^[7]。早期應用濕潤燒傷膏治療，有助于逆轉已發(fā)生變性的皮膚組織細胞，使其沿著(zhù)正常細胞方向轉化。本組病例損傷深度較淺，治療過(guò)程中也未發(fā)生創(chuàng )面加深現象，既說(shuō)明早期發(fā)現可終止抗腫瘤藥物的繼續損傷作用，也說(shuō)明及時(shí)應用MEBO能有效地改善瀕死區域的組織細胞，遏制了壞死區域的發(fā)展。MEBO與滲出物及組織代謝物混合后，發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化等化學(xué)反應，形成液化物而自行離開(kāi)創(chuàng )面，從而產(chǎn)生有效引流作用。濕潤燒傷膏具有較強的抗感染作用，可促使創(chuàng )面致病菌發(fā)生變異或降低其毒性。在濕潤燒傷膏不斷治療過(guò)程中，可使創(chuàng )面產(chǎn)生一層纖維膜，對創(chuàng )面具有良好的保護作用。這種膜實(shí)質(zhì)上是濕性醫療技術(shù)治療過(guò)程中形成的蛋白胨，它不僅不利于細菌生長(cháng)，而且還能阻止外界細菌的侵入，為創(chuàng )面創(chuàng )造了一個(gè)清潔、低菌的良好環(huán)境，利于創(chuàng )面愈合^[8]。