| 毅勤 曾治潘某，78歲，患骶閭褥瘡有膿，疼痛瘙癢，瘡周板緊不適，不能平臥，歷時(shí)5月余。 褥瘡在后正中線(xiàn)臀裂上1.5厘米處，瘡內充滿(mǎn)黃色膿液，瘡周肌膚腫脹，呈紫紅色，壓痛明顯。清瘡后，測得褥瘡外口為1.8×1.5厘米，瘡底形成空殼，其面積約3.0×2.5厘米，突起之骶骨，已近顯露。 患者于1983年7月，因病發(fā)“腦卒中”，在外院急診留住觀(guān)察時(shí)，由于護理不慎，褥瘡遂成。在治療“中風(fēng)”及其后遺癥的同時(shí)，對褥瘡兼治不輟，曾口服、肌注抗生素、外敷九一丹、生肌散等，瘡口遲遲不愈。 中醫認為本病是由于局部受壓，經(jīng)絡(luò )阻塞，導致氣滯血瘀、筋脈失養，肉腐脫落，蘊釀成瘡。結合《醫學(xué)入門(mén)》中說(shuō)：凡病“藥之不及，針之不到，必須灸之”。故予以艾條灸溫通為治。灸治前需清瘡：用消毒鑷子取少量生理鹽水棉球清洗瘡口，除去瘡中滲液，包括膿液及壞死組織。 艾條灸的功能是溫經(jīng)通絡(luò )，使氣血流暢，祛腐生新。一次灸治后，患者瘡處痛癢及瘡周板緊，壓痛均明顯減輕，瘡內膿液亦減。灸治四次后，上述癥狀基本消失，瘡周腫勢消，瘡面見(jiàn)??；灸36次（每天一次）后，瘡即結痂愈合。越三周，瘡痂脫落，僅留有疤痕。 褥瘡的發(fā)生是由于局部組織長(cháng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)受阻，細胞缺血、缺氧，最后變性壞死、繼發(fā)感染而生膿成瘡。艾條灸的灸熱能使血液流暢、血液供應充足，促進(jìn)肉芽增長(cháng)。中醫認為艾條灸溫經(jīng)通絡(luò )，舒氣活血，極有道理。 |
【摘要】 褥瘡是長(cháng)期臥床及癱瘓病人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。中醫藥防治褥瘡藥物及方法眾多,且各有特色。目前防治手段絕大多數集中在外治法，臨床報道也以外用藥物為主，少見(jiàn)單純內治法治療褥瘡，近年來(lái)內外合治法逐漸受到臨床重視，本文就中醫藥防治褥瘡的藥物及療法做一綜述。
【關(guān)鍵詞】 褥瘡 中醫藥防治 文獻綜述
褥瘡，又名壓瘡(壓迫性潰瘍)，是局部組織長(cháng)期受壓，持續缺血、缺氧、營(yíng)養不良而致局部組織潰爛、壞死，是長(cháng)期臥床病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。中醫稱(chēng)為 “席瘡”，乃因久病氣血大虧，長(cháng)期臥床，局部受壓以致氣血運行失常，經(jīng)絡(luò )阻塞，無(wú)以榮膚所致，如不及時(shí)救治，肉腐骨露合并感染，嚴重時(shí)引起敗血癥，導致死亡。中醫藥對于褥瘡治療歷史悠久，且外治內服療法眾多，療效較佳。筆者查閱了國內近15年來(lái)此類(lèi)文獻500余篇，經(jīng)整理總結，從外治法、內治法、內服外敷法三方面就褥瘡的中醫藥防治情況作一綜述。
外治法
1.外用藥
可預防褥瘡產(chǎn)生的外用藥有以下幾種。
學(xué)者蔣松[1]應用活血涼血法為主配制的活血擦劑合乳沒(méi)六一散等中藥，對135例癱瘓臥床病人進(jìn)行預防褥瘡的護理，70例對照組病人用樟木酒糟預防褥瘡。經(jīng)比較，發(fā)現中藥活血擦劑組作用優(yōu)于對照組?；钛羷┯沙嗌?、冰片、枯礬、硼砂組成，4味藥等量泡入50%酒精內，浸泡10天以上，取上清液裝瓶待用，其作用為清熱活血涼血;乳沒(méi)六一散是由古方六一散2份加乳香、沒(méi)藥各1份配制而成的粉劑。二藥聯(lián)合使用，可起到活血化瘀散結的作用，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加皮膚營(yíng)養，增強機體抵抗力，可有效預防褥瘡。
袁曉英[2]對于78例早期褥瘡未潰病人采用復方當歸活血液治療褥瘡，取得了令人滿(mǎn)意的效果，方用當歸500 g，川芎500 g，紅花250 g，浸泡于50%酒精5000ml中，4天后取濾液。試驗部位用復方當歸活血液倒在無(wú)菌紗布上，涂擦在褥瘡表面，然后利用大魚(yú)際肌進(jìn)行局部按摩，直至皮膚紅潤，有溫熱感為止，每6 小時(shí)1次，與50%酒精及滑石粉外搽比較，療效顯著(zhù)。
謝鴻等 [3]使用活絡(luò )油(由松節油、薄荷油、桉葉油、冬青油、肉桂油、樟腦粉、丁香油、麝香草酚等8種有效成分按比例配制成)與傳統的50%酒精按摩進(jìn)行比較，將146例臥床病人隨機分為觀(guān)察組(活絡(luò )油)78例，對照組(50%酒精)68例，2組均按摩臥床病人受壓部位，每日3～6次，觀(guān)察發(fā)現活絡(luò )油用于預防褥瘡效果顯著(zhù)。
王春梅等[4]將121例長(cháng)期臥床患者分成觀(guān)察組63例，對照組58例，兩組均2小時(shí)翻身1次。對照組采用紅花乙醇按摩，觀(guān)察組采用自制中藥洗劑(乳香、沒(méi)藥各9g，紅花20 g，桂枝15 g，加水2000 ml煎至500ml，過(guò)濾后裝在保溫瓶中備用)濕敷，觀(guān)察發(fā)現自制中藥洗劑療效顯著(zhù)高于對照組。
陳旭萍 [5]在病人沒(méi)有發(fā)生褥瘡前用紅花虎杖液涂抹受壓部位，再用雙手魚(yú)際肌緊貼在皮膚上輕輕按摩，每次15～l0分鐘，每4小時(shí)1次，以預防褥瘡，取得良好效果。
可用于治療褥瘡的外用藥有以下幾種。
祛腐生肌膏 郭彩霞等[6]運用祛腐生肌膏[7](當歸、白芷、白及、琥珀、紫草等)治療褥瘡病人92例,對照組40例采用0.1%雷佛奴爾液治療。研究發(fā)現，祛腐生肌膏療效顯著(zhù)高于雷佛奴爾液，觀(guān)察組病例屬于反復使用過(guò)多種西藥治療無(wú)效者，為褥瘡深達骨膜且瘡面較大的難愈病例，停用西藥治療，改用祛腐生肌膏，仍可收到滿(mǎn)意療效。
濕潤燒傷膏 濕潤燒傷膏(MEBO)除對燒傷具有顯著(zhù)的治療效果外，已廣泛用于治療瘡瘍等多種疾病，褥瘡就是其中的一種。該藥是一種油膏狀的藥物，在體溫的作用下，具有濕潤、液化、引流、隔離和滋養創(chuàng )面的作用。楊園良等[8]通過(guò)治療42例褥瘡患者，發(fā)現濕潤燒傷膏療效優(yōu)于傳統綜合療法(包括氣墊、氣圈、褥瘡床、外敷雞蛋殼內膜、烤燈等)。李淑敏等[9]比較了濕潤燒傷膏與0.1%利凡諾紗條換藥，對54例Ⅱ度、Ⅲ度褥瘡患者的治療作用，發(fā)現濕潤燒傷膏療效明顯，創(chuàng )面愈合天數明顯縮短，疼痛也有明顯改善。李繼洋等[10]應用濕潤燒傷膏治療112例Ⅲ期褥瘡，效果滿(mǎn)意，肯定了濕潤燒傷膏抗感染、自動(dòng)引流、改善局部微循環(huán)的治療作用。
紫草油 紫草為紫草科多年生草本植物，性味甘寒，其功效為涼血、活血、解毒、生肌。經(jīng)現代藥理研究證實(shí)，紫草具有抗菌抗炎作用 [11]。王玉霞等 [12]使用紫草油覆蓋創(chuàng )面，治療Ⅱ、Ⅲ度褥瘡31例，治愈30例，占96.77% ;有效l例，占3.22%。經(jīng)3～6個(gè)月隨訪(fǎng)，愈后雖有不同程度瘢痕或周?chē)つw色素沉著(zhù)，但無(wú)瘢痕攣縮增生,愈合時(shí)間最長(cháng)91天，最短7天，療效顯著(zhù)。婁連閣[13]使用復方紫草油治療燒傷、燙傷、褥瘡160例，取得了很好的效果。復方紫草油藥物組成為紫草500g，虎杖250g，地榆250g，白芨250g，乳香500g，沒(méi)藥500g，麻油500g，上藥合用對燒傷、燙傷、褥瘡等多種疾病有較好療效。張莉萍[14]使用紫草油+紅霉素10片+次碳酸10片+強的松10片制成紫草油混合藥粉治療55例褥瘡患者，其中Ⅲ度、Ⅳ度共127處，占發(fā)病的84.7%，觀(guān)察結果顯示，創(chuàng )面愈合率達95%。
馬應龍麝香痔瘡膏 朱李艷[15]報道馬應龍麝香痔瘡膏對Ⅲ期褥瘡療效極佳。周雪云等[16]使用馬應龍麝香痔瘡膏與常規護理治療褥瘡患者共38例(各19例)進(jìn)行比較，發(fā)現馬應龍麝香痔瘡膏療效顯著(zhù)。
京萬(wàn)紅軟膏 宋佳春等[17]運用京萬(wàn)紅軟膏治療褥瘡有較好的臨床療效，可促進(jìn)創(chuàng )面愈合。崔魁麗等 [18]通過(guò)用京萬(wàn)紅軟膏治療Ⅱ、Ⅲ期褥瘡，與慶大霉素溶液進(jìn)行對照，結果發(fā)現京萬(wàn)紅軟膏對褥瘡的治療效果比使用抗生素加理療方法好。據報道，京萬(wàn)紅軟膏對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、白色葡萄球菌、真菌有明顯的抑制作用[19]。
雙料喉風(fēng)散 雙料喉風(fēng)散[20]由牛黃、珍珠、水片、黃連、甘草、青黛等藥物組成，具有清熱解毒、消炎止痛的作用，主治咽喉和牙齦腫痛等。羅志遠[21]應用雙料喉風(fēng)散通過(guò)直接噴灑、濕敷治愈Ⅱ、Ⅲ期褥瘡20例，效果滿(mǎn)意，并認為II期褥瘡早期用藥見(jiàn)效快，可縮短療程。
鳳凰衣 新鮮雞蛋內膜即為“鳳凰衣”，孟共林[22]認為鳳凰衣是一層柔軟的半透膜，具有保護細胞的功能，為創(chuàng )面建立了防御屏障，防御感染因素的侵襲，加快創(chuàng )面的收斂，膜的內面粘有少量蛋清，可以改善創(chuàng )面的營(yíng)養狀況，促進(jìn)上皮組織生長(cháng)，還能改善局部滲透壓，減輕創(chuàng )面水腫，減少滲出。邢陸英等[23]應用鳳凰衣治療褥瘡26例，治愈(褥瘡完全消失)24例，治愈率達92.3% ，一般病人治療3～5天創(chuàng )面結痂，7～10天創(chuàng )面愈合，局部無(wú)紅腫。沈麗麗等[24]從1990年，至1998年對l8例Ⅲ度褥瘡采用鳳凰衣外敷，配合定時(shí)翻身及受壓部位按摩等護理手段，l8例Ⅲ度褥瘡患者均痊愈。程紅艷等[25]對Ⅱ期褥瘡采用雞蛋內膜貼敷治療的方法治療，對照組采用常規照射法治療，經(jīng)臨床觀(guān)察發(fā)現雞蛋內膜對于Ⅱ期褥瘡療效肯定，明顯優(yōu)于對照組。鄭金風(fēng)等[26]運用雞蛋內膜外敷治療Ⅲ期褥瘡亦取得較佳療效，并認為蛋清中的溶菌酶具有較強的殺菌作用，能加快肉芽組織生長(cháng)，促進(jìn)創(chuàng )面愈合，對于III度褥瘡臨床療效顯著(zhù)。張鳳平等[27]將60例褥瘡(均三度)患者，隨機分成對照組30例和觀(guān)察組30例。對照組常規清創(chuàng )包扎，觀(guān)察組在常規清創(chuàng )基礎上加新鮮雞蛋內膜外敷。結果顯示，觀(guān)察組療效明顯優(yōu)于對照組，創(chuàng )面愈合時(shí)間顯著(zhù)短于對照組。
蘆薈 蘆薈為百合科植物，味苦、性寒，具有清熱、解毒、促進(jìn)肉芽組織生長(cháng)的作用。蘆薈汁外涂可以收到散瘀、解毒之功效。蘆薈在消炎的同時(shí)，能有效地促進(jìn)肉芽組織的生長(cháng)和細胞再生的能力。全世界約有500個(gè)蘆薈品種，大多數為觀(guān)賞性品種，少數具有藥用價(jià)值，如好望角蘆薈、庫拉鎖蘆薈、皂質(zhì)蘆薈、斑紋蘆薈、翠葉蘆薈、索科特拉蘆薈等。張寧[28]對27例住院褥瘡病人采用蘆薈外敷治療，與27例5%甲硝唑+慶大霉素8萬(wàn)U+10mL生理鹽水濕敷治療對照，結果發(fā)現蘆薈外敷療效遠優(yōu)于對照組。其臨床研究發(fā)現，治療組褥瘡的潰瘍面水腫呈進(jìn)行性減退，瘡面肉芽組織紅潤，分泌物明顯減少，經(jīng)用蘆薈液外敷潰瘍面后，能減輕潰瘍面水腫和滲出，創(chuàng )面逐漸縮小直到創(chuàng )面愈合，有效改善了潰瘍的營(yíng)養狀況，又能保護潰瘍面。梁碧琰[29]采用鮮蘆薈外敷治療38例褥瘡患者取得較好的效果。蔡永娟[30]亦對62例潰瘍期褥瘡患者采用蘆薈煎液治療與慶大霉素進(jìn)行對照，取得了較好的療效，能促進(jìn)傷口愈合等作用。秦麗娜[31]等將80例褥瘡(糖尿病及惡液質(zhì)除外)的患者采用分組方法，分觀(guān)察組和對照組各40例，觀(guān)察組使用新鮮蘆薈加生肌膏治療褥瘡，對照組僅使用生肌膏治療，生肌膏雖然能治療各期褥瘡，但肉芽及結痂脫落時(shí)間較長(cháng)，潰瘍及壞死組織分泌物較多，疼痛無(wú)明顯減輕，療程較長(cháng)，而新鮮蘆薈加生肌膏治療褥瘡療程短，操作安全簡(jiǎn)便，有止痛和修復作用，有效減輕患者痛苦，提高治愈率。莫佩妙等[32]以鮮蘆薈汁涂抹或填充褥瘡，再以蘆薈皮貼敷固定，療效顯著(zhù)。觀(guān)察組瘡緣每日以1～2mm的生長(cháng)速度形成白色的表皮細胞帶，不形成瘢痕。
2.針推療法
艾條熏 艾條成份為艾葉，搗絨為艾絨，艾葉味苦、辛，性溫，歸肝脾腎經(jīng)?！秳e錄》：“灸百病，利陰氣，生肌肉，辟風(fēng)寒。”《本草綱目》：“溫中，逐冷，除濕。”艾灸可發(fā)揮藥物與熱力的協(xié)同作用，具有通經(jīng)活絡(luò )、調整臟腑的作用?，F代醫學(xué)已證實(shí)： 艾灸可使局部組織血行旺盛，血供充足，促進(jìn)肉芽組織的增生?，F代醫學(xué)研究發(fā)現，灸法可使白細胞、紅細胞數量顯著(zhù)增加，對增強機體的免疫功能有明顯作用[33]。艾葉煙熏對細菌、真菌有較明顯的抗菌作用，對腺病毒、皰疹病毒等有抑制作用，可使燒傷創(chuàng )面膿性分泌物減少，控制感染，去除臭味，加快愈合[34]。
邵永虹等[35]用艾條溫灸治療褥瘡94例，總治愈率91.48%。每次灸30分鐘，1日1～2次。I度褥瘡28例均于1～3天內痊愈。Ⅱ、Ⅲ度褥瘡為金葡菌感染58例，經(jīng)1～ 2周的治療也痊愈;屬白色鏈球菌及綠膿桿菌感染者5例，艾灸1周后見(jiàn)效較慢，輔以全身抗炎及外用慶大霉素濕敷后治愈。Ⅳ度褥瘡3例均以全身抗炎及外用慶大霉素濕敷為主，輔以局部艾炎治療34周后而漸愈。
王振琴等[36]使用艾熏法治療褥瘡42例，每日艾熏30～60分鐘，一日兩次，療效滿(mǎn)意。表皮紅腫未潰之14例均于1～ 8天內治愈;已潰化膿為金葡菌感染之26例亦治愈，治療時(shí)間為1～ 2周;屬乙鏈菌及綠膿桿菌感染之2例， 因經(jīng)艾熏一周后見(jiàn)效慢而輔以全身抗炎及外用三黃液而治愈?？傊斡蕿?6%。
王曉雯等[37]研究了39例伴有Ⅱ期褥瘡的患者，其中20例患者采用艾條熏灸加艾灰外敷的治療方法，使患者反復難愈的創(chuàng )面得到愈合，提高了護理質(zhì)量及病愈率。并與19例采用單純艾灸的治療方法進(jìn)行了比較，發(fā)現采用艾條熏烤后將艾灰敷于創(chuàng )面所形成的痂是緊貼創(chuàng )面的一層薄薄的黑色“軟”痂，創(chuàng )面不受體位壓迫所限，既不高出皮膚也不易破擦，從而比單純艾灸加速了褥瘡創(chuàng )口的愈合。
陳璇等[38]使用艾灸結合自擬祛腐生肌膏治療Ⅲ、Ⅳ期褥瘡32例，治愈31例，顯效1例，總有效率為100%。
黃香妹等[39]采用艾灸加生肌散外敷治療各期褥瘡28例34處，生肌散主要由煅石膏、硼砂、冰片等藥物組成，治愈25例，計31處褥瘡，有效3例。其中治愈時(shí)間：Ⅰ期3～5天，Ⅱ期<5cm者約14 天治愈，>5cm者20天左右治愈，Ⅲ期25～30天治愈。3例有效者均為Ⅳ期褥瘡。本組總有效率100%。
何俐等[40]采用艾灸配合換藥治療Ⅰ～Ⅲ度褥瘡共l1例，療效明顯。其中Ⅲ度褥瘡2例，Ⅱ度褥瘡6例，Ⅰ度褥瘡3例，每天艾條懸灸20～30分鐘，促使瘡面干燥，再取雙料喉風(fēng)散外敷。應用艾灸+換藥治療1天內瘡面滲液減少，創(chuàng )面保持干燥，皮膚起皺;3天后局部血運明顯改善，創(chuàng )面逐漸縮小，其中6例5天后結痂，皮膚顏色恢復正常，3例合并糖尿病者12天結痂，2例Ⅲ度褥瘡患者14天后瘡面明顯縮小，自動(dòng)出院。
穴位按摩 趙俊華等[41]認為穴位按摩多選用足陽(yáng)明胃經(jīng)足三里穴、足太陰脾經(jīng)之合穴陰陵泉，可益氣補血活血，促進(jìn)氣血運行，改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，調整機體的內氧代謝，使潰瘍瘡口加速愈合;選用足少陰腎經(jīng)之涌泉穴，意在振奮一身陰陽(yáng)之氣，調動(dòng)全身免疫功能，增加抗病能力。病變在脊背、骶尾者，為督脈循行部位，按摩督脈之大椎穴，以激發(fā)督脈之經(jīng)氣，振發(fā)臟腑之陽(yáng)氣，達到疏通經(jīng)絡(luò )、運行氣血，局部營(yíng)養障礙可望得到明顯改善。
單純研究?jì)戎畏?a >治療褥瘡的文獻很少,內治法可整體調節褥瘡患者免疫功能,對于褥瘡創(chuàng )面恢復及褥瘡防護有較大意義。
李振宏[43]運用補陽(yáng)還五湯加減治療褥瘡患者36例，方用黃芪50g，當歸15g，地龍10g，川芎15g，赤芍20g，桃仁10g，紅花10g，皂角10g，馬齒莧10g，毛訶子10g，甘草5g，甲珠6g，馬勃15g，黃藥子15g，敗醬草15g，療效滿(mǎn)意。其認為此方諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò )通，可以起到“標本”兼治之效。方以黃芪為君藥，以當歸、紅花等為臣藥，共同促進(jìn)機體的調節功能，馬齒莧等為佐藥消腫排膿，加快創(chuàng )口愈合。
內服外敷法
褥瘡病人因多為長(cháng)期臥床，年老體弱，氣血運行失常，或長(cháng)期受壓，經(jīng)絡(luò )瘀滯不通，局部失養?！锻饪茊⑿分兄赋觯?“席瘡乃久病著(zhù)床之人挨擦磨損而成。”除了外治之外，內服藥物對于全身機體恢復及局部血液運行均有一定效果，已有學(xué)者運用益氣養血及活血化瘀等內服外敷法同時(shí)治療。
楊羅明[44]報道，運用十全大補湯配合外用拔毒生肌散治療13例褥瘡患者，對褥瘡下陷、久不生肌、常流毒水者效果較好，且醫療費用低，無(wú)副作用。
陳和等[45]在外敷褥瘡膏的基礎上，通過(guò)內服扶正活血生肌湯(方用黃芪30g，黨參、茯苓各15g， 白術(shù)20g，炙甘草6g，桃仁12g，紅花9g，三七、川芎各5g)與僅用褥瘡膏或僅用西藥外治分別對照，發(fā)現內服外敷組療效明顯優(yōu)于其余組。
王建忠等[46]運用內托生肌湯(生黃芪15g，花粉15g，生杭芍9g，乳香、沒(méi)藥、丹皮、甘草各6g)，結合雙料喉風(fēng)散、蔗糖、雞卵內皮等外用藥物，治愈6例巨大褥瘡。
總之，褥瘡在臥床病人中是常見(jiàn)病、多發(fā)病，長(cháng)期以來(lái)，中醫治療褥瘡大多偏重外治方法，單純采用內治法很少，內外合治法也不多見(jiàn)，特別是缺少采用內外合治法的循證醫學(xué)研究。由于褥瘡病人多為老年人，僅用外治法不利于創(chuàng )面的愈合，尤其是全身狀況較差者，需使用標本兼顧的治療方法，近年來(lái)內服外敷法開(kāi)始受到臨床的重視，內外合治療法能結合二者的治療優(yōu)勢，值得臨床廣泛應用。
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