膠質(zhì)瘤亦稱(chēng)神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤，為發(fā)生于神經(jīng)外胚層細胞的腫瘤，約占顱內腫瘤的35.3%~61%，是最常見(jiàn)的顱內腫瘤，近年來(lái)文獻常將其惡性程度分為低分級和高分級兩種。低分級膠質(zhì)瘤約占顱內中瘤的10%~15%，包括一般病理學(xué)分類(lèi)的Ⅰ~Ⅱ級星形細胞瘤、輕度間變性星形細胞瘤、少枝膠質(zhì)瘤及神經(jīng)節膠質(zhì)瘤；高分級膠質(zhì)瘤亦稱(chēng)惡性膠質(zhì)瘤，包括一般病理學(xué)分類(lèi)的Ⅲ~Ⅳ級星形細胞瘤、多形性膠質(zhì)母細胞瘤、髓母細胞瘤、惡性間變性星形細胞瘤及少枝膠質(zhì)細胞瘤。惡性膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長(cháng)，手術(shù)難以徹底切除，術(shù)后放射治療及化療十分必要，已成為治療的常規。
一．膠質(zhì)瘤的放射治療
1．常規外照射
外照射通常在術(shù)后4周內進(jìn)行，常用的方案為50～60Gy／25～30次（1.8~2.0 Gy／次）或60～65 Gy的適性放療。
1．1放射治療的適應證
⑴手術(shù)未能徹底切除的膠質(zhì)瘤；
⑵手術(shù)切除但惡性程度較高者；
⑶腫瘤位置深或位于重要功能區域不適宜手術(shù)切除者；
⑷單純活檢術(shù)后；
⑸不適合手術(shù)切除而放療效果較佳者，如髓母細胞瘤；
⑹膠質(zhì)瘤術(shù)后復發(fā)不宜再手術(shù)者者。
1．2放射治療的禁忌證
⑴腫瘤足量照射后短期內復發(fā)者；
⑵伴有嚴重顱內壓增高，且未有采取減壓措施者。
1．3放療計劃的制定
⑴應用CT 、MR或其他診斷方法進(jìn)行腫瘤體積的三維重建。
⑵確定靶體積：包括腫瘤本身和局部浸潤的區域，應考慮到腫瘤的直接浸潤、腫瘤細胞的種植及多中心腫瘤。低分級的膠質(zhì)瘤照射范圍根據影像學(xué)見(jiàn)到的腫瘤浸潤范圍，在腫瘤邊緣外1~2cm。 高分級腫瘤如多形性膠質(zhì)母細胞瘤，以往多行全腦放射，現在認為腫瘤浸潤范圍在2~4cm內，全腦放射意義不大，因而已少應用。
⑶放射源的選擇 顱內腫瘤生長(cháng)深度以中線(xiàn)而言，只有6~7cm左右。因此多選用60CO γ線(xiàn)或6~10MV的高能X線(xiàn)，體外放射為主要放療手段。對于2.0~4.0cm的腫瘤也可采用γ刀或X刀治療。
⑷常用的放射野
a、全中樞神經(jīng)系統放射 適于易沿蛛網(wǎng)膜下腔播散的腫瘤如髓母細胞瘤、室管摸瘤等。放療包括顱腔內的全部腦組織，即大腦、小腦、腦干、腦膜、腦池。多行左右兩側野照射，均應用模擬機定位，上、前、后界均以頭皮為界，下界包括全顱底，注意鉛擋保護雙眼。全脊髓放射多用背側一野，上界為全腦放射的下界，下界在脊髓圓錐處（L2~L3），一般射野寬度5cm（兒童4cm）。
b、大中野放射 根據腫瘤的累及范圍向四周各擴大3~5cm，照射總量的?劑量后，再縮小照射野對瘤床區追加放射。
C、小野放射 適于局限性小的或惡度較低的腫瘤?？刹捎枚嘁胺较蛘丈浠蛄Ⅲw定向技術(shù)行
γ刀或X刀治療。
⑸不同組織類(lèi)型膠質(zhì)瘤的放療術(shù)式及劑量，見(jiàn)下圖
組織類(lèi)型 放射野 劑量（Gy）
星形細胞瘤 中 50~60
膠質(zhì)母細胞瘤 大→中 60~65
少突膠質(zhì)瘤 中 50~60
髓母細胞瘤 全→中 50~55
室管膜瘤 中→全 50~55
1．4 常見(jiàn)膠質(zhì)瘤的放射治療及療效
⑴多形性膠質(zhì)母細胞瘤 較常見(jiàn)的膠質(zhì)細胞瘤，惡性度最高，單純手術(shù)半年內死亡率達50%，1年內死亡100%。術(shù)后必須放療，對放射中度敏感。在腫瘤邊緣外3~5cm設定放射野，劑量達45~50Gy后縮小射野，對腫瘤追加15Gy的劑量。術(shù)后放療的生存期為12~14個(gè)月，兩年生存率為22%。有人局部用大野放射，劑量達50Gy后，再改用立體定向技術(shù)，對瘤床區進(jìn)行追加放射，可提高療效。尚需進(jìn)一步觀(guān)察。
⑵星形細胞瘤 最常見(jiàn)的膠質(zhì)細胞瘤，單純手術(shù)多于1~2年內復發(fā)，2年生存率50%左右，中位生存期20~28個(gè)月。輔以術(shù)后放療，劑量50~60Gy，5年生存率達60%，中位生存期達6.5年。兒童小腦星形細胞瘤部分切除后加放療的5年生存率可達49%~93%，10年生存率達26%~70%，明顯優(yōu)于成年人。
⑶少突膠質(zhì)細胞瘤 間變的少突膠質(zhì)細胞瘤約占10%，病程較長(cháng)，手術(shù)難以徹地切除。術(shù)后的放射局部劑量為50~60Gy，5年生存率與組織類(lèi)型有關(guān)，在60%~90%左右。
⑷室管膜瘤 本病治療以手術(shù)為主，但因腫瘤所處的部位多無(wú)法全部切除，故術(shù)后放療至為重要。分化好的腫瘤作大野放射已足夠，但對于室管膜母細胞瘤則應作全中樞神經(jīng)系統放療，并對瘤床區追加放療。全腦劑量30~40 Gy后，瘤床局部追加到50~55 Gy，常規分割。脊髓區照射30Gy，分割劑量小于1.8Gy，兒童酌減，小于3歲幼兒不行全中樞神經(jīng)系統放療。單純手術(shù)5年生存率20%，術(shù)后放療可達58%。
⑸髓母細胞瘤 惡性程度高，但對射線(xiàn)高度敏感，手術(shù)多不能全部切除，為放射治療的絕對適應證。全腦全脊髓放射30 Gy，瘤床追加20~25 Gy，常規分割，對嬰兒不主張全腦放射。單純手術(shù)療效欠佳，多在6個(gè)月內死亡，手術(shù)加放療5年生存率為50%~60%。
2 精確放射治療技術(shù)
2．1調強適性放射治療 放療的基本目標是提高放療的治療增益比，即最大限度地將射線(xiàn)的劑量集中到病變（靶區）內，殺滅腫瘤細胞，而使周?chē)＝M織和器官少受或免受不必要的照射。
2．1．1 適性放射治療是一種提高治療增益的有效措施，必須滿(mǎn)足兩個(gè)條件：①在照射方向上，照射野的形狀必須與病變的形狀一致；②靶區內及表面的劑量處處相等，這就要求每一個(gè)射野內各點(diǎn)的輸出劑量率按要求的方式進(jìn)行調整。滿(mǎn)足上述第一個(gè)條件的三維適形治療稱(chēng)為狹義的適形治療，同時(shí)滿(mǎn)足上述兩個(gè)必要條件的三維適形治療稱(chēng)之為廣義的適形放療，也即調強適性放射治療。調強適性放射治療是放射腫瘤史上的一次變革，將是21世紀初放療技術(shù)的主流。
2．1．2 調強的方式
⑴物理補償器 可作為射野擋塊的一部分，是目前最為廣泛使用的調強技術(shù)，安全、可靠、易于驗證，但需較多的模具，擺位時(shí)間長(cháng)。
⑵多葉準直器（MLC）靜態(tài)調強 利用MLC形成的多個(gè)子野進(jìn)行分部照射，每個(gè)子野照射結束后，照射切斷，調到另一個(gè)子野。目前瑞典MM50電子回旋加速器、西門(mén)子PRIMUS直線(xiàn)加速器等皆能實(shí)現這種調強，該技術(shù)缺點(diǎn)是光子利用率低，照射時(shí)間較長(cháng)增加器官運動(dòng)的影響。
⑶MLC動(dòng)態(tài)調強 利用多葉準直器的相對應的一對葉片的相對運動(dòng)，實(shí)現對射野強度的調節。
⑷斷層治療
⑸電磁掃描調強 是實(shí)現調強治療的最好方法，治療時(shí)間短，光子利用率高，而且可實(shí)現電子束、質(zhì)子束的調強治療。
⑹NOMOS 2D調強準直器 簡(jiǎn)單、可靠，劑量易于控制，但可以引起水銀污染。
2．2近距離放射治療 用于腦膠質(zhì)瘤的近距離放射治療主要是組之間插置放療，是將放射性核素源直接植入腫瘤內進(jìn)行照射治療，分為永久性植入和非永久性植入。①永久性植入：選用半衰期短、能量低的放射性核素，制成膠體或微顆粒，直接注入或植入腫瘤組織內，該方法適用于腦深部、手術(shù)風(fēng)險大、難以徹底切除的腫瘤。②非永久性植入：利用近距離后裝照射技術(shù)，把施源器置入腫瘤內，精確計算靶區體積及劑量，由計算機自動(dòng)控制裝入放射源，待參考點(diǎn)處達到預定的照射劑量時(shí)，再把放射源自動(dòng)回收到存儲位。一般采用CT或MR引導下定向插植，參考點(diǎn)劑量3～5Gy，每日1次，總劑量膠質(zhì)瘤Ⅰ～Ⅱ級30～40 Gy，Ⅲ～Ⅳ級40～50 Gy。
2．3質(zhì)子、負π介子及重離子治療 這些帶電粒子具有特殊的劑量學(xué)分布優(yōu)勢－Bragg峰，射線(xiàn)的大部分劑量丟失在峰區，峰區的位置和寬度可以調節，可以殺死對射線(xiàn)抗拒的乏氧腫瘤細胞，產(chǎn)生較高的生物學(xué)效應。
2．4立體定向放射外科（SRS） 放射外科1951年由Leksell首先提出，通過(guò)立體定向的方法確定靶點(diǎn)，將高能射線(xiàn)聚集于病變行一次極量照射，而靶區外組織因劑量迅速遞減而免受累及，從而在其邊緣形成一如刀割樣的界面，達到類(lèi)似外科手術(shù)的結果。放射外科作為一種特殊的適性放射治療，由于獨特的治療方式及特點(diǎn)，近20年來(lái)SRS在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到了廣泛的應用。
治療設備 ①γ刀：采用201個(gè)60CO放射源，產(chǎn)生球形放射野，可更換準直器用于多個(gè)等中心點(diǎn)，位置誤差減少到0.1mm。②X刀： 通過(guò)計算機控制的直線(xiàn)加速器，機架?chē)@等中心點(diǎn)作0°~360°旋轉，在靶區內形成多個(gè)非共面聚焦照射弧，使射線(xiàn)集中于等中心點(diǎn)上，誤差在0.1~ 0.2mm.。③質(zhì)子刀：質(zhì)子加速器改裝。其優(yōu)點(diǎn)為劑量分布好，穿透性能強，旁散射少，局部劑量高，對黑色素瘤療效較好。
2．4．1立體定向放射外科治療膠質(zhì)瘤的適應證
⑴病變位置深及位于重要功能區者；
⑵γ刀適于病變小于3cm者，X刀適于病變小于4cm者，對于4~5cm的腫瘤，可行分次X刀治療（SRT）；
⑶復發(fā)性膠質(zhì)瘤；
⑷年老體弱不能接受手術(shù)者；
⑸患者拒絕開(kāi)顱手術(shù)者。
2．4．2立體定向放射外科治療膠質(zhì)瘤的優(yōu)勢
⑴無(wú)出血、感染和腫瘤種植的危險；
⑵通過(guò)三維的影像學(xué)信息，可以對腫瘤作全方位的了解；
⑶對位于腦深部和重要功能結構區域的病灶治療安全性大，而外科手術(shù)切除則有較大的風(fēng)險；
⑷可用于外科手術(shù)無(wú)法一次全部切除的多個(gè)病灶；
⑸可不必住院及特殊護理。
2．4．3立體定向放射外科治療引起的并發(fā)癥
立體定向放射外科與常規放療不同，周?chē)ＤX組織接受的照射劑量減少，引起的腦損傷與常規放療也有所不同，近幾年有增多的趨勢，已引起放療醫師及神經(jīng)外科醫師的重視，其并發(fā)癥有急性期反應（1周內）、亞急性反應（1周~6個(gè)月）、慢性反應（>6個(gè)月），總發(fā)生率在2 8%左右。
⑴急性期反應 主要表現為頭痛、惡心、嘔吐或不適反應，大多數24小時(shí)內消失。急性期反應與病變的部位有一定的關(guān)系，如靠近腦干和鞍區下丘腦的腫瘤。
⑵亞急性反應 主要表現為放射性腦水腫引起的一系列癥狀。
⑶慢性反應 由腦水腫、腦壞死或顱神經(jīng)損傷引起的癥狀，此期治療效果不佳。
2．4．4放射外科引起放射性腦損傷的相關(guān)因素
⑴照射容積 照射容積增大時(shí)，放射性腦損傷也隨之增加，二者之間有統計學(xué)意義。治療體積越大，腦的放射耐受性越??；腫瘤體積較大，顱內代償空間減小，輕度的腫瘤壞死腫脹及周?chē)X組織反應即可造成顱內壓急劇升高，這些都是誘發(fā)腦水腫的重要因素。
⑵照射劑量 對損傷有主要的作用。劑量較大，腫瘤壞死的可能性較大，對周?chē)X組織影響也較大。周邊20Gy的照射劑量較為合適，即可有效地控制腫瘤，又可以減輕腦水腫的發(fā)生。
⑶病變的部位 腦實(shí)質(zhì)內腫瘤較顱底部位的腫瘤易發(fā)生腦水腫?？赡芤驗槟X實(shí)質(zhì)內病灶常被健康組織包繞，正常組織受照射的容積增加；而顱底病變被腦組織覆蓋較少，且同時(shí)有非腦組織（骨性結構）保護，因而損傷機會(huì )減少。位于近中線(xiàn)處及矢狀竇旁的腫瘤易產(chǎn)生腦水腫，并往往發(fā)展為超過(guò)半球的大面積水腫。
⑷病變類(lèi)型 不同組織的膠質(zhì)瘤受照射后出現腦水腫的機會(huì )無(wú)明顯差異，但轉移瘤不容易出現腦損傷，這可能與腫瘤將周?chē)ＤX組織推移有關(guān)。
⑸等中心點(diǎn)數 X刀治療中，等中心點(diǎn)數增多易出現腦水腫，與腫瘤內放射劑量不均勻有關(guān)；而γ刀正相反，等中心點(diǎn)數越多，其照射形狀越與病灶輪廓相吻合，周?chē)ＤX組織接受高劑量照射的范圍就越少，不易出現放射性腦損傷。
⑹等劑量曲線(xiàn) X刀治療多使用80%~90%的高等劑量曲線(xiàn)覆蓋病灶周邊，以保持腫瘤內放射劑量的均勻，腦損傷的發(fā)生與等劑量曲線(xiàn)的高低有關(guān)；但γ刀治療中通常使用60%的等劑量曲線(xiàn)覆蓋病灶周邊，并發(fā)癥的出現與等劑量曲線(xiàn)的高低無(wú)關(guān)。
⑺術(shù)前有否放療史及瘤周存在腦水腫 放射外科治療前已接受過(guò)常規放療者，腦損傷的發(fā)生率明顯增高。
⑻立體定向放射治療方式 單次放射外科治療比分次立體定向放射治療（SRT）容易誘發(fā)腦水腫。與SRS但次大劑量照射不同的是，SRT是分次照射，照射劑量的分次和精確定位技術(shù)使其具有高的治療比率，有利于正常組織的損傷修復，發(fā)生并發(fā)癥的機會(huì )減少。
2．4．5放射性腦損傷的處理
早期、亞急性期腦水腫不嚴重者，可給予糖皮質(zhì)激素、腦血管擴張劑、腦組織營(yíng)養藥物，配合鈣離子拮抗劑等，有助于減輕腦損傷。有明顯腦水腫者，可應用甘露醇脫水劑、利尿藥，放射性腦壞死并嚴重顱內高壓者可行減壓術(shù)、壞死灶清除術(shù)。重要的是要嚴格選擇放射治療的適應證，做好充分的放療前準備、包括預先應用激素及脫水藥物，確保定位的精確性，選擇適當的處方劑量。治療中密切觀(guān)察，及時(shí)處理，才能使放射性損傷減少到最低。
3．放射治療結合熱療
放射治療和熱療有互補作用。S期的細胞對放射敏感性差，但對加溫敏感性高，乏氧腫瘤細胞對放射敏感性，但對熱敏感性不低。因此，二者結合可取得較好的腫瘤治療效果。美國報道應用組織間微波熱療合并放療治療復發(fā)性膠質(zhì)瘤取得了一定的效果，我國這方面治療較少，有可能是今后的發(fā)展方向。
4．膠質(zhì)瘤放射治療的發(fā)展方向
應用高能LET射線(xiàn)，配合先進(jìn)的影像定位診斷系統，施行精細放療；改變時(shí)間時(shí)間－劑量，即不同分次照射模式取得更好的生物學(xué)效應。結合熱療、放射增敏劑及放射保護劑，進(jìn)一步提高放射治療的效果。
二．腦膠質(zhì)瘤的化學(xué)治療
腦膠質(zhì)瘤的特性決定了其治療是綜合性治療，包括手術(shù)、放療、化療及某些生物治療，近年來(lái)化療對膠質(zhì)瘤起到了越來(lái)越重要的作用。
1．腦膠質(zhì)瘤的化療的適應證
⑴手術(shù)或放療后的輔助治療；
⑵失去手術(shù)機會(huì )的膠質(zhì)瘤患者；
⑶反復復發(fā)的患者；
⑷對化療敏感的某些膠質(zhì)瘤，如髓母細胞瘤。
2．腦膠質(zhì)瘤的化療的禁忌證
⑴嚴重顱內壓增高者；
⑵一般情況差，不能耐受化療者；
⑶估計生存期在2個(gè)月內者。
3．常用的化療藥物
3．1 亞硝基脲類(lèi)藥物 ①氯乙亞硝脲（卡莫司汀，簡(jiǎn)稱(chēng)BCNU） 脂容性高，易穿透血腦屏障。125mg，靜脈滴注，連續13日，每6~8周重復。有效率42%~51%， 緩解期6個(gè)月。②環(huán)己亞硝脲（洛莫司汀，簡(jiǎn)稱(chēng)CCNU） 100~130mg/m2，口服，6~8周重復。有效率37%~68.3%，緩解期5個(gè)月。③寧得郎（尼莫司汀，簡(jiǎn)稱(chēng)ACNU） 100~200mg/次，靜注或靜滴，6周給藥1次，有效率達50％。④甲環(huán)亞硝脲（司莫司汀，Me－CCNU） 毒副作用較前者低?？诜看?00~200mg/m2，每6~8周重復，單用2～3次為1療程。有效率23%，緩解期6個(gè)月。
3．2 甲基芐肼（PCB） 能通過(guò)血腦屏障，口服，100～150mg/m2，每日1次，連服10～14日。有效率為41％～48％，緩解時(shí)間2～19個(gè)月。主要不良反應為神經(jīng)系統毒性和骨髓抑制。
3．3 鬼臼噻吩甙（威猛，簡(jiǎn)稱(chēng)VM-26） 脂溶性，能通過(guò)血腦屏障，每次60mg/m2，靜脈滴注，連用3～5日。有效率達63％，緩解期4個(gè)月。
3．4 鉑（DDP）配合其他藥物應用，對髓母細胞瘤有效。
3．5其他 長(cháng)春新堿（VCR）、甲氨喋呤（MTX，多用于鞘內注射）。近來(lái)有人提出一種新藥替莫唑胺（Temozolomide）效果更好，有待于證實(shí)，他莫西芬也可應用。
4．目前多應用聯(lián)合化療，常用的方案有：
⑴PCV方案 PCB 60mg/m2，口服，第8～21日，CCNU 110mg/m2 , 口服，第1日，VCR1.4 mg/m2 靜注，第8日和第29日，6～8周重復，對復發(fā)膠質(zhì)瘤、髓母細胞瘤效果較好。
⑵BV方案 BCNU 125mg/次，靜滴，第1～2日，VM-26 60mg/m2，靜滴，第1～2日，6～8周重復。注意：BCNU總量達1500mg時(shí),易出現肺毒性。
⑶CV方案 VM-26 60mg/m2，靜滴，第1～2日，CCNU 80mg/次，口服，第3～4日，6～8周重復。
5．其他用藥方式
5．1動(dòng)脈內化療 有①頸內動(dòng)脈灌注化療：將藥物直接注入腫瘤側的頸內動(dòng)脈，常有反應性腦水腫、視神經(jīng)損害、抽搐甚至癱瘓。②選擇性頸內動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將導管選擇性地插入頸內動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，進(jìn)行灌注化療。③超選擇頸內動(dòng)脈灌注化療：應用微導管技術(shù)，將導管插入眼動(dòng)脈水平以上，進(jìn)入大腦前、中或后動(dòng)脈或針對腦瘤的供血動(dòng)脈插管，副作用較前方法減少。
動(dòng)脈內化療腫瘤內進(jìn)入的藥物濃度較高，但沒(méi)有明確的證據表明動(dòng)脈內化療較靜脈內化療有優(yōu)勢，并且伴有明顯的毒性作用，因此動(dòng)脈內化療應謹慎地進(jìn)行研究。
5．2腫瘤內給藥 可用于囊性腫瘤或經(jīng)手術(shù)置管于瘤內給藥，也可以手術(shù)中放置包裹藥物的多分子聚合物。最近研究的一種包裹有BCNU的薄片，包裹藥物的多聚體可防止化療藥物的水容性分解，并以一種穩定的速率溶解，明顯地改善了生存率，安全性也高。
5．3 鞘內給藥 多用于腦脊液中有瘤細胞浸潤者。
6． 化療應注意的問(wèn)題
化療藥物的治療劑量與中毒劑量接近，應密切注意毒性和副作用。
6．1 化療可引起腦組織或腫瘤的的水腫、出血，進(jìn)一步增高顱內壓，為保證治療的順利進(jìn)行，常同時(shí)應用脫水劑、糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物等。
6．2常引起骨髓抑制，用藥期間應每周復查血象，若白細胞低于3×109/L，血小板低于8×1012，需減量或停藥，同時(shí)給予改善造血功能藥物，加強支持療法。
6．3 化療藥物多經(jīng)肝臟解毒，由腎臟排泄，應注意肝腎功能，功能差者應慎用或禁用，治療期間需定期復查。
6．4 對于急性反應如惡心、嘔吐等胃腸道反應，可應用止吐藥物及鎮靜劑。
7． 生物和基因治療
應用α干擾素治療惡性膠質(zhì)瘤，尤其是與放、化療聯(lián)合應用獲得一定效果，有較高的生存期。腫瘤的基因治療如應用凋亡基因（S-myc基因）、腫瘤抑制基因（野生型P53基因）、免疫細胞因子基因等誘導腫瘤細胞凋亡，逆轉腫瘤細胞惡性表型的研究大都處在實(shí)驗或早期臨床治療研究階段。
8． 膠質(zhì)瘤化療的發(fā)展方向
開(kāi)發(fā)更有效的、容易穿透血腦屏障的新型藥物，加強基礎研究，干預腫瘤對化療藥物的多藥耐藥性，配合基因治療，進(jìn)一步提高膠質(zhì)瘤的治療效果。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內容均由用戶(hù)發(fā)布，如發(fā)現有害或侵權內容，請
點(diǎn)擊舉報。
